MENS PLUS ZONMW Programma op één lijn

Transcriptie

1 MENS PLUS ZONMW Programma op één lijn Eindverslag Versie 7, 8 december 2013 Een samenwerking van: Gemeente De Bilt Stichting De Bilthuysen Stichting Gezondheidscentra De Bilt ( GhcDB) Stichting Mens De Bilt VITRAS/ CMD Zorgverzekeraar Achmea 1

2 Contact Raf Hirsch, Huisarts n.p./directeur van Gezondheidscentra De Bilt Projectleider Marita Meulmeester, Meulmeester & Veltman, Projectcoördinator Hugo de Vos, Eigenaar Voswisz Lid projectteam MENSplus Ontwikkeling Wijkscan 2

3 Het project MENSplus is mede mogelijk gemaakt door ZonMW ZonMw stimuleert gezondheids onderzoek en zorginnovatie ZonMw financiert gezondheidsonderzoek én stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. In het project MENSplus werken samen Gemeente De Bilt Stichting Gezondheidscentra de Bilt Stichting De Bilthuysen Stichting Mens De Bilt Vitras CMD Verzekeraar Achmea 3

4 Inhoud I Het project MENSplus De Biltse aanpak Resultaten Samenhang binnen MENSplus Bijlagen Bijlage 1 Samenstelling kerngroep, projectteam en werkgroepen Bijlage 2 Activiteiten Voswiz in kader wijkscan periode mei december Bijlage 3 Opdracht MENSplus afstemming zorg coördinatie Bijlage 4: Intentieovereenkomst Caseverpleegkundige, mei Bijlage 5 Subsidieaanvraag ZonMw, december Bijlage 6 Projectplan Kanteling Wmo, september Bijlage 7 Verslag Pilot Wmo Kanteling, juni Bijlage 8 Formulier en protocol zorgcoördinatie, juni Bijlage 9 Wijkscan Bijlage 10 Opdracht Raedelijn Bijlage 11 Advies Raedelijn augustus 2013deel I en II Bijlage 12 Samenvatting: MENSplus in vogelvlucht Bijlage 13 Advies Preventie Depressie GGD

5 I Het project MENSplus Het project MENSplus is opgezet vanuit een duidelijke visie op zorg en maatschappelijke ondersteuning in De Bilt 1. Het project MENSplus maakt onderdeel uit van het programma op één lijn van ZonMw. In december 2011 hebben vijf organisaties met als hoofdaannemer de Stichting Gezondheidscentra De Bilt (GhcDB) - een subsidieaanvraag ingediend. In mei 2012 is het project van start gegaan. Het projectplan is bijgevoegd. Hieronder volgt een korte samenvatting. Uit de subsidieaanvraag december 2012 Het doel van het project MENSplus is het ontwikkelen van een (bestuurlijke) organisatievorm waarbinnen de eerstelijnsgezondheidszorg, de gemeente en de instellingen voor (thuis)zorg, welzijn en wonen met elkaar wijkgerichte multidisciplinaire programma s ontwikkelen. De Stichting Gezondheidscentra De Bilt (GhcDB) is initiatiefnemer. Het project vindt plaats in één wijk, te weten het in het adherentiegebied van de GhcDB. In deze wijk is ook een wijkservicecentrum gevestigd. De wijkgerichte programma s worden ontwikkeld op basis van gevalideerde informatie afkomstig van de samenwerkende organisaties. Met het project MENSplus willen de deelnemende partijen een sterk organisatorisch fundament bouwen voor de gewenste multidisciplinaire samenwerking op wijkniveau. De integrale wijkteams zullen worden uitgebouwd. Er zal op termijn een front-office komen voor de hulpverleners van de betrokken partijen. Binnen deze organisatiestructuur is het mogelijk om preventie- en zorgprogramma's te borgen en te ontwikkelen. MENSplus komt voort uit de succesvolle project MENS en het transitieproject OM U. MENSplus is een logische vervolgstap op de ontwikkelingen binnen het model MENS en het OM U project. Het voorgestelde project MENSplus geeft antwoord op het probleem van de toenemende vergrijzing, de daarmee samenhangende zorgvragen en de eisen die dit stelt aan de (bestuurlijke) organisatie van de nulde en eerstelijnszorg. In De Bilt ligt door het project MENS een wijkinfrastructuur en samenwerkingsmodel voor wonen, welzijn en zorg. OM U is een transitieproject van NUZO (NPO) gefinancierd door ZonMw. Het doel van het project OM U is om de oudere met meerdere chronische ziekten (en zijn mantelzorger) een optimale kwaliteit van leven te geven doordat de zorg proactief, geïntegreerd en gecoördineerd wordt aangeboden. MENSplus kent vijf speerpunten De ontwikkeling van een organisatie met een gemeenschappelijke front-office; Het afstemmen van werkwijzen van de diverse disciplines; Het ontwikkelen van integrale wijkgerichte programma s op basis van gezondheidsparameters; De doorontwikkeling van vroegsignalering en monitoring van kwetsbare burgers; Het ontwikkelen van een toekomstbestendig financieringsmodel en organisatiemodel. 1 In dit document spreken we van maatschappelijke ondersteuning, aansluitend bij de landelijke ontwikkelingen gericht op Welzijn Nieuwe Stijl, De Kanteling en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. 5

