Fobocommissie Gemiva-SVG Groep Jaarverslag 2015

Transcriptie

1 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep Jaarverslag 2015 Inhoudsopgave Inleiding.... Hoofdstuk 1 Jaarcijfers en activiteiten 1.1. Jaaroverzichten Aantal geregistreerde cliënten Calamiteiten en bedrijfsongevallen Activiteiten van de Fobocommissie... Hoofdstuk 2 Cijfers in perspectief Verhalen, acties, aanbevelingen en discussie

2 Inleiding Bij het melden van een fobo gaat het altijd over feiten, niet over de schuldvraag. Vanuit de meldingen wordt gekeken naar verbeterpunten voor de organisatie. De doelstelling van de Fobocommissie is om bij te dragen aan de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de arbeidsomstandigheden, door het registreren en analyseren van meldingen van fouten, ongevallen en bijnaongevallen en agressievoorvallen. Tevens formuleert de Fobocommissie, uit de analyse van de jaarcijfers, aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur kan op grond van die aanbevelingen beslissingen nemen, die kunnen bijdragen aan het terugdringen van fobo- en agressievoorvallen. Iedere gebeurtenis waar een medewerker (indirect) bij betrokken is en die tot schade leidt of had kunnen leiden bij een cliënt, medecliënt, medewerker of andere betrokkene is een fobomelding waard. Een fobomelding is zowel een fobovoorval als een agressievoorval. Zodra een medewerker een voorval (fout, ongeval of bijna-ongeval) ontdekt, is hij verantwoordelijk om maatregelen te treffen om de schade te beperken, of zoveel mogelijk te herstellen. Rapporteren, melden aan de leidinggevende en bespreken van het voorval in een overleg zijn de volgende stappen. Het bespreken van een melding is bedoeld om tot maatregelen te komen die vergelijkbare voorvallen in de toekomst kunnen voorkomen. Voorbeelden van maatregelen kunnen zijn het bijstellen van het ondersteunings- of behandelplan van de cliënt, het opstellen van een protocol of het aanvragen van een specifieke training. In 2015 heeft de Fobocommissie Gemiva-SVG Groep bestaan uit: Leden: Henk Batelaan Merie Surentu Harms Steven Kalkman Chris van Slochteren Cocky Wolff- Zandbergen Secretaris: Ellen van Zee Voorzitter: Jos de Kimpe. Het fobojaarverslag is een neerslag van algemene cijfers van de geregistreerde fobo- en agressiemeldingen, uitgesplitst naar regio. Op de intranetpagina van de Fobocommissie staat het jaarverslag 2015 en een bijlage. Met dank aan de afdeling Financiën & Informatie, die zorgt voor de digitale registratie van de cijfers. De Fobocommissie ontvangt graag reacties op de discussiepunten en de verhalen voor eigen beleid en advisering aan Raad van Bestuur. De Fobocommissie is voor haar activiteiten afhankelijk van de medewerking op de locaties. Zijn er vragen over fobo- en agressievoorvallen, de werkwijze van de Fobocommissie of andere vragen/opmerkingen die te maken hebben met het werk van de Fobocommissie, neem dan contact op. Het mailadres van de Fobocommissie is: 2

3 Hoofdstuk 1 Jaarcijfers en activiteiten 1.1 Jaaroverzichten 2015 In het verslagjaar 2015 zijn meldingen geregistreerd, waarbij cliënten zijn betrokken. Daarnaast zijn er 48 meldingen ontvangen in de categorie fobomelding zonder cliënt. Dit zijn meldingen waarbij geen cliënt betrokken is. Deze meldingen zijn niet in de overzichten opgenomen. In hoofdstuk 2 staat een toelichting op de categorie fobomelding zonder cliënt. In 2015 is in de registratie van cijfers het onderscheid tussen de VG -en LG sector vervallen. Overzicht 1 Meldingen 2011, 2012, 2013, 2014 en Fobo Incidenteel voorkomende agressie Vaker voorkomende agressie Totaal *Specifieke overzichten van meldingen in de afzonderlijke regio s (met bijvoorbeeld meldingen per locatie) zijn op te vragen bij de Fobocommissie. Overzicht 2 Fobomeldingen Medicatie Vallen Overig Totaal Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Totaal Overzicht 3 Ernst van het voorval (bij fobomeldingen) 2015 Niet ernstig 632 Enigszins ernstig 724 Ernstig 361 Zeer ernstig 103 Extreem ernstig 15 Niet ingevuld Totaal 2964 *Bij ernst van het voorval gaat het om de beleving van het voorval door betrokkene. Van deze fobomeldingen valt 4% (118) in de categorie zeer ernstig en extreem ernstig. De categorieën niet ernstig en niet ingevuld samen (1761) staan voor 59% van de meldingen. 3

