Capita selecta De piekstroommeter: beperkte rol in de diagnostiek en follow-up bij kinderen met astma a.w.a.kamps, r.j.roorda en p.l.p.brand Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. De huisarts krijgt sinds de ingebruikneming van de herziene standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke transmurale afspraak: astma bij kinderen een steeds belangrijkere rol bij de diagnostiek en de behandeling van kinderen met astma. 12 Hoewel de diagnose astma vaak op grond van het klinisch beeld gesteld kan worden na anamnese en lichamelijk onderzoek wordt in de praktijk regelmatig gebruikgemaakt van een piekstroommeter om de diagnose waarschijnlijker of minder waarschijnlijk te maken. Ook wordt gebruik van de piekstroommeter bij kinderen met astma aanbevolen om de mate van instelling te objectiveren bij behandeling met inhalatiecorticosteroïden. 1 Vergelijkbare aanbevelingen om de diagnose en follow-up van astma bij kinderen met een piekstroommeter objectief vast te leggen worden gedaan in (inter)- nationale consensusrapporten. 3-7 De laatste jaren is een aantal onderzoeksgegevens ter beschikking gekomen op grond waarvan de indicaties voor het gebruik van de piekstroommeter heroverwogen dienen te worden. In dit artikel geven wij hiervan een overzicht. Isala Klinieken, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle. A.W.A.Kamps, assistent-geneeskundige; dr.r.j.roorda en dr.p.l.p. Brand, kinderartsen-pulmonologen. Correspondentieadres: dr.p.l.p.brand (p.l.p.brand@isala.nl). samenvatting De piekstroommeter wordt vaak gebruikt als hulpmiddel in de diagnostiek en follow-up bij kinderen (en volwassenen) met astma. Er zijn echter geen literatuurgegevens die deze gang van zaken ondersteunen. Tussen gezonde personen en astmapatiënten bestaat zoveel overlap in niveau en variatie van de piekstroom dat het registreren van piekstroom beschouwd moet worden als een onbetrouwbaar hulpmiddel bij de diagnostiek van astma. Ook is duidelijk geworden dat piekstroomvariatie in wisselende mate correleert met andere parameters van de ernst van het astma. Bovendien blijken kinderen en volwassenen een piekstroomdagboek onbetrouwbaar in te vullen: 20-40% van de opgeschreven waarden is verzonnen, en nog eens 25% foutief opgeschreven. Tot slot is aangetoond dat zelfmanagementprogramma s voor de behandeling van astma ook effectief zijn als ze niet gebruikmaken van piekstroomregistratie. Piekstroomregistratie kan derhalve niet worden aanbevolen voor de routinematige diagnostiek en follow-up van astma. In incidentele gevallen, zoals bij patiënten die verslechtering van hun astma zelf niet of te laat opmerken of bij wie onduidelijk is welke prikkels klachten uitlokken, kan de piekstroommeter wel een nuttig hulpmiddel zijn. piekstroom en piekstroommeting De piekstroom is de maximale stroomsnelheid van de lucht tijdens een geforceerde uitademing. De piekstroom wordt vooral bepaald door de diameter van de intrathoracale luchtwegen en door de kracht waarmee uitgeademd wordt. Door deze laatste factor is de piekstroom sterk afhankelijk van de medewerking en de inspanning van de patiënt. In tegenstelling tot het geforceerde expiratoire volume in 1 s (FEV 1 ) en de midexpiratoire stroomsnelheden, die vooral afhankelijk zijn van de diameter van de kleine intrathoracale luchtwegen, wordt de piekstroom vooral bepaald door de diameter van de grote intrathoracale luchtwegen (trachea en hoofdbronchi). 8 Er bestaat bij groepen gezonde personen en bij patiënten met astma een duidelijke correlatie tussen de piekstroom en het FEV 1 ; vandaar dat de piekstroom vaak gebruikt wordt als maat voor bronchusobstructie bij astma. In onderzoek blijkt dat het FEV 1 een gevoeliger maat is voor veranderingen in de luchtwegdiameter bij patiënten met astma dan de piekstroom. 