Jaarverslag Melding Incident Patiëntenzorg 2015

Transcriptie

1 Jaarverslag Melding Incident Patiëntenzorg 2015 Opsteller Datum vastgesteld Voorzitter MIP commissie door MIP commissie Algemeen en werkwijze Het doel van het melden van incidenten aan de MIP-commissie is het verminderen van het aantal incidenten en gevaarlijke situaties voor patiënten, om op die manier de veiligheid te bewaken en de kwaliteit van zorg te verbeteren. De MIP-commissie verzamelt continu gegevens over de incidenten via het Melding Incident Patiënt formulier en geeft na het periodiek MIP-overleg (3 à 4 maal per jaar) tevens aanbevelingen voor verbeteracties. Definities en gebruikte afkortingen AHD: Academisch Hospice Demeter MIP: Melding Incident Patiëntenzorg Vpk: Verpleegkundige Zk: Zorgkundige MIP-commissie De MIP-commissie van het Academisch Hospice Demeter bestond in 2015 uit: Saskia Teunissen - algemeen directeur Academisch Hospice Demeter Alexander de Graeff - internist-oncoloog / hospice-arts Gon Uyttewaal - verpleegkundig consulent hospicezorg Wimke van Noord - verpleegkundige Lijdi Hoogenboom - verpleegkundige/zorgcoördinator, tevens voorzitter MIP-commissie De apotheker van de Stichtse Apotheek te De Bilt is minimaal 2x per jaar aanwezig bij het MIP-overleg 1

2 Meldingen In 2015 zijn er in het Academisch Hospice Demeter in totaal 59 meldingen van incidenten gedaan. Dit zijn 19 meldingen meer ten opzichte van Opvallend is dat er in de zomermaanden meer meldingen zijn gedaan in vergelijking tot de overige maanden in De meeste meldingen tijdens de zomervakantie vielen in de categorie medicatie. De apotheek is tijdens deze periode overgegaan op een ander computersysteem. Mogelijk dat dit een rol heeft gespeeld in het aantal meldingen. Tevens was er in deze periode een discontinuïteit in aanwezigheid van de apotheker vanwege een zwangerschapsverlof. Er is vanuit Hospice Demeter regelmatig contact geweest met de vervangende apotheker. 2

3 De meldingen vanuit 2015 zijn onderverdeeld in daadwerkelijk gebeurde incidenten en tijdig gesignaleerde / niet direct patiëntgebonden incidenten. Er wordt hierin onderscheid gemaakt in 4 categoriën: Medicatie: 42 meldingen Vallen: 14 meldingen Communicatie: geen meldingen waarbij communicatie als hoofdoorzaak is geduid. Overig: 3 meldingen Risico Matrix In de risico matrix wordt de ernst van het gevolg (van het incident) afgezet tegen de kans op optreden (herhalingsrisico). De volgende verdeling wordt hierbij gebruikt: Klein: bijv. hematoom, ongemak, onrust, onvrede Matig: bijv. ernstig tijdelijk letsel Groot: bijv. ernstig blijvend letsel, permanente afname van lichamelijke/psychische functie of overlijden. 3

4 In 2015 zijn onderstaande gegevens verwerkt in de Risico Matrix, naar aanleiding van de in totaal 59 meldingen van incidenten. Risico Matrix Gevolgen volgens de melder Incidenten Tijdig gesignaleerd / niet direct patiëntgebonden Totaal Kans op optreden volgens melder Klein Matig Groot Klein Matig Groot Zelden Jaarlijks Maandelijks Wekelijks 6 6 Totaal Risico Matrix Gevolgen volgens de melder Incidenten Tijdig gesignaleerd / niet direct patiëntgebonden Totaal Aard van het incident Klein Matig Groot Klein Matig Groot Medicatie Vallen Communicatie Overig Totaal

5 Beschrijving gevolg incident In 2015 zijn er 5 incidenten geweest welke als groot staan weergegeven in de Risico Matrix: Dit betrof 1 valincident waardoor, vanwege onverwacht snelle imobilisatie, de stervensfase mogelijk versneld tot stand kwam. 2 meldingen betroffen een prikaccident van een professional. 2 incidenten rondom medicatie die tijdig werden gesignaleerd door de verpleegkundige: onjuist voorgeschreven dosering Midazolam en een verwisseling van etiketten op medicatiedoosjes van Midazolam en Morfine. Er hebben 4 incidenten plaatsgevonden die als matig zijn weergegeven in de Risico Matrix. Dit betrof ernstig tijdelijk letsel in de vorm van: 1 incident wat tijdig werd gesignaleerd door de verpleegkundige: een niet volgens de richtlijn voorgeschreven startdosering van Haldol. 3 incidenten rondom verkeerde doseringen van opiodiden en onduidelijkheid rondom plakdag Fentanylpleister. De overige 50 incidenten zijn als klein weergegeven in de Risico Matrix, waarbij er 33 meldingen van incidenten waren en 26 tijdig gesignaleerde/niet direct patient gebonden incidenten. Communicatie vanuit MIP-commissie Het is niet mogelijk om de zorg risicoloos te maken, het is wel mogelijk om de risico s tot een haalbaar minimum terug te brengen. Door het melden van incidenten wordt het duidelijk wat die risico s zijn. De MIP-commissie wil over deze incidenten open en transparant te zijn en heeft daarom in 2015 aan het zorgteam actief terugkoppeling gegeven over diverse, relevante meldingen. Het doel hiervan is om de bewustwording te vergroten, zodat incidenten consequent gemeld worden aan de MIP-commissie. Deze terugkoppeling gebeurde door middel van mondelinge communicatie tijdens het V&Z overleg (voor professionele medewerkers) en tevens door schriftelijke communicatie via het Vlugschrift. Acties n.a.v. incidenten De MIP-commissie heeft in 2015 in totaal 2 keer een overleg gehad om de meldingen van incidenten te bespreken. Aan de hand hiervan zijn o.a. de onderstaande verbeteracties uitgevoerd, ter voorkoming van soortgelijke incidenten in de toekomst. 5

