en dat een actieve houding van de huisarts vereist is 1,2,4. Spirometrie is momenteel

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K O P T I M A L I S E R E N V A N Z O R G B I J O B S T R U C T I E F L O N G L I J D E N Spirometrie door de huisarts S. CASTERMANS, M.VERDICKT, J.WENS Kan de huisarts kwalitatieve en juist geïnterpreteerde spirometrietesten afleveren? Uit dit praktijkonderzoek, waarin de kwaliteit en de interpretatie van deze testen van een hibo met praktijkopleider, longarts en fysioloog werden vergeleken, bleek van wel. Dit betekent dat de huisarts dankzij spirometrie op een systematischere manier patiënten met obstructief longlijden kan opsporen en de behandeling beter op de diagnose kan afstemmen. Obstructief longlijden is een toenemend gezondheidsprobleem binnen onze samenleving 1. Opsporing van obstructieve longfunctiestoornissen, liefst in een vroegtijdig stadium, blijkt voor de huisarts een steeds belangrijkere taak te worden 1-3. Meestal is het de huisarts die als eerste geconfronteerd wordt met symptomen als langdurig hoesten, dyspneu en sputa. Studies tonen aan dat er een onderrapportage bestaat van deze klachten en dat een actieve houding van de huisarts vereist is 1,2,4. Spirometrie is momenteel de enige objectieve test om obstructief longlijden te diagnosticeren en op te volgen. Binnen de huisartsenpraktijk wint de spirometrie steeds meer aan belang; de huisarts beschikt de laatste jaren ook over voldoende kwalitatieve apparatuur om spirometrie in eigen beheer uit te voeren 4,5. In het kader van een praktijkproject werd het gebruik van spirometrie in de eigen huisartsenpraktijk van naderbij bekeken. Spirometrie werd in deze praktijk nog steeds niet optimaal gebruikt onder andere door moeilijkheden met de interpretatie van de meetwaarden of het computerprogramma, tijdgebrek, geen honorarium enzovoort. Deze problemen zorgden voor twijfels over de kwaliteit van afname en interpretatie van de eigen spirometrietesten alsook over het beleid bij patiënten met obstructieve longaandoeningen. De onderzoeksvraag was dan ook tweeledig: Hoe kan de kwaliteit van de spirometrietesten in deze praktijk nagegaan en verbeterd worden, zodat deze een betrouwbaar element worden in de zorg voor patiënten met obstructief longlijden? Is de zorg voor patiënten met obstructief longlijden in deze praktijk momenteel conform de richtlijnen? En indien nodig, kan deze geoptimaliseerd worden door op een systematische wijze spirometrie te gebruiken? Methode Studies tonen aan dat er een onderrapportage bestaat van obstructief longlijden en dat een actieve houding van de huisarts vereist is Aan de hand van een literatuuronderzoek werden eerst de indicaties voor spirometrie nagegaan 1,4,6,7. Er werd een vast protocol opgesteld voor het instrueren en aanmoedigen van de patiënt 6,8,9, de interpreteerbaarheid van de curven, de reversibiliteitstest en het interpreteren van waarden 4. Deze protocollen werden voor de aanvang van de registratie besproken met een longarts verbonden aan het ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) Jan Palfijn, en waar nodig op zijn advies aangepast. Voor de stadiëring en behandeling werden de GINA- en GOLD-richtlijnen als referentie genomen 10,11. Naar analogie met de standaard voor griepvaccinatie werd een uitnodiging verstuurd naar een geselecteerde groep patiënten 12. De uitnodigingsbrief werd opgesteld op basis van de NHG-patiëntenbrief over longfunctieonderzoek 8,9. Alle patiënten met een globaal medisch dossier (GMD) tussen 50 en 70 jaar werden in het medische programma opgespoord. Vervolgens werd in deze dossiers een query gedaan naar de volgende indicatoren: gekend met astma of COPD, roker of ex-roker, één of meerdere bronchodilatantia of inhalatiecorticoïden voorgeschreven gekregen gedurende de afgelopen twee jaar. Hierbij werd gebruikgemaakt van het statistische programma StatDP PRO die de query uitvoerde in het medische programma van de praktijk, Medidoc versie 5.1. Om een controle op de kwaliteit van de afname en interpretatie te hebben werd samengewerkt met dezelfde bovenvernoemde pneumoloog. Na het afsluiten van het project werden alle curven eveneens voorgelegd aan een longfysiologe, verbonden aan het longfunctielabo van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Daarna werden de 82 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