910 Voor het meten van het FEV 1 is longfunctieapparatuur (een spirometer of pneumotachograaf) nodig; deze apparatuur is meestal aanwezig op een ziekenhuisafdeling voor longfunctieonderzoek en is in toenemende mate ook beschikbaar in de huisartspraktijk. 11 Een groot voordeel van de piekstroom is dat deze eenvoudig te meten is met een draagbaar en goedkoop apparaatje van kunststof, de piekstroommeter (figuur 1). De patiënt kan de piekstroommeter mee naar huis nemen en er thuis regelmatig op blazen; op deze wijze kan een indruk worden verkregen van de variatie van de longfunctie in de loop van de dag en van dag tot dag. Deze variatie is één van de centrale kenmerken van astma. 5 Het is daarom niet verwonderlijk dat zulke piekstroomregistraties vaak gebruikt worden om de diagnose astma te stellen en de ernst van deze aandoening te volgen. diagnostiek van astma Piekstroom wordt meestal tweemaal per dag gemeten, s morgens bij het opstaan en s avonds voor het naar bed gaan. In het algemeen wordt aangeraden om steeds driemaal de piekstroom te blazen en de hoogste van de drie waarden te noteren in een dagboek. 842 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 4 mei;146(18)
figuur 1. Piekstroommeters voor volwassenen (boven) en kinderen (onder): door het mondstuk (links) blaast de patiënt zo hard mogelijk uit; de aan een veer opgehangen meetschuif geeft de piekstroom in l/min. Voor het piekstroomniveau (uitgedrukt in l/min) 12 13 bestaan referentiewaarden voor kinderen. Opvallend hierbij is dat er grote verschillen bestaan tussen de piekstroomwaarden van gezonde kinderen (figuur 2). 14 Daarom zijn de opgegeven normale waarden (de gemiddelde piekstroom van een groep gezonde kinderen van een bepaalde lengte of leeftijd) niet erg betrouwbaar; als een kind een piekstroomwaarde heeft die ruimschoots onder de referentiewaarde ligt, wil dat nog helemaal niet zeggen dat dit kind ook astma heeft. Omgekeerd hebben veel kinderen met astma een normale piekstroomwaarde, zeker in een fase dat zij klachtenvrij zijn. De piekstroomwaarde is dus een onbetrouwbaar hulpmiddel bij het stellen of verwerpen van de diagnose astma bij kinderen. Kenmerkender voor astma dan een lage waarde is een toegenomen variatie van de piekstroom. De gebruikelijkste manier om de piekstroomvariatie weer te geven, is om de avondpiekstroom minus de ochtendpiekstroom uit te drukken als percentage van het gemiddelde van de twee waarden ( amplitude ) en vervolgens het gemiddelde over 14 dagen hiervan te nemen (figuur 3). 115 Een gemiddelde piekstroomamplitude > 15-20% wordt beschouwd als een uiting van bronchiale hyperreactiviteit en astma. 16 17 Deze grenswaarde is niet gebaseerd op onderzoek. In slechts één onderzoek is de piekstroomamplitude bij gezonde kinderen bestudeerd; 95% van alle gezonde kinderen had een amplitude < 31%. 18 Dit geldt ook voor > 90% van de kinderen met astma. 19 Door de enorme overlap in piekstroomvariatie tussen gezonde kinderen en kinderen met astma heeft het piekstroomdagboek vrijwel geen waarde bij het stellen of verwerpen van de diagnose 19 20 astma. follow-up van kinderen met astma In de gezaghebbende richtlijnen van de National Institutes of Health (NIH) in de Verenigde Staten, die model hebben gestaan voor vele andere richtlijnen en consensusteksten over de behandeling van astma bij kinderen en volwassenen, staat dat monitoring van piekstroom door patiënten met persisterend astma belangrijk is voor het volgen van het ziektebeloop en van de reactie op behandeling. 5 Daarom is het registreren van de piekstroom in een dagboek in vrijwel elke richtlijn voor de behandeling van astma een centrale rol toebedacht. In zogenaamde zelfmanagementprogramma s voor astmapatiënten worden piekstroomregistraties alom toegepast om de intensiteit van de (onderhouds)behandeling naar boven of naar beneden bij te stellen. 