Palliatieve radiotherapie Gemetastaseerd (mamma- en long)carcinoom C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie 20-03-2018
Gemetastaseerde ziekte - palliatie Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Multidisciplinaire aanpak World Health Organisation, 2002: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Multidisciplinaire aanpak Palliatieve behandeling Chirurgisch Systeemtherapie Radiotherapie BSC ( best supportive care ) Psychosociale ondersteuning
Gemetastaseerde ziekte Uitgebreid gemetastaseerd Oligometastasen Problemen: Primaire tumor? Mamma / prostaat >> long / oesofagus Definitie? 1 3 metastasen < 5 metastasen in < 3 organen tientallen In opzet curatief (?) Tumoricide bestralingsdosis mogelijk (stereotactische radiotherapie) langdurige lokale controle Progressie elders
Radiotherapie Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten Palliatieve indicatie: 50% Radiotherapie UMCU: > 4000 nieuwe patiënten per jaar 25 radiotherapeuten 13 AIOS
Palliatieve radiotherapie indicaties
Palliatieve radiotherapie indicaties Pijnklachten Botmetastasen Fractuur(dreiging) Zenuwcompressie Subcutane metastasen Neurologische uitval Hersenmetastasen Myelumcompressie Caudasyndroom Hemostase Hemoptoe Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastrointestinaal bloedverlies Obstructie Dyspnoe Passagestoornissen Vena cava superior syndroom Huid Ulcererende tumoren
Palliatieve radiotherapie indicaties Pijnklachten Botmetastasen Fractuur(dreiging) Zenuwcompressie Subcutane metastasen Neurologische uitval Hersenmetastasen Myelumcompressie Caudasyndroom Hemostase Hemoptoe Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastrointestinaal bloedverlies Obstructie Dyspnoe Passagestoornissen Vena cava superior syndroom Huid Ulcererende tumoren
Radiotherapie fractioneringsschema Curatieve opzet: 16 x 2.66 Gy Palliatieve opzet 1 x 8 Gy 24 x 2.75 Gy (5 x 4 Gy) 35 x 2 Gy 10 x 3 Gy Doel: Doel: Patiënt: Patiënt:
Radiotherapie fractioneringsschema Curatieve opzet: 16 x 2.66 Gy Palliatieve opzet 1 x 8 Gy 24 x 2.75 Gy 5 x 4 Gy 35 x 2 Gy 10 x 3 Gy Doel: tumorcontrole Doel: controle van klachten kwantiteit van leven kwaliteit van leven Patiënt: goede conditie Patiënt: matige conditie
Botmetastasen
Botmetastasen algemeen Ossale metastasen: Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten Meest voorkomende primaire tumoren (70%): Mammacarcinoom Longcarcinoom Prostaatcarcinoom Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken) Ribben Proximale femur
Botmetastasen prognose (1) Prognose: 50% overlijdt < 6 maanden 1 65% overlijdt < 1 jaar 2 Levensverwachting wisselend en afhankelijk van (o.a.): Soort tumor Biologisch gedrag Conditie van patiënt Prognostische score voor overall survival (Katagiri et al) 1. Richtlijn Botmetastasen (www.oncoline.nl) 2. Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-109
Botmetastasen prognose (2) Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703
Botmetastasen prognose (2) 1-jr overleving: 0-2: > 90% 3-5: +/- 50% 6-8: +/- 15% Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703
Botmetastasen osteosclerotisch vs osteolytisch Osteosclerotisch Gemengd Osteolytisch
Botmetastasen osteosclerotisch vs osteolytisch Osteosclerotisch: Prostaatcarcinoom Mammacarcinoom Longcarcinoom (SCLC) Colorectaalcarcinoom Osteolytisch: Niercelcarcinoom Mammacarcinoom Longcarcinoom (NSCLC) Multipel myeloom
