Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele

Transcriptie

1 Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 1 Jolien Zevalkink * Samenvatting Het leren herkennen van verschillende patronen van problematische gehechtheid bij de cliënt en het vergroten van de eigen neuronale integratie bij de therapeut zijn twee elementen in een behandeling die de kans vergroten dat een positieve verandering in bestaande interne werkmodellen in gang kan worden gezet. Deze kennis van overdracht en tegenoverdracht in affectief-cognitieve structuren integreert een psychodynamische en cliëntgericht-experiëntiële visie op psychotherapie. Net als bij een autonome gehechtheidsrepresentatie is het streven om in het samenspel tussen brein, psyche en relationele input een informatie- en energiestroom op gang te brengen die flexibel, adaptief, coherent, levendig en stabiel is. Trefwoorden: gehechtheid, intergenerationele transmissie, neuronale integratie, verandering via de relatie Inleiding Als onze allereerste relaties problematisch waren, dan kunnen latere relaties een tweede kans bieden en ons wellicht in de gelegenheid stellen om lief te hebben, te voelen en te reflecteren met de onbevangenheid die voortvloeit uit een veilige gehechtheid. (Wallin, 2010, p. 1) De helende kracht van een nieuwe relatie staat of valt met het herkennen van de overdracht bij de ander en het onderkennen van de eigen onbewuste reacties van de behandelaar op de cliënt ( tegenoverdracht ). Tijdens de overdracht herhaalt de cliënt emoties uit de kinderjaren en beleeft deze met grote intensiteit opnieuw aan de behandelaar (Stroeken, 2000). In problematische gehechtheidsrelaties gaat het om heftige en vaak tegenstrijdige emoties die oorspronkelijk bij andere personen hoorden zonder dat het kind dit heeft leren herkennen. Het mentaliserend vermogen van het kind is daardoor onvoldoende of gebrekkig tot ontwikkeling gekomen en dit werkt door tot in de volwassenheid. Het maakt dat iemand zich gevangen kan voelen in de heftigheid van deze oude emoties of juist alle emoties heeft moeten * Dr. Jolien Zevalkink is hoofd Onderzoek en Kwaliteitszorg van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut te Amsterdam.

2 buitensluiten om relationeel te overleven. In tijden van stress is het lastig om deze overlevingsstrategie los te laten, omdat gunstige of veilige situaties gewoonweg niet herkend worden. In het begin van de therapie krijgt de behandelaar deze overdracht in alle hevigheid mee terwijl er nog geen (veilige) relatie met de cliënt is opgebouwd. Het herkennen van verschillende patronen van problematische gehechtheid helpt de behandelaar om de eerste periode van de behandeling het hoofd te kunnen bieden. Naast deze kennis over gehechtheidspatronen bij de cliënt blijkt voldoende aandacht voor de eigen ontwikkelingsgeschiedenis van de behandelaar een relevante factor in een succesvolle behandeling. Siegel (2011) heeft oefeningen beschreven die een therapeut zouden kunnen helpen om tijdens het therapeutisch proces tot meer (neurologische) verbondenheid en relationele veiligheid te komen. Enkele basisbegrippen zullen aan de orde komen voor zover zij betrekking hebben op het verstevigen van een autonome of veilige gehechtheidsrepresentatie bij de behandelaar. Intergenerationele overdracht van gehechtheid Stroeken (2000) heeft overdracht vanuit een psychoanalytisch referentiekader gedefinieerd in termen van patronen die in de kinderjaren zijn ontstaan en in relaties met anderen tot uiting komen. Deze invalshoek is binnen het gehechtheidstheoretisch kader eveneens ingevuld vanuit processen die tussen generaties plaatsvinden. De gehechtheidstheorie biedt een raamwerk voor impliciete, interpersoonlijke verwachtingspatronen in relatie tot angst en veiligheid en dit valt onder de noemer intergenerationele overdracht van gehechtheid (figuur 1). Het bestaan van intergenerationele overdracht van gehechtheid is in onderzoek veelvuldig aangetoond (Fonagy, Steele & Steele, 1991; Van IJzendoorn, 1995). Binnen de sociale wetenschappen voorspelt de kwaliteit van gehechtheid van de opvoeder in 75% van de gezinnen wat de kwaliteit van gehechtheid van het kind zal worden (Van IJzendoorn, 1995), zelfs als het gemeten is voor de geboorte van het kind (Fonagy e.a., 1991). Het mechanisme van de overdracht blijkt echter moeilijk te vangen. Van IJzendoorn (1995) noemt dit een transmission gap. Lange tijd dachten gehechtheidsonderzoekers dat sensitieve responsiviteit het mechanisme is waarmee de kwaliteit van gehechtheid van de ene generatie op de andere wordt overgedragen. Het gedrag van de opvoeder is in verschillende interventieprogramma s centraal gesteld met als doel de mate van sensitieve responsiviteit te verhogen en de cyclus van intergenerationele overdracht in het geval van Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 115 Gehechtheidsopvoeders(s) Kwaliteit van gehechtheidsrelatie kind Figuur 1 Intergenerationele overdracht