5 21-24 Daarbij wordt, bijvoorbeeld, tijdens een stabiele periode zonder klachten de piekstroom gedurende 14 dagen gemeten; 5 uit deze registratie wordt de hoogste piekstroomwaarde genomen als streefwaarde voor die patiënt. Vervolgens wordt de piekstroom thuis voortdurend geregistreerd; bij een piekstroom < 80% van de streefwaarde wordt de dagdosis inhalatiecorticosteroïden verdubbeld, bij een piekstroom < 60% van de streefwaarde wordt met een stootkuur orale corticosteroïden (bijvoorbeeld prednisolon) begonnen en bij een piekstroom < 40% van de streefwaarde wordt contact opgenomen met de behandelend arts. Men moet zich realiseren dat de paragraaf over zelfmanagement met piekstroomregistratie in de NIH-richtlijnen van 1992 niet is opgesteld op basis van wetenschappelijk bewijs (dat was namelijk niet voorhanden), maar op grond van consensus tussen een aantal experts. Inmiddels wordt steeds duidelijker dat zelfmanagement met piekstroomregistratie bij astmapatiënten niet datgene gebracht heeft wat de NIH-deskundigen er destijds van verwachtten. achterhaalde veronderstellingen De NIH-richtlijnen voor het gebruik van piekstroomregistratie bij de follow-up van astmapatiënten stoelen op drie veronderstellingen. De laatste jaren is echter duidelijk geworden dat de wetenschappelijke ondersteuning hiervan door onderzoeksgegevens ontbreekt. Veranderingen in de piekstroom zouden een betrouwbare indruk geven van veranderingen in de ernst van het astma. De gouden standaard voor de ernst van het astma is het rechtstreeks meten van de ernst van de luchtwegontsteking in biopten van bronchusmucosa of in bronchoalveolaire spoelvloeistof. Dergelijk onderzoek wordt om voor de hand liggende ethische en praktische redenen bij kinderen nauwelijks toegepast, en er is geen onderzoek gedaan waarin luchtwegontsteking vergeleken wordt met de piekstroomvariatie bij kinderen. Wel is in een aantal studies de piekstroomvariatie vergeleken met andere indicatoren van de ernst van de ziekte, zoals klachtenscores, FEV 1 en bronchiale hyperreactiviteit. In transversaal onderzoek bestaat er een zwakke correlatie tussen de piekstroomvariatie en de klachtenscores, het FEV 1 en de PD 20 (de dosis die nodig is om het FEV 1 20% te laten dalen) van methacholine of histamine als maat voor bronchiale hyperreactiviteit. 19 In prospectieve studies is deze correlatie binnen patiënten nog veel kleiner en bovendien variabel: er zijn patiënten bij wie een grotere piekstroomvariatie samenhangt met Ned Tijdschr Geneeskd 2002 4 mei;146(18) 843
piekstroom (in l/min) 7 9 11 13 15 leeftijd (in jaren) figuur 2. Referentiewaarden voor piekstroom bij gezonde jongens tussen de 5 en de 16 jaar. 14 meer klachten, een lager FEV 1 en meer hyperreactiviteit, maar er zijn ook patiënten bij wie een grotere piekstroomvariatie juist samengaat met minder klachten, minder luchtwegobstructie en minder hyperreactiviteit. In een onderzoek bij middelbare scholieren 15 25 werden klinisch relevante dalingen van FEV 1 vaak niet opgemerkt met piekstroomregistratie. 10 Op grond van deze gegevens kan worden geconcludeerd dat veranderingen in piekstroom geen betrouwbare indruk geven van veranderingen in de ernst van het astma in de loop van de tijd bij de individuele patiënt. piekstroom (in l/min) 600 500 400 300 200 100 0 450 400 350 300 250 200 150 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 tijd (in dagen) figuur 3. Voorbeeld van een piekstroomregistratie onder ideale omstandigheden (patiënt houdt 100% trouw en betrouwbaar een dagboekje bij) bij een jongen van 11 jaar. Op de meeste dagen is de avondpiekstroomwaarde hoger dan de ochtendwaarde; de gemiddelde dagvariatie (het gemiddelde verschil tussen de avond- en ochtendwaarde) bedraagt in dit geval 9%, ruimschoots binnen de norm (er is echter een grote overlap in piekstroomvariatie tussen gezonde