> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus 98 5700 AB HELMOND Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igj.nl Inlichtingen bij Mevrouw Onderwerp Focusbezoek Dagbehandeling - VGR nummer 2000756 Bijlagen 1 Geachte mevrouw De Bont, In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (thans Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting, hierna weergegeven als: de inspectie) op 7 september 2017 een onaangekondigd bezoek aan het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond. De inspectie bezocht de afdeling dagbehandeling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige van de dagbehandeling en het afdelingshoofd. Daarnaast zag zij een aantal dossiers en protocollen in. In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat de afdeling dagbehandeling op de getoetste onderdelen voor het grootste deel voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Het onderdeel waarop u onvoldoende scoort is: - Het medisch informed consent was in één dossier niet duidelijk terug te vinden. De inspectie vraagt uw aandacht voor deze bevinding. Vervolg De inspectie heeft geen reactie op het concept verslag ontvangen betreffende feitelijke onjuistheden, waarmee het verslag ongewijzigd is vastgesteld. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website www.igj.nl. 1 Richtlijnen: Het preoperatieve traject (2010), Het postoperatieve traject (2013), Overdracht van medicatie gegevens in de keten (2008), Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Standpunt KPMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010), standpunt NVA Electieve ingrepen in kleine locaties (2012) Pagina 1 van 6
De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting Mevrouw Senior inspecteur IGZ 2 2 Bij ondertekening gebruiken wij de organisatienaam genoemd in de wetten op het terrein van de volksgezondheid en de jeugdhulp. Pagina 2 van 6
Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek ALGEMEEN 1a Afbakening zorgaanbod Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. Afbakening van de patiëntenpopulatie (leeftijdsgrens >16 jaar, ASA-klasse) 2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen) 1b Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd 2 Procedure rond opname Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling artsassistent/medisch specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent/patiënt geïnformeerd over dagbehandeling 3. Actueel en volledig medicatieoverzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie) 5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 6. >70 jaar: aandacht voor kwetbare ouderen 7. Verificatie thuissituatie 3a Procedure bij verblijf Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen? 3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen? 4 Procedure rond ontslag Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Opstellen voorlopige ontslagbrief 2. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 3. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of artsassistent) 4. Zijn er afspraken inzake eventuele overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt? Pagina 3 van 6
5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan de huisarts Er is op de dag van ontslag een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd, met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. 5b De ontslagbrief is digitaal/per post verstuurd (NIET alleen: meegeven aan patiënt) 6 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd voor monitoring en sturing (managementinformatie voor verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen - Is bekend na hoeveel dagen de medische overdracht is verzonden naar een opvolgende hulpverlener? Wordt dit gemonitord? Toelichting: Afbakening zorgaanbod Het was voor de gesproken verpleegkundigen en artsen duidelijk welke patiënten wel en niet behandeld werden in de dagbehandeling. De operateur bepaalde in eerste instantie dat de patiënt in dagbehandeling behandeld kon worden. Een tweede beoordeling vond plaats op de POS (preoperatieve screening) door de anesthesioloog. Beide moesten akkoord zijn voordat de patiënt gepland kon worden voor behandeling in dagbehandeling. Criteria om patiënten niet te behandelen in dagbehandeling waren bijvoorbeeld patiënten onder de 18 jaar, patiënten met veel comorbiditeit en/of het ontbreken van een protocol voor de afdeling dagbehandeling behorend bij de uit te voeren ingreep/ behandeling. Een overkoepelend document waarin de zorgafbakening (per specialisme) was vastgelegd, was niet aanwezig. Toegelicht werd dat alleen geprotocolleerde ingrepen voor de dagbehandeling op deze afdeling plaatsvonden. Dit betekende in de praktijk dat ingrepen die niet geprotocolleerd waren, niet uitgevoerd werden in dagbehandeling. Hiermee scoort dit onderdeel voldoende. De openingstijden van de dagbehandeling waren van maandag tot en met vrijdag van 7:15 uur tot 20:00 uur. Wanneer patiënten nog niet naar huis konden (bijvoorbeeld omdat de operatie uitliep, de patiënt nog veel pijn had of complicaties waren opgetreden), vond opname op de afdeling kortverblijf plaats. Dit gebeurde regelmatig. Om deze reden was een werkgroep ingesteld om de planning van ingrepen te optimaliseren. Procedure rond opname Na het besluit om de patiënt te opereren in dagbehandeling, besprak de chirurg dit gezamenlijk met de patiënt en nam het informed consent af. De anesthesioloog besprak het informed consent met betrekking tot de anesthesie met de patiënt. Pagina 4 van 6
Pas wanneer de behandelaar en de anesthesioloog akkoord waren voor dagbehandeling, werd de patiënt ingepland. De medicatieverificatie maakte deel uit van de verschillende stopmomenten. Het actuele en volledige medicatie-overzicht (waaronder verificatie van de thuismedicatie) werd op de POS samen met de patiënt gecontroleerd. Op de POS werd de oudere patiënt gescreend op kwetsbaarheid. Bij positieve uitkomst werden aanvullende acties uitgezet. Dagelijks werd voor de volgende dag, door één verpleegkundige, de opnameplanning gecontroleerd en werden de ingrepen voorbereid. Tijdens het opnamegesprek werd gevraagd naar de actuele gezondheidstoestand en eventuele veranderingen in medicatie. Procedure bij verblijf Het postoperatieve controlebeleid was vastgelegd in een document. Bijzonderheden waren protocollair per ingreep vastgelegd. Afwijkende zaken werden vanaf de verkoever overgedragen en waren na te lezen in de naslag in het dossier. Procedure rond ontslag Postoperatief werd de patiënt niet meer gezien door de operateur. De verpleegkundige nam het besluit tot ontslag aan de hand van hiervoor opgestelde criteria per specialisme. Deze werkwijze stond beschreven in een protocol. De patiënt kreeg een brief mee waarin nazorginstructies (gespecificeerd per ingreep) en leefregels waren opgenomen en een telefoonnummer waarmee de patiënt het ziekenhuis kon bereiken na ontslag. Ook kreeg de patiënt recepten voor medicatie mee, indien van toepassing. Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts Het ontslagbericht werd direct na de operatie verstuurd aan de huisarts. Procedure rond monitoring en sturing Complicaties werden geregistreerd en besproken per vakgroep. Infectieregistratie vond plaats op de OK, complicaties gespecificeerd naar de afdeling dagbehandeling waren niet bekend. Het aantal onverwachte overplaatsingen was bekend en was reden om een werkgroep in te stellen, om te komen tot minder overplaatsingen. De medische overdracht werd direct na operatie verzonden. Dit was een geautomatiseerd proces. Pagina 5 van 6
Dossieronderzoek (N=2) 1 2 Indicatiestelling BRMO/MRSA screening Besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd (arts) Informed consent X Actueel medicatie overzicht Allergieën/contra-indicaties Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie Akkoord ontslag (voorlopige) ontslagbrief Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur Dag na ontslag nabellen? (niet verplicht) x x Toelichting: De dossiers waren overzichtelijk vormgegeven. Het informed consent afgenomen door de behandelaar was in één dossier onvoldoende terug te vinden. Het informed consent voor anesthesie was in beide dossiers duidelijk terug te lezen. Ook de verschillende stopmomenten waren duidelijk aanwezig in het dossier. Pagina 6 van 6