10 maart 2011 Terugvalpreventie bij angststoornissen Willemijn Scholten Symposium depressief realisme, angsthaas of zwartkijker Inhoud Terugval bij angststoornissen Terugvalpreventie bij angst Onderzoek terugvalpreventie De preventieve cognitiefgedragstherapeutische behandeling Hoe verder 1
Terugval bij angststoornissen Beloop Angststoornissen zijn goed te behandelen Toch een slecht beloop Slecht beloop door:- chroniciteit - terugval na herstel Terugval bij angststoornissen Kans op herstel/remissie Herstel % 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 PSzAG PSmAG SF GAD H Uit: Bruce, S.E., Yonkers, K.A., Otto, M.W., Eisen, J.L., Weisberg, R.B., Pagano, M., Shea, M.T., Keller, M.B. (2005) Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: a 12-year prospective study. American Journal of Psychiatry, 162,1179-1187. 2
Terugval bij angststoornissen Herstel én terugval 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 PSzAG PSmAG SF GAD remissie% relapse% CASUS Marianne o Marianne kreeg 18 jaar geleden een paniekstoornis met agorafobie o Ze was aan huis gekluisterd, durfde niet alleen de straat op o Vijf jaar geleden herstelde ze door exposure en antidepressiva (vrijwel volledig) o Daarna bleef ze 2 jaar klachtenvrij. Ze bouwde de antidepressiva af. Een jaar later viel ze weer terug en meldde ze zich weer aan voor behandeling. 3
Terugvalpreventie bij angst Het huidige beleid Terugvalpreventie op het gebied van: Medicamenteuze behandeling: antidepressiva Psychologische behandeling: cognitieve gedragstherapie Terugvalpreventie bij angst Het huidige beleid Advies t.a.v. antidepressiva: Aanbeveling: 1 jaar na remissie doorslikken, daarna in stappen van 3 maanden afbouwen onder monitoring van terugval Wetenschappelijk bewijs hiervoor: - Evidentie voor voortgezette behandeling op middellange termijn - Weinig tot geen onderbouwing voor dosering of duur van doorbehandelen - Na staken hoog risico op terugval 4
Terugvalpreventie bij angst Het huidige beleid Na staken hoog risico terugval, bijvoorbeeld: Sociale fobie: Terugval 36% binnen 6 maanden na staken medicatie (Lotufo-Neto et al., 2001) Paniekstoornis: Terugval 37% binnen 10 weken na staken medicatie (Walker et al., 2000) Terugvalpreventie bij angst Het huidige beleid Advies t.a.v. cognitieve gedragstherapie (CGT): - Terugvalpreventie na de behandeling (laagdrempelige terugkombijeenkomsten; preventieplan) - CGT tijdens acute fase heeft beschermend effect Wetenschappelijk bewijs - Enig bewijs voor nut terugvalpreventieplan bij OCD en paniekstoornis en onderhoudsbehandeling - Duurzaamheid CGT in acute fase aangetoond voor paniek, sociale fobie, OCS en GAS op langere termijn 5
Terugvalpreventie bij angst Conclusie We weten te weinig over wat werkt als terugvalpreventie In de praktijk worden richtlijnen vaak niet nageleefd Terugvalpreventie is vooralsnog belangrijk voor alle mensen die een angststoonis hebben gehad Mensen die antidepressiva afbouwen na herstel vormen een hoog-risico groep Meer kennis nodig over risicofactoren Terugvalpreventie bij angst Opties... Terugvalpreventie, maar hoe? Lang antidepressiva doorslikken? Nadelen... Cognitieve gedragstherapie? Aanwijzingen dat dit kan helpen Ontwikkelen CGT groepstherapie voor mensen die antidepressiva willen afbouwen 6
Onderzoek terugvalpreventie Achtergrond Ontwikkelen van een terugvalpreventie interventie Cognitief gedragstherapeutisch Zo veel mogelijk gebaseerd op effectief gebleken technieken Gericht op specifieke risicofactoren voor terugval In eerste instantie gericht op een doelgroep met een hoog risico voor terugval: - mensen die antidepressiva willen afbouwen Onderzoek terugvalpreventie - GGZ ingeest - Meerkanten/GGZ Centraal - Stichting Overwaal - Financieel mede mogelijk gemaakt door ZonMw, na een pilotstudie, gesubsidieerd door Fonds Psychische Gezondheid Projectgroep: Prof. Dr. A.J.L.M. van Balkom Prof. Dr. J.H. Smit Dr. P. van Oppen Dr. N.M. Batelaan Drs. W.D. Scholten 7
Onderzoek terugvalpreventie Doel Onderzoeken of een cognitief-gedragstherapeutische medicatie-afbouwgroep de kans op terugval (tot 1 jaar) vermindert bij mensen die antidepressiva willen afbouwen Door middel van het vergelijken van 2 groepen: mensen die de groep volgen en mensen die individueel antidepressiva afbouwen bij de psychiater Onderzoek terugvalpreventie Voor wie? Volwassenen van 18 65 jaar die Antidepressiva gebruiken voor paniekstoornis m/z agorafobie; sociale fobie of GAS Grotendeels hersteld zijn; Antidepressiva willen afbouwen Niet: alcohol- of drugsafhankelijkheid; psychose 8
