Behandel- en expertisecentrum Nettie Lensink specialist ouderengeneeskunde Kaderarts voor de eerste lijn Nettie.lensink@parago.nl Ketenzorg Arnhem 2
Depressie, dementie, delier Symptomen overlappen Stellen diagnose lastiger Ketenzorg Arnhem 3
Verschillen Delier: Acuut begin/ acute verergering Wisselend beeld Mogelijk acute lichamelijke aandoening Depressie: Sluipend begin in weken tot maanden Aanwezigheid risicofactoren voor depressie Dementie: Sluipend begin in maanden tot jaren Ketenzorg Arnhem 4
Hiërarchie van diagnostiek en behandeling delier, depressie en dementie Urgentie Effecten van diagnostiek en behandeling op de korte termijn Behandelbaarheid Ketenzorg Arnhem
Delier Acuut toestandsbeeld van verward psychisch functioneren door een verstoring van lichamelijk evenwicht Ketenzorg Arnhem 6
Etiologie delier Syndroom van cerebrale insufficiëntie (verminderde aanmaak acetylcholine, rol cytokines en neuronale schade, disbalans neurotransmitters). Predisponerende factoren: >70 jaar, cognitieve stoornis, visus- en gehoorstoornis, stoornis ADL, gebruik alcohol en opiaten. Precipiterende factoren: infectie, koorts, dehydratie, hypoxie, anemie, electrolytstoornisen, leverfalen, nierfalen, obstipatie, verhuizing, laag serumalbumine, urineretentie, polyfarmacie, gebruik van medicatie met psychoactieve werking, hersentumor en meta s, recente chirurgie Ketenzorg Arnhem 7
Delier, verschijningsvormen Hyperactieve, onrustige vorm Agitatie, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, Bizarre wanen en hallucinaties moeilijk, snel hulp Hypo actieve, apathische, vorm Vooral bewustzijnsdaling, gemakkelijke patiënt Mengvorm Wisselend hyper- en hypoactief, komt bij ouderen veel voor Ketenzorg Arnhem 8
Verschijnselen delier Beloop: acuut begin, vaak in de nacht. Wisselend in ernst, symptoomvrije perioden. Kernsymptomen: gestoorde aandachtsconcentratie en verhoogde of verminderde alertheid. Denkstoornis: niet meer helder en logisch kunnen denken en oordelen. Verward, vertraagd of versneld denken. Achterdocht, wanen. Waarnemingsstoornis: hallucinaties, visuele disperceptie. Geheugenstoornis: met name korte termijngeheugen. Confabulaties. Desoriëntatie: tijd, plaats, persoon. Verstoord slaap-waakpatroon: s nachts slapeloosheid, nachtmerries. Overdag suf. Ketenzorg Arnhem 9
Diagnostiek (Hetero) anamnese: vraag naar verschijnselen delier, tekenen van infectie, neurologische/cardiale/respiratoire/endocriene problemen, vocht- en voeding intake, slaap, intoxicaties, beloop en fluctuatie verschijnselen, visus en gehoor, pijn, trauma, medische ingreep, urineretentie en obstipatie. Medicatieanamnese, met name recente wijzigingen. Welke medicatie? Onderzoek: lichamelijk -, psychiatrisch -, neurologisch onderzoek. Aanvullend onderzoek: lab (Hb, leuco, crp, nierfunctie en elektrolyten, schildklierfunctie, leverfunctie), urineonderzoek. Gebruik DOS. Ketenzorg Arnhem 10
Diagnostische criteria DSM5 A. Stoornissen in het bewustzijn met een verminderd vermogen om de aandacht vast te houden, te richten en te verplaatsen. B. Verandering van de cognitieve functies of het ontstaan van een waarnemingsstoornis, die niet kan worden toegeschreven aan een reeds bestaande of ontwikkelende dementie. Ketenzorg Arnhem 11
Diagnostische criteria DSM5 C. De stoornis ontwikkelt zich in een korte periode en neigt tot een fluctuerend verloop over een periode van 24 uur. D. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek kunnen voor de stoornis de volgende oorzaken worden aangetoond: specifieke lichamelijke ziekte, intoxicatie, onthouding, of multifactoriële oorzaak. Ketenzorg Arnhem 12
Oorzakelijk! Delier, behandeling Bestrijden van symptomen en nemen van beschermende (veiligheids) maatregelen. Geven van psychologische adviezen en structureren van de omgeving. Ketenzorg Arnhem 13
Niet medicamenteuze maatregelen bij een delier Stel korte, duidelijke vragen, leg uit wie u bent en wat u gaat doen Zorg dat patiënt bril, gebit en gehoorapparaat draagt Check of volle blaas of rectum een oorzaak van onrust zijn Zorg voor normaal dag-nachtritme (indien mogelijk patiënt overdag uit bed en naar buiten, ontspanningstechnieken, massage) Ketenzorg Arnhem