3 Jolien Zevalkink 116 onveilige gehechtheid te doorbreken (Van IJzendoorn, Juffer & Duyvesteyn, 1995). De Wolff en van IJzendoorn (1997) lieten in een meta-analyse zien dat de correlatie tussen sensitiviteit van de moeder en kwaliteit van gehechtheid van het kind.24 was. Dit wijst erop dat het gedrag, oftewel geactualiseerd schema, wel belangrijk is, maar dat andere mechanismen een rol spelen bij de intergenerationele overdracht van gehechtheid. Bowlby (1969) wees op het bestaan van interne werkmodellen die de kwaliteit van gehechtheid bepalen (zie volgende paragraaf). Het concept van interne werkmodellen sluit aan bij het model van Greenberg, waarin emotionele en cognitieve structuren in hoge mate verstrengeld zijn en binnen de behandeling centraal dienen te staan om verandering te bewerkstelligen (Greenberg & Lietaer, 2003). In empirisch onderzoek heeft Van IJzendoorn (1995) inderdaad aangetoond dat de gehechtheidsrepresentatie van de opvoeder, ofwel de huidige geestesgesteldheid (present state of mind), een onafhankelijke invloed heeft op de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind naast sensitieve responsiviteit. Dit betekent bijvoorbeeld dat een opvoeder met een autonome gehechtheidsrepresentatie zich best klungelig kan gedragen en toch een baby heeft die veilig gehecht aan haar raakt. Het is, met andere woorden, belangrijker hoe de opvoeder over het kind denkt dan hoe hij zich gedraagt. In lijn met het werk van Fraiberg zijn interventies ontwikkeld die de nadruk leggen op mentale representaties, oftewel emotieschema s, van opvoeders over de relatie met hun kind (Lieberman & Zeanah, 1999). Daarbij is de hypothese dat de kwaliteit van denken van de opvoeder over het kind gerelateerd is aan de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen opvoeder en kind. Slade en collega s (2005) stellen dat het vermogen tot mentaliseren van de opvoeder over zichzelf en over het kind in stressvolle situaties het cruciale mechanisme lijkt om de intergenerationele overdracht te verklaren. De mate van reflectief functioneren is in verschillende interventies cen- Onveilige gehechtheidsrepresentatie ouder(s) Onveilige gehechtheid kind Problemen met mentaliseren kind Gebrekkige emotieregulering kind Psychopathologie kind Problemen met mentaliseren ouder(s) Figuur 2 Toetsbaar model van onveilige intergenerationele overdracht en psychopathologie Sharp & Fonagy, 2008, p. 750; eigen vertaling

4 traal gesteld, aangezien het bevorderen of verhogen van het mentaliserend vermogen een belangrijke factor blijkt in het doorbreken van de cyclus van een onveilige intergenerationele overdracht. Bij kinderen die een veilige gehechtheid hebben ontwikkeld en in stabiele omstandigheden opgroeien, blijkt de mate van mentaliserend vermogen van de opvoeder van minder doorslaggevend belang (Fonagy e.a., 1991). Het verbeteren van het mentaliserend vermogen is met name van belang wanneer sprake is psychopathologie en onveiligheid. Sharp en Fonagy (2008) hebben een model ontwikkeld om deze hypothese empirisch toetsbaar te maken (figuur 2). Door het mentaliserend vermogen van zowel opvoeder als kind te verbeteren zou de ontwikkelingsgang naar psychopathologie doorbroken kunnen worden. Gehechtheid in relatie tot het zelf en de ander Bowlby (1969) heeft twee interne werkmodellen onderscheiden die relevant zijn voor de ontwikkeling van gehechtheid: een model van het zelf en een model van de omgeving/de ander. De twee werkmodellen vormen de basis van vier gehechtheidsclassificaties of -patronen. Naast een werkmodel van de omgeving is het noodzakelijk om over een werkmodel te beschikken waarin de eigen vaardigheden en mogelijkheden zijn vastgelegd. Een werkmodel van het zelf bevordert of hindert de groei van zelfvertrouwen. De twee overkoepelende werkmodellen (van de omgeving en van zichzelf) worden voortdurend op basis van nieuwe ervaringen bijgesteld. Een noodzakelijke herziening is niet gemakkelijk te bereiken, aangezien de basispatronen op impliciete wijze zijn ontstaan en intern consistent trachten te blijven. De emotionele en cognitieve structuren over gehechtheid zijn op automatisch en onbewust niveau in hoge mate verstrengeld (Greenberg & Lietaer, 2003). De theorie van Bowlby heeft tot de ontwikkeling van tweedimensionale modellen geleid die zijn gebruikt om vragenlijsten te ontwikkelen en de resultaten van een persoon die de lijst heeft ingevuld in een dergelijk model te plaatsen. Een veelgebruikte indeling is die in vier algemene groepen: positief zelf-positief ander; positief zelf-negatief ander; negatief zelf-positief ander en negatief zelf-negatief ander (Bartholomew & Horowitz, 1991). Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van de Relationship Questionnaire (RQ 2 ). Deze lijst meet de kwaliteit van de gehechtheidsstijl in relatie tot zichzelf en anderen. De RQ bestaat uit vier korte vignetten met een prototypisch gehechtheidspatroon om intieme relaties tussen volwassen te beschrijven: veilig, gepreoccupeerd, angstig-vermijdend en ontkennend-vermijdend/afwijzend. Een ander voorbeeld is de vragenlijst die door Fraley op internet is gezet. 3 Deze internetlijst is gebaseerd op de Experiences in Close Relationship (ECR) ontwikkeld door Brennan, Clark & Shaver (1998) en tevens beschikbaar in het Nederlands (Conradi e.a., 2006). Deze lijst meet twee onderliggende dimensies van gehechtheid in volwassen partnerrelaties: (1) angst voor afwijzing en verlating door partners, ofwel de mate van vertrouwen in zichzelf in de context van relaties, en (2) vermijding van inti miteit, ofwel de mate van vertrouwen in de ander en diens beschikbaarheid. Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 117

