CONCENTRATIE OF SPREIDING VAN ZIEKENHUISFUNCTIES - Emile Voest, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Nederlands Kankerinstituut

CONCENTRATIE OF SPREIDING VAN ZIEKENHUISFUNCTIES - Emile Voest, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Nederlands Kankerinstituut

TRENDS ONCOLOGISCHE ZORG Preventie; Risico op sommige kankers kan al worden bepaald voordat de ziekte zich maifesteert (predictive genomics/ molecular biomarkers). Op basis daarvan kunnen preventieve interventies worden gepleegd. Deze techniecken kunnen de basis worden voor nieuwe businessmodellen: van disease management -> health management Veranderende rol patiënt; Door steeds meer en steeds betere en toegankelijkere informatie wordt de patient een kritischere gesprekspartner en krijgt de patient een sterkere positie. Zal vaker een second opinion aanvragen. Houdt zelf gezondheidsdata bij en wil meer toegang tot eigen medische gegevens. De snel groeiende groep overlevers brengt een groeiende zorgvraag gericht op kwaliteit van (over)leven met zich mee. Persoonlijke behandeling en zorg; binnen de behandeling wordt ingezet op personalised medicine. Algoritmes spelen daarbij een belangrijke rol om op basis van genexpressie en genetische profielen te voorspellen welke behandeling het meest effectief is. Toegankelijkheid van data; wordt steeds meer data verzameld (ook door patienten zelf). Effecten behandelingen worden steeds beter geregistreerd en wordt steeds meer data verzameld (ook door de patient zelf). Dit leent zich voor big data analyses waarbij nieuwe correlaties zullen worden gevonden

TRENDS ONCOLOGISCHE ZORG Technologische vooruitgang in ziekenhuiszorg en onderzoek; nieuwe diagnostiek, immuuntherapie, zeer lokale bestraling, stamceltherapie, protonentherapie, robotisering, 3-D printing en nanotechnologie. Techniek om patienten op afstand te begeleiden (Mercy Virtual CareCenter). Hierop zullen ziekenhuizen ook steeds meer gaan samenwerken met partijen als Google, Electa, IBM (Watson), Philips, Siemens. Specialisatie en centralisatie; oncologische zorg wordt steeds gespecialiseerder, multidisciplinaire samenwerking is steeds meer vereist. Tegengestelde trends: aan de ene kant steeds meer gespecialiseerde kankercentra aan de andere kant meer regionale oncologische netwerken met als uitgangspunt zorg dicht bij huis. Stijgende kosten medicatie; uitgaven voor medicatie oncolytica nemen enorm toe. Omdat de ziekenhuisbudgetten maar beperkt mogen stijgen, hebben de stijgende medicijnkosten enorme impact op het budget, kwaliteit van zorg en toegankelijkheid innovatieve behandelingen.

TECHNOLOGISCHE AANJAGERS DIGITALE REVOLUTIE

ZORG VAN DE TOEKOMST PERSPECTIEF PATIENT IS LEIDEND! Verschil tussen zorg: heup operaties, auto-immuun aandoeningen en kanker Mortaliteit van kanker blijft hoog (ondanks 64% overleving na 10 jaar) Hoe complexer, hoe meer patiënten op zoek gaan naar antwoorden Door de zich steeds sneller uitbreidende kennis en daaraan gekoppelde behandelmogelijkheden van kanker wordt de zorg voor alle patiënten met kanker individueler en complexer

ONCOLOGISCHE ZORG Vroeger 1 of 2 oncologen in ziekenhuis die brede kennis moesten hebben. Consult functie vanuit expert centra zeer relevant! Richtlijn was/is leidend Nu kennis veel makkelijker toegankelijk, meerdere oncologen per ziekenhuis, consult functie minder relevant Maar ook: Versnelling van innovatie gekoppeld aan wens van patiënt om toegang tot innovatie te krijgen Infrastructuur voor innovatie (comprehensive cancer center) is complex

De volgende slides graag ook bezien vanuit het perspectief van de patient die nu kanker heeft 7

VARIATIE IN ZORG IN DE GROOT LONDON OMGEVING

SITUATION IN DUTCH ONCOLOGY ANNO 2010 Variation in outcomes of cancer care between hospitals High risk and/or complex cancer procedures in very low hospital volumes Key requirements for optimal cancer care not defined: - minimal volume? - infrastructure? - organization and specialization? No actable information for doctors to improve their performance No real transparency of quality of care and patient outcomes! Pagina 9

VARIATION IN QUALITY OF CANCER CARE IN THE NETHERLANDS Resection rate 90% Resection rate 50% Stage I and II NSCLC 2010 Wouters MW, EJSO, 2010

Benchmarked feedback Effect on guideline adherence 2009 2011 2013 Indicator: Percentage of patients with a resection for primary coloncarcinoma with 10 or more lymph nodes examined

Outcome improvement Colorectal cancer resections Serious complications Serious complications Positive resection margins T4 6% Positive CRM Mortality 2.3% Mortality Colon Rectum * Length of stay reduced from 7 to 5 days for colon and from 8 to 6 days for rectal

