POSTGRADUAAT HEELKUNDE

Transcriptie

1 POSTGRADUAAT HEELKUNDE

2 BORSTKANKERHEELKUNDE Marian Vanhoeij FNAC: fijne naald aspiratie cytologie tumorectomie mastectomie

3 MODERNE DIAGNOSESTELLING Diagnose Borstkanker Palpeerbaar letsel + verdacht op beeldvorming FNA onder echogeleiding Screeningsgedetecteerd verdacht letsel Trucut/core biopsie Histologische bevestiging Echogeleide core-biopsie Mammotoombiopsie Triple diagnose Moderne diagnose Echografisch geleid Mammografisch geleid MR geleid

4 FNAC TRU-CUT FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY FNA borst heeft één enkel voordeel ten opzicht van core biopsie! Sneller resultaat! MAAR. beperkte informatie!

5 TRU-CUT LEVERT TUMORBIOLOGIE! In situ versus invasief Histologisch type Differentiatiegraad Oestrogeenreceptoren Progesteronreceptoren HER 2 amplificatie 1.Ductaal 2.Lobulair 3. Tubulair * 4. Cribriform * 5. Medullair * 6. Mucineus * 7. Neuroendocrien 8. (Micro)papillair 9. Apocrien 10.Metaplastisch 11...

6 TRU-CUT 1. Locale anesthesie 1. 2mm incisie met mesje Naald + mes tot tegen massa 2. Naald in de massa duwen 3. Mes erover duwen Of semi-automatisch: stap 4 en 5 door afschieten van het tru-cut pistool 4. Extractie naald + mes

7 1. ontsmetting 2. fixeren van palpeerbaar letsel met de vingers van de niet-prikkende hand 3. aanprikken (21-23G naald+ 5 à10cc spuitje))van het letsel 4. onder aspiratie met de naald heen en weer bewegen in het letsel 5. Stop aspiratie en trek naald terug 6. optrekken van fixatievloeistof met dezelfde naald 7. leegspuiten van materiaal in resterende fixatievloeistof 8. herhaal 5-6 eventueel

8 PLAATS VAN FNAC FNA ter bevestiging van goedaardigheid in een letsel dat zowel klinisch als radiologisch niet verontrustend is FNA van cysteuze structuur FNA van verdachte axillaire lymfeklier

9 FNAC C1 C2 C3 C4 C5 1. te weinig celmateriaal voor diagnose 2. typische cellen zonder vorm- en of kernafwijkingen: goedaardig 3. licht atypische cellen 4. atypie, vorm- en kernafwijkingen 5. zeer uitgesproken atypie: kwaadaardige cellen

10 HEELKUNDIGE BEHANDELING Neoadjuvante behandeling Heelkunde Adjuvante behandeling Chemotherapie Hormonotherapie Hormonotherapie Chemotherapie +/- Targeted therapy monoclonale AL n Targeted therapy monoclonale AL n Radiotherapie

11 BORSTKANKERHEELKUNDE Lokale behandeling in de moleculaire tijd: relevant of relikwie? Monica Morrow, MSK Niet alleen heelkunde en radiotherapie maar ook systemische behandeling speelt een rol in het vermijden van lokale recidieven Zijn snijranden dan nog belangrijk? BAD surgery cannot be overcome by adjuvant treatment BUT wider margins: little to no improvement in local control

12 MAMMAIRE HEELKUNDE Mammectomie Halsted Patey Madden Eenvoudige mastectomie Skinsparing mastectomie Nipple-sparing skinsparing mastectomie Minder agressief Verbeterde esthetische outcome Zelfde oncologische outcome

13 Borst Axillaire lymfeklieren M. Pectoralis major M. Pectoralis minor HALSTED RADICAL MASTECTOMY

14 PATEY MODIFIED RADICAL MASTECTOMY Borstweefsel lymfeklieren M. pectoralis minor: verbeterde toegang tot niveau III klieren

15 MADDEN Borstweefsel Axillaire lymfeklieren Behoud van M. pectoralis major en minor

16 EENVOUDIGE MASTECTOMIE Vroeger enkel als rescue-ingreep in geval van huidinvasie, huidulceratie bij gemetastaseerde borstkanker (stadium IV) Mastectomie de propreté Dankzij sentinelklierprocedure: loskoppeling van mammaire en axillaire heelkunde Eenvoudige mastectomie + sentinelklierprocedure Madden: eenvoudige mastectomie + okselklieruitruiming