5 Jolien Zevalkink 118 Binnen gehechtheidsonderzoek is de gouden standaard voor jonge kinderen de vreemde situatie en voor volwassenen het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI). Vanuit dit onderzoek zijn vier gehechtheidsclassificaties onderscheiden: autonoom/veilig, onveilig-gereserveerd, onveilig-gepreoccupeerd en onveilig-gedesorganiseerd (Main, 1995). Personen met een autonome of veilige gehechtheid zijn vrij om contact te maken met zichzelf en anderen, op een open wijze verbindingen te leggen tussen huidige en vroegere ervaringen en daarover te exploreren en reflecteren (Wallin, 2010). Main (1995) noemt flexibiliteit van aandacht, affect, gedachten en herinneringen relevante kenmerken van een autonome gehechtheid. Communicatie met anderen vindt plaats op basis van samenwerking en coherentie. Werkmodellen staan open voor aanpassingen op basis van nieuwe ervaringen. Het maken van coherente verbindingen is ook duidelijk zichtbaar tijdens het Gehechtheidsbiografisch Interview. Het coherent kunnen vertellen betekent niet dat personen met een autonome gehechtheidsrepresentatie nooit problemen hebben. Weliswaar vinden Van IJzendoorn en Bakermans-Kranenburg (2008) in hun overzichtsstudie dat buiten de ggz de meerderheid, te weten 55% van de totale groep, een autonome gehechtheidsrepresentatie heeft. Binnen de ggz-groep bleek dat nog steeds 26% als autonoom geclassificeerd kon worden. In DSM-IV-termen is bijvoorbeeld gevonden dat in de groep van affectieve stoornissen personen met een autonome gehechtheidsrepresentatie relatief vaker een Major Depression Disorder hadden dan andere affectieve stoornissen als dysthymie (Dozier, Stovall & Albus, 1999). Zodra het klankbord van een significante gehechtheidsfiguur door omstandigheden niet aanwezig is en er wel lastige emotionele zaken spelen, zullen personen met een autonome gehechtheidsrepresentatie de weg naar de hulpverlening heel logisch vinden. Wallin (2010) zegt hierover: (...) de klinische impressie dat de gezondste patiënten ook degenen zijn die het best in staat zijn therapie te benutten om zelf te veranderen. (p. 29) De gereserveerde gehechtheidsrepresentatie bleek samen te hangen met interpersoonlijk afstand houden en vijandigheid. Tegelijkertijd bleek dat deze personen een hogere toename van huidgeleiding hadden bij het vragen om herinneringen op te halen over overstuur zijn, ziekte of vallen in vergelijking met personen met een gepreoccupeerde representatie. Kennelijk voelden ze zich ongemakkelijk om dit te bespreken, terwijl ze ogenschijnlijk niet erg aangedaan waren. Personen met een gereserveerde gehechtheid hebben veel moeite om anderen voldoende te vertrouwen en echt intiem met hen te worden (Zevalkink, 2007). In het gewone taalgebruik gaat het om mensen die bindingsangst hebben en weinig intimiteit aankunnen. Ze kunnen best langer durende stabiele relaties hebben, maar daarin zowel zichzelf als de ander op een afstand houden. Wallin (2010, p. 97) noemt het een niet zo geweldige isolatie of vervreemding. Hiermee bedoelt hij dat door de opgeblazen eigenwaarde gereserveerde personen menselijke kwetsbaarheden en behoeften bij de ander leg-

