Volgnummer 2010 Nummer af te geven door de Voedselbank Tijdelijk Aanvraag ondersteuning Voedselbank Datum van aanvraag

Transcriptie

1 Voedselbank Delfzijl / Appingedam onderdeel van St. Daadkracht in Manna Postadres : Postbus AE Delfzijl Inleveradres : Noordersingel 1, 9934 AK Delfzijl adres : stdim1@live.nl Telefoon Voedselbank Bereikbaar alleen op vrijdag tussen en uur. Volgnummer 2010 Nummer af te geven door de Voedselbank Tijdelijk Aanvraag ondersteuning Voedselbank Positief Datum van aanvraag Gegevens Aanvrager : Gegevens aanvragende partner : Mevrouw / Heer Mevr. Heer Mevrouw / Heer Mevr. Heer Voorletter(s) Voorletter(s) Naam Naam Adres Adres Postcode Postcode Woonplaats Woonplaats Telefoon nr. Telefoon nr. Mobiel nr. Mobiel nr. E mail : E mail : Geboorte datum Geboorte datum Gezinssituatie : Gezinssituatie : Volwassenen Volwassenen Verwijderen wat niet van toepassing is. Hierbij verleen ik wel / geen toestemming aan de Volkskredietbank om informatie te verstrekken aan de Voedselbank. WEL Hierbij verleen ik wel / geen toestemming om aan instantie informatie te verstrekken aan de Voedselbank. GEEN WEL GEEN Hierboven in te vullen. Privacy Statement St. Voedselbank Nederland ( De Voedselbank ) en de Voedselbank Delfzijl / Appingedam respecteert de privacy van de aanvrager. De Voedselbank geven uw gegevens niet door aan derden, tenzij u ons daar toestemming voor geeft of dat we daar wettelijk toe verplicht zijn. Voedselpakketten worden voor een periode van 6 maanden verstrekt. Na deze periode dient u een nieuwe aanvraag in te dienen.

2 Uitgaven Inkomsten Loon / Salaris Uitkering van het UWV of SVB of Bijstandsuitkering Belastingteruggave dit alles netto per maand, voorzien van bewijsstukken Af : Huur / Hypotheek,voorzien van bewijsstukken Elektra, voorzien van bewijsstukken Gas, voorzien van bewijsstukken Water, voorzien van bewijsstukken Verzekeringen, voorzien van bewijsstukken Zorgverzekering, voorzien van bewijsstukken Overige vaste lasten : Telefoon Mobiel Computer Televisie Diversen Totaal vaste Lasten Kindertoeslag, specificeer met bewijsstukken Huurtoeslag, specificeer met bewijsstukken Zorgtoeslag, specificeer met bewijsstukken Totaal van de toeslagen Totaal (totaal vaste lasten - totaal toeslagen ) Netto vrij te besteden per maand ( totaal inkomen - totaal ) Netto vrij besteedbaar per week Bij alle bedragen die u vermeld op dit aanvraagformulier moeten fotokopieen erbij geleverd worden waaruit blijkt dat u deze bedragen moet betalen of wel ontvangt van een instantie. Zorg altijd voor bewijsstukken.

3 Toelichting waarom ondersteuning gewenst / noodzakelijk is : Lichamelijke beperking : Ja Neen Zo ja Overige bezittingen : Auto Bouwjaar auto Caravan Boot Bent u verzekerd Aansprakelijkheid ( WAP ) Inboedelverzekering Overlijdensverzekering Staat u onder begeleiding van het VKB te Appingedam. Wie heeft u aldaar als contactpersoon. Naam van de Contactpersoon Telefoon nummer van de contactpersoon Bent u daar voor de volgende zaken onder begeleiding. Budgetbeheer Schuldregeling WSNP Staat u onder begeleiding van een bewindvoeringsbureau of een andere instelling. Wie heeft u aldaar als contactpersoon. Naam van de instelling Naam van de Contactpersoon Telefoon nummer van de contactpersoon Bent u daar voor de volgende zaken onder begeleiding. Budgetbeheer Schuldregeling WSNP

4 Ik verklaar hierbij de juiste gegevens, zonder achterhouding van informatie, te hebben verstrekt voor een aanvraagtoekenning. Handtekening aanvrager : Naam van hulpverlenende instantie Naam contact persoon Telefoonnummer contactpersoon Ondertekening ( door hulpverleende instantie ) Indien U onjuiste gegevens verstrekt aan de Voedselbank kan dit nadelige gevolgen hebben voor U. In het ergste geval wordt de aanvraag gestopt. Wilt u een Weekpakket of een Maandpakket. Een weekpakket bestaat uit brood met eventueel andere produkten die weggeven kan worden. En een maandpakket, de een na laatste vrijdag van de maand, wat erop dat moment aanwezig is bij de Voedselbank Delfzijl / Appingedam. Weekpakket Maandpakket Beide pakketten Gezinssamenstelling : Leeftijd Man 0 tot en met 25 jaar. 26 tot en met 50 jaar. 51 tot en met 75 jaar. 76 tot en met 100 jaar. Vrouw 0 tot en met 25 jaar. 26 tot en met 50 jaar. 51 tot en met 75 jaar. 76 tot en met 100 jaar. Jongen Meisje Geb.Datum Geb.Datum 0 tot en met 5 jaar. 6 tot en met 10 jaar. 11 tot en met 15 jaar. 16 tot en met 20 jaar. 21 tot en met 25 jaar.

5 In te vullen door Voedselbank : Aanvraag gehonoreerd Ja Neen Indien afwijkend van criteria reden :