2 verschillende beoordelingen alsook de commentaren op de kwaliteit vergeleken. Om de overeenstemming tussen beoordelaars te meten werd de Cohens kappatest berekend (zie kader). Hiervoor werd gebruikgemaakt van SPSS voor Windows, versie 10. Om efficiënt te kunnen werken werd voor de afname van de spirometrietesten een apart consultatieblok voorzien. Op deze manier kon vlot een reversibiliteitstest worden uitgevoerd waar nodig. Via het registratieformulier werden een aantal risicofactoren geregistreerd 1,3,6,7,12. Voor het uitvoeren van de spirometrietesten werd gebruikgemaakt van de Spirobank en het computerprogramma Winspiro. Deze spirometer meet de luchtstroom door middel van een ronddraaiende turbine. Alle spirometrietesten werden uitgevoerd door de hibo en dit om beoordelaarsintervariabiliteit te vermijden. Cohens kappatest Cohens kappatest of kortweg kappa is een associatiemaat die vooral wordt toegepast om de overeenstemming te meten tussen twee beoordelaars van een situatie of tussen de uitkomsten van twee methoden. Bij volledige overeenstemming is k=1, bij willekeurige classificatie is k=0. gemengde spirometriestoornis (10,26%). Vijf patiënten hadden een spirometriestoornis vermoedelijk van restrictieve aard (6,41%); de definitieve diagnose hiervan vereiste een bijkomende meting van de totale longcapaciteit. Figuur 2 toont de verdeling van de afwijkingen. Resultaten Beschrijvende resultaten Er werden 145 patiënten geselecteerd op basis van de beschreven zoekstrategie. Van hen reageerden er 78 (53,79%) op de uitnodiging en ze lieten allen een spirometrietest afnemen. De non-responders werden niet opnieuw aangeschreven. Van deze 78 patiënten waren er 30 roker, 31 ex-roker en 17 niet-roker. Van de onderzochte populatie had 19,23% (15/78) geen ademhalingsklachten; de overige 80,77% (63/78) meldde toch herhaaldelijk last te hebben van één of meerdere symptomen zoals dyspneu, hoesten, wheezing en/of productie van slijmen. Figuur 1 toont de verdeling van de verschillende klachten. Gemiddeld moest driemaal geblazen worden per patiënt (gemiddelde 3,24 x blazen/patiënt) (mediaan=3 keer) om kwalitatieve waarden te bekomen. De duur van de gemiddelde longfunctieproef bedroeg 10 minuten (mediaan= 9 min.). Vijftig van de 78 patiënten ondervonden geen problemen bij het uitvoeren van de test. Tabel 1 toont de overige karakteristieken van de onderzochte populatie. Afwijkende longfuncties Bij 49 van de 78 patiënten (62,82%) bleek de longfunctie normaal; 14 (17,95%) personen vertoonden een obstructief patroon en 8 een Figuur 1: Verdeling van de klachten (klachten vermeld door de patiënten die opgeroepen werden voor spirometrie; meerdere patiënten hadden last van verschillende klachten). 28,21% sputa 29,49% wheeze geen 19,23% geen symptomen sputa wheeze dyspneu hoesten Tabel 1: Overige karakteristieken van de onderzochte populatie Parameter Aantal (%) 46,15% hoesten Aantal uitnodigingen 145/145 (100,00%) Aantal spirometrietesten 78/145 (53,00%) Rokers 30/78 (38,46%) Ex-rokers > 6 maanden 31/78 (39,74%) Niet-rokers 17/78 (21,80%) Vermoeden of diagnose COPD 16/78 (20,51%) Vermoeden of diagnose astma 5/78 (6,41%) Gebruik puffer 20/78 (25,64%) 61,54% dyspneu Min. Max. Mediaan Aantal pogingen 2 keer 10 keer 3 keer Duur 5 min. 30 min. 9 min. Aantal uitgevoerde reversibiliteitstesten 31/78 39,74% Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 83

3 Diagnostiek en beleid Bij vijf spirometrietesten werd een gekende diagnose volledig bevestigd en werd reeds een correct beleid uitgevoerd. In 11 gevallen (11/78=14,10%) werd een eerste diagnose van een longfunctiestoornis gesteld. Bij 16 patiënten (16/78=20,51%) werd een vermoedelijke diagnose, die in het dossier terug te vinden was op basis van het klachtenpatroon, aangepast. Bij het toepassen van de GOLDen GINA-criteria 10, 11 bleken 15 patiënten (19,23% van de onderzochte populatie) onderbehandeld en 12 (15,39% van de onderzochte populatie) overbehandeld. Kwaliteit van de curven Om de kwaliteit te beoordelen werd aan de longarts en de fysiologe gevraagd om bij elke curve hun opmerkingen te