Niet medicamenteuze maatregelen bij een delier Geef psycho-educatie Nabijheid familie, naasten bij patiënt (foto s, waken) Oriënteer patiënt in tijd, plaats en persoon (klok, kalender, nachtlampje) Wees empathisch, ga niet mee in waanideeën Reduceer prikkels (bezoek) Zorg voor voldoende vocht en voeding Ketenzorg Arnhem
Medicatie bij delier Haldol 0,5-2 mg oraal, elk half uur tot effect optreedt Clozapine 2 dd 12,5 mg (ouderen 2 dd 6,25 mg oraal) of Quetiapine 2 dd 6,25 Lorazepam: 1-4 mg sublinguaal, elke 4 uur. (ouderen 0,5-2 mg oraal, im, iv). Ketenzorg Arnhem 16
Depressie Prevalentie van 10-15% onder ouderen, in verpleeghuizen tot 40% Vrouwen hebben op hogere leeftijd meer kans op een depressie vanwege hogere gemiddelde leeftijd Directe relatie: dementie, CVA, M. Parkinson Belangrijke risicofactor: depressie in de voorgeschiedenis Risicofactoren: eenzaamheid, kwetsbaarheid en veroudering (niet: cognitieve achteruitgang) Ketenzorg Arnhem 17
DSM 5 criteria Gedurende minstens 2 weken vijf of meer symptomen Sombere stemming bijna dagelijks en een groot deel van de dag Vermindering interesse of plezier in bijna alle activiteiten Gewichtsvermindering of toename Slapeloosheid of te veel slapen Agitatie of remming Moeheid Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens Concentratievermindering, besluiteloosheid Terugkerende gedachten rond dood, suïcideplannen of - poging Ketenzorg Arnhem 18
Klaaggedrag Depressieve klachten bij ouderen Problemen met geheugen Desoriëntatie Ontkenning van depressie Lichamelijke klachten Angst, onrust Slaapproblemen De stemming is vaak minder somber, eerder gelaten of mat Ketenzorg Arnhem 19
Gevolgen Verhoging van morbiditeit en mortaliteit Suïcidaliteit: risico bij oudere vrouwen is stabiel, bij mannen neemt risico op suïcide toe met de leeftijd. Weinig onderzoek naar verricht Ketenzorg Arnhem 20
Behandeling Niet-medicamenteus Analyse en aanpak van mogelijke (bijdragende) factoren Psychosociale begeleiding, voor patiënt en omgeving Cognitieve therapie Beweging Daginvulling, sociale contacten, afleiding, etc Ketenzorg Arnhem 21
Behandeling Medicamenteus SSRI TCA Iom ouderenpsychiater Lithiumadditie ECT MAO-remmers Anti-psychotica bij psychotische depressie Ketenzorg Arnhem 22
Antidepressiva SSRI Citalopram start 10mg, streefdosering 20mg (tevens maximale dosering) Controle Na voor start en na 2 weken TCA Nortilen start 10-25mg, in 2 weken ophogen tot 50-75mg. Na 4 weken spiegelcontrole en evt verder ophogen. ECG vooraf Ketenzorg Arnhem
Dementie Aantal patiënten in Nederland 2016 250.000 2050 > 500.000 Kans neemt sterk toe met de leeftijd 10% > 65 jaar heeft dementie 40% > 90 jaar heeft dementie 12.000 < 65 jaar, vaak moeilijker te herkennen Overleving 7,5 jaar (1,5 jaar verpleeghuis) Ketenzorg Arnhem 24
Voorkomen in de populatie <65 jr >65 jr Ketenzorg Arnhem 25
Pathofysiologie Alzheimer Amyloïde plaques en tangles van Tau-eiwit Al vroeg aantoonbaar in liquor Geen therapeutische consequenties, hooguit diagnostisch Farmagigant Pfizer stopt met onderzoek naar alzheimer en parkinson Pfizer, een van 's werelds grootste medicijnenfabrikanten, stopt met onderzoek naar medicijnen tegen parkinson en alzheimer. Vooral voor het alzheimeronderzoek is dit de zoveelste tegenslag. Trouw 10 januari 2018, 02:00 Ketenzorg Arnhem
Multifactorieel Beïnvloedbare factoren Ketenzorg Arnhem
Belang van vroegdiagnostiek Patiënt en naaste kan zich instellen op leven met dementie Belasting mantelzorger duidelijk Zorgdiagnostiek Effectieve en doelmatige zorg Begeleiding en behandeling van gevolgen Toegang tot voorzieningen Gedragsverandering begrijpen Uniformiteit in kwaliteit van zorg Wetenschappelijke basis voor handelen Ziekte met medicatie vertragen Ketenzorg Arnhem 28
Nadelen (vroeg)diagnostiek Verlenging ziekteduur van dodelijke aandoening Verbod op autorijden Wilsonbekwaam Gedrag onder vergrootglas Angst voor gevolgen Vergroting van de lijdensdruk Ketenzorg Arnhem 29