6 gen en hen vervolgens als zwak of lastig ervaren. Het bijbehorende neerkijken op anderen vermindert de kans op het ervaren van intimiteit. Bowlby (1969) noemde het een dwangmatige onafhankelijkheid die duidelijk te onderscheiden is van autonomie. Daarbij heeft Wallin (2010, pp ) drie patronen onderscheiden: devaluerend, idealiserend en controlerend. Iemand die devalueert is actief de ander minderwaardig aan het maken, inclusief de therapeut. Idealiseren is een aanpassing om negatieve gedachten over de intenties van de ander buiten schot te houden. Controlerende cliënten zullen de relatie met anderen opvatten als een machtstrijd en willen de anderen beheersen uit angst overheerst te worden. Dit zijn alle drie manieren om de ander en het eigen affect buiten schot te houden. Deze houding maakt dat personen met een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie niet gemakkelijk hulp binnen de ggz zullen zoeken. De cijfers van Van IJzendoorn en Bakermans-Kranenburg (2008) laten zien dat zowel binnen als buiten de ggz ongeveer 20% van de groep bestaat uit personen met deze gehechtheidsclassificatie. Meer stoornisspecifiek hebben gereserveerde personen relatief vaker anorexia nervosa (58%), somatoforme stoornissen (49%), angststoornis (43%) en dysthymie (42%) in vergelijking met personen met andere classificaties (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2008). Dus als ze zich aanmelden, zal het vaak voor langer lopende psychologische problemen zijn, waar ze op een gegeven moment toch wel van af willen. De gepreoccupeerde strategie kenmerkt zich door hyperactiveren, oftewel verstrikt zijn in gehechtheidszaken (Dozier e.a., 2001). Gepreoccupeerde mensen hebben moeite met het maken van een coherent verhaal, omdat ze een overvloed aan informatie genereren en de gevoelens niet kunnen containen (Holmes, 2001, p. 39). Het vastklampen aan gehechtheidsfiguren en tegelijk blijven klagen dat iemand hem/ haar in de steek zal laten, maakt dat de persoon bezig blijft met gedrag, gevoelens en interpretaties rond gehechtheidsfiguren. Er zijn twee uiteenlopende subclassificaties bij het GBI: huidige gepreoccupeerde woede of passiviteit in het spreken over gehechtheid. Een cliënt die zich aan zijn boosheid blijft vastklampen over dat zijn moeder hem een keer bij de buren heeft achtergelaten terwijl hij hard gevallen was is een voorbeeld van gepreoccupeerde woede. Wallin (2010) noemt het patroon van passiviteit ook wel hulpeloosheid, waarbij de cliënt gewend is om de indruk te wekken de ander nodig te hebben en de eigen tekortkomingen te benadrukken. Een voorbeeld is een beschrijving van het niet gezien voelen in een relatie, door de reacties van de partner als kritiek te bestempelen in plaats van als een andere mening. In beide gevallen blijft het gehechtheidssysteem overmatig geactiveerd en voelt men zich overweldigd door emotie (Holmes, 2001, p. 3). Goodman (2002, p. 142) stelt dat deze personen hebben geleerd dat er niet zoveel verschil is tussen positieve en negatieve affecten. Affecten zijn overweldigend. In het dagelijks taalgebruik zou je kunnen spreken over bindingsdrang. Wallin (2010) zegt dat personen met een gepreoccupeerde gehechtheid geen ruimte hebben voor een eigen psyche, oftewel mind of one s own. Het overdonderd zijn door gevoelens maakt dat er voortdurend getwijfeld wordt aan eigen waarnemingen en de ander nodig is om orde te brengen Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 119

7 Jolien Zevalkink 120 in de chaos die men ervaart in de eigen binnenwereld. Onderliggend is er angst om onafhankelijk te zijn, op eigen benen te staan, omdat er dan het gevaar dreigt dat men te ver van anderen is. Zij hebben geleerd te overleven door versterking van hun affect, hulpeloosheid en oppervlakkige gerichtheid op anderen. Het voortdurend geactiveerd zijn van het gehechtheidssysteem is echter een hindernis voor het opbouwen van zelfvertrouwen en echte intimiteit in relaties met anderen. Wallin (2010) onderscheidt twee patronen: hulpeloosheid en boosheid/chaos. Personen met een gepreoccupeerde gehechtheid vormen ongeveer 10% van de groep buiten de ggz en 13% binnen de ggz in vergelijking met de andere classificaties (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2008). Binnen de DSM-diagnostiek zijn ze relatief vaker te vinden met een DSM-classificatie verslaving (54%) en boulimie (40%). De cijfers laten zien dat het een relatief kleine groep is in vergelijking met de andere gehechtheidspatronen, ook al is hun gedrag wel opvallend. De drie georganiseerde gehechtheidsclassificaties zijn geen vaststaande gegevens. Door omstandigheden kan iemand van gehechtheidsrepresentatie veranderen of hevig schommelen tussen de grens van autonomie en onveiligheid. Fonagy en collega s (1995) stellen dat een autonome gehechtheid de uitkomst is van een succesvol evenwicht vinden tussen de behoefte aan intimiteit versus autonomie. Secure attachment is the outcome of successful containment, while insecure attachment is a defensive compromise in which either intimacy (avoidant/dismissing) or autonomy (resistant/preoccupied) appears to be sacrificed for the sake of retaining physical proximity to the caregiver incapable of containing the infant s affect. (p. 243) In elk van de drie besproken gehechtheidsclassificaties zijn personen te vinden met eilanden van trauma en dissociatie (Bromberg, 1998). Bij sommigen is dit in veel sterkere mate problematisch en staat het hun functioneren in de weg. In dat geval spreken we van een gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheidsclassificatie die overheersend is boven een van de andere drie classificaties. Deze vierde gehechtheidsclassificatie kan naar voren treden wanneer overweldigende ervaringen hebben gezorgd voor littekens van trauma s en verlieservaringen, die dusdanig op de voorgrond treden dat bij het activeren van het gehechtheidssysteem dissociatie een mogelijk verdedigingsmechanisme is. Deze personen laten meer geheugenproblemen zien. In hun relaties met anderen en hun zelfbeeld zijn geen duidelijke patronen te vinden. Wel is de angst overheersend. Deze angst kan leiden tot het aannemen van een beschadigende rol voor zichzelf en/of anderen om te functioneren. Liotti (1999) heeft aangegeven dat personen met deze classificatie zich kunnen opstellen als slachtoffer, achtervolger, redder en cognitief incompetent of verward kunnen zijn. Hesse en Main (2000) stellen dat het meest kenmerkend is het tijdelijk instorten (of de afwezigheid) van strategieën met betrekking tot aandacht en gedrag bij het ervaren van stressvolle situaties, oftwel fright without solution. Personen met deze hoofdclassificatie zijn oververtegenwoordigd met 41% binnen de ggz en in geringere