geven. De hibo verwierp 3 curven als niet te interpreteren, beoordeelde er 9 als suboptimaal en had nog enkele opmerkingen bij 24 aanvaardbare curven. De longarts verwierp 2 curven als niet interpreteerbaar en beoordeelde er 6 als suboptimaal geblazen. Hij beoordeelde 88,46% (69/78) van de curven als goed tot zeer goed geblazen (één curve beoordeelde hij niet). De longfysiologe verwierp 15 curven als niet te interpreteren en had bij 8 curven nog opmerkingen die van belang waren voor de interpretatie. Ze beoordeelde 55 van de 78 curven (70,51%) als goed geblazen. Het computerprogramma gaf bij 44 curven één of meerdere aanduidingen van suboptimale uitvoering, maar gaf steeds een interpretatie van de curven. Figuur 3 toont de verdeling van de kwaliteitsbeoordeling door de verschillende beoordelaars. Om de overeenstemming tussen de verschillende beoordelaars te meten werd de Cohens kappatest toegepast. De kappawaarde voor hibo en longarts, hibo en longfysiologe en longarts en longfysiologe was respectievelijk k=0,825 (SD= 0,098), k=0,366 (SD= 0,088) en k=0,327 (SD= 0,093). Tabel 2 toont hiervan de interpretatie. 6,41% restrictief 17,95% obstructief Vergelijking interpretaties Voor de vergelijking van de interpretaties werden de curven bekeken die door beide experts werden geïnterpreteerd. De curven die verworpen werden door één van beiden, werden buiten beschouwing gelaten. Door de hibo en longarts, hibo en longfysiologe, longarts en longfysiologe werden respectievelijk 93,33% (N=70/75), 93,65% (N=59/63) en 90,48% (N=57/63) op dezelfde wijze geïnterpreteerd. De beoordelingen van de hibo werden tevens vergeleken met de beoordelingen van het softwareprogramma Winspiro. Het programma gaf een andere interpretatie in 8 gevallen (10,26%). Figuur 2: Verdeling van de afwijkende longfuncties. gemengd 10,26% gemengd restrictief obstructief normaal 62,82% normaal Figuur 3: Percentages van de kwaliteitsbeoordeling door de verschillende beoordelaars aanvaardbare curves niet interpreteerbaar suboptimaal 84,61% 3,85% 11,54% 88,46% 2,56% 7,69% 70,51% 19,23% 10,26% Hibo Longarts Longfysiologe Winspiro Tabel 2: Overzicht van de kappatest ter beoordeling van de overeenstemming tussen de verschillende beoordelaars m.b.t. de kwaliteit van de spirometrietesten. Beoordelaars Kappawaarde Interpretatie 43,59% 0% 56,41% Huisarts - longarts k = 0,825 (SD= 0,098) (Bijna) volledige overeenstemming Huisarts - longfysiologe k = 0,366 (SD= 0,088) Matige overeenstemming Longarts - longfysiologe k = 0,327 (SD= 0,093) Matige overeenstemming 84 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

4 Bespreking Kwalitatieve testen in de huisartsenpraktijk Wat de kwaliteit van de curven betreft, toont de kappatest aan dat er een bijna volledige overeenstemming is tussen de kwaliteitsbeoordeling van de hibo en de longarts (k=0,825). De kappawaarden voor fysiologe en hibo en fysiologe en longarts duiden slechts op een matige overeenstemming. Het verschil tussen de beoordelaars berust vermoedelijk op een verschil in strengheid met betrekking tot de aanvaardbaarheidscriteria van een curve 6,13. De longfysiologe was de longarts strikt: bij de minste hoest, een trage aanzet, <6 seconden uitademen werd de curve verworpen, terwijl de longarts en de hibo deze suboptimale uitvoering opmerkten, de curve alsnog interpreteerden maar rekening trachtten te houden met de foutmelding. In totaal werd minstens 70% van alle curven door de drie onafhankelijke beoordelaars als kwalitatief goed beoordeeld. We besluiten dan ook dat de spirometrietesten binnen deze praktijk voldoende kwalitatief zijn, mits voldoende aandacht blijft gaan naar de aanvaardbaarheidscriteria. Bijkomende opleiding Met betrekking tot de interpretatie van de curven stemde telkens 93% van de diagnoses overeen met deze van de experts. Dit toont aan dat de interpretatie net zo goed door de huisarts kan preteren gebeuren. Zowel de hibo als de praktijkopleider volgden enkele bijkomende sessies over de afname en interpretatie van spirometrie. Voorgaande onderzoeken tonen eveneens aan dat een bijkomende opleiding over de basisprincipes van spirometrie wel een vereiste is om spirometrie correct te kunnen uitvoeren en interpreteren 2. Over- en onderbehandeling