6 MIP medicatie, aantal incidenten: 42, o.a. Onduidelijkheid op toedieningslijst: zonodig medicatie, gestopte medicatie, afwijkende tijden, onjuiste medicatietijden. Recepten/mutaties verkeerd verwerkt waardoor incidenten mbt medicatie-toediening. Onvolledige/onjuist geschreven recepten. Onduidelijkheid rondom plakken Fentanyl pleister bij mutatie in dosering. Actiepunten / aandachtspunten rondom medicatie: In verhouding zijn er veel incidenten rondom medicatie gebeurd. Hiervoor vindt er regelmatig evaluatie plaats met de apotheker rondom verbeterpunten. De apotheker wordt ook uitgenodigd voor het MIP-overleg. Nieuw/apart receptpapier voor opioïden ontwikkeld. Heldere afspraken gemaakt in de procedure rondom voorschrijven en verwisselen mutatie in dosering van Fentanyl-pleister. Herindeling van de lade in medicijnruimte met aanwezige opioïden in de noodvoorraad. Duidelijke afspraak gemaakt met verpleegkundigen/zorgkundigen dat dubbelcheck-medicatie niet wordt gecontroleerd/afgetekend door een zorgvrijwilliger. Afspraken rondom gebruik van thuismedicatie: bij opname wordt thuismedicatie in principe niet doorgegeven. Alle medicatie wordt opnieuw voorgeschreven bij opname en geleverd via apotheek. Afspraak m.b.t. dosering op toedieningslijst: dosering =..ml =..mg Meerdere keren terugkoppeling gegeven naar professionele team en dienstenteam n.a.v. incidenten rondom medicatie. Zowel tijdens V&Z-overleg en via mailberichten. MIP vallen, aantal incidenten: kleine valincidenten. 1 valincident met groot letsel (hematoom en preluxatie) als gevolg. Naar aanleiding van dit incident is er door de directeur uitgebreid gesproken met de behandelend arts en alle betrokkenen zoals vrijwilligers, eind verantwoordelijk verpleegkundige en familieleden. Er zijn individuele begeleidingsafspraken met betrokken mensen gemaakt voor afronding van het incident. Actiepunten / aandachtspunten rondom vallen: Protocol met betrekking tot valpreventie staat vermeld op de website van Hospice Demeter en in de patiënten-informatiemap op de kamer. Hierin staat o.a. beleid rondom bedhekken vermeld. Deze zijn altijd omlaag, tenzij er andere afspraken met patiënt en/of naasten hierover zijn gemaakt. De zgn. patiëntofoon wordt frequent (preventief) ingezet indien patiënten verward/onrustig zijn. Dit wordt altijd met patiënt en naasten besproken. Bij patiënten met verhoogd valrisico is er een extra verlaagd bed ingezet. 6

7 MIP overig, aantal incidenten: 3 1 incident rondom een mogelijk te heet opgewarmde gelkruik. Patiënt droeg nachtjapon met lange mouw, hield gelkruik met isolerende beschermhoes tegen bovenarm aan. Nadien vurige rode plekken op bovenarm. Mogelijk een combinatie van een kwetsbare huid en maximaal opgewarmde kruik? Graadmeter was dat de patiënt geen pijnklachten aangaf. 2 prikaccidenten van professionals zijn als groot incident weergegeven vanwege impact en gevolgen voor de betreffende professional. Actiepunten / aandachtspunten rondom overig: Het incident met de gelkruik is beschouwd als een incident. Een duidelijke procedure voor het opwarmen van de gelkruik hangt bij de magnetron in de dienstruimte. Naar aanleiding van 2 prikaccidenten is het lidmaatschap PrikPunt geregeld. Tevens zijn deze situaties besproken tijdens een V&Z overleg. Conclusie In 2015 zijn er 59 meldingen gedaan, dit is 19 keer meer dan in Alle melders waren verpleegkundigen en VIG-ers. Men lijkt zich verantwoordelijk en veilig te voelen om meldingen te doen, gegeven de diversiteit van de meldingen. Er hebben 5 grote incidenten plaatsgevonden en 4 incidenten die als matig zijn weergegeven in de Risico Matrix. De regelmatig voorkomende overige incidenten, welke als klein zijn weergegeven in de matrix leiden tot verbetermaatregelen in het volgende kalenderjaar. 7