8 mate te vinden buiten de hulpverlening (15%). De DSM-classificatie PTSS, antisociale persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis worden relatief vaker gesteld dan bij personen met een andere gehechtheidsclassificatie (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2008). Hanteren van de tegenoverdracht De twee werkmodellen van het zelf en de omgeving/ander ontwikkelen zich aan de hand van opgedane non-verbale en verbale ervaringen. Zolang de situatie stabiel is, is de kans klein dat iemands werkmodel verandert. Kenmerkend is namelijk dat het gaat om innerlijke structuren die het individu conditioneren tot een gebruikelijk reactiepatroon in interpersoonlijke situaties. In hersenonderzoek werd zichtbaar gemaakt dat deze structuren bestaan uit neurale netwerken die versterkt worden door herhaling van interactiepatronen (Bowlby, 1969; Schore, 2001). Het handhaven van de interne consistentie van iemands werkmodel komt tot uiting in diens gedrag, in de keuzes die deze persoon maakt en in de interpretaties van actuele momenten. Steeds zal iemand via gedrag reacties uitlokken die de eerdere aanpassing ondersteunen. Ook in keuzes zal hij deze aspecten uit de omgeving betrekken die de aanpassingsstijl ondersteunen en bij het interpreteren van nieuwe en ambigue situaties zal dit gebeuren op een wijze die consistent is met eerdere ervaringen (Egeland & Carlson, 2004, pp ). De vier werkmodellen rond gehechtheidservaringen beïnvloeden de kijk van een persoon op anderen en zichzelf in het heden. Het bepaalt hoe iemand aankijkt tegen de betrouwbaarheid van anderen en de mate waarin deze het eigen oordeel vertrouwt. Partnerkeuze is een voorbeeld van het in stand houden van de bestaande werkmodellen. Dit wordt ook wel selectieve affiliatie genoemd, oftewel de selectie van sociale partners die bestaande werkmodellen ondersteunen (Bartholomew, Kwong & Hart, 2001). Iemand met een gereserveerde strategie zal de intenties van anderen altijd wantrouwig beoordelen alsof ze voor eigen gewin gaan. Precies hetzelfde gedrag kan door iemand met een gepreoccupeerde blik gezien worden als dat de ander steeds bezig is met hem of haar. Of dat de ander meteen in de gaten heeft hoe hij/zij zich voelt ook al is er nog niets gezegd. Iemand met littekens van trauma en verlies ziet overal stress en gevaar omdat diens angstdrempel heel laag ligt. Door angstig te reageren kunnen gemakkelijk nieuwe beangstigende situaties ontstaan. Op momenten dat er sprake is van relationele stress speelt de gehechtheidsrepresentatie een actieve rol. Door interacties worden oude patronen opgeroepen en door herhaling versterkt. In intieme relaties tussen partners is dit goed te bestuderen. Relationele stress is gedefinieerd als het optreden van conflicten met anderen/intieme partner en het ondergaan van enerverende gebeurtenissen met betrekking tot significante anderen, zoals verlies van ouders, geboorte van een kind of echtscheiding. Feeney (2004) heeft onderzoek gedaan bij levenspartners en de resultaten daarvan lijken ook overdraagbaar op de relatie tussen cliënt en behandelaar. Wanneer beide Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 121