4 Overzicht 4 Categorie overig (fobomeldingen) Brand/Brandstichting 5 3 Consumptie van niet-eetbare middelen Negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden 13 3 Ondeugdelijk c.q. onzorgvuldig materiaalgebruik Ondeugdelijke technische of bouwkundige staat en/of 9 16 onderhoud Piepersysteemfout/persoonsbeveiligingfout 9 4 Seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten Verkeersongeval 2 7 Verslikken Vervoersfout 4 7 Weglopen en/of vermissing Anders Niet ingevuld Totaal Overzicht 5 Agressiemeldingen Incidenteel Vaker voorkomend Totaal Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Totaal Overzicht 6 Ernst van het voorval (bij agressiemeldingen) 2015 Niet ernstig Enigszins ernstig Ernstig Zeer ernstig 504 Extreem ernstig 86 Niet ingevuld Totaal *Bij ernst van het voorval gaat het om de beleving van het voorval door betrokkene. Van deze agressiemeldingen valt 6,4 % (590) in de categorie zeer ernstig en extreem ernstig De categorieën niet ernstig en niet ingevuld (3967) zijn 43% van de meldingen. 4

5 1.2 Aantal geregistreerde cliënten Voor een goede beoordeling van de cijfers is het belangrijk hoeveel cliënten, per regio, in 2015 gebruik hebben gemaakt van de diensten van de Gemiva-SVG Groep. Alle cliënten, die in welke vorm dan ook zorg krijgen, zijn meegeteld. In december 2015 maakten cliënten gebruik van de diensten van Gemiva-SVG Groep. Overzicht 4 Aantal geregistreerde cliënten; december Volwassenen Kinderen Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio 11 Kennis en Leren Servicecentrum Totaal *Dit zijn globale cijfers. Verschillen in optellingen en totalen komen voort uit o.a.-een kind is in de loop van 2015 volwassen geworden, waardoor een dubbeltelling kan optreden,-een cliënt woont in een regio en maakt gebruik van dagopvang in een andere regio,-uit en/of ingeschreven in het loopjaar, -cliënt gaat naar een woon en/of werkplek in een andere regio. 1.3 Calamiteiten en bedrijfsongevallen De definities van calamiteit en bedrijfsongeval zijn: Calamiteit De officiële definitie van de Inspectie van de Gezondheidszorg is in 2015 veranderd. De nieuwe definitie is: Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Bedrijfsongeval Er is sprake van een meldingsplichtig bedrijfsongeval als een medewerker/vrijwilliger tijdens het verrichten van arbeid door een ongewilde, plotselinge gebeurtenis (blijvende) fysieke en/of psychische schade oploopt. De medewerker /vrijwilliger tijdens de werktijd de arbeid heeft gestaakt en niet meer hervat of niet met de arbeid is begonnen. In 2015 is bij 16 meldingen een bedrijfsongeval aangegeven. Bij navraag is gebleken dat bij één melding sprake was van een bedrijfsongeval, zoals in de definitie geformuleerd staat. Van de 42 meldingen van een calamiteit is één melding daadwerkelijk een calamiteit. De calamiteit is bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld en op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is een onderzoek ingesteld door de Fobocommissie. Zowel bij een bedrijfsongeval als bij een calamiteit is het belangrijk dat direct, dezelfde dag nog, een melding wordt gedaan bij de locatiemanager, de regiodirecteur en Raad van Bestuur. De Fobocommissie denkt dat het inschakelen van een arts, oplopen van een zichtbare verwonding, ander letsel of opname in het ziekenhuis, voor de melder een mogelijk aanleiding is geweest om te denken dat er sprake zou zijn van een calamiteit of bedrijfsongeval. 5

