Licht schedel-/hersenletsel

Transcriptie

1 Licht schedel-/hersenletsel Nynke Doornebal Kinderarts - kinderneuroloog Martini ziekenhuis Groningen Frans Plötz Kinderarts Tergooi Blaricum

2 Disclosure

3 Leerdoelen De waarde en de beperkingen van de huidige CBO-richtlijn 2010 voor diagnostiek en behandeling van licht traumatisch hersenletsel (LTH) bij kinderen. Een afgewogen keuze maken voor het verrichten (of achterwege laten) van beeldvormend onderzoek bij LTH bij kinderen. Beargumenteren waarom de huidige richtlijn aan herziening toe is.

4 Inhoud Achtergrondinformatie 3 casus Evaluatie huidige CBO richtlijn Hoe nu verder Take home message

5 Quiz 6 vragen Waar: petje op Niet waar: petje af 5 seconden bedenktijd

6 Licht (traumatisch) schedel-/hersenletsel Definitie: Letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, waarbij voldaan wordt aan de volgende criteria: Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur

7 Licht (traumatisch) schedel-/hersenletsel Letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, waarbij voldaan wordt aan de volgende criteria: Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur WAAR Trauma-mechanisme: directe impact of acceleratie/deceleratie Het schatten van het risico op posttraumatische intracraniële complicaties gebeurt op basis van het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren.

8 Getallen Nederland In Nederland zien we jaarlijks op de SEH meer dan kinderen met licht schedel-/hersenletsel

9 Getallen Nederland kinderen met schedel-/hersenletsel op de SEH per jaar 80% is licht schedel-/hersenletsel NIET WAAR CT scan: posttraumatische complicaties 15-35% krijgt CT scan 1-5% relevante complicaties <1% (0,1%) neurochirurgische interventie Röntgenstraling.. 1/1400 CT s cerebrum kinderen > 1 jaar 1 extra maligniteit letale maligniteit agv CT: 1/1000 1/5000 verminderd IQ als volwassene?

10 Intracraniële complicaties Schade aan zenuwweefsel - focale cerebrale contusiehaarden (directe inwerking en contre coup) - diffuse axonale schade door verscheuring van het hersenweefsel Schade aan intracraniele vaten - epidurale hematomen - subdurale hematomen - subarachnoidale bloedingen - parenchymateuze bloeding Schade aan bot - fracturen

11 Dit is een subduraal hematoom WAAR

12 Dit is een bloeding van de brugvenen (of ankervenen) NIET WAAR

13 Epiduraal hematoom: Tussen bot en dura mater ellipsvormig

14 Subduraal hematoom: Tussen dura mater en arachnoidea biconcaaf

15 Brein Dit is het brein van een krokodil NIET WAAR

16 CBO richtlijn De CBO richtlijn is grotendeels gebaseerd op de PRECARN studie

17 Risicofactoren voor intracraniële complicaties 3 internationale studies CHALICE (2006, N = ) PECARN (2009, N = ) CATCH (2010, N = 3866) PRECARN: 35% CT 5% afwijking, 1 % ctbi 0.1% neurochirurgie CBO richtlijn: PRECARN WAAR

18 Casus 1 Jongen van 15 maanden oud Val van bank op houten vloer (50 cm hoogte) 2 uur na val op SEH Hematoom rechts parietaal, verder ga bij NO CT scan?

19

20 Survey: major criteria to obtain a CT scan 0-2yr (n=55) Major criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%) 0-2 yr (n=58) EMV score below (36) 9 (16) 14 (24) 14 (24) Clinical evidence shows basis skull fracture 2 (3) 2 (3) 6 (10) 48 (84) Endure post-traumatic insult 1 (2) 2 (3) 4 (7) 12 (21) 39 (67) Show of focal neurological abnormalities 2 (3) 1 (2) 6 (10) 49 (85) Skull hematoma 2 (3) 26 (45) 11 (19) 10 (17) 9 (16) Bulging fontanelle 1 (2) 11 (19) 4 (7) 12 (21) 30 (51) Deviated behavior 16 (28) 11 (19) 21 (36) 10 (17) >5x or >6 hours after trauma vomiting 1 (2) 9 (16) 5 (8) 27 (46) 16 (28) Possible intracranial injury, after high impact injury 7 (12) 2 (3) 16 (28) 33 (57)

21 Schedelhematoom Literatuur: schedelhematoom duidelijke risicofactor Bv Chalice: hematoom/zwelling 5 cm < 1 jaar: 12% kans citbi Interobserver agreement laag bij schedelhematoom Locatie: temporaal / parietaal 5x vaker citbi tov frontaal / occipitaal

22 Casus 2 Meisje van 2 jaar Van leuning Tripp Trapp gevallen, hoofd op houten vloer Geen bewustzijnsverlies 2 uur na trauma op SEH: helder, geen afwijkingen bij NO CT scan?