Changing landscape Centralization of gastric cancer surgery

Implementation of genetic testing with proven efficacy: Regional differences 48 laboratories in the Netherlands in 2013 Courtesy of R. Damhuis and R. Willems

Implementation in clinical practice Screening for EGFR mutations in the Netherlands 2004 0% 2011 58% 2013 73% This is not unique to the Netherlands! In Romania in 2014 17% of melanoma patients were tested for BRAF and 4% of NSCLC patients for EGFR Note: EGFR inhibitors were approved in 2004, crizotinib was approved in 2011 1 6 Courtesy of R. Damhuis and R. Willems; A. Eniu

NETWERK OF CENTRUMVORMING WAAROM IS HET EEN VRAAG EN VOOR WIE? Door de zich steeds sneller uitbreidende kennis en daaraan gekoppelde behandelmogelijkheden van kanker wordt de zorg voor alle patiënten met kanker individueler en complexer Toenemende concentratie hoog-complexe zorg door SONCOS normeringen Inzicht dat infrastructuur en menskracht voor complexe multidisciplinaire behandeling efficiënt en klantgericht moet worden ingericht Regionale netwerkvorming wordt gezien als antwoord op concentratie vraagstuk en ook zorg dichtbij huis Disruptive initiatives zijn bijna onmogelijk

NETWERKVORMING VOLGENS IKNL KOERSBOEK: NETWERK VAN ZIEKENHUIZEN Een aantal globale schetsen van CCN s in 2020 Er ontstaat zo een echelonnering van MDO's, waarbij complexe en zeldzame patiënten besproken worden in gespecialiseerde centra, de meer voorkomende complexere patiënten aan de orde komen in een tumorspecifek MDO in een centrum of ziekenhuis met ruime ervaring en de veel voorkomende patiënten besproken worden in het MDO binnen het eigen ziekenhuis dat zo nodig terugkoppelt naar de twee eerdergenoemde niveaus

NETWERKVORMING OF CENTRUMVORMING Centralisatie gaat nu vooral om hoog-complexe oncologische zorg Argument: zeldzame expertise en infrastructuur Voor toekomstige verbeteringen behandeling kanker is ook verdergaande vorm van centralisatie nodig Geen twee tumoren zijn gelijk Personalized medicine door superspecialisten (pathologen, moleculaire diagnostiek, radiologie, nucleaire geneeskunde etc.) Door alle kennis op één plek te hebben, profiteren ook de hoog-volume tumoren van de ontwikkelingen Innovatie door kennisdeling op één plek

NETWERKVORMING OF CENTRUMVORMING Hoewel het verwelkomd kan worden als een stap richting verdere centralisatie, dient bewaakt te worden dat dit type samenwerkingsverbanden niet tot stand komen door de wens tot marktverdeling en behoud van de bestaande (infra)structuren. Bovendien is het voor patiënten onduidelijk, welke organisatie- en toewijzingscriteria worden gehanteerd en waarom sommige tumortypen in de ene- en sommigen op een andere locatie worden behandeld.

COMPREHENSIVE CANCER CENTRE (CCC) State of the Art multidisciplinaire diagnostiek en behandeling Orgaan/tumorspecifieke behandelteam Kruisbestuiving van kennis tussen tumortypes Hoog en laagvolume tumoren Meeste winst op overleving te behalen door ontwerp klinische paden Veel vooruitgang te boeken door translationeel onderzoek vereist specifieke infrastructuur en introduceert drempel voor ziekenhuizen om patiënten te laten participeren in klinische studies

HET IS NIET EENVOUDIG Verzekeraars: Reorganisaties om de concurrentie met elkaar te kunnen blijven voeren (wordt mogelijk vertaald in scherpe tarieven voor 2019) Bijv. VGZ en fusie de Friesland met Zilveren Kruis Verzekeraars hebben medeverantwoordelijkheid van continuïteit van ziekenhuis, zorg verplaatsen kent daarmee belemmeringen Kwaliteit heeft impact op premie niveau Zorg is er voor de patiënt, niet andersom Keuzes maken omwille van de patiënt is een missie

CONCLUSIES 1. De complexiteit van zorg voor oncologie patiënten wordt steeds groter 2. Kanker als doodvonnis is belangrijke factor in overwegingen patiënt 3. Patiënt wil steeds meer betrokken worden, is mondiger, beter geïnformeerd en wil de beste en nieuwste zorg, 4. Kennisvermeerdering, verspreiding en implementatie zijn belangrijke factoren voor centrumvorming versus netwerk. 5. Behoud van status quo is voor patiënt geen factor 6. Comprehensive Cancer Centers vorm is vorm die beste aansluit bij wens patiënt 7. Netwerkvorming heeft zeker meerwaarde op onderdelen maar implementatie van kennis gaat langzaam en infrastructuur voor faciliteren van innovatie (wens patiënt) ontbreekt 8. Behandelen volgens richtlijn is feitelijk ondergrens van kwaliteit niet het optimum.