6 1.4 Activiteiten van de Fobocommissie In 2015 is de Fobocommissie 4 keer bij elkaar geweest. Besproken onderwerpen: - Jaarverslag Wettelijke kader m.b.t. de Fobocommissie. - Kerntaak van de Fobocommissie. - Vaststellen belangrijke aandachtspunten voor Melden in PlanCare; o.a. meldingen die niet goed afgesloten worden. -Het onderzoek, verricht op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. -Verandering opzet onderzoek t.b.v. de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Aan de interne onderzoekscommissie wordt een externe voorzitter toegevoegd. Gemiva SVG Groep levert een externe voorzitter voor andere zorgaanbieders bij een onderzoek op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. -Definitie Calamiteit; is veranderd en in meldingformulieren aangepast). -Terugkoppeling bespreking jaarverslag 2014 met Gemiva Tafel. -Inzet voor Stichting de Haardstee. -Interpretatie van de categorie Hoe ernstig was het voorval voor jou? bij medicatie n.a.v. een vraag door de LCVR. -Levensvraag van cliënt. Acties: -Overleg met andere organisaties t.a.v. hun opzet en werkwijze. -Bespreken Jaarverslag 2014 aan de Gemiva Tafel. Hoofdonderwerpen: Mogelijkheid van melden door vrijwilligers. Meldingen van medicatiefouten (en evt. gebruik van een medicijnapp.); Regiodirecteuren neem initiatief t.a.v. medicatiemeldingen. Agressie bij kinderen. Locaties die niet/weinig melden of een forse daling laten zien; Regiodirecteuren nemen contact op met de locaties. Cliënten met 100 of meer meldingen op jaarbasis; Lid Raad van Bestuur neemt contact op met betrokken locaties. -Een onderzoek verricht op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. -Wijziging in meldingsformulier; Geen signaal vooraf in Welke signalen heb je gezien?. - Valrisico in het foboformulier is gewijzigd in Is dit een reden om een valrisicoinventarisatie te doen?. -Met de afdeling F&I mogelijkheden bekeken om foutieve meldingen te voorkomen. -Telefonisch contact met lid van de LCVR (momenteel LMR: Lokale Medezeggenschapsraad); n.a.v. de vraag over interpretatie van categorie Hoe ernstig was het voorval voor jou? bij medicatie. -Nazorg; wat wordt gemeld over de nazorg? -Contact met een aantal locaties over meldingen die bijvoorbeeld niet goed zijn afgesloten of onvolledig zijn ingevuld. In 2015 is een aantal keren contact opgenomen met de Fobocommissie. 6

7 Hoofdstuk 2 Cijfers in perspectief Verhalen, acties, aanbevelingen en discussie Meldingen meldingen. In 2015 is een toename te constateren t.o.v. van vorige jaren. Het totaal aantal meldingen in 2015 is met 19% toegenomen t.o.v In vergelijking met 2011 is er sprake van een verdubbeling. Overzicht A Toename over de jaren Totaal Agressie Fobo In de meldingen valt een stijging op van het aantal fobomeldingen met 23% en bij agressiemeldingen met 18% in vergelijking met Trends zijn dit jaar moeilijk te destilleren uit de cijfers. Op individueel/cliënt- niveau kunnenn de cijfers bevindingen geven. Het verhaal achter de toenamee Uit gesprekken met verschillende locatiemanagers, over de stijging van het aantal meldingen, hebben een of meerdere locatiemanagers de volgende puntenn en mogelijke verklaringen van de stijging naar voren gebracht: Het inzetten op minder vrijheidsbeperkende maatregelen, een positieve ontwikkeling voor de cliënt, kan een toename van voorvallen tot gevolg hebben. Er is meer aandacht besteed aan melden en het belang van melden. Door veranderingen in de populatie, met name bij kinderen en jongeren, doen zich meer voorvallen voor. Er worden vaker ook niet ernstige voorvallen gemeld. Er kan makkelijker gemeld worden in PlanCare 2. Soms zijn door administratieve veranderingen locaties samengevoegd of anderszins veranderd. Waardoor onder een locatienaam er cijfermatig een toename wordt gezien. Aanbeveling Om op cliëntniveau te analyseren en meer zicht te krijgen op voorvallen, zeker als er sprake is van meerdere voorvallen bij een cliënt, adviseert de Fobocommissie om gebruik te maken van overzichten uit de vragen van het meldingsformulier. Zo kan bijvoorbeeld een overzicht gemaakt worden van: aantal voorvallen > tijdstippen waarop de voorvallen plaats vindenn > plaatsen van de voorvallen > gedurende 2 maanden. (Een dergelijk overzicht is op te vragen bij de Fobocommissie) Discussie: Komen in de bespreking van een voorval ook vragen aan bod als: Wat is er te leren uit het voorval? Welke verbeterpunten zijn er te ontwikkelen? 7