6 Doorlooptijd De doorlooptijd is mei december Fase 1 beslaat het eerste jaar van mei mei Fase 2 beslaat de laatste 7 maanden. Activiteiten In het eerste jaar wordt de projectorganisatie opgezet en gaan de deelnemende partijen op basis van een visiedocument en plan van aanpak de diverse projectonderdelen ontwikkelen. In de tweede fase worden deze onderdelen zoveel mogelijk ingevoerd en vindt de monitoring en evaluatie plaats. Aan het einde van fase 2 ligt er een voorstel voor een wijkgericht financierings- en organisatiemodel dat ook in de andere wijken van de Bilt kan worden toegepast Producten MENSplus levert innovatieve producten op, waaronder een visiedocument, een plan van aanpak, samenwerkingsprotocollen, wijkanalyses, een wijkgericht organisatie model, een wijkgericht financieringsmodel, een evaluatieopzet en signalerings- en doorverwijzingsmethodieken. Afbakening / Focus Het project vindt plaats in één wijk, te weten het in het adherentiegebied van de GhcDB. In deze wijk ook bevinden zich twee servicecentra van Stichting MENS én het steunpunt mantelzorg gevestigd. Het gaat om De Bilt-West (postcode 3731 en 3732) De focus in het project l igt aanvankelijk op de ouderen ( 75 plus). Leeswijzer Hoofdstuk 2 gaat in op de visie en de Biltse context. Hoofdstuk 3 beschrijft de behaalde resultaten. Hoofdstuk 4 beschrijft de samenhang binnen MENSplus Hoofdstuk 5 gaat in op de vervolgstappen in 2014 ( PM: besluitvorming 17 december in kerngroep; daarna hier invoegen) 6