Botmetastasen complicaties Pijnklachten Fractuurrisico Radiotherapie Myelum-/caudacompressie Instabiele wervelkolom Verminderde mobiliteit Hypercalciemie Pancytopenie Verminderde QOL
Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt) Complete respons: 23% Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn) Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9
Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: X 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt) Complete respons: 23% Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn) Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9
Botmetastasen radiotherapie (2) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1)
Wervelmetastasen cervicaal niveau:
Wervelmetastasen thoracaal of lumbaal niveau:
Botmetastasen radiotherapie (3) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Geen/beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1) Stereotactische radiotherapie Oligometastasen
Botmetastasen radiotherapie (4) Stereotactische radiotherapie Nauwkeurige afgifte hoge dosis met sterke dosisafval Bv 1 x 24 Gy of 5 x 10 Gy Tumoricide dosis Effectiviteit: > 90% respons (vs +/- 70%) 1 54% complete respons (vs 23%) 2 Meer kans op bijwerkingen 1. Gerszten ea. Spine 2007;32:193-9 2. Wang ea. Lancet Oncol 2012;13:395-402
Conventioneel Stereotactisch
Botmetastasen radiotherapie (5) Toxiciteit:
Botmetastasen radiotherapie (5) Toxiciteit: Painflare +/- 30%; hoger na stereotactische radiotherapie Dexamethason? Afhankelijk van lokalisatie:
Myelumcompressie
Myelumcompressie algemeen Incidentie: 5-10% kankerpatiënten Bij 20% eerste presentatie, vooral bij: Multipel myeloom Lymfomen Bronchuscarcinoom Onbekende primaire tumor
Myelumcompressie symptomatologie Pijn in rug (90%) Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval Spierzwakte (75%) Gevoelsstoornissen (50%) Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%) Ataxie (zeldzaam) Coördinatiestoornissen tijdens lopen
Myelumcompressie behandeling (1) Altijd overleg met orthopeed / neurochirurg Chirurgie overwegen indien (oa): Instabiele wervelkolom Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) 0-6: stabiel 7-12: mogelijk instabiel 13-18: instabiel Goede algehele conditie Levensverwachting > 3 maanden Weinig radiotherapiegevoelige tumor
Myelumcompressie behandeling (2) Altijd starten met corticosteroïden Radiotherapie: Vrijwel enige spoedindicatie (indien geen operatieindicatie) Binnen 12-24 uur na diagnose Altijd combineren met corticosteroiden Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy (soms 2 e fractie na een week) 10 x 3 Gy (zelfde indicatie als bij botmetastasen) Herstel mobiliteit afhankelijk van duur motorische uitval Aanvang motorische uitval voorafgaand aan XRT Rades ea. IJROBP 2002;53:975-9
Hersenmetastasen
Hersenmetastasen algemeen Incidentie: Bij uiteindelijk 10-40% van de kankerpatiënten Symptomatologie: Hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Focale neurologische uitval Insulten Cognitieve problemen Gedragsveranderingen
Hersenmetastasen prognose Prognose: Gemiddeld 3-4 maanden Overleving na 1 jaar: 10-30 % RPA classificatie ( Recursive Partitioning Analysis ) www.oncoline.nl
Hersenmetastasen radiotherapie (1) Schedelinhoud (WBRT): Bij RPA I of II Bij > 3 hersenmetastasen Fractionering: RPA I: 10 x 3 Gy RPA II: 5 x 4 Gy (Bij RPA III: BSC) Stereotactisch: Bij RPA I of II Bij 1-3 hersenmetastasen Fractionering: Afhankelijk van volume Eenmalig tot max 3 fracties
