DE THERAPEUT ONDER VUUR MENTALIZATION-BASED TREATMENT EN AGRESSIE BIJ ASPS EN BPS. AD GERRITSEN, UTRECHT, 12 november 2010 INHOUD PRESENTATIE

Transcriptie

1 DE THERAPEUT ONDER VUUR MENTALIZATION-BASED TREATMENT EN AGRESSIE BIJ ASPS EN BPS AD GERRITSEN, UTRECHT, 12 november 2010 INHOUD PRESENTATIE MENTALISEREN ONTWIKKELINGSMODEL BPS EN ASPS VORMEN VAN AGRESSIE ASPS EN BPS EN AGRESSIE OMGAAN MET AGRESSIE EN MBT AGRESSIE EN DE PERSOON VAN DE HULPVERLENER CASUISTIEK 1

2 Mentaliseren: een nieuw woord voor een oud concept Het doen en laten van zichzelf en van anderen waarnemen en begrijpen in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens Monitoring your own mind and the mind of the other person (mind = mentale toestand) Mentaliseren (proces, actief) en mentalisatie (statisch) Mentalization-based treatment: Bateman & Fonagy Mentaliseren (vervolg) Het normale vermogen om aan menselijk gedrag bedoelingen en betekenis toe te schrijven Ideeën over hoe interacties verlopen Verwijst naar emoties, gevoel, gedachten, bedoelingen en verlangens Zorgt ervoor dat wij anderen en onszelf kunnen begrijpen Wezenlijk voor menselijke communicatie en relaties Impliciet en expliciet 2

3 Kenmerken van mentaliseren Mentale toestanden zijn intern, nauwelijks zichtbaar We trekken onze conclusies Die conclusies kunnen gemakkelijk foutief zijn Centraal uitgangspunt is de niet wetende houding Onbegrepen zijn Je kunt niet weten wat er in iemand omgaat - verkeerde veronderstellingen leiden tot verwarring - het is vreselijk om niet te worden begrepen Niet begrepen zijn genereert zeer felle emoties, die leiden tot vermijding, vijandigheid, overbescherming en verwerping 3

4 Hoe ziet goed mentaliseren er uit? De persoon: Beseft dat mentale toestanden nauwelijks zichtbaar zijn; Heeft oprechte belangstelling; Is ontspannen en flexibel, zit niet vast; Kan speels zijn, met humor; Kan problemen oplossen door te geven en te nemen; Geeft meer de eigen ervaringen aan dan ervaringen en intenties van anderen; Neemt verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag, het overkomt hem niet; Is nieuwsgierig naar gezichtspunten van anderen, en verwacht dat anderen dat gezichtspunt kunnen verbreden. Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit? Zeer veel details zonder drijfveren, gevoelens of gedachten. Focus op externe sociale factoren. Focus op fysieke of structurele etiketten (moe, lui, slim, zelf-destructief, depressief, kort lontje). 4

5 Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit? Gepreoccupeerd met regels. Ontkenning van betrokkenheid bij het probleem. Zoeken naar de schuldige, de foute. Stelligheid over gevoelens en gedachten van anderen, weten. DIMENSIES VAN MENTALISEREN impliciet/automatisch vs. expliciet/gecontroleerd extern vs. intern zelf vs. anderen cognitief vs. affectief 5

6 ZELF VS. ANDEREN Onderscheid tussen verschillende capaciteiten: BPS: kunnen hun eigen gemoedstoestand en die van anderen niet goed inschatten ASPS : - experts in reading the mind van anderen en misbruiken die soms / vaak om anderen te manipuleren: misuse of mentalisation - geen of nauwelijks begrip van hun eigen binnenwereld (Bateman & Fonagy, 2006) COGNITIEF VS. AFFECTIEF Afhankelijke, borderline or theatrale PS: Overspoeld door gevoel, kunnen affectieve informatie over zichzelf en anderen niet integreren met meer reflectieve en cognitieve kennis (Blatt, 2008) Antisociale of narcistische PS: Hebben een helder cognitief begrip van mental states, maar zijn niet in contact met de gevoelslading ervan (Blatt, 2008; Jurist, 2005) 6

7 MBT ontwikkelingsmodel: hechtingstheorie (BPS) Constitutioneel kwetsbaar Onveilig gehecht Verminderd vermogen tot mentaliseren Klachten en interpersoonlijke problemen Focus MBT: bevorderen mentaliserend vermogen Hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem Bij BPS zien we de capaciteit om te mentaliseren afnemen binnen relaties Neuroimaging studies (Bartels en Zeki): wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd is, wordt het functioneren van hersendelen geassocieerd met mentaliseren, onderdrukt BPS: hyperactivatie van het gehechtheidssysteem? 7

