Korte Eclectische Psychotherapie KEP voor PTSS Berthold Gersons, Ineke Vrijlandt, Miranda Olff, Ramon Lindauer, AMC de Meren
KEP accepted as effective treatment for PTSD NICE Guidelines PTSD 2005 BEP effect size 1.30 vs 1.43 in all treatments Bradley e.a., Am J Psychiatry 2005;162:214-227 BEP police officers JTS 2000 BEP for different trauma groups JTS 2005 Biological results of BEP Psychological Medicine 2005 Ongoing Zurich study of BEP
PTSS is een stoornis. van het geheugen; het werkgeheugen is steeds geladen met percepties van trauma s; met scanning gedrag en verhoogde arousal; met vermijding van reminders en van herinneringsdetails; met vermijding van de heftige emoties verbonden met het trauma;
PTSS is: Een verwerkingsprobleem; Een angstontregeling;
Verlies van controle Verlies van veiligheid Activatie van het angstsysteeem
Posttraumatische stress stoornis Herbelevingssymptomen Vermijdingssymptomen Hyperarousal symptomen
A. Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij het volgende van toepassing is: 1. Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één n of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich mee bracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkenen of van anderen 2. Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw
B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een (of meer) van de volgende manieren: 1. Recidiverende en zich opdringende herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen 2. Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis 3. Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaats vindt 4. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of er op lijken 5. Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of er op lijken
C. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit: 1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden 2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden 3. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren 4. Duidelijk verminderde belangstelling voor deelneming aan belangrijke activiteiten 5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen 6. Beperkt uiten van affect (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben) 7. Gevoel van een beperkte toekomst te hebben
D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid: 1. Moeite met inslapen of doorslapen 2. Prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen 3. Moeite met concentreren 4. Overmatige waakzaamheid 5. Overdreven schrikreacties
Essentiële elementen Psycho-educatie Imaginaire exposure Schrijfopdrachten en memorabilia Betekenisverlening Afscheidsritueel
Korte Eclectische Psychotherapie Psychoeducatie Cognitief Psychodynamisch Imaginaire exposure Schrijfopdracht en mementos Betekenis en integratie Afscheidsritueel Rouw therapie
Mechanismen bij PTSS Ingrijpende traumatische ervaring Peritraumatische dissociatie De traumatische ervaring kan niet in het geheugen worden opgeborgen Deze wordt een verwachting
Aan de therapie gaat vooraf een intake waarin: Het verhaal van de traumatische ervaringen verteld wordt; De symptomen in kaart gebracht worden; De diagnose van PTSS gesteld wordt; Andere diagnoses nagegaan worden (o.a. lichamelijke stoornissen); De indicatie voor KEP gesteld wordt;
Sessie 1 Aanwezigheid partner Psychoeducatie Uitleg van de behandeling
Psychoeducatie Leg uit waarom de partner is uitgenodigd: om duidelijk te maken wat de therapie inhoudt (technieken, rationale); de partner lijdt mee ; rol van de partner: steun op de achtergrond Leg de doelen van de therapie uit: een plaats geven van de traumatische gebeurtenis in het leven van de cliënt reductie van de klachten Leg de te gebruiken technieken uit
Psychoeducatie De therapeut beschrijft: hoe PTSS symptomen het gevolg zijn geworden van een traumatische gebeurtenis; hoe deze symptomen het functioneren van de cliënt beïnvloeden en ondermijnen; (dit dit framen van symptomen is essentieel om de elementen van de therapie te begrijpen) dat de cliënt zich gedraagt alsof het trauma elk moment opnieuw zal plaatsvinden; dat zijn/haar psychobiologische opmaak dysfunctioneel is;
Psychoeducatie Therapeut legt verder uit: dat de symptomen voortbestaan omdat extreme (angst-) ) emoties niet toegelaten worden, en daardoor het verdwijnen van symptomen verhindert; dat ontspanningsoefeningen en imaginaire exposure technieken zijn om de ervaring zintuiglijk op te roepen en de extreme emoties vervolgens te voelen en te uiten dat schrijven en het gebruiken van memorabilia hulpmiddelen zijn om gevoelens sterk te uiten;
Psychoeducatie dat nadat alle ervaren emoties geuit zijnde cliënt bezig zal gaan met de vraag hoe hij/zij na de existentiële ervaringen tegen zichzelf en de wereld aankijkt; En hoe hij/zij zal omgaan met de nieuw verworven inzichten over zichzelf en de wereld; en dat een kernprobleem van PTSS is om de traumatische gebeurtenis achter zich te laten => afscheidsritueel
Sessie 2 Uitleg van de procedure Ontspanningsoefening Imaginaire exposure Bekijken van de memorabilia Meestal pas in 3e sessie;
Imaginaire exposure De imaginaire exposure is een techniek, die dient om extreme emoties na trauma s s te helpen te beleven. Zulke emoties zijn: Angst; Verdriet; Woede; De emoties hangen samen met gevoelens van onmacht, schaamte, schuld, wraak, rouw, etc; Voor de cliënt ontstaat een samenhang tussen de ervaringen en de emoties;
Imaginaire exposure Houdt dus in de catharsis van nog niet beleefde emoties; dit gaat vooraf aan psychodynamisch inzicht => betekenisverlening; Alleen praten over gevoelens draagt soms juist bij aan het onderdrukken ervan.
