Protocol Borstkliniek. AZ Monica

Transcriptie

1 Protocol Borstkliniek AZ Monica

2 Dit is het Protocollenboek versie 2011/1 van de Borstkliniek AZ Monica. Hieraan werkten alle leden van het team van de borstkliniek mee. Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een oncologisch zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met een borstpathologie in AZ Monica volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden. Elke afwijking in de behandeling wordt besproken op het MOC van de Borstkliniek AZ Monica. Bij opmerkingen of vermeende fouten, gelieve contact op te nemen met de coördinator van de Borstkliniek AZ Monica : [email protected] 2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.

3 INHOUDSOPGAVE 1 Diagnose Anamnese Klinisch onderzoek Beeldvorming Histologie Staging Behandeling Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: Behandeling van DCIS Chirurgie van invasieve borstcarcinomen Chirurgie van het lokaal recidief Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom Zorgpad borstkliniek Follow-up Borstcarcinoom bij mannen Anatomopathologisch onderzoek Algemene maatregel Anatomopathologsch verslag Systematische behandeling Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) Selectie voor algemene therapie Radiotherapie thoraxwandbestraling okselbestraling mammaria interna en mediaan subclavia bestraling borstbestraling boostbestraling Plastische chirurgie Borstreconstructie na mastectomie Partiële borstreconstructie na tumorectomie Aanverwante plastische chirurgie ingrepen Bijlagen... 34

4 Diagnose 1 Diagnose Basis is de triple diagnostiek. Deze omvat : kliniek; beeldvorming; histologie. 1.1 Anamnese internistische pathologie; chirurgie; medicatie; allergie; abusus (alcohol, tabak, medicatie); GPA; borstvoeding; menses, menarche/menopauze; familiaal risico voor borst, ovarium, en andere carcinomen met vermelding van de leeftijd van de familieleden bij de diagnose van borstcarcinoom; navragen of reeds genetisch onderzoek in familie bij hoogrisico patiënten; voelbare / niet voelbare nodus, mastitiskenmerken, intrekking tepel, vochtverlies tepel; algemene klachten. 1.2 Klinisch onderzoek Dit omvat klinisch onderzoek van de borsten, axillaire regio, sub en supraclaviculaire regio, abdominale organomegalie. 1.3 Beeldvorming Mammografie/echo bilateraal blijft de standaard Mammografie bilateraal: Bijkomend kan een : Vergrotingsopnames: micro-calcificaties Spotcompressie opnames: indien een densiteit op de mammografie te zien is. Mammografie hernomen worden, bij een vermoeden van een artefact Echografie borsten : Ter beoordeling van een: voelbaar letsel Niet voelbaar letsel dat wel mammografisch afwijkingen heeft. Echo axillae met FNAC wordt aangeraden bij klinisch verdachte klieren t.h.v. de axilla en preoperatief bij een sentinelklierprocedure. 4

5 Diagnose NMR: ( best te plannen dag7-14 van de cyclus) Een NMR wordt niet routinegewijs aanbevolen bij de preoperatieve evaluatie bij een patiënt. Dit wordt wel gedaan in de volgende indicaties: wanneer er discrepantie is i.v.m. de uitgebreidheid van het borstletsel tussen het klinisch onderzoek /mammografie/echografie; bij een groot borstcarcinoom ter uitsluiting van bilateraliteit en/of satellietletsels; bij een invasief lobulair carcinoom; distorsie op de mammografie/ dense mammografie; ter uitwerking bij BRCA + patiënten; bij neo-adjuvante chemo; bij mammografie met uitgebreide microcalcificaties ter uitsluiting van invasiviteit; bij kapselvorming /lekkage van borstprothesen (NMR met specifiek opnames ter beoordeling van de prothesen); datum tussen littekenweefsel na borstsparende chirurgie met RT en recidief; multiple benigne tumoren in de borst; bloederig tepelverlies zonder afwijkingen op mammo/echo. NMR wordt niet routinegewijs gedaan bij beninge pathologie van de borst, wordt niet routinegewijs gedaan als staging van het borstcarcinoom. 1.4 Histologie BORSTBIOPSIE: 1. Tru-cut: bij nodulaire letsels, asymmetrie; intracystische vegetaties; letsels > 5 mm zichtbaar op mammografie. 2. Mammotoom: verdachte cluster micro-calcificaties; intracystische vegetaties; elk verdacht letsel dat enkel op mammografie en niet op echo te zien is; letsels < 5mm enkel zichtbaar op mammografie. 3. Open biopsie of tumorectomie: wanneer tru cut /mammotoom technisch niet mogelijk zijn; wanneer tru cut /mammotoom inconclusief is; wanneer tru cut mammotoombiopt ADH/ ALH/ LCIS geeft als diagnose; wanneer discordantie tussen diagnose van truc ut bioptie/mammotoom en kliniek/ beeldvorming; wanneer evolutie van een eerder op APD bevestigd benigne letsel; bij een papillair letsel; bij een phyllodes tumor; bij radial scar; bij intracystische vegatatie; bij weigering van de patiënte voor een tru cut biopt/mammotoomprocedure. 4. Fine needle aspiration (FNAC): banale cysten met klinisch klachten differentieel diagnose cysten/vast weefsel 5

6 Diagnose Nadelen FNAC: vals negatieve waarde: ongeveer 7%; niet betrouwbaar bij letsels <1 cm; vals positieve waarde; atypische cellen bij 88% van de puncties bij fibroadenoma s; moeilijk onderscheid tussen ADH/DCIS; geen onderscheid tussen DCIS/IDC. BIOPSIE VAN EEN AXILLAIRE KLIER: Gebeurt bij voorkeur door middel van FNAC. BESLUITVORMING: Wanneer een letsel op klinisch onderzoek en beeldvorming pathogonomisch is voor een BIRADS 2 of een banale cyste zonder klachten, is een histologische diagnose niet aangewezen. Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie goedaardig letsel aantonen: een volledige excisie is niet aangewezen wanneer geen klinische klachten of geen snelle groei. Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie een maligne letsel aantonen is een volledige uitwerking aangewezen waarna eventueel bespreking op het MOC, met nadien start behandeling. Bij twijfel of discordantie tussen de 3 pijlers: volledige excisie is aangewezen. 1.5 Staging Labo met stolling en ca Eventueel hormonen te bepalen bij twijfelen pre/postmenopausaal. RX thorax echo lever (CT lever ter uitwerking ) botscan (+ gerichte RX, ev. CT of MRI van de hot spots) CT Thorax (voor mediastinale klieren; zeker vanaf T3, gefixeerde tumor, recidief of voelbare klieren) Pet-scan : is niet routinematig aangewezen; kan nuttig zijn bij de evaluatie van metastasen bij een lokaal gevorderd borstcarcinoom en een hoog risico op micro/macrometastasen. Echo lever, Total body scan, RX-thorax heeft een lage opbrengst en hoeft niet routinegewijs bij vrouwen met een stadium 1 borstcarcinoom. 6