23

24 Survey: major criteria to obtain a CT scan 2-5 yr (n=55) Major criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%) 2-5 yr (n=55) EMV score below (24) 11 (20) 20 (36) 11 (20) Clinical evidence shows basis skull fracture 3 (5) 1 (2) 10 (18) 41 (75) Endure post-traumatic insult 5 (9) 5 (9) 13 (24) 32 (58) Show of focal neurological abnormalities 1 (2) 1 (2) 6 (11) 47 (85) Deviated behavior 15 (27) 14 (25) 18 (33) 8 (15) 1x vomiting after trauma 15 (27) 31 (57) 6 (11) 3 (5) Possible intracranial injury, after high impact injury 8 (15) 3 (5) 15 (27) 29 (53)

25 Hoog-energetisch trauma Uit de auto geslingerd Ongeval met dodelijke slachtoffers Extricatie > 20 minuten Val van hoogte >1 meter Ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan Ongeval met hoge snelheid >65 km/u Indrukwekkende deformiteit Auto contra fietser/voetganger >10 km/u Motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd

26 Hoog-energetisch trauma Kuppermann: severe injury mechanism = > 0,9 m (3 feet) bij jonger dan 2 jaar > 1,5 m (5 feet) bij ouder dan 2 jaar CATCH: 3-10 feet (> 0,9 m en < 3 meter): 9x verhoogd risico op TBI > 3 meter: 24 x hoger risico op TBI Hoogte: cm Hoogte: 80 cm

27 Casus 3 8 jarige jongen, val van fiets op straat Presenteert zich 4 uur na ongeval op SEH 2x gebraakt, verder geen risicofactoren L/O: geen afwijkingen CT scan?

28

29 Survey: major criteria to obtain a CT scan 6 yr (n=51) tekst Major criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%) Trauma with vehicle or bike 20 (39) 12 (24) 15 (29) 4 (8) Sway out of a vehicle 5 (10) 9 (17) 11 (22) 26 (51) 1x vomiting after trauma 13 (25) 25 (49) 6 (12) 6 (12) 1 (2) >4h endure post-traumatic anterograde 14 (28) 9 (17) 14 (28) 14 (28) amnesia Clinical evidence shows basis skull fracture 4 (8) 3 (6) 7 (13) 37 (73) EMV score below (24) 8 (16) 16 (31) 15 (29) 2 EMV points declne in first hour after 1 (2) 3 (6) 8 (16) 39 (76) presentation Endure post-traumatic insult 3 (6) 4 (8) 9 (17) 35 (69) Show of focal neurological abnormalities 1 (2) 1 (2) 4 (8) 45 (88) Use of anticoagulants 1 (2) 5 (10) 11 (22) 34 (66) Possible intracranial injury, after high impact injury 2 (4) 6 (12) 7 (13) 36 (71)

30 Braken A B C Tilma, NTvG 2015

31

32 Huidige richtlijn Survey: toepassen van de richtlijn is slecht; 50 % wijkt er van af Klinische ervaring Toestand van kind Aantal en interpretatie van criteria Workshop: zelfde conclusies CBO richtlijn in de praktijk??

33 Evaluatie CBO richtlijn Multicenter prospectieve studie (Tergooi, Spaarne, MCA, Westfries, OLVG/LukasAndreas, Flevo) Survey studie vanuit Tergooi

34 Prospectieve evaluatie per september 2016 n = 584 (800 geïncludeerd) Leeftijd Totaal N kinderen Richtlijn gevolgd CT scans volgens richtlijn Afwijkend? Richtlijn niet gevolgd CT scan niet volgens de richtlijn Afwijkend < /209 (79%) 26/166 (16%) 6/26 (23%) 43/209 (21%) jaar /171 (89%) 62/153 (41%) 8/62 (13%) 18/171 (11%) jr en ouder /204 (75%) 102/152 (67%) 7/102 (7%) 51/204 (25%) 3/52 (6%) 1/3 (33%) Totaal Richtlijn >80% gevolgd - CT scan: hoe ouder des te meer - ctbi hoe jonger het kind - Ook pathologie indien geen indicatie voor CT

35 CBO richtlijn herzien: Hoe nu verder? CBO richtlijn: validatie, evaluatie, herziening Predictieregels zijn ontwikkeld in een bepaalde populatie Validatie in eigen populatie: LTH: PRECARN in VS Organisatie gezondheidszorg, traumamechanismen, etc. Zeldzame maar ernstige complicatie Lage a-priorikans: hoge sensitiviteit maar vaak veel negatieve CT scans (lage specificiteit)

36 Take home message CBO richtlijn moet worden herzien Op basis van gegevens Nederlandse populatie

37 Referenties CBO richtlijn 2010 Kuppermann. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study (PRECARN). Lancet Dunning. Derivation of the children s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children (CHALICE). Arch Dis Child Osmond. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ Brenner. Estimated risk of radiation-induced fatal cancer fromt pediatric CT. Am J Roentgenol Brenner. Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med Tilma. Licht schedelhersenletsel bij kinderen: kunnen we intracraniele complicaties voorspellen? Ned Tijdschr Geneeskd 2015.