kinderen en kinderen met astma). Op dag 10-12 had deze patiënt een duidelijke daling van de piekstroom met tijdelijk toegenomen dagvariatie in aansluiting op een virale bovensteluchtweginfectie. P 97 P 50 P 3 Piekstroomdagboekjes zouden thuis betrouwbaar worden bijgehouden door patiënten. Het nut van piekstroomdagboekjes staat of valt met de betrouwbaarheid waarmee patiënten hun piekstroom blazen en in een dagboekje opschrijven. Deze betrouwbaarheid kan worden bestudeerd met elektronische piekstroommeters die een microchip bevatten die registreert wanneer een patiënt op de piekstroommeter blaast en welke waarde geblazen is. Onderzoek bij volwassenen en bij kinderen toont schokkende resultaten: 20-40% van alle piekstroomwaarden in een dagboekje is verzonnen (er is niet geblazen, maar wel iets opgeschreven) en dit aandeel neemt toe naarmate de piekstroom langer geregistreerd moet worden. 26-30 Bij 40 kinderen met astma op onze eigen polikliniek (allen bekend als goed geïnformeerde en goed gemotiveerde patiënten) bleek bovendien ongeveer 25% van alle piekstroomwaarden onjuist in het dagboek te zijn opgeschreven, waarbij verschillen tot 150 l/min werden gevonden (er werden zowel te hoge als te lage waarden opgeschreven). 29 Al met al klopt dus slechts ongeveer de helft van alle in een dagboek opgeschreven piekstroomwaarden, en het is duidelijk dat piekstroomdagboekjes onbetrouwbaar zijn als hulpmiddel bij het inschatten van de ernst van de ziekte tijdens behandeling en follow-up. Zelfmanagementprogramma s die gebaseerd zijn op piekstroomregistratie zouden de morbiditeit bij astma verminderen. Het uiteindelijke doel van zelfmanagement door astmapatiënten is dat zij zo weinig mogelijk last zullen hebben van hun ziekte (liefst met zo weinig mogelijk medicijnen). In een groot aantal studies is aangetoond dat de morbiditeit bij kinderen met astma die meedoen aan een uitgebreid zelfmanagementprogramma geringer is dan bij patiënten die niet in een dergelijk programma zitten. 22-24 31 Het is echter niet duidelijk welke component van het zelfmanagementprogramma voor dit succes verantwoordelijk is. Voorlichting alléén, zonder dat gebruik wordt gemaakt van klachten- of piekstroomregistratie thuis, is al effectief. 32 In onderzoek bij volwassenen is een zelfmanagementprogramma gebaseerd op registratie van alleen klachten even effectief gebleken in het terugdringen van morbiditeit door astma als een zelfmanagementprogramma waarbij ook gebruik werd gemaakt van piekstroomregistratie. 33 34 Het is daarom aannemelijk dat het bijhouden van een piekstroomdagboekje niet de belangrijkste factor is in zelfmanagementprogramma s voor kinderen met astma. 35 conclusies en aanbevelingen De nadruk die in consensusrichtlijnen gelegd wordt op het blazen en registreren van piekstroom bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van kinderen (en volwassenen) met astma is onterecht. In veruit de meeste gevallen kan de diagnose gesteld worden op basis van het klinisch beeld en/of een proefbehandeling. Bij de behandeling van astma speelt voorlichting over het ziektebeeld een cruciale rol: zo leren de patiënten (en hun ouders) om astmaklachten te herkennen en ernaar te handelen. Een piekstroomdagboek is hierbij maar zelden van aanvullende waarde. Het thuis regelmatig blazen en 844 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 4 mei;146(18)