7 Behandeling 2 Behandeling 2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: Vroege precursor en hoogrisico letsels Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulaire carcinoma in situ met comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is volledige excisie met negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie. Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt aan de snijvlakken van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig. Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken wordt een nieuwe excisie niet aangeraden. Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden. Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie. 2.2 Behandeling van DCIS Borstsparende chirurgie 1. Indicaties: wanneer het carcinoom 3 cm; wanneer het carcinoom uni focaal is; wanneer de snijranden vrij zijn; wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is; wanneer de patiënt hiermee akkoord is. Van Nuys prognostic index < 7 2. Techniek: Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge van 2 mm bij pathologisch onderzoek aanbevolen. Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen. Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen. Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte. Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0. De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden. Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies. De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden. Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoenlocalisatie gebeuren. Preoperatief moet van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd. Vriescoupe is hier niet aangewezen. De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad. De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo. 7

8 Behandeling De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie Ablatio borst 1. Indicaties: wanneer gezwel >3 cm; wanneer het een multifocaal carcinoom betreft; wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn; wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is; wanneer recidief; wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis. Van Nuys prognostic index >7 2. Techniek: Bij een ablatio wordt met de patiënte steeds de mogelijkheid van reconstructieve chirurgie besproken, tenzij bij belangrijke co morbiditeit. Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid. Ontwikkelen bovenste en onderste huidflap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus Pectoralis major. Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan Redon wordt vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intradermaal met een biosyn Sentinelklierprocedure 1. Indicaties: 2. Techniek: hoog risicopatiënten met een palpabele massa; hoog risicopatiënten met uitgebreide microcalcificaties; wanneer een ablatio met of zonder reconstructie gepland is. Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel. Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit. Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase. Redon. Sluiten v d oksel t.h.v. de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0. Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven worden. De sentinelklieren worden peroperatief met een vriescoupe en DEP-preparaat onderzocht. Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/dep een macrometastase tonen, volgt een volledige okselklierdissectie. Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie. Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/dep geen macrometastase aantonen, volgt geen okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes Volledige okselklierdissectie Is niet aangewezen bij DCIS. 8

9 Behandeling Radiotherapie Na borstsparende chirurgie kan men overwegen RT over te slaan indien het risico erg laag wordt ingeschat en na bespreking op het MOC. Niet aangewezen na een ablatio Hormonale therapie Adjuverende hormonale therapie is aangewezen. 2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen Borstsparende chirurgie 1. Indicaties: T1 N0,N1 T2 N0,N1-2 wanneer carcinoom 3 cm; wanneer het carcinoom uni focaal is; wanneer de snijranden vrij zijn; wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is; wanneer de patiënt hiermee akkoord is. Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge aanbevolen waarbij er geen transectie is van de snijranden bij pathologisch onderzoek Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen. 2. Techniek: Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen. Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte. Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0. De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden. Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies. De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden. Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoen lokalisatie gebeuren. Preoperatief moet van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd. Vriescoupe is hier niet aangewezen. De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad. De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo. De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie Mastectomie (met volledige okselklierdissectie) 1. Indicaties: wanneer gezwel >3 cm; wanneer het een multifocaal carcinoom betreft; wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn; wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is; 9

10 Behandeling wanneer recidief; wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis. 2. Contra-indicaties: 3. Techniek: T4, N2, N3, inflammatoire tumor; gemetastaseerd borstcarcinoom; uitzondering is de mastectomie de propriëté. De okselklieren moeten en bloc verwijderd worden. De top van de oksel wordt gemarkeerd met een lange draad. Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid. Ontwikkelen bovenste en onderste huid flap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus Pectoralis major. Opzoeken v.d. rand van de Musculus Pectoralis Major, Musculus pectoralis minor, Musculus Lattissimus Dorsi en vena axillaris. Vrijwaren v d Nervus thoracicus longus en de Nervus thoracodorsalis. Verwijderen van al het okselvet en bloc, in één stuk met de borst en de klieren van Rotter. Okseltop wordt gemarkeerd met een lange draad. Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan (=mediaal) en van een redon t.h.v de oksel (=lateraal). Redons worden vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intra-dermaal met een biosyn 3-0. Een okselklierdissectie bevat gemiddeld 10 okselklieren. Dissectie gebeurt tot caudaal van de vena axillaris. Hierbij wordt een uitzondering gemaakt wanneer zich een verdacht okselklierpakket bevindt craniaal van de vena axillaris. Dit wordt omzichtig verwijderd Sentinelklierprocedure 1. Indicties: tumoren kleiner of gelijk aan 3 cm, N0 MO; na kleine tumorectomie; DCIS op indicatie. 2. Contra-indicaties: voorgeschiedenis van radiotherapie; neoadjuvante chemotherapie; recente uitgebreide chirurgie van de borst /oksel 3. Techniek. Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel. Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit. Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase. Redon. Sluiten v d oksel t.h.v de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0. Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven worden. De sentinelklieren worden peroperatoir met een viescoupe en DEP-preparaat onderzocht. 10

11 Behandeling Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/dep een macrometastase tonen, volgt een volledige okselklierdissectie. Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie. Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/dep geen macrometastase aantonen, volgt geen okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes. Bij meerdere klinisch verdachte klieren, kan bij een negatieve vriescoupe toch besloten worden om een volledige okselklierdissectie te doen. 2.4 Chirurgie van het lokaal recidief wordt steeds voorafgegaan door een bespreking op het MOC; recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie; recidief na mastectomie: uitgebreide resectie met vrije snijranden van de resectie. Het defect kan eventueel gesloten worden d.m.v. oncoplatische technieken; recidief oksel na sentinelklierprocedure : volledige okselklierdissectie; recidief oksel na volledige okselklierdissectie: brede excisie van de tumormassa; adjuvante behandeling wordt besproken op het MOC. 2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom T4 tumoren; tru cut biopt/mammotoombiopt of open biopsie indien punctie inconclusief, dit ter bepaling type carcinoom + receptoren, Neu-oncogen, Ki 67%; staging aangewezen; steeds te bespreken op het MOC; bij locally advanced tumoren: kan een downstaging met hormono/chemotherapie. 11