8 Bij een bespreking van een voorval is het model van Triaspect een goed hulpmiddel. Aan de hand van het model komen 4 mogelijke hoofdoorzaken aan bod: Technisch, organisatorisch, menselijke oorzaken en/of cliënt gerelateerde oorzaken. (voor een toelichting op het model en het model zelf, zie bijlage Intranet Fobocommissie jaarverslag) Weegt het voordeel van het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen op tegen het risico op een toename van agressiemeldingen? Medicatie 1693 meldingen In 2015 is er een toename in meldingen van ruim 30% (413) t.o.v Sinds 2012 is er een trend in toename van het aantal meldingen. Overzicht B oorzaken Oorzaken Vergeten door medewerker 718 Vergissing door medewerker 323 Vergeten door cliënt 276 Cliënt weigert 226 Fout door apotheek 23 Niet op de hoogte van juiste medicatie 15 Verkeer genoteerd op medicatielijst 15 Overzicht C wat ging er mis Wat ging er mis Cliënt heeft medicijnen niet ingenomen 610 Medicijnen niet gegeven 652 Medicijn op verkeerd tijdstip gegeven 139 Verkeerde dosering 72 Verkeerde medicijnen 76 Evenals in 2014 is in 2015 'vergeten door medewerker' de meest genoemde oorzaak. De oorzaken vergeten door medewerker en vergissing door medewerker bij elkaar zijn ruim 60% van de meldingen. Zowel in 2015 als in 2014 wordt bij 30% van de medicatievoorvallen gemeld dat de oorzaak bij de cliënt ligt ( vergeten door cliënt plus cliënt weigert ). Uit de meldingen komen de volgende aandachtspunten naar voren: o wisseling van medicatie o toename medicatie per cliënt o onduidelijkheid over de medicatielijst (bv. na ontslag uit het ziekenhuis) o toegankelijkheid van de meest actuele medicatie in PlanCare 2 o gevolgen van medicatievoorvallen Aanbeveling De Fobocommissie adviseert persoonlijk begeleiders om bij medicatie vast te leggen binnen welk tijdbestek de medicatie gegeven dient te worden. Zodat helder is wat de marge in tijd is om medicatie te verstrekken en voorkomen wordt dat betrokken arts gebeld moet worden. Medicatie binnen die marge verstrekt, hoeft niet gemeld te worden. Het Baxtersysteem is een goed hulpmiddel voor overzicht en juiste verstrekking van medicatie. Desondanks dienen medewerkers ten alle tijde medicatie te controleren. Niet alleen of het juiste middel in het baxtersysteem zit, maar ook of de dosering (mg. per medicijn/tablet) overeenkomt met het recept. 8