Imaginaire exposure Bij KEP wordt i.t.t. CGT geen habituatie nagestreefd: De traumatische gebeurtenis wordt niet getaped : De exposure duurt 15-20 minuten; Iedere keer wordt verder gegaan vanaf het punt waar men de vorige keer gebleven was; Angst wordt dus niet vermeden; De cliënt ervaart hoe angstaanjagend en afschrikwekkend de ervaring was door hem/haar de gebeurtenis tot in detail te laten herbeleven.
Imaginaire exposure Procedure: korte ontspanningsoefening hier-en en-nu nu benadering begin met het oproepen van de herinneringen aan het begin van de dag van de gebeurtenis, om te achterhalen op welk moment de eerste levendige en tastbare herinneringen bovenkomen.
Imaginaire exposure De therapeut vraagt de cliënt zo exact mogelijk na te vertellen wat hij/zij ziet, hoort, voelt, ruikt en ervaart. De therapeut moedigt aan tot een zo levendig en tastbaar mogelijke herbeleving van de gebeurtenis en richt zich op gevoelens van angst, verwarring, pijn, woede, verdriet, etc.
Imaginaire exposure Als gevolg hiervan zal de cliënt zich nieuwe details herinneren, waarin extreme angst of pijn verborgen zijn. Heel langzaam, tussen 15 en 20 minuten per sessie. Voor het chronologisch en van moment tot moment doorlopen van de hele gebeurtenis zijn meestal 4-64 6 sessies nodig.
Imaginaire exposure De cliënt kan de imaginaire exposure op elk moment stoppen door de ogen te openen, rond te lopen, etc. => controle; Wanneer men een te heftig begin vreest kan men de eerste sessie ook oefenen met een aangename herbeleving;
Imaginaire exposure Om dissociatie te voorkomen tijdens de exposure: contralateraal en kort ontspannen van distale spiergroepen ogen open houden Dissociatie komt meestal voort uit pogingen therapeut om sessie te versnellen en geen rekening te houden met tempo van de cliënt.
Oefening Oefen in groepen van 3: therapeut, cliënt, observeerder, de imaginaire exposure; Ga na of de cliënt de relatie traumatische gebeurtenis-symptomen symptomen nu beter begrijpt
Sessie 3-6 Bespreking vorige sessie en de afgelopen week Imaginaire exposure Nabespreking van emoties Schrijfopdracht geven
Schrijfopdrachten en memorabilia Doorlopende brief (om achter te laten in het afscheidsritueel) om moeilijke agressieve gevoelens te uiten in gecontroleerde vorm niet censureren lezen en bespreken van de volgende sessie
Oefening Schrijfopdracht (half uur); in groepen van 2 of 3 een agressieve brief schrijven aan iemand die je ergens de schuld van geeft lees en bespreek de opgeroepen emoties
Memorabilia Memorabilia zijn voorwerpen die concreet of symbolisch verband houden met de traumatische gebeurtenis, zoals kleding die mensen droegen tijdens de gebeurtenis; krantenartikelen en foto s; Attributen (steen van verbrand huis, iets van een auto, etc.)
Sessie 7-12 Bespreking van de schrijfopdracht Integratie en betekenisverlening (cognitieve herstructurering) Aandacht voor actuele zaken
Sessie 9 Evaluatie met patiënt en zijn/haar partner
Betekenisverlening De cliënt wordt zich bewust van existentiële vragen Betekenisverlening Hoe heeft de traumatische ervaring veranderingen gebracht in kijk op: leven, wereld, zichzelf, familie, werkomgeving,etc..
Betekenisverlening Na de emotionele catharsis => het meer intens dan voorheen waarderen van leven en liefde. praktische consequenties zoals werkhervatting illusie van veiligheid vervangen door betere anticipatie
Demonstratie en oefening Video of rollenspel demonstratie van de betekenisverleningssessie Oefening bespreken hoe de traumatische gebeurtenis het leven van de cliënt heeft veranderd.
Sessie 13-16 Voorbereiding van het afscheidsritueel Evaluatie van de behandeling
Afscheidsritueel Aan cliënt en partner uitleggen dat dit bedoeld is om traumatische gebeurtenis achter te laten, niet om te vergeten, maar om een plek in het leven te geven. Uitgelegd wordt dat het gedrag van cliënt nog steeds wordt bepaald door gebeurtenissen uit het verleden: 'leven met de rug naar de toekomst'.
Afscheidsritueel Cliënt beslist of hij/zij ritueel gaat doen: verbranden brieven, tekeningen, kleding, thuis of buiten weggooien in rivier, zee. memorabilia kunnen worden gebruikt De cliënt zelf, samen met partner (gezin), kiest wat hij/zij wil doen. Het plan wordt in detail besproken
Afscheidsritueel Met het afscheidsritueel is de tijd gekomen om om te draaien en weer actief met de toekomst bezig te zijn. Turning passive into active (niet langer slachtoffer).
Contra-indicaties Relatieve contra-indicaties indicaties: depressieve stoornis, verslavingsproblematiek, paniek stoornis, agorafobie. Absolute contra-indicaties indicaties: alle psychotische stoornissen, ernstige depressieve stoornis, ernstige persoonlijkheidsproblematiek, zwaar middelen gebruik.
Evaluatie Soort psycho-educatie Hoe kijkt cliënt terug op relatie trauma- symptomen? Symptomen kunnen weer de kop opsteken Wat heeft cliënt geleerd? Hoe deze kennis in toekomst toe te passen Beëindiging van de therapeutische relatie
Overige onderwerpen Comorbiditeit Type II traumata Overdracht Intervisie, supervisie Secundaire traumatisatie