12 Behandeling 2.6 Zorgpad borstkliniek Figuur 1: Zorgpad Borstkliniek 12

13 Behandeling Figuur 2: Zorgpad Borstkliniek 13

14 Behandeling Figuur 3: Zorgpad totale okselklieruitruiming 14

15 Behandeling Figuur 4: Zorgpad Sentinelklierprocedure 15

16 Behandeling Figuur 5: Flowchart NABORAM 16

17 Behandeling 2.7 Follow-up Ductaal carcinoma in situ 1. Mastectomie (oksel): a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek. b. Jaarlijks mammo-echo contralaterale borst, te vergelijken met vorige opnames. 2. Borstsparende behandeling: a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek. b. Jaarlijks mammo-echo, te vergelijken met vorige opnames Invasief carcinoom Jaar 1 en 2: 3 maandelijks Jaar 3 tot 5: 6 maandelijks Na 5 jaar: jaarlijks Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks Bijkomende onderzoeken :(echo lever,rx-thorax, botscan) enkel op indicatie uit anamnese, klinisch onderzoek en/of labo. Labo niet routinematig, enkel op indicatie ( calcium, GOT, GPT, LDH; GGT; AF; CA 15,3). Echo baarmoeder te doen bij vaginaal bloedverlies of op indicatie. Botdensitometrie: bij gekend verhoogd risico op osteoporose; bij aromatase-inhibitoren. Genetisch onderzoek bij genetisch risico op borstkanker : Ashkenazi joden; voorgeschiedenis van ovariumcarcinoom op elke leeftijd; bij borstkankerpatiënte met een eerste graad familielid met borstkanker voor de leeftijd van 50 jaar; twee of meer eerste of tweede graad familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd; patiënte of een familielid met bilateraal borstkanker; borstkanker bij een man. 2.8 Borstcarcinoom bij mannen slechts 1% van alle borstcarcinomen; borstsparende chirurgie is tegenaangewezen, steeds een borstamputatie; sentinelklierprocedure kan bij kleinere tumoren; volledige okselklierdissectie indien contra-indicatie voor een sentinelklierprocedure; tepelreconstructie met tatoeage van de areola kan postoperatief aangeboden worden; chemotherapie/radiotherapie na bespreking op het MOC; hormonale therapie: preferentieel tamoxifen. Aromatase-inhibitoren enkel bij contra-indicatie voor tamoxifen (trombose). 5 jaar wordt niet overschreden. 17

18 Anatomopathologisch onderzoek 3 Anatomopathologisch onderzoek 3.1 Algemene maatregel Standaardaanvraagformulier (zie bijlage) administratieve gegevens klinische gegevens lokalisatie letsel type ingreep neoadjuvante behandeling bevindingen kliniek bevindingen beeldvorming eerdere histologische bevindingen bevindingen ander labo ( bv. mammotoombiopten), met ref. en/of kopie verslag. oriëntatie specimen draden + benoeming methyleenblauw Peroperatief onderzoek. Borst contraindicaties Sentinel niet palpabele tumoren (letsels minder dan 1 cm) microcalcificaties sectieranden enkel macroscopische beoordeling cytologie (afdrukpreparaat) + vriescoupe Verzending bewaring stalen. vers en zo snel mogelijk naar labo (tot 18 u), tel of voldoende groot recipiënt (na 18 u) noteren tijdstip fixatie. formol gefixeerd in Opmerking: maximum koude ischemietijd : 1 u minimumfixatieduur 6-8 uur : stalen gefixeerd na 13 u kunnen zelfde dag niet meer ingezet worden, versnelde procedure volgende dag 3.2 Anatomopathologsch verslag Invasieve carcinomen (standaardverslaggeving zie bijlage) specimen : type resectiestuk : biopsie tumorectomie mastectomie Lateraliteit: enkelvoudige meervoudige tumoren, aantal aparte tumoren lokalisatie tepel centraal LSK MSK LIK MIK - axillaire uitloper onbekend 18

19 Anatomopathologisch onderzoek tumor : histologisch type WHO classificatie 2003 ductaal lobulair ipsilaterale T simultane bilaterale T : aantal en afmeting van verschillende invasieve foci diameter tumor : max. diameter bij driedimensionale meting in cm microinvasieve tumor in μm gradering volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) graad I : goed gedifferentieerd graad II : matig gedifferentieerd graad III : weinig gedifferentieerd optioneel MAI - Mitotic Activity Index : aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm², aan periferie tumor resectieranden : transsectie geen transsectie igv. vrije randen minimum vrije marge meten en benoemen. bloedvatinvasie : aan/afwezig lymfevatinvasie : aan/afwezig predictieve factoren: ER (oestrogenen) - receptorstatus: Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score ) Allredscore max 8/8 PR (progesteron) - receptorstatus : Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score ) Allredscore max 8/8 Her2 NEU - c-erb-b2 : Interpretatie volgens CAP-ASCO-criteria: Score 0 : negatief. Score 1 : negatief. Score 2 : equivocal zwak of focaal positief. Score 3 : positief Her2 NEU -score 0 en 1 : geen FISH analyse + vermelden in verslag Her2 NEU score 2+ en 3+ : FISH analyse + vermelding in verslag. 19

20 Anatomopathologisch onderzoek FISH-HER 2 : Amplificatie Geen amplificatie Equivocal Her 2 Neu/cep 17 ratio Her2 gene count : Her2 gene copy number /kern Ki 67 proliferatie-index : % immunoreactieve kernen cut off 14 % lymfeklierstatus: sentinelnode(s) okselklieruitruiming aantal lymfeklieren aantal lymfeklieren met metastasen max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC ( 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal aantal lymfeklieren / niveau aantal lymfeklieren met metastasen / niveau max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC ( 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal ptnm classificatie : UICC TNM classification 7 e editie In situ carcinoom Tis (standaardverslaggeving zie bijlage). DCIS (ductaal carcinoma in situ) = Tis (DCIS) LCIS ( lobulair carcinoma in situ) = Tis (LCIS) DCIS + LCIS = Tis (DCIS) Ziekte van Paget + Tis (Paget) DCIS zonder invasief carcinoom diameter : max. diameter DCIS in cm resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen nucleaire graad : graad 1 lage graad graad 2 intermediaire graad graad 3 hoge graad VNPI (Van Nuys Prognostic Index) : zie bijlage 20

21 Anatomopathologisch onderzoek ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore DCIS met invasief microinvasief carcinoom diameter : max. diameter DCIS + invasief carcinoom (cm) als DCIS > 1 mm voorbij invasief carcinoom reikt resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen nucleaire graad : graad 1 lage graad graad 2 intermediaire graad graad 3 hoge graad invasief carcinoom : crf. invasief carcinoom LCIS- klassieke type (LIN 2) diameter : multifocaal afmetingen onbetrouwbaar - onnodig te meten resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen LCIS- special type - LIN 3 (pleiomorf aporcrien LCIS LCIS met necrose macroacinair LCIS zegelring LCIS): diameter : max. diameter LCIS in cm resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore Ziekte van Paget =/- invasief carcinoom als + invasief carcinoom : cfr. invasief carcinoom + begeleidende Ziekte van Paget vermelden. 21