9 Jolien Zevalkink 122 partners een autonome gehechtheidsrepresentatie hebben, zetten zij meerdere strategieën (redeneren, genegenheid, dwang) in om het conflict op te lossen. In het geval dat beide partners angstig zijn over de relatie, blijkt sprake van meer conflictvermijding. Bij stellen met één angstige en één gereserveerde persoon zijn er vaker conflicten en maken zij vaker gebruik van dwang en non-verbale vermijding. Feeney vatte de bevindingen samen door twee strategieën te onderscheiden bij partners met een onveilige gehechtheidsrepresentatie: op destructieve wijze de relatie actief beschadigen of via het negeren van het conflict op passieve wijze de situatie laten verslechteren. In feite lijkt het sterk op het flight or fight-mechanisme en levert het in beide gevallen meer relationele stress op (Dozier & Bates, 2004; Feeney, 2004). In de werkrelatie met de psychotherapeut zijn dezelfde patronen te herkennen. Het vermijden of minimaliseren van de gehechtheidsbehoefte en het ontwijken van gevoelige onderwerpen is terug te vinden bij personen met een gereserveerde/ vermijdende gehechtheid. Het vergroten en maximaliseren van de gehechtheidsbehoefte door dwang en destructieve acties en verontwaardiging zijn terug te vinden bij personen met een gepreoccupeerde gehechtheid. De onderzoekers stellen dat de geneigdheid tot het versterken van de bestaande interne werkmodellen van zichzelf en de ander voldoende reflectievermogen en/of autonomie van de behandelaar vraagt (Dozier e.a., 2001). Wallin (2010) en anderen leggen de nadruk op het goed leren lezen van non-verbaal gedrag. De reactie op non-verbaal gedrag is essentieel om het patroon te doorbreken. Zowel angstige als vermijdende personen hebben de neiging om vijandige intenties bij anderen af te lezen uit hun non-verbaal gedrag, waardoor ze al snel iemand anders emoties, gezichtsuitdrukkingen, gebaren en dergelijke verkeerd interpreteren. Vechten of vluchten zijn daarbij heel herkenbaar. Voor een behandelaar is het zaak zo transparant mogelijk te zijn en ook non-verbaal gedrag geregeld in de interactie te betrekken omdat de interactie anders veel meer kans op onbedoelde negatieve overdracht oplevert (Schachner, Shaver & Mikulincer, 2005; Schore, 2001; Wallin, 2010). Op dit gebied valt veel te leren van de inzichten van Siegel op het gebied van het bevorderen van neurale integratie door bij jezelf nonverbale signalen vanuit de hersenen te leren herkennen en te verbeteren. Dit gaat eigenlijk over een verwetenschappelijkt gebruik van het concept tegenoverdracht. Bevorderen van integratie Integratie bevorderen betekent dat binnen het brein veranderingen plaats gaan vinden. De neuroplasticiteit van het brein is niet oneindig, maar ook niet onmogelijk. De volgende uitspraak van Hebb 4 geeft aan dat bepaalde neurologische paden sterker worden als dingen tegelijkertijd voorkomen: As neurons fire together, they wire together. Iemand die bijvoorbeeld angstig is geworden door een aanval van zwanen en niet gerustgesteld werd, zal zodra deze een zwaan ziet of aan een zwaan denkt weer die angst voelen. Het kan echter ook de andere kant op werken door het maken van nieuwe associaties via psychotherapie, EMDR of andere vormen van training. Siegel

10 Figuur 3 Mentale binnenwereld volgens Siegel (2011) als rivier van integratie tussen chaos en rigiditeit (2011) heeft de uitspraak van Hebb uitgebreid door te stellen dat: Neurons that fire together, survive together and wire together. Deze neurologische verbindingen vormen waarschijnlijk de fysiologische basis van het geheugen. Door nieuwe ervaringen kunnen herinneringen uit het geheugen leiden tot uitbreiding en/of veranderingen van bestaande neurale netwerken of oude paden langzaam doen uitdoven. De neurowetenschappen geven empirische ondersteuning voor deze hypothesen. Siegel (2011) beschrijft op duidelijke manier de bijbehorende kennis vanuit de wetenschap of breinfeiten en die zal ik hier niet herhalen. Siegel (2011) stelt dat een geïntegreerde neuronale stroom aan de volgende eigenschappen dient te voldoen: flexibel, adaptief, coherent, levendig en stabiel. De aanwezigheid van deze eigenschappen leidt tot een gevoel van welbevinden. In figuur 3 is te zien hoe Siegel deze rivier van integratie heeft gesymboliseerd. Buiten deze geïntegreerde stroom bestaat aan de ene kant chaos, zoals in de binnenwereld van iemand met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie. Aan de andere kant is rigiditeit een oplossing om met de overmaat aan stress om te gaan. Een oplossing die kenmerkend is voor een vermijdend/gereserveerde representatie. Op het congres Creating Connections 5 gaf Siegel als voorbeeld dat een mooi aangehouden enkele muziektoon heel rustgevend kan zijn, maar dat deze wel rigide is aangezien er geen variatie in zit. Een persoon met een gedesorganiseerde representatie zal zich afwisselend in chaos of rigiditeit kunnen bevinden en daardoor erger van streek zijn dan bij de georganiseerde onveilige classificaties. Een behandelaar zal zich bij voorkeur in de rivier van integratie bevinden en herkennen of een cliënt zich in de boven- of onderstroom bevindt. Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 123

