FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op te sturen naar: BeBuB Postbus 1000 t.a.v. Box D-31, 2260 BA Leidschendam OF het formulier in te scannen en te e-mailen naar info@bebub.nl stuur de meest recente loon- en/of uitkeringsspecificatie(s) mee bij deze aanvraag. Hoe gaat het verder? Na ontvangst van het formulier beoordelen wij uw situatie en indien wij mogelijkheden zien voor budgetbeheer nemen wij contact met u op voor een intakegesprek. 1. Persoonsgegevens: Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.../.../... Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Email adres: Burgerservicenummer: 2. Gezinssituatie: Wat is uw gezinssituatie? Alleenstaande / Alleenstaande ouder / Gehuwd / Samenwonend Indien gehuwd of geregistreerde partners Indien gehuwd in het verleden bent u: 0 In gemeenschap van goederen (graag kopie eventueel convenant bijvoegen) 0 Buiten gemeenschap van goederen 0 Wettelijk gescheiden 0 Geregistreerd partnerschap 0 Gescheiden van tafel en bed 0 Weduwe / weduwnaar Naam partner: Geboortedatum partner:.../.../... Burgerservicenummer partner: Telefoonnummer partner: Indien van toepassing gegevens kinderen: Naam Geboortedatum Thuiswonend? 1..../.../... Ja / Nee 2..../.../... Ja / Nee 3..../.../... Ja / Nee 4..../.../... Ja / Nee 5..../.../... Ja / Nee -1-
3. Inkomen Soort Inkomsten: 0 Loon 0 Uitkering:...(soort uitkering) 0 Pensioen 0 Alimentatie 0 Studiefinanciering 0 PGB 0 Geen inkomsten Hoogte inkomen netto per maand: Hoogte inkomen netto per maand partner: Is er sprake van een loonbeslag? Ja / Nee Tot wanneer loopt dit beslag?:.../.../... Hoeveel wordt er maandelijks ingehouden: Hoogte zorgtoeslag: Hoogte huurtoeslag: Hoogte kindgebonden budget: Hoogte kinderopvangtoeslag: Ligt er beslag op uw toeslagen? Ja / Nee Tot wanneer loopt dit beslag?:.../.../... 4. Uitgaven Huisvesting Hoogte maandelijkse woonkosten: 0 Huurwoning (contract op uw naam) 0 Inwonend Naam verhuurder: 0 Eigen woning Staat er een koopwoning op uw naam? Ja / Nee Geschatte huidige waarde woning: Hoogte hypotheeksom: Heeft u achterstand in de woonkosten? Ja / Nee Hoogte achterstand in de woonkosten: Geef aan wat de maandelijkse last en de huidige maatschappij is van de volgende uitgaven: Gas/electra: Maatschappij gas/electra: Water: Maatschappij water: Zorgverzekering: Maatschappij zorgverzekering: Bent u aangemeld bij Zorginstituut Nederland (ZIN)? Ja / Nee Overige verzekering(en): Maatschappij overige verzekering(en): Soort verzekering(en): TV/ Internet: Maatschappij TV / internet: Overige vaste lasten: Maatschappij overige vaste lasten: Bent u alimentatieplichtig? Ja / nee Hoogte alimentatie per maand: Eventuele bijzonderheden m.b.t. de alimentatie: -2-
5. Bezittingen Geef aan of u eventueel bezittingen heeft en wat de totale waarde hiervan is. 0 Auto Wat is de huidige waarde? 0 Caravan, boot, motor, etc. 0 Spaarrekening(en) 0 Levensverzekering(en) 6. DigiD gegevens Beschikt u over een DigiD inlogcode? Ja / Nee Gebruikersnaam: Wachtwoord: 7. Schulden Heeft u financiële problemen? Ja / Nee Wat is de oorzaak van uw financiële problemen? In het geval van schulden, vul op de volgende pagina uw schulden/achterstanden in van leningen, CJIB, belastingen, huishoudelijke schulden, roodstanden en overige schulden. 8. Schuldhulpverlening Heeft u in de afgelopen 10 jaar schuldhulpverlening aangevraagd? Ja / Nee / Aanvraag is nu in behandeling Indien ja, bij welke instantie? Betrof dit tevens de aanvraag WSNP? Ja / Nee Wat was of is de (verwachtte) datum beëindiging.../.../... Wat was de reden van de beëindiging? -3-
Naam Schuldeiser Oorspronkelijke Schuldeiser Kenmerk Schuld dateert van Openstaand bedrag -4-
9. Reden aanvraag Budgetbeheer Waarom doet u deze aanvraag voor Budgetbeheer? 10. Begeleiding Heeft u contact met of begeleiding van een hulpverlenende organisatie? Ja / Nee Naam organisatie: Naam contactpersoon: Telefoonnummer(s) contactpersoon: E-mail adres contactpersoon: 11. Eigen bedrijf Bent u op dit moment of was u in de afgelopen 5 jaar (mede) eigenaar van een bedrijf? Ja / Nee 12. Overig Eventuele opmerkingen: 13. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. BeBuB controleert na ondertekening van de overeenkomst tot budgetbeheer zorgvuldig uw gegevens. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het inwinnen en verstrekken van informatie bij / aan derden (schuldeisers, deurwaarders, gemeente en overige instanties) voor zover dat nodig is voor het behandelen van deze aanvraag. Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen. Naar waarheid ingevuld op.../.../... (datum) Te:... (plaats) Handtekening:... Handtekening partner... Vergeet niet om een recente loon en/of uitkeringsspecificatie mee te sturen. -5-