22 Anatomopathologisch onderzoek Invasieve en in situ carcinomen na NAT( neoadjuvante therapie) (standaardverslaggeving zie bijlage) Pre-treatment biopsie tumortype WHO classificatie 2003 gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) + MAI (Mitotic Activity Index) aan/afwezigheid in situ carcinoom lymfevatinvasie : aan/afwezig bloedvatinvasie : aan/afwezig tumorviabiliteit : % necrose predictieve factoren: ER PR HER2/Neu Ki 67 Post-treatment resectiestuk Invasief carcinoom grootte van het tumorbed (macro micro) : 2 dimensies grootte residueel invasief carcinoom (TNM 7 e editie 2009) geschatte % invasief carcinoom in tumorbed tumortype WHO classificatie 2003 gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) + MAI (Mitotic Activity Index) % necrose in invasief carcinoom ( indien beschikbaar te vgl. met pretreatment biopsie fibrosereactie : aan/afwezig lymfevatinvasie : aan/afwezig bloedvatinvasie : aan/afwezig resectieranden : tumorbed + invasief carcinoom predictieve factoren: ER PR HER2/Neu Ki 67 In situ carcinoom grootte residueel in situ carcinoom geschatte % in situ carcinoom in tumorbed histologisch type en nucleaire graad resectieranden : tumorbed + in situ carcinoom predictieve factoren: ER PR Lymfeklieren aantal lymfeklieren aantal lymfeklieren met metastasen afmeting van de grootste metastase extranodale uitbreiding aanwezig/afwezig aantal lymfeklieren met metastasen en kenmerken van treatment response aantal lymfeklieren zonder metastase met kenmerken van treatment response y ptnm classificatie: UICC TNM classification 7 e editie 2009 Optioneel: evaluatie respons in tumor en lymfeklieren volgens Pinder (zie bijlage) 22

23 Systematische behandeling 4 Systematische behandeling 4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) Classificatie Basistherapie Therapeutisch Schema DCIS T1N0,N1 T2N0,N1 T2N0,N1 (grote Std IIa) T3N0, N1 T4 Alle N2N3 IBC Elderly Alle stadia Geisoleerd letsel Uitgebreid letsel Borstsparende chirurgie Primaire heelkunde of Neo adj therapie (individueel te bespreken) Chemo - en radiotherapie, hormonale therapie Heelkunde of hormonale therapie * Bij patiënten > 70 jaar en bij laag risico : multidisciplinair te bespreken Tumorectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie* Mastectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie Tumorectomie of quadrantectomie + sentinel node procedure (T 3cm) of volledig okselevidement + Radiotherapie + chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie OF Mastectomie bij C-I voor conservatieve therapie + radiotherapie en chemo/hormonotherapie volgens criteria. Mastectomie + Radiotherapie + chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie Eventueel neo-adjuvante therapie bij wens voor borstsparende ingreep of grote tumor Neo-adjuvante chemo/hormonotherapie gevolgd door radiotherapie en/of heelkunde Mastectomie / tumorectomie of tamoxifen alleen, of aromatase inhibitor individueel te bespreken. Mastectomie te overwegen indien adjuverende radiotherapie dient vermeden te worden. 23

24 Systematische behandeling 4.2 Selectie voor algemene therapie Adjuverende systemische therapie: Algemene principes : CEF d1 q21 is het standaardschema in het AZ Monica (C600mg/m2, E100mg/m2, 5-FU600mg/m2). Anthracyclines en taxanen worden preferentieel in sequentie gebruikt. Het te prefereren taxaan is taxotere. Paclitaxel is een alternatief, maar dan in wekelijks schema (P80mg/m2/wk x12). (Sparano et al, 2008, NEJM). Taxanen worden sequentieel voorgeschreven na FEC bij hoog risico patiënten (Ki67>14%, triple negatief, Her-2 : pos, Graad III, >3 positieve Ln). CMF kan zinvol zijn bij triple negatieve tumoren, maar dan in d1,d8 en nooit 3- wekelijks(c600mg/m2, MTX 40 mg/m2, 5-FU 600mg/m2) en bij ouderen. (Te bespreken op MOC). Boven de 70 jaar wordt enkel chemotherapie voorgesteld na MOC, Een geriatrisch assessment valt aan te moedigen. Onder speciale omstandigheden (voor ptn > 70jr met ongunstige prognose) kan het AC (A 50mg/m2,C600mg/m2) x4 of TC x4 (T75mg/m2, C600mg/m2) schema overwogen worden. Bij HER2+ en FISH + wordt trastuzumab gestart na A of E; kan simultaan met taxanen; wordt voorgeschreven gedurende 1 jaar; Trastuzumab wordt doorgegeven tijdens RT, (cave cardiaal belaste patiënten en bij linkszijdige RT); gebruik van EPO valt te vermijden bij Herceptine gebruik. Anthracycline bevattende chemotherapie wordt nooit simultaan met radiotherapie toegediend. 24

25 Systematische behandeling Beleidsoptie voor de systemische adjuverende therapie: In de borstkliniek AZ Monica wordt een St Gallen aanpak met modulering naar het intermediair risicoprofiel voorgesteld. Tabel: Bepaling voor verschillende modaliteiten Modaliteit Indicatie Commentaar Endocriene therapie Bij positieve ER kleuring. ER negatief en PR positief is vermoedelijk een kleuringsartefact. HER2 gerichte behandeling Chemotherapy In HER2-positieve ziekte (met een HER2 gerichte behandeling) ASCO/CAP HER2 positief [>30% intense en complete kleuring (IHC), FISH ratio >2.2+ of polysomie : > 6x]a Studies bewijzen het nut adjuverend herceptine enkel aan wanneer het samen wordt gegeven met chemotherapie In triple-negative disease Meeste patiënten, Hoog risico In ER-positieve, HER2-negatieve ziekte (naast hormonale behandeling Variabel : afhankelijk van risico Zie Tabel 2 Combinatie van hormonale behandeling met HER2- gerichte therapie is logisch maar niet bewezen. a Patienten met tumoren van <1 cm, zonder aangetaste lymfeknopen en zonder andere prognostisch ongunstige karakteristieken (vasculaire invasie) = p1tbpn0; kunnen zonder adjuverende chemotherapie. Als die tumor hormoongevoelig is, dient een hormonale behandeling voorgesteld te worden. Medullair carcinoma, apocriene tumoren en adenoid cystic carcinoma behoeven geen adjuverende therapie gezien laag risico, ondanks triple negativiteit (zolang ze Ln zijn en geen andere tekenen van metastatisch potentieel vertonen). c ER, oestrogeen receptor; PR, progesterone receptor; ASCO, American Society of Clinical Oncology; CAP, College of American Pathologists; IHC, immunohistochemistry, Ln, lymfeknoop, LVI, lympho-vasculaire invasie. 25