9 Aangezien 60% van de fouten bij medicatie door medewerkers plaats vinden, adviseert de Fobocommissie dat medewerkers elkaar vaker bevragen op hun handelen bij medicatieverstrekkingen. Door onderling, per dienst, af te spreken wie verantwoordelijk is voor de medicatieverstrekking kunnen medewerkers bijdragen aan het voorkomen van fouten. Discussie Zou het behulpzaam zijn als één medewerker van de locatie de taak heeft om het verloop van medicatieverstrekkingen in de gaten te houden en verbeterpunten aan te reiken? Zie voor meer informatie Themapagina Medicatie op Intranet Vallen 721 meldingen In 2015 is er een lichte stijging van valvoorvallen ( van 660 in 2014 naar 721 in 2015, 9%). Overzicht D oorzaken vallen Overzicht oorzaken vallen Cliënt weigert hulp(middel) Epilepsie Geen/verkeerd schoeisel Gezondheidsproblemen, duizelig, onwel Gladde vloer, natte vloer Medecliënt 29 7 Obstakel Onbekend Ondeugdelijk materiaal Onrust, psychische gesteldheid Afleidende factoren (geluid, drukke omgeving, meerdere dingen tegelijkertijd doen) Verkeerd gebruik materiaal Anders Opvallend is de procentuele stijging van het aantal voorvallen, waarbij een medecliënt een rol speelt. Een ander belangrijk gegeven is dat bij 464, van de in totaal 721, meldingen de oorzaak onbekend is of anders ingevuld wordt. Er is 180 keer sprake van zichtbare verwondingen en 35 keer gemeld dat bezoek aan een arts noodzakelijk is. Het verhaal Waarom wordt een valvoorval wel of niet gemeld? Waarom wordt er bij een melding wel of geen valrisicoinventarisatie aangevraagd? Uit verhalen van een aantal locaties blijkt dat valrisicoinventarisatie gewenst (voorheen valscreening ) soms aangevinkt wordt uit automatisme, zonder dat een inventarisatie echt noodzakelijk is. Of dat een inventarisatie gewenst is, maar vergeten wordt om na de melding een aanvraag in te dienen. Er zijn ook locaties, die na een val van een cliënt, met de huisarts zaken regelen en geen inventarisatie aanvragen binnen Gemiva-SVG Groep. Soms wordt een valrisicoinventarisatie alleen aangevinkt om extra de aandacht te vestigen op het voorval, om discussie en bewustwording op gang te brengen binnen de locatie. Actie De Fobocommissie zal in het registratiesysteem nagaan of bij de categorie anders oorzaken, andere oorzaken dan in het overzicht genoemd worden, zijn ingevuld. En of deze mogelijke oorzaken kunnen leiden tot een advies voor verbeteringen. 9

10 Aanbeveling Gezien het positieve effect van het inzetten van valpreventie in een aantal regio s is het advies om in alle regio s gebruik te maken van de expertise op het gebied van valpreventie vanuit het Centrum Kennis en Leren. Voor aanvragen zie Themapagina Valpreventie, Als in een melding valrisicoinventarisatie gewenst aangegeven wordt is het aan te raden dat de locatiemanager met de persoonlijk begeleider kijkt of er een aanvraag bij het Centrum Kennis &Leren ingediend moet worden. Fobomeldingen 'Overig'(zie overzicht 4 pagina 4) 552 meldingen De fobomeldingen in de categorie overig zijn met 18% toegenomen ten opzichte van In de cijfers van de categorie overig valt de toename bij weglopen en/of vermissing op ( van 64 meldingen in 2014 naar 84 in 2015). Meldingen van negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden laten ook een stijging zien. Actie De Fobocommissie zal in 2016 nagaan of de toename bij weglopen en/of vermissing een trend is, die voortgezet wordt in 2016, en om nadere analyse vraagt. Tevens zal de Fobocommissie kijken naar de aard van de meldingen negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden, met de vraag of daar een verbeterpunt ligt voor de betrokken locatie en/of de organisatie. Agressie meldingen De verhouding in het totaal aantal agressiemeldingen tussen kinderen en volwassenen is: -21% agressiemeldingen bij kinderen (1.985) -79% agressiemeldingen bij volwassenen (7.263). Om de cijfers in perspectief te zien: In 2015 hebben in totaal cliënten ondersteuning gekregen van Gemiva-SVG Groep, waarvan 15% kinderen en 85% volwassenen zijn. Zowel bij incidentele agressievoorvallen als bij vaker voorkomende agressievoorvallen zien we een toename in Zowel bij kinderen als bij volwassenen is er sprake van meer meldingen in vergelijking met Regio 4 komt het meest naar voren uit de cijfers. Zij nemen ruim 50% van alle agressiemeldingen voor hun rekening en hebben 7% van alle cliënten van Gemiva-SVG Groep in hun regio. Daarnaast vallen regio 5, 8 en 9 op qua hoogte van het aantal meldingen. Onderstaand overzicht laat zien: -bij hoeveel cliënten er sprake is van 1 of meer meldingen in 2015, -dat in totaal 721 cliënten betrokken zijn bij agressiemeldingen, -het totaal aantal meldingen in de verdeling van aantal meldingen per cliënt. Overzicht E Verdeling aantal meldingen per cliënt Aantal meldingen per cliënt Aantal clienten % aantal clienten Totaal aantal meldingen % aantal meldingen 1-3 meldingen % 566 6% 4-10 meldingen % % meldingen 93 13% % meldingen 47 7% % meldingen 25 3% % 100+ meldingen 17 2% % Totaal % % 10