Diagnostische criteria DSM 5 Cognitieve of gedragsmatige (neuropsychiatrische) symptomen die: I. interfereren met dagelijks functioneren; II. duidelijk afgenomen zijn ten opzichte van eerder niveau van functioneren; III. niet verklaard worden door een delier of depressie; IV. gediagnosticeerd zijn op basis van anamnese en hetero-anamnese en een objectieve cognitieve beoordeling (bedside cognitieve screeningstesten of neuropsychologisch onderzoek); V. cognitieve beperking laten zien in tenminste twee van de volgende domeinen: a. vermogen om nieuwe informatie op te slaan en te onthouden; b. redeneren en uitvoeren complexe taken, inschattingsvermogen; c. visuospatiële functies; d. taalfuncties; e. gedrag en persoonlijkheid. Bron: richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie, 2014 Ketenzorg Arnhem 30
MMSE, kloktekentest, MOCA Kloktekentest filmpje Ketenzorg Arnhem
Alzheimer Kenmerken en beloop Gaat langzaam achteruit Vaak geen ziektebesef of inzicht In begin vooral vergeten wat net gebeurd is Later ook van langer geleden, levensboeken Gemiddelde duur 2 jaar voor diagnose, 6 jaar thuis en 1-2 jaar in verpleeghuis Ketenzorg Arnhem 32
Klinische kenmerken Geheugenstoornis Stoornissen in gevoel en stemming Veranderingen in persoonlijkheid Medisch drie A s Afasie = woordvindstoornis Apraxie = vergeten hoe iets moet Agnosie = vergeten wat iets is Invloed op dagelijks leven Ketenzorg Arnhem 33
Vasculaire dementie Beeldvorming is nodig voor harde diagnose Oorzaak is een stoornis in de bloedvoorziening Hersenbloeding Herseninfarct Aderverkalking Groot = beroerte Klein = micro infarcten Gatenkaas = Gaten in hersenen (klein en groot) Ketenzorg Arnhem 34
Kenmerken en beloop Gaat stapsgewijs achteruit Vaak wel ziektebesef Sommige dingen gaan heel goed andere niet, wisselend in tijd Minder voorspelbaar Geheugen is vaak voor een deel intact Beloop is afhankelijk van hoe vaak en waar nieuwe beschadigingen in de hersenen optreden Ketenzorg Arnhem 35
Klinische kenmerken Stoornissen in taal, herkenning, uitvoerende functies Spraakstoornissen Slikstoornissen Coördinatiestoornissen Ketenzorg Arnhem 36
Frontotemporale dementie of ziekte van Pick Vaak eerst gedacht aan depressie of burn-out Begint op jonge leeftijd (40-60 jaar) Gemiddelde ziekteduur 8 jaar (2-20) Beeldvorming middels MRI of SPECT/PET is nodig voor diagnose FTD is in 30% van de gevallen erfelijk Oorzaak: frontale atrofie Ketenzorg Arnhem 37
Klinische verschijnselen Gedragsveranderingen: Ontremming (schelden, uitlachen, stelen, seksuele ontremming, wantrouwen) Rusteloosheid Onverschillig Dwangmatig gedrag Veranderd eetpatroon Zelfverzorging gaat achteruit Minder spontane spraak Geheugen blijft relatief lang gespaard Ketenzorg Arnhem 38
Lewy-body-dementie of Parkinson-dementie-complex Oorzaak: Lewy Bodies in hersenen Waarschijnlijk dezelfde oorzaak afhankelijk hoe de ziekte begint Ketenzorg Arnhem 39
Kenmerkende trias: Verschijnselen Lewy-body-dementie Fluctuerende cognitieve stoornissen Visuele hallucinaties (cholinesteraseremmers, rivastigmine) Parkinsonistische kenmerken Verslechtering bij gebruik klassieke antipsychotica(haloperidol) Daarnaast verstoring van het algemeen functioneren Ketenzorg Arnhem 40
Parkinson-dementie-complex Dementie bij reeds bestaande M. Parkinson Prevalenties variëren, ongeveer 25% van de mensen met M. Parkinson ontwikkelt een dementie Bij hallucinaties, indicatie voor cholinesteraseremmer Rivastigmine is hiervoor geregistreerd, alleen tabletten (FTK): start 1,5-2mg, max 6mg/dag Ketenzorg Arnhem 41
Begin Beloop Bewustzijn & aandacht Delier Dementie Depressie acuut (in uren tot dagen) symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht sluipend langzaam progressief in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord geleidelijk (meestal in enkele weken) Oriëntatie gestoord gestoord ongestoord Geheugen Hallucinaties en wanen Verschil delier, dementie, depressie Kortetermijngeheugen gestoord doorgaans aanwezig korte- en langetermijngeheugen gestoord doorgaans afwezig in beginstadia dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) geheugen intact; concentratie gestoord bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie) Ketenzorg Arnhem
Ketenzorg Arnhem VRAGEN??
Pauze Ketenzorg Arnhem 44