Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822

Transcriptie

1 Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 MTX Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?) Openbare apotheek stelt weekdosering van 7 tabletten van 2.5 mg (op maandag) ter hand Artsassistent heeft via voorlopig ontslagbericht niet vermeld dat MTX gewijzigd is in orale vom Voorschrift is afkomstig van reumatoloog. Polikliniek reumatologie van ziekenhuis MTX injecties werden via huisartsenpraktijk toegediend Apotheek is niet op de hoogte van het feit dat mw ook wekelijks 17.5 mg MTX in injectievorm gebruikt. Verantwoordelijke behandelend arts in zkh heeft dit niet opgemerkt/ supervisie niet goed uitgevoerd Tijdens zkh opname heeft artsassistent MTX dosering gewijzigd van injectie naar tabletten Artsassistent heeft definitief ontslagbericht voor huisarts nooit geschreven Reumatoloog niet op de hoogte van wijziging MTX in oraal na zkh opname Huisarts niet geïnformeerd door arts ziekenhuis dat tijdens opname MTX gewijzigd is in 7 x 2.5 mg tabletten per week Openbare apotheek niet via bericht zkh over ontslagmedicatie geïnformeerd Onduidelijk waarom artsassistent dit heeft gewijzigd HRI Reumatoloog door collega zkh niet geïnformeerd HRC Handelwijze in strijd met afspraken Geen goede supervisie behandelaar Dit is in strijd met afspraken in zkh Geen afspraken tussen openbare apotheken en zkh apotheek over ontslagmedicatiebericht OK/ Omdat apotheek niet op de hoogte was van MTX via injectie kon medicatiebewaking niet goed plaatsvinden T ex Patiente krijgt na zkh opname MTX zowel oraal als via injectie wekelijks, ontwikkelt leukopenie en overlijdt

2 Bewoonster verpleeghuis overlijdt na te hoge dosering methotrexaat. WPM 674 MTX Verpleeghuisarts maakt overschrijffout bij opname bewoonster en schrijft MTX in dagdosering voor i.p.v. weekdosering Apotheek corrigeert de te hoge dosering MTX niet en levert het vph 2.5 mg tabletten met het voorschrift 1 keer per dag 10 mg Apotheker signaleert de fout niet bij dagcontrole recepten Ziekenhuis stuurt bij ontslag het medicatieoverzicht alleen naar verpleeghuis Verpleeghuisarts maakt overschrijffout Het apotheek informatiesysteem (AIS) geeft bij het aanschrijven een overdoseringssignaal (133%). Dat wordt genegeerd Apoassistente die aanschrijft, raadpleegt de apotheker niet Controlerende apoassistente merkt de fout niet op Aanschrijvende apoassistente heeft waarschuwingsetiket niet op het recept geplakt Apotheker heeft geen daglijst van medicatiebewakingssignalen gecontroleerd Verpleeghuisarts is afgeleid door hectiek op de afdeling Apoassistente die aanschrijft, raadpleegt Informatorium en concludeert dat dosering kan Instructies in apotheek niet duidelijk Aanschrijvende apoassistente heeft niet conform werkinstructie gehandeld Apotheker onvoldoende bewust van risico s van MTX Assistente heeft onvoldoende kennis van de toepassing van MTX bij reuma Bewoonster verpleeghuis overlijdt na gebruik dagdosering i.p.v. weekdosering; verpleeghuisarts maakt voorschrijffout en openbare apotheek corrigeert de fout niet