11 In het jaarverslag 2014 is de groep cliënten met 100 of meer agressiemeldingen op jaarbasis genoemd. Onderstaand overzicht geeft zicht op verschuivingen in het aantal meldingen per cliënt in het jaar 2015 ten opzichte van Er is gekeken naar meldingen per cliënt van 100 of meer meldingen per jaar in 2015 en in Deze cijfers kunnen bij sommige cliënten relatief zijn. Het kan zijn dat men voorheen een melding deed voor bv. 3 voorvallen op één dag en nu per voorval is gaan melden. Overzicht F Cliënten met 100 of meer meldingen Cliënt Toe of afname Vrouw a Vrouw b Vrouw c Vrouw d Vrouw e Vrouw f Vrouw g Man a Man b Man c Man d Man e Man f Man g Man h Man i Man j Uit zorg Man k Man l Man m Man n Man o Een lid van de Raad van Bestuur heeft met de betrokken locaties contact opgenomen. Het blijkt dat voor bijna al deze cliënten een perspectief is geformuleerd in het ondersteuningsplan. In de categorie soorten agressie valt op dat er 61 keer sprake zou zijn van agressie van derden/buitenstaander. Daarnaast dat in de categorie plaats van het voorval veelvuldig (1491 keer) aangegeven wordt dat het incident buiten plaats vindt. Verhaal Er zijn een aantal redenen te noemen voor het hoge aantal meldingen in de genoemde regio s 4, 5,8 en 9. Zo hebben de regio s waarschijnlijk een goede meldcultuur. Zijn er in een aantal regio s de nodige verhuizingen en/of veranderingen in de populatie geweest die spanningen kunnen oproepen bij cliënten. Daarnaast zien we dat verhoudingsgewijs meer cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag in bepaalde regio s geplaatst worden. Desalniettemin zal er extra inspanning geleverd moeten worden, ondanks alle inzet tot nu toe, door de organisatie en medewerkers om het aantal meldingen terug te dringen. Actie De Fobocommissie gaat na of het aantal meldingen van agressie door derden klopt en aanleiding is om nader te analyseren. De Fobocommissie zal tevens kijken welke betekenis plaats van voorval heeft in agressievoorvallen. Met de vraag of daar mogelijkheden liggen tot veranderingen, die kunnen bijdragen aan het verminderen van agressievoorvallen. Aanbeveling: De Fobocommissie raadt locatiemanagers en gedragsdeskundigen aan om in de analyse van een agressievoorval het Triaspect model te hanteren en bij de bespreking met het team. Het Triaspectmodel is volgens de Fobocommissie een goed hulpmiddel bij het in kaart brengen van factoren die een rol kunnen spelen bij een agressievoorval. 11