Onderzoek terugvalpreventie CGT Groepstraining van 8 sessies in 4 maanden waarin: Begeleide medicatie afbouw Maken terugvalpreventieplan Exposure voor restvermijding/interoceptieve exposure Cognitieve therapie gericht op gevaarsopvattingen Onderzoek terugvalpreventie CGT- begeleide medicatieafbouw Uitleg onttrekking, gedoseerd afbouwen volgens afbouwschema tijdens groep, monitoren onttrekkingsverschijnselen Tackelen mogelijke triggers voor terugval: misinterpretaties onttrekkingsverschijnselen CGT ook medicatievrij (medicatievrij leren) 9
CASUS Ans o Ans doet mee aan de afbouwgroep, had ooit GAS gehad. o Na de eerste afbouwstap heeft zij een week last van slechter slapen en is zij onrustig o Ans interpreteert dit als tekenen van terugval, want tijdens de GAS sliep zij altijd slecht en was gespannen o In de groep kon deze misinterpretatie meteen gecorrigeerd worden Onderzoek terugvalpreventie Terugvalpreventieplan Waarom? Om alert te worden op signalen van terugval, risicovolle omstandigheden en om vroeg in te kunnen Grijpen. Hoe? Persoonlijke risicofactoren Signalen Wat kan ik doen? 10
Onderzoek terugvalpreventie Terugvalpreventieplan Risicofactoren - Weinig slapen - Ruzie met echtgenote - Vakanties - Over een paar maanden gaan verhuizen - Gevaarschema s Signalen - Licht gevoel in mijn hoofd met autorijden - Autorijden gaan vermijden (met anderen meerijden) - Winkelen op drukke tijdstippen vermijden - Prikkelbaar zijn Wat kan ik doen? - Vermijden doorbreken met exposure-oefeningen - Negatieve gedachten uitdagen - Weer medicatie gaan slikken - Risicofactoren aanpakken: bijvoorbeeld vroeger naar bed gaan - Met partner bespreken - Huisarts of psycholoog bellen Casus Kees o Kees heeft een paniekstoornis gehad o Hij is een binnenvetter en als hij stress heeft krijgt hij vaak last van lichamelijke sensaties o Deze sensaties interpreteert hij als: er is iets niet goed met mij, straks raak ik de controle kwijt o Hij heeft inmiddels geleerd dat hij niet te veel aandacht moet besteden aan die sensaties, ze kunnen geen kwaad o Al deze dingen komen in zijn terugvalpreventieplan 11
Onderzoek terugvalpreventie Exposure/gedragsexperimenten Waarom? Restvermijding is een risicofactor voor terugval en wijst op nog bestaande disfunctionele opvattingen Hoe? Exposure-oefeningen gericht op (rest)vermijding m.b.t de angststoornis Interoceptieve exposure (bij paniekpatiënten anxiety sensitivity) Leren hoe toe te passen indien terugval Casus Kees o Kees vermeed nog om met de lift te gaan en om te varen. Vliegen vond hij nog erg spannend. De oefenhiërarchie: - Met de lift op het werk, 1-2 verdiepingen - Met de lift in het VUmc een aantal maal op en neer - De Euromast op - Varen - Met het vliegtuig 12
Onderzoek terugvalpreventie Cognitieve therapie Waarom? Disfunctionele opvattingen/gevaarsopvattingen maken mensen kwetsbaar voor terugval (model Beck) Effectief gebleken bij terugvalpreventie depressie Doel: Gericht op verandering van onderliggende gevaarschema s Geloofwaardige rationele helpende opvattingen formuleren Leren hoe toe te passen indien terugval Onderzoek terugvalpreventie Cognitieve therapie model Beck Vroege ervaringen/genetische kwetsbaarheid Vorming gevaarsschema s Kritische gebeurtenissen Automatische gedachten Angstsymptomen 13
Stoornis GAS Automatische gedachte Hij krijgt vast een ongeluk Gevaarschema Als ik zo door veel pieker zal ik gek worden Paniek Ik val flauw Ik ben kwetsbaar Sociale fobie Hij vindt mij niet aardig Als ik mijn onzekerheid toon, word ik afgewezen Onderzoek terugvalpreventie Cognitieve therapie Hoe? Opsporen gevaarsopvattingen Uitdagen m.b.v. voors en tegens en historische toets Formuleren helpende opvattingen Flashcards maken en gebruiken 14
Casus Ans o Ans (met voorheen GAS) bleek de volgende gevaarsopvatting te hebben: Als ik geen volledige controle heb, dan kan ik niet presteren o Uitgedaging met de historische toets leverde op: - In de periode dat ik studeerde durfe ik de controle los te laten en kreeg ik promotieplaats aangeboden - Een periode reisde ik veel, ik had toen geen behoefte aan controle en ik durfde alles en veel lukte - In de periodes dat ik krampachtig probeer om het piekeren onder controle probeer te houden lukt het me vaak niet om te Werken door te veel spanning Casus Ans Uit mijn ervaringen blijkt dat als ik de controle los durf te laten, mijn prestaties juist beter zijn en ik voel me dan vrij en vrolijker 15
Hoe verder? Resultaten antidepressiva afbouw onderzoek afwachten Meer onderzoek naar boostersessies/langer doorbehandelen na remissie Identificeren risicofactoren terugval Minder specifieke terugvalpreventie? Combinatie angst-depressie? Discussie/vragen w.scholten@ggzingeest.nl 16