7 2 De Biltse aanpak Het project MENSplus bouwt verder op een samenwerking en visie zoals deze vanaf 2006 zijn opgebouwd in de gemeente De Bilt met het project MENS in de periode Deze visie is leidend voor de inrichting van de maatschappelijke ondersteuning in De Bilt. Er komt een aantal sporen bij elkaar : De kanteling, Welzijn Nieuwe stijl, proactieve ouderenzorg (OM U). VISIE van de partners van MENSPLUS op wijkgericht werken zorg en welzijn: - WIJKGERICHTE AANPAK - INTEGRAAL EN GENERALISTISCH WERKEN - DICHT BIJ HUIS - EERST EIGEN KRACHT, DAN COLLECTIEF, DAN INDIVIDUEEL - ZORGEN DAT gaat voor ZORGEN VOOR - STIMULEREN EN ONDERSTEUNEN VAN INFORMELE ZORG gaat voor INZET PROFESSIONELE ZORG EN ONDERSTEUNING - PREVENTIE gaat voor BEHANDELEN MENSplus staat niet op zich zelf. De ontwikkelingen in De Bilt op het gebied van zorg en welzijn zijn mede bepalend voor de inhoud van het project: Per bestaat de stichting MENS. Deze organisatie is de spil van de uitvoering van de maatschappelijke ondersteuning in De Bilt. De werkwijze van de Stichting MENS is mede richting gevend voor wat betreft inrichting en afstemming frontoffice. Met MENSplus wordt bijgedragen aan afstemming in signalering, doorverwijzing, vraagverheldering - Door in te zetten op afstemming met huisbezoeken 75 plus; - Via afstemming (zorg)coördinatie tussen de Adviseurs wonen, welzijn, zorg, consulenten mantelzorg, praktijkverpleegkundigen ouderenzorg huisarts, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie, medewerkers thuiszorg, maatschappelijk werkers, - MENSplus is aangehaakt bij het project De Kanteling met Adviseurs WWZ, adviseurs WMO-loket en de vier praktijkverpleegkundige ouderen van GhcDB. Hier gaat het om de onderlinge afstemming van werkwijzen plus informatie-uitwisseling uit de huisbezoeken. De huisartsen werken met huisbezoeken door gespecialiseerde ouderen verpleegkundigen en hebben behoefte aan afstemming. Zowel de praktijkverpleegkundige ouderen als de Adviseurs WWZ verwijzen voor de aanvraag van een Wmo-voorziening door naar het zorgloket. Als de klant niet bekend is bij het zorgloket zal de indicatieadviseur ook bij de klant op huisbezoek gaan. Betreft het hier een klant, 60+ met meer dan 5 soorten medicatie en/of drie chronische ziekte dan is de kans groot dat de praktijkverpleegkundige ook al bij deze klant op huisbezoek is geweest. De Huisartsen willen werkwijzen afstemmen, informatie uitwisselen én dubbelingen in huisbezoeken minimaliseren. De praktijkverpleegkundigen ouderen van de huisartsen gaan ook op huisbezoek in het kader van screening op kwetsbaarheid en risicofactoren. Zij hebben aangegeven afstemming van alle huisbezoeken gewenst en waardevol vinden. 2 Het project MENS was tot 1januari 2013 een innovatieproject Wmo en samenwerkingsverband van 11 organisaties op het gebied van Wonen, Welzijn en Zorg in de gemeente De Bilt. Per 1 januari 2013 is de projectfase afgerond en geborgd bij de Stichting MENS. 7

8 3 Resultaten MENSplus kent vijf speerpunten 1 De ontwikkeling van een organisatie met een gemeenschappelijke front-office; 2 Het afstemmen van werkwijzen van de diverse disciplines; 3 Het ontwikkelen van integrale wijkgerichte programma s op basis van gezondheidsparameters; 4 De doorontwikkeling van vroegsignalering en monitoring van kwetsbare burgers; 5 Het ontwikkelen van een toekomstbestendig financieringsmodel en organisatiemodel. Ter voorbereiding zijn de volgende activiteiten uitgevoerd Activiteit Inhoud Stand van zaken/afspraken Preventie van depressie GGD MN Aantal gesprekken over aanpak preventie depressie Afspraak: Meenemen MENSplus Focus op depressie. GGD heeft geadviseerd aan gemeente. Vervolg Depressie is geen probleem in de wijk cf wijkanalyse. Stand van zaken bij gemeente onduidelijk. Geen vervolg. Stichting MENS Informatie uit huisbezoeken 75 plus ontsluiten Betrekken bij uitvoering MENSplus Digitaliseren formulieren Huisbezoeken en ontsluiting informatie Afspraak: SWOhuisbezoeken 75 plus verder koppelen aan MENSplus. Gegevens zijn meegenomen in wijkanalyse. Coördinator huisbezoeken75 en het steunpunt mantelzorg zijn betrokken bij ontwikkeling formulier zorgcoordinatie. Hoe nu verder? Niet opgepakt. Speerpunt 1 De ontwikkeling van een organisatie met een gemeenschappelijke front-office FrontOffice Inhoud Doel Resultaat Documenten Zoveel mogelijk disciplines onder een dak Optimale afstemming Gezamenlijke huisvesting per 1 januari 2014 VITRAS; coördinerende wijkverpleegkundigen De Bilthuysen, coördinerend wijkverpleegkundigen GhcDB, praktijkverpleegkundige ouderen Stichting MENS: team MENS op Maat en steunpunt mantelzorg, Casemanagers dementie