8 Kernprocessen in de ontwikkeling van het mentaliseren niet adequaat spiegelen geen gedeelde aandacht beperkingen in taal gebrek aan speelse attitude trauma beperkte mentale representaties beperkt mentaliserend vermogen gebrekkige emotieregulatie SPIEGELEN: ONGEMARKEERD & INCONGRUENT SPIEGELEN 8

9 Ongemarkeerd spiegelen Ongemarkeerd spiegelen Geen onderscheid eigen belevingen en die van een ander (niet gevoel van kind, maar eigen gevoel wordt gespiegeld) Geen secundaire representatie van de emotie Psychische equivalente modus Zelfperceptie en zelfcontrole Incongruent spiegelen Incongruent spiegelen Gespiegelde gevoelens door verzorger komen niet overeen met interne gevoelens van kind (niet matchende) secundaire representaties Incoherentie en fragmentatie in zelfbeeld (instabiel zelfbeeld) Alsof modus 9

10 Psychische equivalentie modus De interne werkelijkheid = de externe werkelijkheid Hoe ziet het eruit? Concreet begrijpen (ik voel dat, dus het is zo) Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen, etc. Gedachten van anderen kunnen lezen, weten hoe ze zijn, etc. Geen ruimte voor alternatieve zienswijzen Negatieve cognities over zichzelf als té waar beleefd Interne ervaringen kunnen angstaanjagend zijn (flashbacks) Wantrouwen en hostiliteit vaak het affect - agressie Teleologisch denken Het begrijpen van de acties van anderen is gebaseerd op fysieke effecten Effect van gedrag van anderen = diens bedoelingen Patiënten kunnen alleen maar een verandering in het fysieke domein als een betrouwbare maat voor de bedoeling van de ander zien 10

11 Teleologisch denken Voorbeelden van de teleologische wijze van denken: Bijv. struikelen over been de ander wilde mij pijn doen. Bijv. alleen geliefd voelen door fysieke contact. Bijv. therapeut moet betrokkenheid bewijzen door extra sessies. Alsof modus/pretend mode Alsof modus/pretend mode De interne wereld is losgekoppeld van de externe wereld Hoe ziet het eruit? Gekoppeld aan leegheid, betekenisloosheid en dissociatie In de sessie eindeloos en inconsequent gepraat over gedachten en gevoelens. Betekenisloos Risicovolle gedragingen zoals middelengebruik, koopdrang, vreetbuien, zelfbeschadiging (patiënt wil weer voelen) Het interne mentale bestaan wordt niet ervaren als afhankelijk van het fysieke bestaan: zelfbeschadiging, suïcidepogingen 11

12 Theoretische samenvatting BPS Kenmerken van BPS als gevolg van: 1. De inhibitie van mentaliseren binnen gehechtheidsrelaties 2. Het terugvallen op primitievere manieren om de psychische realiteit te beleven (psychische equivalentie en alsof modus) 3. Het (her)externaliseren van vreemde delen van het Zelf (projectie, projectieve identificatie) Ontwikkelingsmodel ASPS: ASPS ASPS/BPS - BPS 12

13 VORMEN VAN AGRESSIE ADAPTIEF - DISADAPTIEF VERBAAL FYSIEK VERBAAL NON-VERBAAL PERSOONSGERICHT MATERIEEL PLANMATIG IMPULSIEF NAAR BUITEN/ANDER NAAR BINNEN/ZZ ACTIEF PASSIEF BINNEN THERAPIESETTING/DIRECT BUITEN THERAPIESETTING/INDIRECT MBT - AGRESSIE - ASPS/BPS AGRESSIE: GEEN DIAGNOSE! PRIMAIR GERICHT OP AGRESSIVITEIT EN IMPULSIVITEIT! NIET PRIMAIR GERICHT OP LACUNAIRE GEWETENFUNCTIE! MISBRUIK VAN MENTALISEREN!!/SCHADELIJK VOOR ANDERE PATIENTEN AGRESSIE: STABILISATIEFUNCTIE/GEEN MANIPULATIE!!!: UITINGSVORM ASPS: WOEDEBUIEN, VERNEDERING EN DOMINEREN, ANGST BIJ GROEPSGENOTEN UITTINGSVORM BPS: WOEDEBUIEN EN TENTAMEN SUICIDES/AUTOMUTILATIE 13