11 Jolien Zevalkink 124 Om meer grip te krijgen op wat er omgaat in de mentale binnenwereld heeft Siegel (2011) het concept driehoek van welbevinden geformuleerd. Dit heeft betrekking op drie dimensies van één energie- en informatiestroom, die hij ook wel de rivier van neuronale integratie noemt. De driehoek bestaat uit relaties, psyche en brein. Relaties gaan over de manier waarop we onderling communiceren en de energie en informatiestroom met elkaar delen. Het is als het ware de input. Bij psyche gaat het om het reguleren van het proces, waarbij bewustzijn en intentie een rol spelen. Het is op te vatten als een gereedschapskist. Het brein is het fysieke mechanisme waarlangs de energie en informatie stroomt. Siegel (2011) stelt dat neuronale integratie beter kan lopen zodra alles goed op elkaar afgestemd is via een proces dat hij mindsight noemt. De informatiestroom binnen de driehoek dient continu gemonitord, gemodificeerd en gereguleerd te worden. Daarbij zijn openheid voor nieuwe ervaringen, observatievermogen en objectiviteit van de behandelaar essentieel om neuronale activiteit en groei bij de cliënt zo optimaal mogelijk te bevorderen en de kans op neuroplasticiteit te verhogen. Siegel heeft allerlei oefeningen beschreven voor de behandelaar. Een simpele oefening is bijvoorbeeld je voor te stellen dat je achterelkaar tien keer het woord NEE hoort en dan nagaat wat je voelt en vervolgens tien keer het woord JA (Siegel, 2011, p. 35). Neurale integratie is gebaseerd op een wederzijdse regulering via verschillende sensorische belevingen. De ander speelt een relevante rol als spiegel, waarbij Trevarthen (1993) duidelijk heeft gemaakt dat door primaire intersubjectiviteit baby s al meteen na de geboorte via de ander gevoed worden. Siegel (2011) heeft negen dimensies van neurale integratie onderscheiden in een poging om de verschillende aspecten te identificeren. Zonder teveel in details te treden gaan deze over goed in je vel leren zitten, emotioneel evenwichtige ontwikkeling en afgestemde communicatie in relatie tot anderen. Acht daarvan zijn de basisingrediënten voor het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie. Siegel heeft tevens intuïtie toegevoegd. Op al deze punten kan een ontwikkeling minder goed verlopen en is een therapeutische relatie een manier om helend te werken. Het is niet toevallig dat recent ontwikkelde behandelvisies in dezelfde lijn technieken hebben ontwikkeld die gericht zijn op het ombuigen van een vastgelopen ontwikkeling door de mentaliserende vaardigheden van iemand op gang te helpen. In de termen van Siegel gaat het om het ontwikkelen van mindsight. Binnen Mentaliseren Bevorderende Therapie (MBT) is een centrale techniek de not-knowing stance, oftewel niet wetende houding (Bateman & Fonagy, 2006). Dit helpt om nieuwsgierig te zijn en te blijven naar de binnenwereld of mentale toestanden van de ander. De grote valkuil van een overmatig wetende houding is namelijk dat neuronale integratie niet kan optreden waardoor de kans groot is dat het bestaande werkmodel blijft gehandhaafd. Als een therapeut gaat meevibreren met de cliënt komen de gebaande paden aan de orde, omdat de cliënt zelf niet buiten de paden kan voelen en denken. Dan zullen de gebaande paden alleen maar meer ingesleten raken. Vanuit verschillende hoeken komt deze waarschuwing om te letten op het proces, zoals bij gehecht-

12 heid, in plaats van aandacht op specifieke inhouden of inzichten. Aandacht voor het proces maakt psychologische groei via een therapeutische relatie mogelijk (Bateman & Fonagy, 2006; Siegel, 2011; Stern, 1998; Wallin, 2010). Ter afsluiting In het voorgaande is aan de orde gekomen wat het gehechtheidsperspectief aan inzichten kan verschaffen voor het proces van overdracht en tegenoverdracht tussen behandelaar en cliënt. Daarnaast is het werk van Siegel geïntroduceerd waarin het concept neurale integratie door de behandelaar kan worden gebruikt om zijn eigen informatiestroom met meer reflectie te gaan ervaren, zodat deze voor de cliënt meer mentale ruimte kan opbrengen en deze vervolgens zo optimaal mogelijk kan helpen. Voorgaande is bedoeld om nader toe te lichten waarom kennis over gehechtheid zowel persoonsgericht, procesgericht als pragmatisch is. Het is persoonsgericht, omdat het gaat over het herkennen van problematische gehechtheidsrelaties bij personen. Het is procesgericht omdat het een relationeel concept is waarbij het mogelijk is dat een behandelaar patronen van overdracht en tegenoverdracht makkelijker herkent. Ten slotte is het ook pragmatisch, want het gaat om het actueel monitoren en modificeren van relaties van de cliënt via reflectiebevorderend werken. Correspondentieadres Dr. Jolien Zevalkink Nederlands Psychoanalytisch Instituut Hoofd Onderzoek & Kwaliteitszorg Olympiaplein 4, 1076 AB Amsterdam Noten 1 Bewerking van een plenaire lezing, gegeven op de studiedag van de VVCEPC over hechting op 10 juni 2011 te Antwerpen. 2 De RQ is in het Nederlands vertaald door Van Bakel en Riksen-Walraven Voor een verslag van het congres zie: Van Doesum & Verheul (2011), Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 49(3), Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 125 Literatuur Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment Styles among young adults: A test of a fourcategory model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), Bartholomew, K., Kwong, M.J., & Hart, S.D. (2001). Attachment. In W.J. Livesley (red.), Handbook of personality disorders: Theory, research, and treatment (pp ). New York: The Guilford Press.