voorkomen Een derde van de spirometries was afwijkend en in 11 gevallen (14,10%) werden nieuwe longfunctiestoornissen vastgesteld. Bij 16 patiënten (20,51%) werd een vermoedelijke diagnose gecorrigeerd. Een derde van de patiënten werd niet conform de richtlijnen behandeld. Veel patiënten stonden op inhalatiecorticoïden terwijl dit volgens GOLD of GINA 10,11 niet noodzakelijk was naargelang hun stadiëring. Omgekeerd kregen een aantal patiënten te weinig medicatie, zonder dat er ooit eerder een spirometrie werd uitgevoerd. Uit al deze gegevens concluderen wij dat spirometrie een absolute vereiste is om een correcte diagnose en stadiëring te kunnen bepalen, alsook om een correcte behandeling in te stellen. Het frequent gebruiken van de spirometer, voldoende tijd tijdens de consultatie alsook een correcte registratie blijven de vereisten om goede zorg te verzekeren. Wat de kwaliteit van de curven betreft, toont de kappatest aan dat er een bijna volledige overeenstemming is tussen de kwali- obstructief longlijden Systematische opsporing van teitsbeoordeling van de hibo en De systematische aanpak via uitnodiging, apart consultatieblok en gestandaardiseerde afname en interpretatie kan dus wel degelijk de zorg voor patiënten met obstructief longlijden verbeteren. Aangezien de literatuur aantoont dat veralgemeende screening voor chronisch obstructief longlijden (COPD) alsnog niet aanbevolen wordt 2, maar een actieve rol van de huisarts wel vereist is, pleiten wij voor een meer systematische aanpak bij het opsporen van obstructief longlijden dan door middel van case-finding alleen. De risicofactoren alsook de klachten die gepaard gaan met chronisch obstructief longlijden zijn voldoende gekend zodat het gebruikte protocol gemakkelijk uitvoerbaar is. Via de hier gehanteerde Een bijkomende opleiding over de basisprincipes van spirometrie is zoekstrategie gebeurde een goede preselectie van risicopatiënten, wat blijkt een vereiste om deze testen correct te kunnen uitvoeren en inter- uit het hoge aantal patiënten met luchtwegklachten. De voordelen van de werkwijze die hier werd getest, zijn meervoudig: spirometrie is niet gekend bij het brede publiek, een patiënt zal dus zelden aan de arts vragen om de longfunctie te controleren; door het versturen van een uitnodiging leren patiënten dit onderzoek kennen; het is een goede manier om als arts heel de doelgroep te bereiken en niemand door omstandigheden over het hoofd te zien; het vaste protocol van handelen vergemakkelijkt de taak van de arts en vermindert de interpersoonlijke variabiliteit van de afnamekwaliteit; de patiënten kunnen in blok worden gezien, zodat reversibiliteitsproeven vlot kunnen uitgevoerd worden, de reguliere consultatie hiervan geen hinder ondervindt en de arts geroutineerder geraakt in de afname en interpretatie. Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 85

5 Besluit Met dit onderzoek werd nogmaals aangetoond dat spirometrie een absolute vereiste is voor het optimaliseren van de zorg bij obstructief longlijden. Kwaliteitsvolle afname en interpretatie van spirometrie kan wel degelijk door de huisarts zelf gebeuren. Een systematische aanpak, onder de vorm van selectieve screening door middel van een tweejaarlijkse schriftelijke uitnodiging van risicopatiënten, kan hierbij een meerwaarde zijn. Bijkomende onderzoeken zijn echter noodzakelijk om deze gegevens te bevestigen. AUTEURS S. Castermans is huisarts in een duopraktijk in Antwerpen; M. Verdickt is huisarts en praktijkopleider in de duopraktijk De Oude Landen te Ekeren; J. Wens is huisarts te Ekeren en tevens verbonden aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen. S u m m a r y Better care for patients with obstructive pulmonary disease in primary care by the use of spirometry CASTERMANS S, VERDICKT M, WENS J Introduction: The number of patiënts with obstructive pulmonary disease is increasing rapidly over the last decade. Early detection and treatment therefore is becoming more important. Lately general practitioners are able to diagnose and grade obstructive pulmonary disease theirselves due to small office spirometers. A general practice in Antwerp studied the use of this spirometry. Is the quality of office lung function tests