26 Systematische behandeling Tabel: Chemo/-endocriene therapie bij patiënten met ER-positieve, HER2-negatieve ziekte Clinicopathologische gegevens indicates for chemo-endocriene therapie Factoren die niet nuttig zijn in de beslissing Indicaties voor alleen endocriene therapie ER en PR Lage ER en PR kleuring Sterke ER en PR kleuring Histologische graad Graad 3 Graad 2 Graad1 Proliferation Hoog a Intermediair Laag a Klieren Klier positief (> 4 of meer) Klier positief (1-3) Klier negatief PVI Aanwezigheid van lymphovasculaire permeatie pt >5 cm cm 2 cm Voorkeur van de patiënt Gebruik van alle mogelijke behandelingen Multigenetische profilering Oncotype DX Hoge score Intermediare score Lage score Afwezigheid van lymphovasculaire permeatie Voorkomen van chemotherapie gerelateerde neveneffecten a Conventionele methoden voor het bepalen van de proliferatieve index houden in : Ki67-index (vb. laag, 15%; intermediair, 16% 30%; hoog, >30%) en de beschrijving van de mitotische figuren :MAI. 26

27 Systematische behandeling Tabel: Tijdschema Tijdschema radio/chemotherapie postoperatief: zowel na tumorectomie als na mastectomie: eerst chemotherapie, optimaal gedoseerd, daarna radiotherapie Tijdschema hormono/radiotherapie: hormonale therapie mag gegeven worden tijdens de radiotherapie Tijdschema chemo/hormonotherapie: eerst chemotherapie, gevolgd door hormonale therapie Menopauze: vanaf 1 jaar na laatste maandstonden of na bilaterale ovariëctomie Controle LH, FSH en oestradiol is aan te bevelen. na het stoppen van de pil, menopauzaal vanaf 56 j. (jonger dan 55 j., menopauzale status te bepalen op basis van LH, FSH en oestradiol) LHRH agonist (gosereline, (Zoladex )) overwegen bij hormoongevoelige patiënten die nog menstrueren na adjuvante chemotherapie. Gedurende minimaal 2jr tot max 5jr. overwegen bij persisterend hoge oestradiolwaarden tijdens tamoxifengebruik Ovariële suppressie door LHRH agonist: na 5 jaar zou de behandeling veilig gestopt kunnen worden. De duur van de behandeling is eventueel te bespreken met patiënte in geval van kinderwens. Premenopauzale status bij diagnose (biochemisch of < 50 jaar) a. ER-, PR-, Her2- : Triple negatieve status LN negatief 3x CEF x Txt 100 LN positief 3x CEF x Txt 100 b. Her-2 + : ongeacht ER/PR status LN negatief T1b 6 x CEF 100 (overweeg H/1jr na MOC) Ln negatief T1c 6 x CEF H (5 jaar Tam indien ER/PR: +) Graad III/ Ki67>14% of LN 3x CEF -3x Txt/H gevolgd door H/tam (indien ER/PR : +) Overweeg AI na 2jaar : switch, zeker bij ER+/PR c. Her2-, ER+ en / of PR + Ln negatief T1b/c, Ki67<14%, lage MAI, Gr I Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I Ln negatief Tx Ki67>14%, Tam 5jaar 6 x CEF + Tam/5 jr of let/ 5 jr of switch matig hormoongevoelig 6x CEF+ Tam/5 jr of let/5 jr of switch 27

28 Systematische behandeling Ln negatief Tx Ki67>14%, hoge MAI, Gr III Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + let/5jr 3x CEF + 3x Txt + let/5jr of Tam/5jr gevolgd door let/3jr (te bespreken op MOC : rekening houdend met continuum van risicofactoren +/- LHRH zo nodig) PS: Bij de optie om extended inhibitie van het aromatase-enzym in te stellen bij dames die initieel niet of althans niet duidelijk menopauzaal waren. Vergewissing hiervan door repetitieve endocriene bepaling. Bij twijfel tijdelijk gebruik van LH-RH agonist In deze indicatie is enkel Letrozole terugbetaald voor de duur van 3 jaar. Postmenopauzale status bij diagnose (biochemisch of > 55 jaar) a. ER-, PR-, Her2 - : Triple negatieve status Ln negatief T1c,T2 Ln positief <65jr 3x CEF x Txt 65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75 >70jr Te bespreken op MOC b. Her+, ER-, PR- Ln negatief T1b <65jr 3x CEF x Txt jr 3x CEF75 + 3x Txt75 >70jr Te bespreken op MOC Ln negatief T1c en meer <65jr 3x CEF x Txt H 1 jaar 65-69jr 3xCEF75 + 3xTxt75 =+ H 1 jaar >70jr Te bespreken op MOC Ln positief <65jr 3x CEF x Txt + H 1 jaar 65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75 + H 1 jaar >70jr Te bespreken op MOC c. Her2-, ER+ en / of PR + Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR+ Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR- Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I Ln negatief Tx Ki67>14%, Ln negatief Tx Ki67>30%, hoge MAI, Gr III Ln positief Tx Tam 5jaar AI 5jaar 6 x CEF + AI/5jr of AI/5 jaar AI/5jr of 6x CEF + AI/5jr 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr Keuze van Aromataseremmers: Upfront : Letrozole Switch : exemestane of anastrozole bij Ln +, Graad III, Ki 67>14%, Her2+ of T2 28

29 Radiotherapie 5 Radiotherapie 5.1 thoraxwandbestraling Bij patiënten met verhoogd risico voor lokaal herval. In zijn algemeenheid mag worden gesteld dat radiotherapie lokaal herval vermindert en een effect heeft op overleving. Behalve bij huidinvasie moet de huid niet worden blootgesteld aan 100% van de gespecifieerde tumordosis. De uitgebreidheid van het bestralingsveld is afhankelijk van de tumor spilling. In die gevallen dient men zorg te dragen om ook drain trajecten en littekens in te sluiten in het veld. Het litteken en eventuele gemobiliseerde flappen moeten in het doelvolume worden geïncludeerd met als grenzen het oorspronkelijke borstvolume. Dit betekent meestal een veld dat reikt van de ondergrens van de clavicula tot inframammaire plooi in craniocaudale richting, en van de midaxillaire lijn, tot de middellijn in lateromediale richting. De diepte van het doelvolume wordt gedefinieerd door voorzijde van het ribbenrooster en de meest oppervlakkige grens is 5 mm onder de huid, tenzij de huid een bijzonder risico betekent. Indicatie: Dosis: na mastectomie vanaf klinische T3 letsels (groter dan 5 cm); na mastectomie vanaf pt2 (Bij kleinere T2 letsels, met verder laag risico, kan RT achterwege worden gelaten); indien okselklieren positief; indien multifocaal, zeker indien aanzienlijke foci voor invasiviteit; indien multicentrisch; indien huidinvasie, tepelinvasie, zenuwinvasie; indien positieve posterieure sectievlakken. Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken: 50 Gy: 25 x 2 Gy Patiënten vanaf 60 jaar en enkel thoraxwand bestraling: 40 Gy: 15 x 2,67 Gy Techniek: uni isocentrische 3D techniek, met field- in field; intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure. 5.2 okselbestraling Indicatiestelling is afhankelijk van de klinische en pathologische gegevens, en van de heelkundige technieken. Indicatie: Individueel te bespreken: een sentinel knoop procedure met aangetaste schildwachtklier niet gevolgd door een axillair evidement; N3; onvoldoende chirurgie; axilla level III wordt bestraald bij >= 4N ( breed MSP ). 29