13 Jolien Zevalkink 126 Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for Borderline Personality Disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, vol I: Attachment. London: Hogarth Press. Brennan, K.A., Clark, C.L., & Shaver, P.R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. In J.A. Simpson & W.S. Rholes (red.), Attachment theory and close relationships (pp ). New York: Guilford. Bromberg, P.M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Conradi, H.J., Gerlsma, C., Duijn, M. van, & Jonge, P. de (2006). Internal and external validity of the experiences in close relationships questionnaire in an American and two Dutch samples. European Journal of Psychiatry, 20, Dozier, M., & Bates, B.C. (2004). Attachment state of mind and the treatment relationship. In L. Atkinson & S. Goldberg (red.), Attachment issues in psychopathology and intervention (pp ). Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum. Dozier, M., Lomax, L., Tyrrell, C.L., & Lee, S.W. (2001). The challenge of treatment for clients with dismissing states of mind. Attachment & Human Development, 3(1), Dozier, M., Stovall, K.C., & Albus, K.E. (1999). Attachment and psychopathology in adulthood. In I. J. Cassidy & P.R. Shaver (red.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp ). New York: The Guilford Press. Egeland, B., & Carlson, E.A. (2004). Attachment and psychopathology. In L. Atkinson & S. Goldberg (red.), Attachment issues in psychopathology and intervention (pp ). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Feeney, J.A. (2004). Adult attachment and relationship functioning under stressful conditions: Understanding partners responses to conflict and challenge. In W.S. Rholes & J.A. Simpson (red.), Adult attachment: Theory, research, and clinical implications (pp ). New York: The Guilford Press. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M., & Higgitt, A. (1991). The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal, 13, Fonagy, P., Steele, H., & Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62, Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G. e.a. (1995). Attachment, the reflective self, and borderline states. The predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. In S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr (red.), Attachment Theory: Social, developmental, and clinical perspectives (pp ). Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Goodman, G. (2002). The internal world and attachment. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Greenberg, L., & Lietaer, G. (2003). Een integratief model van emotie, gedrag en cognitie. In S. Colijn, H. Snijders & W. Trijsburg (red.), Leerboek integratieve psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Hesse, E., & Main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: Collapse in behavioral and attentional strategies. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), Holmes, J. (2001). The search for the secure base: Attachment theory and psychotherapy. Hove: Brunner-Routledge. Lieberman, A.F., & Zeanah, C.H. (1999). Contributions of Attachment Theory to Infant-Parent Psychotherapy and Other Interventions with Infants and Young Children. In J. Cassidy & P.R. Shaver (red.), Handbook of Attachment (pp ). New York: The Guilford Press. Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment as a model for understanding dissociative psychopathology. In J. Solomon & C. George (red.), Attachment disorganization (pp ). New York: Guilford Press. Main, M. (1995). Recent studies in attachment: Overview, with selected implications for clinical work. In I.S. Goldberg., R. Muir & J. Kerr (red.), Attachment Theory: Social Developmental, and Clinical Perspectives (pp ). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

14 Schachner, D.A., Shaver, P.R., & Mikulincer, M. (2005). Patterns of nonverbal behavior and sensitivity in attachment relations. Journal of Nonverbal Behavior, 29(3), Schore, A.N. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), Sharp, C., & Fonagy, P. (2008). The parent s capacity to treat the child as a psychological agent: Constructs, measures and implications for developmental psychopathology. Social Development, 17(3), Siegel, D.J. (2011). De mindful therapeut. Een gids voor mindsight en neurale integratie (oorspr. 2010). Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: a preliminary study. Attachment and Human Development, 7(3), Stern, D.N. (1998). The process of therapeutic change involving implicit knowledge: Some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 19(3), Stroeken, H. (2000). Psychoanalytisch woordenboek. Amsterdam: Boom. Trevarthen, C. (1993). The self born in intersubjectivity: The psychology of an infant communicating. In U. Neisser (red.), The percieved self: Ecological and interpersonal sources of self-knowledge (pp ). New York: Cambridge University Press. Wallin, D.J. (2010). Gehechtheid in psychotherapie (oorspr. 2007). Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Wolff, M.S. de, & IJzendoorn, M.H. van (1997). Sensitivity and attachment: A meta-analysis on parental antecedents of infant attachment. Child Development, 68, IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117(3), IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2008). The distribution of adult attachment representations in clinical groups: A meta-analytic search for patterns of attachment in 105 AAI studies. In H. Steele & M. Steele (red.), Clinical applications of the Adult Attachment Interview (pp ). New York: The Guilford Press. IJzendoorn, M.H. van, Juffer, F., & Duyvesteyn, M.G.C. (1995). Breaking the intergenerational cycle of insecure attachment: A review of the effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36(2), Zevalkink, J. (2007). De bril van nu: Het inkleuren van het heden door ervaringen uit het verleden. In J. Zevalkink, & Q.D. van Dam (red.), Tegenwoordigheid van geest: Het actuele moment in een psychoanalytische behandeling (pp ). Assen: Van Gorcum. Gehechtheidsproblematiek en intergenerationele overdracht in de therapie 127