comparable with the ones taken in special lungfunction labs? And does the use of this office spirometry lead to better care for patients with obstructive pulmonary disease in primary care? Method: A search was done in the electronic medical files of all patients to find indications for spirometry. The selected patients received an invitation for an office spirometry. These longfunction tests were performed and interpreted by the general practitioner, using a standard protocol. An instruction-movie for the patients was implemented for the first time. Afterwards all tests were sent to two experts: a pulmonary physician and a pulmonary physiologist. They were asked to interpretate each longfunction and criticise the quality of each test. Later these diagnoses and quality reports were compared. Treatment before and after the office spirometry was compared as well. Results: 53.79% (N=78/145) of the patients responded to the letter. Within this population 62.82% (N= 49/78) had a normal lungfunction. Obstructive pulmonary disease was present in 17.95% (N= 14/78) of the patients. Possible restrictive abnormalities were seen in 6.41% (N= 5/78) and possible combined abnormalities in 10.26% (N= 8/78). General practitioner, lungphysician and lungphysiologist consider respectively 84.61% (N= 66/78), 88,46% (N=69/78) and 70.51% (N= 55/78) as qualitatively acceptable tests. The general practitioner and lungphysician and general practitioner and lungphysiologist concur in respectively 93.33% (N= 70/75) and 93.65% (N= 59/63) of the interpretations. One third of the population was not treated accordingly to the guidelines before lungfunction-testing. Discussion: The interpretation of spirometries by the general practitioner is equal to the interpretation of the experts. Therefore the interpretation of lungfunction test results might as well be peformed by the primary caregiver. The quality of office spirometries is acceptable as well, but constant watchfulness is required to obtain good spirometries. One third was not treated according to current guidelines. Inhalationcorticoïds are prescribed to rapidly based upon a clinical judgement of the patient. This is a result of subfrequent use of the office spirometry. Therefore we conclude that systematic implementation of office spirometry is an absolute requirement in optimalising the care for patients with obstructive pulmonary disease. The question arises whether a systematic, selective screening could be of more value than case-finding alone. MeSH Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/diagnosis Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/therapy Spirometry/methods Practice Guidelines as Topic Dankbetuiging Dank aan dr. Tom De Beukelaar en dr. Ellie Oostveen voor het beoordelen van de curven. Dank aan de heren Van Looveren en Inge voor de medewerking en het maken van onze instructiefilm. 86 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

6 Literatuur 1 Buffels J, Decramer M. De multidisciplinaire aanpak van COPD: de huisarts. Medisch Weekblad 2006;374: Van den Boom G. Vroegtijdige opsporing van behandeling van COPD en astma: lessen voor de praktijk. Huisarts Wet 2003;46: Van Dam-Kuijpers AGE, Van der zwan L, Bareman FP, et al. Spirometrie in de huisartsenpraktijk: diagnostische informatie en haalbaarheid. Huisarts Wet 1998;41: Timothy J, Barreiro DO, Perillo I. An approach to interpreting spirometry. Am Fam Physician 2004;69: Folmer H, Smeenk FWJM, Geijer RMM, et al. Landelijke transmurale afspraak COPD. Huisarts Wet 2001;44: Kegels E, De Sutter A, Michels J, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003; 32: NHG-Standaard Astma bij volwassenen en COPD: Diagnostiek. nhg.artsennet.nl 8 NHG-Patiëntenbrief Longfunctieonderzoek bij COPD. nhg.artsennet.nl 9 NHG-Patiëntenbrief Longfunctieonderzoek bij astma. nhg.artsennet.nl 10 GINA Guidelines: Pocket Guide GOLD Guidelines: Pocket Guide Reed M, Gardner PD, Jack L, et al. Quality assurance in pulmonary function laboratories. Official position paper ATS board. 13 Govaerts F, Van de Vyver N, Pilaet A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van influenza. Huisarts Nu 2006;35:4-18. Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 87