17 MASTECTOMIE : INCISIES

18 BORSTKANKERHEELKUNDE-SSM Skinsparing mastectomy Met onmiddellijke reconstructie (primair) of primair uitgestelde reconstructie (expanderprothese) Met expanderprothese toch wel meer kans op infecties, wondproblemen, vertraging van opstarten adjuvante behandeling

19 BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) of Total Skinsparing Mastectomy (TSM) Bewaren van de tepel is cosmetisch : erectiele en tactiele sensatie gaat verloren 2-3mm dikte Tumor recidief of ontwikkeling van (nieuwe) primaire kanker in residueel weefsel

20 BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM Preventief Therapeutisch Bij patiënten met matig-hoog risico Geen significant verschil in borstkankerincidentie tussen NSM-en SSM-(of eenvoudige mastectomie) groepen NSM voor borstkanker: in voorzichtig geselecteerde gevallen Intra-operatieve of postoperatieve radiotherapie Patiënten tevredenheid: gelijkaardige tot betere tevredenheid over het cosmetisch resultaat Very variable numbers in NAC involvement: 5,6-58% of occult nipple involvement Very variable numbers in LR after NSM: 0-20% Very variable numbers in nipple necrosis after NSM: 2-20%

21 BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM Ideale NSM kandidate (the Breast Journal, vol 19, number 6, ) 1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepelareola complex (NAC) 2. Jong (<45j) 3. Niet-roker 4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling 5. Geen noodzaak tot radiotherapie 6. Tumorgrootte < 2,5cm 7. Tumor-Nipple Distance > 4cm 8. Geen lymfovasculaire invasie 9. cn0 10. Geen extensieve intraductale component

22 CONTRA-INDICATIES BORSTSPARENDE HEELKUNDE Patiënte weigert Antecedenten ipsilateraal mammacarcinoom Geen radiotherapie Extensieve (>5 cm) DCIS Geen esthetisch resultaat te verwachten: borstverminking Multicentriciteit Multifocaliteit Verhouding borst/tumor Neoadjuvante chemo Belangrijker is de lokalisatie en de afstand tussen de verschillende letsels! > 2 cm < 1 cm van tepel verwijderd Oncoplastische technieken

23 DE HEELKUNDIGE BEHANDELING VAN Couture BORSTKANKER VAN CONFECTIE NAAR Van maximaal getolereerde naar minimaal effectieve behandeling De huidige standaard: Borstsparende heelkunde + sentinelklier biopsie

24 BORSTSPARENDE HEELKUNDE tumor tumorectomie 1 cm macroscopisch lumpectomie lumpectomie segmentectomie

25 Rusttensie Lijnen De huidlijnen ter hoogte van de borst Langer Lijnen

26 Variabiliteit voornamelijk bovenpool

27 BENIGN MALIGN Resectie goedaardige letsels volgens rusttensie lijnen indien maligniteit in de onderste kwadranten wordt vermoed, dan radiair

28 Letsels die dicht bij de tepel of de inframammaire plooi liggen kunnen verwijderd worden via een periareolaire of submammaire incisie Cave voor lange trajecten en hemostase bij vermoeden maligniteit: beperkingen voor latere borst of tepel sparende technieken

29 ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Met oncoplastische technieken kunnen grotere tumoren in kleinere borsten ook op esthetisch verantwoorde manier borstsparend behandeld worden zonder in te boeten op oncologisch resultaat

30 ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Niveau 1 het weg te nemen volume (tumor + voorzien marges) <20% totale borstvolume mobilisatie van het omliggend borstklierweefsel Niveau 2 < 20% maar minder dan 50% van het totale borstvolume moet opgeofferd worden toepassen van borstreductietechnieken

31 ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE NIVEAU 1 Glandulaire rotatieflap

32 MAMMOPLASTIE tepel kan in alle richtingen gesteeld blijven breedte van tepelsteel minstens 5cm, en tepelflapje moet dik genoeg blijven

33 MAMMOPLASTIE IN ONCOLOGIE

34 MAMMOPLASTIE VOOR BORSTKANKER

35 MAMMOPLASTIE VOOR BORSTKANKER

36

37 ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Voordelen toename indicaties voor borstsparende chirurgie betere esthetische resultaten betere oncologische resultaten Nadelen marge-beoordeling peroperatief = essentieel moeilijkere heringrepen minder evidente plaatsbepaling voor radiotherapieboost

38 BORSTKANKERHEELKUNDE

39