12 De Fobocommissie adviseert locatiemanagers om het thema Cultuur sensitieve benadering te agenderen. Niet alleen omdat er steeds meer cliënten zijn met een andere culturele achtergrond en deze benadering kan bijdragen aan goed begrip en communicatie over en weer. Maar ook omdat deze benadering een bijdrage kan leveren in het terugdringen van agressievoorvallen. Discussie: In maatschappelijke discussies komt regelmatig aan de orde in welke mate gebruik van digitale middelen, o.a. games, agressie oproept? Hebben we enig idee of dit bij de cliënten ook invloed heeft op hun gedrag? En zo ja, hoe gaan we daar dan mee om, zonder in (vrijheidsbeperkende) maatregelen terecht te komen? (Zie ook Themapagina Veilig Verder, ) Meldingen van seksuele intimidatie en ongewenste intimiteiten 31 meldingen Het agressieformulier heeft de mogelijkheid om seksuele intimidatie in te vullen. In het foboformulier kan seksuele intimidatie en ongewenste intimiteiten worden aangegeven. Totaal aantal cliënten fobomeldingen agressiemeldingen Tevens melding bij CMM Man Vrouw Totaal *Per cliënt kunnen er meer meldingen zijn geweest. Er is een kleine toename in 2015, een trend die we vanaf 2013 zien. In overleg met de CMM-commissie is besloten dat de mogelijkheid van melden in zowel het foboformulier als het agressieformulier zinvol blijft. Actie De Fobocommissie zal met het CMM team kijken wat de aard van de meldingen is geweest bij de Fobocommissie. Om na te gaan of er meldingen zijn die alsnog door het CMM-team bekeken moeten worden. Als dat het geval is zal uiteraard eerst met de melder contact opgenomen worden. In het overleg met het CMM team zal ook de trend in toename ter tafel komen. Is de trend ook waar te nemen bij het CMM team? En zo ja, vraagt dit om nadere analyse en/of aanbevelingen voor de organisatie. Discussie Kan men volstaan met een melding bij de Fobocommissie van seksuele intimidatie en/of ongewenste intimiteiten? Of moet elke vorm van ongewenst gedrag op seksueel gebied, zowel verbaal als non-verbaal, beoordeeld worden door het CMM-team? Signalen vooraf/aanleiding voorval Het blijft opmerkelijk dat bij 89% van de meldingen geen signalen vooraf worden vermeld. Ook dat op de vraag aanleiding voorval bij meer dan 50% geen aanwijsbare aanleiding ingevuld wordt of de vraag niet ingevuld wordt. Opmerkelijk omdat de Fobocommissie er al enige jaren de aandacht op vestigt en het belang van deze vragen aangeeft. Hoe meer zicht op signalen vooraf en aanleiding hoe meer pro-actief gehandeld kan worden en mogelijk risico s op voorvallen ondervangen kunnen worden. De Fobocommissie heeft dit jaar bewust deze twee type vragen gecombineerd, omdat ze beiden inzicht kunnen geven in welke factoren een risico zijn voor agressievoorvallen. 12

13 Aanbeveling -De Fobocommissie adviseert om in een teambespreking met elkaar vast te stellen hoe signalen vooraf beter te observeren zijn en aanleiding van een voorval in beeld te krijgen is. Het thema teamreflectie kan een goed moment zijn om bovenstaande aan de orde te stellen. De Fobocommissie raadt locatiemanagers, in samenwerking met de gedragsdeskundige, aan om met de teams na te gaan of de volgende punten kunnen bijdragen aan het meer zicht krijgen op signalen vooraf en aanleiding : - Onderscheid maken in directe en indirecte aanleidingen/signalen - Voorbeelden geven van zowel positieve als negatieve aanleidingen; groepssamenstelling, het gebouw, inrichting, gebeurtenissen in het netwerk, inval, een griepje, handelen van begeleiders. Discussie: De Fobocommissie concludeert op basis van de inhoud van de meldingen dat het signaleringsplan onvoldoende fungeert of benut wordt als middel om signalen vooraf te registreren. De Fobocommissie vraagt zich af: -Wordt het signaleringsplan voldoende benut? -Is het signaleringsplan zo concreet en compact ingevuld dat het daadwerkelijk een handvat is voor de dagelijkse praktijk? -Grijpt de situatie van dat moment teveel aan, waardoor onvoldoend gekeken wordt naar wat er aan vooraf ging en hoe er na de situatie gehandeld is? Zie ook Themapagina Veilig Verder, met name Signaleringsplan, Fobomelding zonder cliënt' 48 meldingen Fobomelding zonder cliënt zijn meldingen waarbij geen cliënten zijn betrokken. In 2015 zijn er 42 meldingen van fobovoorvallen en 6 meldingen van agressievorvallen. 42 meldingen fobovoorval 6 meldingen agressievoorval 12 Meldingen zijn niet juist, er zijn cliënten bij betrokken. Meldingen gaan merendeels over medicatiefouten. De betrokken melders zijn gevraagd de melding opnieuw in te voeren. Er zijn 30 meldingen terecht gemeld. Bij 4 meldingen zijn wel cliënten betrokken. Aan de melder is gevraagd de melding alsnog juist in te voeren. 2 Meldingen zijn terecht gemeld en betreft bedreigingen door familieleden van de cliënt. Hieronder geven we een aantal voorbeelden van gemelde fobovoorvallen zonder cliënt: Een val van de trap Moedersleutel van appartement van een cliënt afgebroken Uitluister vergeten aan te zetten Medicijnen vergeten af te tekenen Bakpapier vloog in brand Enkel gebroken door uitglijden over een rooster Snee in arm door kapotte glasplaat Zwembadbodem vergeten omhoog te doen Vrijwilliger viel over een klepje van de buslift 13