registreren van piekstroom is dan ook niet nodig bij de meeste kinderen en volwassenen met astma. Onzes inziens zijn er voor het meten van de piekstroom slechts enkele indicaties. Voor patiënten die vrijwel niet merken dat hun astma ernstig verslechtert ( poor perceivers ), kan het zinvol zijn de piekstroom te meten om een verslechtering vroegtijdig te onderkennen. Bij individuele patiënten met instabiel astma bij wie het onduidelijk is welke prikkels een astma-aanval uitlokken, kunnen deze prikkels aan de hand van een piekstroomregistratie soms geïdentificeerd worden. Heeft men geen spirometer bij de hand, maar wil men toch een indruk krijgen van de mate van luchtwegobstructie ten tijde van klachten, dan kan het meten van de piekstroom zinvol zijn wanneer deze waarde vergeleken kan worden met een piekstroomwaarde die is gemeten in een periode zonder klachten. Het routinematig bijhouden van de piekstroom moet onzes inziens echter worden afgeraden. abstract The peak flow meter: limited role in the diagnosis and follow-up of children with asthma The peak flow meter is commonly used to diagnose and follow up asthma in children and adults. This practice, however, is not supported by evidence from the literature. The amount of overlap in peak flow level and variation between healthy and asthmatic subjects precludes the use of peak flow diaries as a reliable tool in diagnosing asthma. It has also become clear that the correlation between peak flow variation and other indices of asthma severity is inconsistent. Moreover, children and adults have been shown to be unreliable in keeping peak flow diaries: 20-40% of all recorded values in a peak flow diary are invented, and another 25% are recorded inaccurately. Finally, self-management programmes for asthma have been shown to be effective, whether they incorporate peak flow monitoring or not. Therefore, peak flow registration cannot be recommended for the routine diagnosis and follow-up of asthma. In isolated cases however, such as patients who poorly perceive a deterioration of their asthma, or when it is unclear what triggers asthmatic symptoms, the peak flow meter can be useful. literatuur 1 Dirksen WJ, Geijer RMM, Haan M de, Koning G de, Flikweert S, Kolnaar BGM. NHG-standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:130-43. 2 Geijer RMM, Essen-Zandvliet EEM van, Flikweert S, Brinkhorst G, Haan M de, Roorda RJ, et al. Landelijke transmurale afspraak: astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:144-6. 3 Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 1995;96(5 Pt 2):858-70. 4 Hoekstra MO. Behandeling van astma bij kinderen; herziene richtlijnen van kinderlongartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2223-9. 5 International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Bethesda, Md. NHLBI Publication no. 92-3091, 1992. Eur Respir J 1992;5:601-41. 6 The British Thoracic Society, The National Asthma Campaign, The Royal College of Physicians of London in association with the General Practitioner in Asthma Group, The British Association of Accident and Emergency Medicine, The British Paediatric Respiratory Society, The Royal College of Paediatrics and Child Health. The British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S2-S21. 7 Clough JB. Recommendations for peak flow monitoring in children. British Thoracic Society. Respir Med 1996;90:459-61. 8 Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow. Eur Respir J 1997;10(Suppl 24):2S-8S. 9 Klein RB, Fritz GK, Yeung A, McQuaid EL, Mansell A. Spirometric patterns in childhood asthma. Pediatr Pulmonol 1995;20:372-9. 10 Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P. Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma. BMJ 1994;308:572-4. 11 Schermer TRJ, Folgering HTM, Boom G van den, Jacobs JE, Weel C van. De plaats van spirometrie in de eerste lijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2246-51. 12 Wille S, Svensson K. Peak flow in children aged 4-16 years. Normal values for Vitalograph peak flow monitor, Wright and Mini Wright peakflow meters. Acta Paediatr Scand 1989;78:544-8. 13 Sanz J, Martorell A, Saiz R, Alvarez V, Carrasco JI. Peak expiratory flow measured with the Mini Wright Peak Flow Meter in children. Pediatr Pulmonol 1990;9:86-90. 