14 OMGAAN MET AGRESSIE VANUIT MBT THERAPEUTISCHE HOUDING: SPECIFIEK MBT INTERVENTIES: SPECIFIEK MBT - INGEBED IN!!: BEHANDELSETTING: CONSEQUENTE HANTERING MBT MODEL BEHANDELAANBOD: VERSCHIL INTENSITEIT VOOR ASPS EN BPS BEHANDELPLAN: 4 HOOFDTHEMA S, AGRESSIE CENTRAAL, FOCUS OP COMMITMENT EN TRANSFERENCE TRACERS AGRESSIE SIGNALERINGSPLAN: OPBOUW EN SIGNALERING AGRESSIE IN 4 FASEN HUISREGELS: VERBOD OP VERBALE EN FYSIEKE AGRESSIE EN HANDHAVING ERVAN: GRENS VAN DE SETTING CONTINUE MONITORING AGRESSIE EN VOORLOPERS VAN AGRESSIE BIJ HIGH RISK PATIENTEN/SITUATIES: MET PATIENT EN IN TEAM PERSOON VAN DE THERAPEUT SPECIFIEKE HANTERING AGRESSIE VANUIT MBT 1. Het bevorderen van het mentaliseren 2. Optimale spanningsniveau behouden 14

15 BEVORDEREN MENTALISEREN Therapeutische houding Principes van interventies Mentaliserende Therapeutische Houding Onwetende houding : De therapeut stelt zich voortdurend vragen over de mentale toestand van de patiënt en die van zichzelf om te verklaren wat er gebeurt wat gebeurt er nu? waarom zegt de patiënt dit nu? waarom doet de patiënt nu zo? wat voel ik nu? Wat heb ik misschien gedaan om zijn mentale toestand te verklaren? wat is er onlangs in de behandeling gebeurd dat de actuele mentale toestand rechtvaardigt? 15

16 INTERVENTIES Principes Spectrum van interventies Timing van interventies Interventies: principes Eenvoudig In het hier en nu Procesgericht (niet op de inhoud) Gericht op affect (liefde, verlangen, pijn, opwinding) Gericht op de mentale toestand van de patiënt (niet op gedrag) Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te laten mentaliseren Breng het in verband met de actuele gebeurtenis of activiteit mentale toestand Leg de nadruk op bewuste of bijna-bewuste inhouden en niet zozeer op onbewuste lagen 16

17 Interventies: spectrum minst meest Steun en empathie Verduidelijking Basaal mentaliseren Mentaliseren naar binnen Mentaliseren in de overdracht Gerangschikt naar complexiteit, diepte en emotionele intensiteit Timing van de interventies Het type interventie hangt nauw samen met de emotionele intensiteit van het moment! Begin bij twijfel bovenaan het spectrum met steun en empathie Ga naar diepere niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet Indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt, ga naar vroegere interventies (hoger op de ladder, minder complex en intensief) Steunende en empathische interventies wanneer de patiënt overspoeld raakt (dreigt te raken) door zijn emoties; en het mentaliseren van de overdracht wanneer de patiënt kan blijven mentaliseren terwijl hij zijn emotie vast houdt 17

18 AGRESSIE EN DE PERSOON VAN DE HULPVERLENER BEHOUD MENTALISEREND VERMOGEN IN STRESSVOLLE/RISICOVOLLE SITUATIES EN SNEL HERSTEL BIJ VERLIES ERVAN: TERUGTREKKEN/BEVRIEZEN THERAPEUT - ASPS : MEER AGRESSIE PT. - BPS : MEER ANGST PT. TRANSPARANTIE THERAPEUT ( GELEZEN KUNNEN WORDEN ) ANGST EN AGRESSIEHUISHOUDING/ZELFVERTROUWEN THERAPEUT RISICOVOLLE PATIENTEN/SITUATIES IN MIND ERVARING MET EN SCHOLING IN SITUATIES MET AGRESSIE BEHEERSING BEHANDELMETHODE: MBT: INTERVENTIESPECTRUM BEWUST VAN: COLLEGIALE STEUN, POSITIONERING IN GESPREKSRUIMTE, NOOIT ALLEEN IN GEBOUW ETC. CASUISTIEK PIETER MARCEL 18

19 CONCLUSIE MBT LEVERT BIJDRAGE AAN DE BEHANDELING VAN (AGRESSIEVE) PATIENTEN MET EEN ASPS/BPS 19