3 Verpleeghuisbewoonster krijgt 5 mg methotrexaat per dag i.p.v. per week. Patiënte is overleden. (2145) MTX Verpleeghuisarts heeft bij opname patient in vph medicatie overgeschreven en daarbij 5 mg MTX per dag i.p.v. per week voorgeschreven Ziekenhuisapotheek heeft verkeerde voorschrift arts overgenomen en 5 mg per dag op deellijst vermeld Handmatige controles in de apotheek hebben gefaald. Geen controle van de door de vph arts overgeschreven medicatie Vph arts is niet bekend met het middel MTX Bij het aanschrijven in de computer is geen overdoseringssignaal gegenereerd Aanschrijvende apothekersassistente heeft niet gesignaleerd dat dosering te hoog was Apotheker heeft de MTX dosering bij het nakijken van de MO s niet opgemerkt Controlerende apothekersassistente heeft fout niet opgemerkt. Verpleeghuisarts heeft indicatie en dosering van MTX niet opgezocht in handboek Computer stond niet zodanig ingesteld dat er een overdoseringssignaal is gegenereerd Signaallijsten van de medcatiebewakingssignalen werden niet geprint en gecontroleerd / Bewoonster vph krijgt MTX per dag i.p.v. per week; arts schrijft verkeerd voor en apotheek corrigeert niet

4 Patiënt krijgt 5 keer te hoge methotrexaat dosering gedurende 1.5 jaar Geen WPM nummer MTX niet WPM - 4 Via huisartspraktijk voorschrift voor MTX injecties van 2ml =50mg i.p.v. 3ml =15mg Via apotheek is te hoge dosering MTX verstrekt; injecties van 2ml=50mg i.p.v. 3ml=15mg Dagcontrole apotheker faalt. Op het recept is gebruik bekend vermeld i.p.v. het volledig omschreven gebruik Geen overdoseringssignaal MTX via AIS apotheek Via AIS wordt eerste uitgiftesignaal gegenereerd vanwege andere injectie (2ml=50mg) Gebruik bekend wordt geaccepteerd Controlerende apothekersassistente accordeert AIS apotheek niet goed ingesteld Apothekersassistente belt praktijk huisarts om na te gaan of het klopt dat injectie veranderd is Apothekersassistente vraagt huisartspraktijk niet wat het gebruik is van MTX Apotheker accepteert gebruik bekend en controleert het gebruik niet Arts heeft recept assistente niet gecontroleerd Assistente arts overlegt niet met arts Assistente huisarts zegt dat het de goede injectie is. Geen (werk)instructie in apotheek waarin staat dat bij uc gebruik gevraagd moet worden Apotheker realiseert zich niet de risico s van MTX Openbare apotheek stelt MTX met 5 keer te hoge dosering ter hand op basis foutief recept huisarts. Patiënt is overleden.

5 Patiënte in ziekenhuis krijgt weekdosering methotrexaat dagelijks en overlijdt WPM 1081 MTX MTX wordt bij opname patiënte in zkh voorgeschreven per dag i.p.v. per week (1 maal 3 tabl van 2.5 mg per dag) Apotheek accepteert foute voorschrift en levert afd MTX 2.5 mg 3 maal daags Apotheker controleert het voorschrift niet Verpleegkundige voert foute dosering in, in EVS Artsassistent vergeet het voorschrift te autoriseren Apotheek accepteert niet geautoriseerde voorschrift AIS apotheek geeft geen overdoseringssignaal Controlerende apoassisistente merkt de fout niet op Apothekers controleren alleen voorschriften waarvoor een medicatiebewakingssignaal is gegenereerd Verpleegkundige onvoldoende bekend met MTX Onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap Assistenten kunnen in AIS niet zien of voorschrift geautoriseerd is AIS verkeerd ingesteld (Apotheek) AIS apotheek heeft geen overdoseringsignaal gegenereerd Risico s van MTX niet goed ingeschat AIS apotheek niet goed ingesteld Geen actie naar aanleiding IGZ m.b.t. risicogeneesmiddelen In ziekenhuis krijgt patiënte weekdosering i.p.v. dagdosering MTX

6 Patiënt in ziekenhuis krijgt te hoge dosering methotrexaat WPM 498 MTX In EVS wordt 1 maal daags 7.5 mg MTX ingevoerd in plaats van per week. Invoer door vpk, niet geautoriseerd door arts. Apotheek signaleert de te hoge dosering niet en neemt dit voorschrift over Betrokken medewerkers die controleren, signaleren de foute dosering niet. Voorschrift niet geautoriseerd door arts, is in strijd met de afspraken Apotheek accepteert het voorschrift zonder dat het geautoriseerd is AIS apotheek geeft geen waarschuwing voor de te hoge dosering Geen actieve bewaking op hoog risico geneesmiddelen ondanks circulaire Dagcontrole apotheker faalt Er is geen schriftelijke werkinstructie beschikbaar (?) Apotheek in overgangssituatie wat betreft automatiseringssysteem AIS software niet goed ingesteld, zodat te hoge dosering niet herkend werd Toepassing MTX bij reuma is onvoldoende bekend Geen signalering via AIS