14 Taylor MRH. Asthma: audit of peak flow rate guidelines for admission and discharge. Arch Dis Child 1994;70:432-4. 15 Gern JE, Eggleston PA, Schuberth KC, Eney ND, Goldstein EO, Weiss ME, et al. Peak flow variation in childhood asthma: a threeyear analysis. J Allergy Clin Immunol 1994;93:706-16. 16 Ryan G, Latimer KM, Dolovich J, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to histamine: relationship to diurnal variation of peak flow rate, improvement after bronchodilator, and airway calibre. Thorax 1982;37:423-9. 17 Kerrebijn KF. Consensus astma bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1239-46. 18 Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Am Rev Respir Dis 1991;143:323-30. 19 Brand PLP, Duiverman EJ, Postma DS, Waalkens HJ, Kerrebijn KF, Essen-Zandvliet EEM van. Peak flow variation in childhood asthma: relationship to symptoms, atopy, airways obstruction and hyperresponsiveness. Eur Respir J 1997;10:1242-7. 20 Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10. 21 Brewis RAL. Patient education, self-management plans and peak flow measurement. Respir Med 1991;85:457-62. 22 Madge P, McColl J, Paton J. Impact of a nurse-led home management training programme in children admitted to hospital with acute asthma: a randomised controlled study. Thorax 1997;52:223-8. 23 Wesseldine LJ, McCarthy P, Silverman M. Structured discharge procedure for children admitted to hospital with acute asthma. Arch Dis Child 1999;80:110-4. 24 Charlton I, Antoniou AG, Atkinson J, Campbell MJ, Chapman E, Mackintosh T, et al. Asthma at the interface: bridging the gap between general practice and a district general hospital. Arch Dis Child 1994;70:313-8. 25 Brand PLP, Duiverman EJ, Waalkens HJ, Essen-Zandvliet EEM van, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Thorax 1999;54:103-7. 26 Verschelden P, Cartier A, L Archeveque J, Trudeau C, Malo JL. Compliance with and accuracy of daily self-assessment of peak expiratory flows (PEF) in asthmatic subjects over a three month period. Eur Respir J 1996;9:880-5. 27 Redline S, Wright EC, Kattan M, Kercsmar C, Weiss K. Short-term compliance with peak flow monitoring: results from a study of inner city children with asthma. Pediatr Pulmonol 1996;21:203-10. 28 Palen J van der, Klein JJ, Rovers MM. Compliance with inhaled medication and self-treatment guidelines following a self-management programme in adult asthmatics. Eur Respir J 1997;10:652-7. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 4 mei;146(18) 845
29 Kamps AWA, Roorda RJ, Brand PLP. Peak flow diaries in childhood asthma are unreliable. Thorax 2001;56:180-2. 30 Wensley DC, Silverman M. The quality of home spirometry in school children with asthma. Thorax 2001;56:183-5. 31 Greineder DK, Loane KC, Parks P. Reduction in resource utilization by an asthma outreach program. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:415-20. 32 Ronchetti R, Indinnimeo L, Bonci E, Corrias A, Evans D, Hindi- Alexander M, et al. Asthma self-management programmes in a population of Italian children: a multicentric study. Eur Respir J 1997;10:1248-53. 33 Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC). Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma. BMJ 1994;308:564-7. 34 Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomized trial comparing peak expiratory flow and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:540-6. 35 Sly PD, Flack F. Is home monitoring of lung function worthwhile for children with asthma [letter]? Thorax 2001;56:164-5. Aanvaard op 19 november 2001 Medische vignetten Van gen naar ziekte; progressieve myoclonusepilepsie van Unverricht-Lundborg en mutaties in het cystatine-b-gen g.j.de haan, d.j.j.halley, w.h.deelen en d.lindhout Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Postbus 21, 2100 AA Heemstede. G.J.de Haan, neuroloog. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Klinische Genetica, Rotterdam. Mw.dr.D.J.J.Halley, moleculair geneticus; W.H.Deelen, hoofdanalist moleculaire genetica. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Medische Genetica, Utrecht. Prof.dr.D.Lindhout, kinderarts-geneticus. Correspondentieadres: G.J.de Haan (gjdhaan@sein.nl). de ziekte De ziekte van Unverricht-Lundborg (ULD) is in Nederland tamelijk onbekend. Echter, volgens de internationale literatuur is het de meest voorkomende vorm van progressieve myoclonusepilepsie. 1 Dit is een heterogene groep van vrij zeldzame neurodegeneratieve aandoeningen gekenmerkt door myoklonieën, epilepsie, ataxie en dementering. 1 Een groot deel van de 20e eeuw is er nosologische verwarring geweest over de progressieve myoclonusepilepsieën. Goede fenotypering en toenemend inzicht in de genetische oorzaken en moleculaire pathologie hebben ertoe bijgedragen dat thans een duidelijk onderscheid tussen verschillende vormen van progressieve myoclonusepilepsie kan worden gemaakt. De belangrijkste ziektebeelden zijn ULD, mitochondriale encefalopathie met ragged-red fibers (MERRF), de ziekte van Lafora, neuronale ceroïdlipofuscinosen en sialidosen. ULD openbaart zich, vergeleken met de andere beelden, relatief laat (tussen 6 en 16 jaar), gaat gepaard met weinig cognitieve achteruitgang, heeft een minder ernstig verloop en een minder negatief effect op de levensverwachting. Specifieke klinische, biochemische of pathologisch-anatomische kenmerken ontbreken echter bij ULD. Om die reden moest de diagnose per exclusionem gesteld worden, totdat enkele jaren geleden DNA-onderzoek mogelijk werd. Kinderen met ULD hebben een normale ontwikkeling tot de eerste symptomen. Dit is meestal een tonischklonische aanval, vaak uitgelokt door visuele stimuli (tvkijken, videospelletjes). Kort daarvoor of daarna blijkt er sprake van onregelmatige spierschokken, het duidelijkst in de ochtenduren. Deze schokken treden op in de musculatuur van gelaat en schouders, maar na korte tijd doet het gehele lichaam mee. De schokken kunnen worden uitgelokt door bewegingen, allerlei sensorische stimuli en emoties. De myoklonieën kunnen een ernstige vorm aannemen, waardoor spontaan bewegen bijna onmogelijk wordt. Na 10-20 jaar stabiliseert het beeld zich enigszins, de tonisch-klonische aanvallen worden minder frequent of verdwijnen geheel. De spierschokken nemen af in ernst. De cognitieve ontwikkeling is normaal, al wordt de scholingskans natuurlijk benadeeld door de ernst van de motorische handicap. Er is vaak een emotionele labiliteit met sterke stemmingsschommelingen, die hun weerslag hebben op de motoriek. Het EEG vertoont vanaf het begin een onregelmatig en vertraagd achtergrondpatroon. Spontaan treden gegeneraliseerde (poly)piekgolfcomplexen van hoog voltage op, en deze activiteit neemt sterk toe bij stimulatie met lichtflitsen. De behandeling vindt plaats met valproïnezuur, eventueel gecombineerd met clonazepam. De prognose wordt beïnvloed door de medicatie en mogelijk ook door andere uitwendige factoren. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van fenytoïne bij ULD leidt tot versnelde motorische uitval en dementering, en dat het een nadelig effect heeft op de levensverwachting. In 1983 werd melding gemaakt van een aanzienlijk slechter beloop van ULD, dat werd toegeschreven aan de introductie van fenytoïne in de behandeling gedurende de decennia daarvoor. 2 Recente overzichten maken melding van een weer veel gunstiger prognose nu de meeste gediagnosticeerde patiënten met valproïnezuur worden behandeld en fenytoïne voor de behandeling van ULD als obsoleet wordt beschouwd. 3 Veel patiënten met ULD zijn nu in staat om een zelfstandig bestaan op te bouwen. 3 846 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 4 mei;146(18)