14 Zeer ernstige en extreem ernstige meldingen In 2015 zijn het aantal meldingen, die als extreem ernstig worden ingevuld, gehalveerd. Van 216 meldingen in 2014 naar 86 in Het aantal meldingen van zeer ernstig zijn tevens afgenomen van 683 naar 504. Dat de meldingen als zeer ernstig of extreem ernstig worden ervaren zegt niet dat het voorval zelf ook ernstig van aard is. Hoe het voorval ervaren is blijft een belangrijk gegeven, zeker in kader van eventuele nazorg voor cliënt en andere betrokkenen. Het verhaal Bij extreem ernstige meldingen gaat het vaak over een agressievoorval dat langer dan bv. 10 minuten aanhoudt. En waarbij het niet lukt om de agressie terug te dringen zonder vrijheidsbeperkende maatregelen. Bij sommige meldingen is sprake van snel terugkerend agressief gedrag, bijvoorbeeld binnen een paar minuten. Dit heeft invloed op de beleving van het voorval door de medewerker en de cliënt. Perspectief 'Kan een vergelijkbaar voorval in de toekomst voorkomen worden?' Helaas vult het merendeel in 2015, evenals in 2014, in dat het voorval niet te voorkomen is in de toekomst. Een reden voor dit lage percentage kan zijn dat de bovenstaande vraag niet in de toekomst wordt gelezen, als wel gekoppeld wordt aan de situatie die zich op dat moment voorgedaan heeft. En daardoor het idee leeft dat die situatie niet te voorkomen is. Het verhaal Uit de rapportages bij de meldingen komen verschillende verhalen en opmerkingen naar voren, zoals: -Duidelijkheid en structuur bieden is en blijft van belang; -Communicatie wordt regelmatig genoemd. En niet alleen de communicatie met de cliënt, maar ook tussen begeleiders onderling. Zijn de afspraken helder en komt men de afspraken na. -Het begrip ruimte en verschillende invullingen. Zo spreekt men over ruimte bieden aan de cliënt; afstand en nabijheid. Maar ook over de ruimte in het gebouw, kamer, appartement. En ruimte in de zin van teveel mensen in een ruimte, teveel cliënten bij elkaar. -Meer in gesprek zijn met de cliënten en/of meer begeleidingsmomenten. -Humor wordt soms genoemd als een manier om gedrag te veranderen. Aanbeveling Het accent bij de meldingen ligt op voorvallen die niet goed verlopen zijn. In de besprekingen over voorvallen zou het vooral ook moeten gaan over situaties waarin het wel goed verlopen is en wat daarin geholpen heeft. Goede ervaringen, tips, best practices, laat het de Fobocommissie weten! De Fobocommissie gaat er vanuit dat er goed ervaringen, tips en best practices zijn. Laat het ons weten! De Fobocommissie kan het in een volgend jaarverslag opnemen, naast het breder verspreiden binnen de organisatie. Reacties 14

15 15