Aanmeldingsformulier Bureau Woonkans Dit formulier volledig invullen en opsturen naar: Bureau Woonkans Hoogezand Postbus 7104 9701 JC GRONINGEN Telefoon: 0598 820238 e-mail: info@woonkans-hs.nl In te vullen door Bureau Woonkans Casemanager: Datum ontvangst: 1. Aanmelding Het betreft een aanmelding voor: uitgezette huurder (alleen door de corporatie) zittende huurder (alleen door de corporatie) woningzoekende (door corporatie en/of hulpverlenende instelling) Begeleid Wonen (alleen door de hulpverlenende instelling) onderzoek (alleen door de corporatie) 2. Gegevens aanmelder Naam instantie Adres Postcode/woonplaats Naam aanmelder man vrouw Telefoonnummer E-mail adres Heeft de instelling waar u als aanmelder werkt de samenwerkingsovereenkomst met Lefier ondertekend? (geldt alleen voor aanmelding Begeleid Wonen) 3. Gegevens cliënt Gegevens cliënt Voorletters en -naam.. man vrouw Burgerlijke staat alleenstaand gehuwd samenwonend Nationaliteit Telefoonnummer Gegevens partner (indien van toepassing) Voorletters en -naam man vrouw Nationaliteit Telefoonnummer 1
Gegevens inwonende kinderen (indien van toepassing) Voorletters man vrouw Voorletters man vrouw Voorletters man vrouw Voorletters man vrouw 4. Aanvullende gegevens cliënt Adres Postcode/woonplaats Eigenaar woning Huidig adres is Er is sprake van zelfstandige woning inwonend/op kamers bij verblijf instelling namelijk normale bewoning overlast huurschuld bij. Indien er sprake is/was van overlast, wat is/was de aard van de overlast? Indien er sprake is/was van huurschuld, wat is/was de hoogte van de huurschuld?... Is er sprake van een aflossingsregeling?, per maand Is er in het verleden sprake geweest van een ontruiming? (ga naar punt 5) Zo ja, op basis van: overlast huurschuld Ontruimingsdatum Ontruimd adres Postcode/woonplaats Ontruimende corporatie Lefier Steelande wonen anders n.l.. 2
5. Inkomen uitkering loon geen inkomen. bruto/netto. bruto/netto 6. Schulden Totale schuld... Is er sprake (geweest) van: budgetbeheer door de Gemeentelijke Kredietbank minnelijke schuldenregeling regeling WSNP bewindvoering 7. Psychosociale problematiek Is er sprake van psychosociale problematiek? Er is sprake van: verslavingsproblematiek relationele problematiek opvoedingsproblematiek psychiatrische problematiek anders: Wat is de aard en ernst van de problematiek en in hoeverre beïnvloedt dit het wonen?.... Is de cliënt bereid om hulp te aanvaarden bij deze problemen? Zo, nee waarom niet? 8. Dagbesteding Heeft de cliënt een dagbesteding?: Zo ja, waar en voor hoeveel uren per week? Zo nee, waarom niet? 3
Heeft de cliënt problemen met het structuren en onderhouden van een dagbesteding? er is geen probleem cliënt heeft hier af en toe hulp bij nodig cliënt heeft hier regelmatig hulp bij nodig cliënt heeft hier vaak hulp bij nodig 9. Huishoudelijke verzorging Heeft de cliënt problemen met het structureren van het huishouden?* er is geen probleem cliënt heeft hier af en toe hulp bij nodig cliënt heeft hier regelmatig hulp bij nodig cliënt heeft hier vaak hulp bij nodig 10. Begeleidingsplan Op welke gebieden is begeleiding nodig? Voeg een uitgebreid begeleidingsplan toe. 11. Overzicht huidige hulpverlening Heeft de cliënt op dit moment hulpverlening? Zo ja, Naam instantie(s) Contactpersoon:... 12. Ondersteuning vanuit eigen netwerk Heeft de cliënt ondersteuning vanuit het eigen netwerk?* Zo ja, wie ondersteunt en waar bestaat de ondersteuning uit? 13. Meldpunt Is cliënt bekend bij het meldpunt? Zo ja, wilt u dan de informatie hierover als bijlage toevoegen. 4
14. Binding met Hoogezand-Sappemeer Heeft de cliënt een binding met Hoogezand-Sappemeer? Zo ja, waaruit bestaat de binding? Staat de cliënt ingeschreven bij een corporatie? Lefier Steelande wonen Elders Zo ja, waar:.. Voor hoeveel personen is woonruimte gewenst? Aantal volwassenen.. Aantal kinderen. 15. Ondertekenen aanmelder Plaats Datum Naam aanmelder Handtekening aanmelder 16. Ondertekenen cliënt In het kader van deze aanmelding geef ik hierbij toestemming aan Bureau Woonkans voor: het zo nodig opvragen van relevante gegevens bij mijn behandelaar/hulpverlener. het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling/afdeling die mij zorg/hulpverlening gaat verlenen. Plaats Datum Naam cliënt Handtekening cliënt 5