30 Radiotherapie Techniek: uni isocentrische 3D techniek, met field- in field; intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure. 5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling De mammaria interna knopen liggen juxta-sternaal in de intercostale ruimte vlak voor de pleura. Het doelvolume van de bestraling zijn de homolaterale,parasternale en mediaan subclaviaklierketen. De incidentie van MI knoopaantasting houdt rechtstreeks verband met de ligging, aanwezigheid van okselknoopmetastasen en de grootte van de tumor. Of bestraling van deze keten een invloed heeft op de (ziektevrije) overleving is onduidelijk cfr. EORTC trial. Bij knoop-positieve patiënten is de kans dat de MI knopen aangetast zijn veel groter bij centromediane tumoren. Indicatie: indien positieve okselklieren; indien sentinelklier tekent t.h.v mammaria interna keten; geen MSP als enkel micrometastase, >= 60 jaar en lateraal gelegen tumor. Dosis: 45 Gy: 25 x 1,8 Gy Techniek: uni isocentrische 3D techniek, met field- in field; intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure. 5.4 borstbestraling De bestraling van de borst is onderdeel van elke borstconserverende behandeling en wordt ook toegepast bij deze patiënten die niet in aanmerking komen voor heelkunde. Hoewel het doelvolume in wezen niet zozeer verschillend is zijn er toch enkele verschillen. Ten eerste, de huid is geen deel van de bestraling na borstsparende therapie, terwijl ze dat net wel is bij LAD (lokaal gevorderd borstcarcinoom) met huidinfiltratie, satellietnodules en inflammatoire ziekte. Bij borstsparende therapie wordt energie van 6 MeV aanbevolen om zo een afdoende dosis te bereiken vanaf 5 mm onder de huid. Doelvolume: De volledige borstklier. De huid is eveneens doelvolume wanneer het gaat om een mastitis carcinomatosa of om een Morbus Paget. Indicatie: borstsparende chirurgie; inoperabele borsttumoren om hygiënische redenen; na chemotherapie voor een mastitis carcinomatosa. 30

31 Radiotherapie Dosis: Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken: 50 Gy: 25 x 2 Gy Patiënten vanaf 60 jaar en enkel borstbestraling: 40 Gy: 15 x 2,67 Gy Hygiënische borstbestraling: 5 tot maximaal 11 x 4 Gy (fractionatie afhankelijk van ziektespreiding elders in lichaam). Techniek: uni isocentrische 3D techniek, met field- in field; intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure. 5.5 boostbestraling Doelvolume: Het doelvolume wordt bepaald uitgaande van de oorspronkelijke beeldvorming, de pathologie van de tumor en de bereikte vrije marges. Een boost bestraling kan gebeuren met één van verschillende technieken: brachytherapie (iridium), electronen (eventueel intra operatief) of fotonen. 1. Externe boost: De fotonen kunnen aanleiding geven tot onnodige blootstelling van een groot deel van normale borst en long en hartweefsel. Electronen kunnen verantwoordelijk zijn voor belangrijke vroege en late huidreacties. Hoog-energetische electronen (> 9 MeV) gebruikt bij diepliggende tumoren kunnen de huidoppervlakte blootstellen aan 90 tot 100% van doeldosis. Dosis: 5 x 2,6 Gy met electronen t.h.v. tumorbed; 5 x 2 Gy met fotonen t.h.v. gehele borst bij mastitis carcinomatosa. 2. Interne boost: Deze heeft als voordeel dat een hogere boost dosis wordt geleverd door een kleiner doelvolume bloot te stellen. Boost d.m.v. curietherapie (15 Gy) (1 of 2 lagen +/- 5 tot 9 naalden). Indien contra-indicatie voor curietherapie (narcose of indien tumorbed niet implanteerbaar is) wordt een externe boost toegepast. Dosis: 15 Gy dmv. PDR brachytherapie 3. Geen boost: bij patiënten ouder dan 75 jaar, T1, graad I of II en ER+, PR+. 31

32 Plastische chirurgie 6 Plastische chirurgie 6.1 Borstreconstructie na mastectomie Contra indicaties: Comorbiditeit waardoor een langere narcose niet mogelijk is; slechte prognose; radiotherapie (in geval van radiotherapie). Evidence over borstreconstructie: Tijdstip: heeft geen invloed op detectie recidief, ziektevrij interval of overleving; heeft een positieve invloed op levenskwaliteit; indien primair : heeft geen invloed op tijdstip start adjuvante radiotherapie of chemotherapie. Primair : in dit geval is een huidsparende mastectomie mogelijk Voordelen: 1. Slechts 1 ingreep 2. Beter esthetisch resultaat Nadelen: 1. Weinig beslissingstijd voor patiënt 2. Extra operatietijd niet steeds beschikbaar Secundair : ten vroegste 6 maanden na chirurgie of beëindigen radiotherapie Types reconstructie : Implantaat reconstructie : Types na tissue expander met definitieve expander prothese gecombineerd met myocutane latissimus dorsi flap Voordelen Korte narcose Technisch eenvoudiger Nadelen Minder esthetisch en functioneel resultaat Minder goede symmetrie, waardoor meer kans op contralaterale symmetrisatie procedure Risico op wondproblemen ( bij radiotherapie) Risico op kapselcontractuur ( bij radiotherapie) Risico op implantaatruptuur Risico op implantaatmalpositie Autologe reconstructie Types gesteelde flappen (o.a. TRAM) vrije flappen met spier (o.a. vrije TRAM, TUG) vrije flappen zonder spier (o.a. DIEP, SGAP) Voordelen geen implantaat gebonden problemen, cfr supra beter esthetisch en functioneel resultaat evolueert mee met lichaamsgewicht 32

