Een aanslag op de hersenen? Dr. R.P.W. Rouhl, neuroloog Symposium Be Aware Limburgse Vereniging voor Intensieve Zorgen (LVIZ)
Inhoud Acute behandeling van hersenletsel Psychiatrische verschijnselen bij epilepsie Casus: aanslag op de hersenen
Ernstig schedel-hersenletsel Opvang Behandeling
Ernstig schedel-hersenletsel EERSTE Opvang: ABC: preventie van Hypoxie (intubatie) Hypotensie (isotoon cristalloid) Let op fracturen wervelkolom EMV: helpt voor triage op SEH
Ernstig schedel-hersenletsel Op SEH: ABC: preventie van Hypoxie (intubatie) Hypotensie (isotoon cristalloid) EMV score Som <8: ernstig schedel-hersenletsel Frequente EMV controle Let op achteruitgang
Ernstig schedel-hersenletsel Op SEH: Controle stollingsstatus/correctie Zo snel mogelijk CT-cerebrum
Epiduraal: traumatisch a. meningea arterieel, snel fractuur dura mater a. meningea
Subduraal: traumatisch Ankervenen Veneus à langzaam
Hersenverplaatsing Pupillen: gevolg van inklemming n. III (oculomotorius)
Chirurgische interventie (acuut) Bij EMV<8 Bij epiduraal hematoom Met tekenen hersenverplaatsing Volume(?) Bij acuut subduraal hematoom Bij schildikte >1cm Bij midlineshift >0,5cm
Chirurgische interventie (acuut) Penetrerend letsel Oppervlakkig debridement Sluiting van dura Schedelfractuur Impressiefractuur >1 schedeldikte
Ernstig schedel-hersenletsel Op IC Algemene ondersteuning Oxygenatie Bloeddruk Tromboseprofylaxe/normaliseren stolling Normothermie Normoglycaemie GEEN plaats voor steroiden
Ernstig schedel-hersenletsel Op IC Intracraniële druk Hoofdeinde 30 graden Optimalisatie veneuze drainage met meting CVD
Ernstig schedel-hersenletsel Verhoogde intracraniële druk Mannitol/hypertoon zout Hyperventilatie Sedatie: propofol (barbituraten) Decompressieve craniotomie Cerebrale perfusiedruk MAP ICP = CPP 50-70 mmhg
Inhoud Acute behandeling van hersenletsel Psychiatrische verschijnselen bij epilepsie Casus: aanslag op de hersenen
Psychiatrische verschijnselen bij epilepsie Depressie Angst Psychose
Epileptische aanvallen Symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en verspreiding van de ontlading
Aanvalssemiologie Frontaalkwab: Hypermotore aanvallen (bilaterale krachtige bewegingen, vocalisaties) Motor cortex: Contralaterale motor events (clonisch, myoclonisch) Sensore cortex: Contralaterale sensibele events (doofheid, tintelingen) Broca: Aphatische aanvallen (speech arrest) Primaire visuele cortex: Simpele visuele symptomen (kleuren, patronen) Temporaalkwab: - Complexe gewaarwordingen: déjà vu, hallucinaties (vervorming van licht en geluid, diffuse doofheid en tintelingen, reuksensaties), emotionele symptomen (angst, paniek) - autonome symptomen Primaire auditieve cortex: Simpele auditieve symptomen (geluiden)
(Post-)ictale psychose Psychose als verschijnsel van epileptische aanval Psychose als verschijnsel ná een epileptische aanval
Postictale psychose Optreden binnen 1 week na aanval Lucide interval Duur 15 uur - 3 maanden Wanen, hallucinaties, bizar/gedesorganiseerd gedrag, formele denkstoornis, affectieve veranderingen Geen aanwijzingen voor: Toxiciteit antiepileptica Non-convulsieve status epilepticus Hoofdtrauma Alcohol/drugs-intoxicatie/onttrekking Eerdere (chronische) psychotische stoornis
Behandeling Postictale psychose Laagdrempelige farmacotherapie Antipsychotica Benzodiazepines Adequate behandeling epilepsie (ter preventie volgende episode) Biopsychosociaal plan (epilepsieexpertisecentrum)
Casus Vrouw, 23 jaar Enkele dagen last van: Frequente episodes Speech arrest Staren naar de handen Oromandibulaire automatismen: kauwen/slikken Geheugenproblemen Misselijkheid, geen braken Geen hoofdpijn
Casus Vrouw, 23 jaar Enkele dagen last van: Focale aanvallen Geheugenproblemen Laesie in temporaalkwab? MR (3.0 T): Normaal
Aanvullend onderzoek EEG: Enkele non-convulsieve aanvallen in het linker frontotemporale gebied liquor: Leukocyten 2/mm 3 Erythrocyten 5/mm 3 Glucose 2.5 mmol/l Eiwit 0.59 g/l
Casus Start levetiracetam Klinisch verslechterd: Ernstige psychose Agressie Switch naar fenytoine
Casus Aanvalsvrij, psychose met katatonia Anti-NMDAr-antistoffen positief Ovariumteratoom
Casus Tumorresectie Immunomodulation Prednisolon iv IgG Rituximab Compleet herstel over meerdere maanden
Autoimmuun limbische encephalitis Klassieke trias: - Geheugenstoornis - Psychiatrische stoornis - Epileptische aanvallen
Autoimmuun limbische encephalitis Autoimmuun: - Antistoffen tegen lichaamseigen eiwitten - Receptoren voor neurotransmitters - Glutamaat (NMDA, AMPA) - GABA - Kaliumkanalen
Paraneoplastisch syndroom
Diagnosis?
Diagnosis?
Leerpunten casus Patroonherkenning leidt tot diagnose Psychische stoornis, organische oorzaak