Hersenmetastasen radiotherapie (2) Acute toxiciteit: (meestal gering en tijdelijk) Toename hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Toename neurologische uitval Vermoeidheid en slaperigheid Alopecia Gehoorproblemen
Hersenmetastasen radiotherapie (3) Late toxiciteit: (met name na WBRT) Neurocognitieve achteruitgang en dementie Neuroendocriene dysfunctie, m.n. hypothyreoidie Radiatienecrose, symptomen gerelateerd aan plaats necrose Cerebrovasculaire ziekte t.g.v. vaatverkalking Probleem bij de 20% lange overlevers
Hemostase
Hemostase - indicaties Hemoptoë - longcarcinoom Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastro-intestinaal bloedverlies Bloedende ulcererende huidlaesies - mammacarcinoom
Hemostase - radiotherapie Fractioneringsschema: Vaak 1 x 8 Gy Zo nodig na een week herhalen Snel effect (enkele dagen)
Oncologische ulcera Mammacarcinoom
Oncologische ulcera symptomatologie Zichtbare afwijkingen Pijn Jeukklachten Geurproblematiek Bloedingsneiging Functionele beperking Psychosociale problemen
Oncologische ulcera behandeling Behandeling onderliggende maligniteit Chirurgie Systemische therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie) Radiotherapie Preventie van ontstaan ulcus bij intacte huid Lokale controle bij reeds bestaande ulceratie Ter hemostase
Oncologische ulcera radiotherapie (1) 19-06-2014 07-08-2014 Mamma: 13 x 4 Gy 18-12-2014
Oncologische ulcera radiotherapie (2) 28-10-2010 12 x 3.5 Gy
Oncologische ulcera radiotherapie (2) 28-10-2010 12 x 3.5 Gy 05-04-2011
Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Longcarcinoom
VCSS oorzaken Afsluiting vena cava superior Benigne (35%), bv trombose Maligne (65%): Maligne oorzaken: 72% bronchuscarcinoom Incidentie 2-4% NSCLC > SCLC Lymfekliermetastasen > primaire tumor 12% maligne lymfoom Met name non-hodgkin lymfoom 16% metastasen andere maligniteit Met name mammacarcinoom Richtlijn Vena cava superior syndroom (www.oncoline.nl)
VCSS symptomatologie (1) Veel voorkomende symptomen: Zwelling van hals/gelaat (en/of arm) Kraag van Stokes Toenemend bij bukken, plat liggen Stuwing aders hals / thoraxwand Hoestklachten Dyspnoe Heesheid Syncope
VCSS symptomatologie (1) Veel voorkomende symptomen: Zwelling van hals/gelaat (en/of arm) Kraag van Stokes Toenemend bij bukken, plat liggen Stuwing aders hals / thoraxwand Hoestklachten Dyspnoe Heesheid Syncope
VCSS symptomatologie (2) Minder vaak voorkomende symptomen: Stridor ten gevolge van larynxoedeem Hoofdpijn Duizeligheid Visusklachten ten gevolge van hersenoedeem Verwardheid Coma
VCSS - beeldvorming Verbreed mediastinum Compressie vena cava superior
VCSS behandeling Corticosteroïden Bij acute dyspnoe of hersenoedeem Dexamethason, 1dd 8-16 mg Chemotherapie Eerste keus bij bronchuscarcinoom of lymfoom (snelle respons) Effect binnen dagen Chirurgie stentplaatsing Eerste keus indien chemotherapie/radiotherapie geen optie is Snel effect Radiotherapie Indien chemotherapie en chirurgie geen optie zijn Effect binnen dagen tot weken
One Stop Palliation (OSP) Patiëntselectie: (Myelumcompressie) Pijn ten gevolge van ongecompliceerde botmetastase Bloedende tumor Intake + bestraling op dezelfde dag Doorlooptijd: +/- 2 ½ uur
Take home message Radiotherapie: 50% palliatieve indicatie Wisselende indicaties, vooral pijn bij botmetastasen Denk aan One Stop Palliation poli Fractionering: kort en krachtig Doel: verbeteren / behoud van kwaliteit van leven
Dagje meekijken? (na 01-08-2018) C.G.M.vanHooijdonk-3@umcutrecht.nl