33 Plastische chirurgie Nadelen Lange narcose Tweede litteken ter hoogte van donorsite Risico op flapfalen Technisch moeilijker Infrastructuur noodzakelijk Praktische richtlijnen : Elke patiënte die een mastectomie dient te ondergaan wordt geïnformeerd over de mogelijkheden van borstreconstructie. Elke patiënte die informeert naar borstreconstructie wordt hiervoor doorverwezen naar de plastisch chirurg verbonden aan de borstkliniek. 6.2 Partiële borstreconstructie na tumorectomie Contra-indicaties: Indicaties: Rationale: Technieken : risico op positieve snederanden; T4 tumoren; multicentrische tumoren; inflammatoire tumoren; tumorectomie van > 20% van borstvolume; tumorectomies mediaal en onderpool. misvorming van de borsten na borstsparende behandeling is moeilijk te behandelen; laattijdige conversie naar mastectomie wordt moeilijk geaccepteerd door patiënten. locoregionale flappen : MLD-flap, TDAP-flap ea; mammaplastie technieken : inferior pedicle, Lejour, ea. 6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen Littekencorrecties: om esthetische redenen; om hygiënische redenen; om applicatie externe prothese te vergemakkelijken; om dragen BH te vergemakkelijken. Tepel en tepelhofreconstructie: vanaf 6 maanden na reconstructie; onder lokale verdoving. Contralaterale borst: na mastectomie : borstverkleining; na borstreconstructie : mastopexie, vergroting, verkleining om symmetrie te verbeteren. Lipofilling: correctie kleine defecten na borstsparende chirurgie of borstreconstructie. 33

34 Bijlagen Bijlagen 1. Standaard aanvraagformulier

35 2. Standaard verslaggeving Bijlagen

36 Bijlagen

37 Bijlagen

38 Bijlagen 3. TNM Classificatie (UICC 7 e editie -2009) T Tx T0 Tis primary tumour Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ: Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ Tis (Paget) Paget's disease of the nipple with no tumor Note: Paget s disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension T1mic microinvasion 0.1 cm or lessin greatest dimension T1a More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm or less in greatest dimension T1b More than 0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension T1c More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension T2 T3 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension Tumor more than 5 cm in greatest dimension T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin T4a Extension to chest wall T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of breast or satellite skin nodules confined to same breast T4c Both T4a and T4b T4d Inflammatory carcinoma Note: chest wall includes ribs, intercostal muscles and serratus anterior muscle but not pectoral muscle

39 Bijlagen pt pathological tumour classification the pt categories correspond to the T categories N Nx N0 N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c regional lymph nodes Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed) No regional lymph node metastasis Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) level I,,II Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent (=detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy) ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node(s) - metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures - only in clinically apparent internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically evident axillary lymph node(s) Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node involvement; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement - metastasis in infraclavicular lymph node(s) - metastasis in internal mammary and axillary lymph node(s) - metastasis in supraclavicular lymph node(s) pn pathological lymph nodes The pathological classification requires the resection and examination of at least 6 or more low axillary lymph nodes of level I. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily

40 Bijlagen examined is not met, classify as pn0. Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification. If classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g. pn1 (sn) pnx pn0 PN1mi pn1 pn1a pn1b pn1c pn2 pn2a pn2b pn3 pn3a pn3b Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, not removed for pathologic study) No regional lymph node metastasis Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension) Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinal lymph node dissection but not clinically apparent Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest dimension Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including alt least one that is larger than 2 mm Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes Metastasis in 10 or more axillary lymph node(s) (at least one larger than 2 mm) or metastasis in infraclavicular lymph nodes Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); or metastasis in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent Metastasis in supraclavicular lymph node(s) pn3c M distant metastasis Mx M0 Presence of distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis

41 Bijlagen M1 pm Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node(s) pathological metastasis the pm categories correspond to the M categories Stage grouping: Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage IIA T0 N1 M0 T1 T2 N1 N0 M0 M0 Stage IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T0 N2 M0 T1 T2 N2 N2 M0 M0 bron: TNM Interactive UICC/Wiley-Liss/MedAscend, Dr. L.H. Sobin T3 N1, N2 M0 Stage IIIB T4 N0 N1 N2 M0 Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV any T any N M1 note: T1 includes Tmic 4. Prognostische factoren Gradering van invasieve borsttumoren ( Ellis - Elston methode) Tubulus formatie Kernpleiomorfisme Mitotic count >75% van de tumor 1 minimale variatie in vorm en grootte mitosen/10 hpf % 2 matige variatie vorm/grootte 2 >15 mitosen/10 hpf 2 <10% 3 uitgesproken variatie vorm/grootte 3 >15 mitosen/10 hpf 3

42 Bijlagen Gecombineerde histologische graad Graad I = goed gedifferentieerd Graad II = matig gedifferentieerd Graad III = slecht gedifferentieerd Gradering van DCIS Nucleaire graad : volgens ECWGBSP (European Commission Working Group of Breast Screening Pathology) Graad 1 (lage graad) Graad 2 (intermediaire graad) Graad 3 (hoge graad) Cytologische graad: volgens Silverstein : Lage graad zonder necrose Lage graad met necrose Hoge graad zonder necrose Tumor Size Invasieve carcinomen : enkelvoudige tumor multipele synchrone ipsilaterale tumoren (multifocaal-multicentrisch) satellietnodus : < 5 mm afstand DCIS Invasief carcinoom + DCIS : WTM Whole tumor measurement als DCIS > 1 mm voorbij invasieve component reikt WTM.

43 Bijlagen Mitotic count - MAI Mitotic Activity Index: aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm², aan periferie tumor Conversieschaal veldgrootte-mitotic count Aantal mitosen Veldgrootte in mm Score 1 Score 2 Score 3 0,4 up to 4 5 to 8 9 or more 0,41 up to 4 5 to 9 10 or more 0,42 up to 4 5 to 9 10 or more 0,43 up to 4 5 to or more 0,44 up to 5 6 to or more 0,45 up to 5 6 to or more 0,46 up to 5 6 to or more 0,47 up to 5 6 to or more 0,48 up to 6 7 to or more 0,49 up to 6 7 to or more 0,5 up to 6 7 to or more 0,51 up to 6 7 to or more 0,52 up to 7 8 to or more 0,53 up to 7 8 to or more 0,54 up to 7 8 to or more 0,55 up to 8 9 to or more 0,56 up to 8 9 to or more 0,57 up to 8 9 to or more 0,58 up to 9 10 to or more 0,59 up to 9 10 to or more 0,6 up to 9 10 to or more 0,61 up to 9 10 to or more 0,62 up to to or more 0,63 up to to or more 0,64 up to to or more 0,65 up to to or more 0,66 up to to or more 0,67 up to to or more 0,68 up to to or more 0,69 up to to or more 0,7 up to to or more Van Nuys Prognostic Index (VNPI) voor DCIS VPNI gecorreleerd naar leeftijd: Score Grootte letsel < > 41 Resectiemarge < 1 Pathologische classificatie G1 -LG zonder necrose G2-LG met necrose G3-HG ± necrose Leeftijd > < 40