7 Reumapatiënt gebruikt overdosering methotrexaat WPM 5622 MTX Openbare apotheek stelt MTX ter hand met foutieve dosering: 10 mg per dag i.p.v. per week De reumatoloog heeft voorgeschreven 1 tablet van 10 mg MTX op maandag Apothekersassistente die aanschrijft corrigeert 10 mg tablet in 4 maal 2.5 mg maar voert het per dag in en vermeldt niet dat MTX alleen op maandag moet worden gebruikt. Controlerende apoassistente merkt de fout niet op Apotheker ziet bij dagcontrole recept waarschuwing voor overdosering op daglijst maar negeert dit signaal Reumatoloog realiseert zich niet dat tablet van 10 mg niet in de handel is Waarschuwingssignaal computer wordt niet opgemerkt/ genegeerd Apoassistenten onvoldoende bekend met toepassing en risico s MTX Etiket met waarschuwing voor te hoge dosering niet op recept geplakt Bij herhaalrecept wordt dezelfde fout gemaakt Volgens werkinstructie moet dit etiket op recept worden geplakt Apotheker onvoldoende bekend met toepassing en risico s MTX Openbare apotheek; foute dosering MTX. Dagelijks 10 mg i.p.v. wekelijks op maandagavond

8 Reumapatiënte gebruikt 10 keer 2.5 mg methotrexaat per dag i.p.v. per week WPM 7296 MTX Openbare apotheek stelt MTX ter hand met het voorschrift 10 tabl van 2.5 mg per dag i.p.v. per week Op recept reumatoloog vermeld gebruik bekend i.p.v. volledig omschreven gebruik Assistente vraagt gebruik bij patiënt na en neemt dit over (10 tabletten per dag) Bij dagcontrole recepten (+ daglijst) merkt apotheker de fout niet op Op daglijst geen waarschuwing voor te hoge dosering TD Apothekersassistente neemt geen contact met de arts op Computer (AIS) geeft geen overdoseringssignaal voor MTX Computer geeft niet aan dat dosering handmatig gecontroleerd moet worden TD/ Geen controle(paraaf) tweede assistente van aanschrijven Apoassistente handelt volgens onduidelijke werkinstructie Instelling medicatiebewakig computer niet goed TD Volgens schriftelijke werkinstructie moet aanschrijven worden gecontroleerd Openbare apotheek. Te hoge dosering MTX ( 25 mg per dag i.p.v. per week). Via bijwerkingen MTX is fout tijdig ontdekt

9 Reumapatiënt overlijdt in ziekenhuis na operatie en overdosering methotrexaat WPM 8022 MTX Chirurg parafeert voorschrift MTX van 1 maal daags 25 mg i.p.v. 10 mg per week Apotheek levert 10 mg MTX per dag i.p.v. per week; apothekersassistente corrigeert voorschrijffout gedeeltelijk Controles in de apotheek hebben gefaald Fout is op de afdeling niet opgemerkt Internist en anesthesioloog hebben foute voorschrift niet opgemerkt Recept fout geschreven door artsassistent tijdens preoperatief spreekuur Computer geeft geen overdoseringsignaal Apothekersassistente overlegt niet zoals gebruikelijk met de dienstdoend apotheker en de arts Controlerende assistente heeft fout niet gezien Dienstdoend apotheker merkt fout niet op bij dagcontrole Artsen onvoldoende bekend met toepassing MTX bij reuma Artsassistent onvoldoende bekend met MTX bij reuma Computer stond niet goed ingesteld m.b.t. MTX (apotheek) Er is geen schriftelijke werkinstructie. Patiënt in zkh krijgt na foutief voorschrift en zonder correctie apotheek, weekdosering MTX dagelijks