44 Bijlagen VNPI = score cytologische graad + score resectiemarge + score afmetingen + score leefijd: VNPI = 4-6: gering risico voor lokaal recidief VNPI = 7-9: matig risico voor lokaal recidief VNPI = 10-12: hoog risico voor lokaal recidief Evaluatie van respons op NAT in tumor en lymfeklieren Tabel 6. Evaluatie van respons NAT in tumor en lymfeklieren vlg. Pinder Tumorrespons 1. Volledige pathologische respons : i. geen residueel invasief carcinoom ii. residueel in situ carcinoom - geen residueel invasief carcinoom 2.Partiële respons : i. minimaal residueel invasief carcinoom/vrijwel totale regressie, < 10 % residueel invasief carcinoom ii.zichtbaar effect van therapie, 10-50% residueel invasief carcinoom iii. beperkt zichtbaar effect van therapie, > 50 % residuele tumorcellulariteit i.v.g.l.m. pretreatment biopt ii. en iii. zijn subjectief als geen vergelijk met pretreatment biopt mogelijk is 3.Geen zichtbaat effect van respons Nodale respons 1. Geen metastasen en geen veranderingen in de lymfeklieren 2. Geen lymfekliermetastasen maar kenmerken van respons/down-staging, bvb. nodale fibrose 3. Lymfekliermetastasen met kenmerken van respons, bvb. nodale fibrose 4. Lymfekliermetastasen zonder kenmerken van respons n.b. : igv. verschillende graden van respons, ernstigste graad weerhouden 5. Sentinel node techniek gemiddeld 2 sentinels; aantal lymfeklieren ± blauwe verkleuring; lymfeklier meten in 3 dimensies; volledig lamelleren dwars op lengteas (slices 0,2 tot 0,3 cm dik); macroscopische aantasting; afdrukpreparaat voor cytologisch onderzoek; alle slices in vriescoupe; als grote lymfeklier : 1 slice/coupe (minimaal weefselverlies); antwoord cytologie/vriescoupe: negatief cfr. def. onderzoek micrometastase macrometastase alle slices in paraffine ingebed en onderzocht d.m.v. H&E-kleuring.; indien tumorvrij op H&E altijd bijkomende immunohistochemische kleuringen (cytokeratine 8 en/of AE1 /AE3); indien ook IHC negatief definitief beschouwd als tumorvrij.

45 Bijlagen 6. Hormoonreceptoren ER en PR : Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek ER : monoclonal Mouse Anti-human Estrogen receptor α, Clone 1 D5 DAKO PR : monoclonal Mouse Anti-human Progesteron receptor, Clone PgR 636 DAKO Steeds gekende externe en bij voorkeur ook interne controles (niet tumoraal epitheel) Scoringssysteem ALLRED scoresysteem (QUICK-score) : % immuunreactieve kernen + intensiteitsscore Proportiescore Intensiteitsscore 0 : geen aankleuring 0 : geen aankleuring 1 : 1% nucleaire aankleuring 1 : zwakke aankleuring 2 : 1-10 % nucleaire aankleuring 2 : matige aankleuring 3 : % nucleaire aankleuring 3 : sterke aankleuring 4 : % nucleaire aankleuring 5 : % nucleaire aankleuring Maximum score 8/8 ER/PR positief vanaf score 2 7. Neu-receptorscore HER 2 Neu Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek c-erbb 2 polyclonaal Rabbit anti human c-erbb 2 oncoproteïne DAKO Kwaliteitscontrole: deelname NORDIQC Immunohistochemical Quality Control CAP-ASCO- criteria Score 0 : geen aankleuring in invasieve tumorcellen ( negatief ) Score 1+ : zwakke, onvolledige membraankleuring in eender welk aantal invasieve tumorcellen, of zwakke volledige membraankleuring < 10 % invasieve tumorcellen ( negatief ) Score 2+ : niet uniforme of zwakke maar volledige (circumferentiële) membraankleuring > 10 % invasieve tumorcellen of intense volledige membraankleuring < 30 % invasieve tumorcellen ( equivocal zwak of focaal positief) Score 3+ : sterke en volledige membraankleuring > 30 % invasieve tumorcellen ( positief ) Opgelet : Steeds gebruik gekende externe controles (FISH bevestigd) artefacten : randeffect crush effect punctiecylinders zwakke aankleuring : zichtbaar x 40 objectief sterke aankleuring : zichtbaar x 4 x 10 objectief

46 Bijlagen FFPE tumour sample Quality controlled IHC IHC 0 or 1+ IHC 2+ or 3+ Negative HER2 test FISH 8. FISH HER 2 Opgelet : FISH bij voorkeur niet op punctiecylinders tenzij neoadjuuvante therapie. Dual colour FISH HER2/CEP17 >2,2 Positive HER2 test Trastuzumab HER2/CEP17 1,8 2,2 equivocal HER2 test: repeat FISH and IHC HER2/CEP17 < 1,8 negative HER2 test: no trastuzumab Non informative HER2/CEP17 2,0 Trastuzumab HER2/CEP17 < 2,0 AND validated IHC 3+: trastuzumab Tumor: 9. Definities criteria Multipele synchrone ipsilaterale tumoren : te verkiezen boven multifocaal multicentrisch moeten niet per se in verschillende kwadranten liggen 2 of meer tumoren > 5 mm afstand van elkaar satellietnodus : tumorhaardje uitloper < 5 mm afstand multifocaal (< 4cm) multicentrisch (> 4 cm) TNM classificatie op grootste tumor Bilaterale tumoren aparte TNM-classificatie

47 Bijlagen Micro-invasie: term enkel gebruikt igv. begeleidend in situ carcinoom 1 of meerdere invasieve foci < 1 mm geen enkele invasieve focus > 1 mm 1 micro-invasieve focus : afmeting in μm multipele micro-invasieve foci : aantal foci kwantifiëren en range afmetingen vermelden min. max. meerdere foci micro-invasie : enkele grootste focus telt voor classificatie, niet som van foci. histologische type vermelden. Lymfeklieren: Macrometastase : Micrometastase : tumor deposit > 2 mm tumor deposit > 0,2 mm < 2 mm ITC : isolated tumor cells kleine celclusters, < 0,2 mm of meerdere micrometastasen die niet onderling conflueren : enkel grootste bepaalt N stadium niet-confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede of Opmerkingen : bijna confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede meerdere ITC clusters : niet optellen : enkel grootste meten ITC pn0 (i+) detectie ITC op H/E en/of IHC pn0 (i-) geen detectie ITC op H/E en IHC Suffux (i +) werd in vorige editie IUCC gebruikt om te benadrukken dat ITC na IHC gedetecteerd werden. Suffix (sn) toevoegen als pn stadium enkel gebaseerd is op SN-biopsie. Suffix (sn) weglaten als > 6 lymfeklieren in sentinelprelevatie aanwezig zijn Lymph node count : lymfeklieren met minstens micrometastasen tellen mee in count totaal aangetaste klieren yn : lymfekliermetastase < 0,2 mm (ITC) na NAT : ypn0(+) lymfeklieren met ITC tellen niet mee in count totaal aangetaste klieren voor bepaling N stadium, moeten wel extra vermeld worden als additional ITC involved nodes.