9 Speerpunt 2 Het afstemmen van werkwijzen van de diverse disciplines Dit speerpunt is uitgewerkt langs drie lijnen Project Wmo de Kanteling Inhoud Doel Organisaties Resultaat Vervolgstap Documenten Praktijkverpleegkundige ouderen, adviseurs WWZ en één indicatie-adviseur WMO vormen samen en team, en maken een plan op maat voor de klant, vlgs De Kanteling. GhcDB, MENS, gemeente Plan bij B&W Project loopt door in *vermindering huisbezoeken/ dubbelingen *gekantelde gespreksvoering *Plan op maat * versterken eigen kracht en eigen netwerk Pilotfase sept april 2013 Wmo loket naar St Mens in 2015 FrontOffice krijgt hierdoor al vorm - Verslag Wmo Pilot De Kanteling. - Plan vaan aanpak De Kanteling ( december 2013) Afstemming Zorgcoordinatie Inhoud Doel Organisaties Stand Vervolgstap Documenten Hulpverleners zorg en welzijn stemmen af: wie doet wat bij een klant - afspraken Zorgcoördinatie - opzet gezamenlijk zorg- en ondersteuningsplan. Deelnemers: De Bilthuysen -Thuiszorgteam -specialist ouderengeneeskunde Vitras/CMD - Maatschappelijk werk - coördinerend verpleegkundige thuiszorg Stichting MENS: -Steunpunt Mantelzorg -Coördinatie huisbezoeken 75 plus - Adviseur WWZ Gezondheidscentrum Praktijkverpleegkundige Casemanagers dementie Gemeente -WMO-adviseur Gestart in januari 2013 Formulier en protocol zorgcoordinatie is klaar. Implementatieplan Invoeren Evaluatie in oktober 2013 en januari 2014 Verspreiding naar andere organisaties Formulier Zorgcoordinatie Protocol zorgcoordinatie Inrichting functie caseverpleegkundige Inhoud Doel Organisaties Stand Vervolgstap Documenten Coördinatie verpleegkundige inzet afstemmen intentieverklaring is getekend Bespreken in kerngroep dementie Intentieverklaring 28 mei het formuleren van een taakomschrijving waarbij de functie van praktijkverpleegkundige en die van coördinerend verpleegkundige gecombineerd wordt. - het experimenteren met de uitvoering. Het resultaat van de pilot is een samenwerkingsmodel eind GhcDB, Vitras /CMD Bilthuysen Stichting MENS *Plan van aanpak Stip aan de horizon *Voorstel borging casemanagement 9

10 Speerpunt 3: Opzetten wijkprogramma s op basis van gezondheidsparameters. Speerpunt 4: Doorontwikkeling vroegsignalering en monitoring. Wijkscans en wijkanalyses worden ingezet voor de opzet en financiering van wijkprogramma s. In het project MENSplus wordt onderzocht of het mogelijk is een wijkscan te maken waarin cijfers over de bevolking en het gebruik en aanbod van huisartsenzorg, thuiszorg mogelijk is en of dit zinnige informatie oplevert om programma s op te zetten. Wijkscan Inhoud Doel Stand Vervolgstap Documenten Analyse van bevolkingssamenstelling en zorggebruik Basis voor wijkprogramma s Besluit in kerngroep De Wijkscan is besproken met MENSplus partners in sept 2013 Instrument biedt een basis om met elkaar in gesprek te gaan en is input voor beleid en minder voor de dagelijkse uitvoering. Beschrijving activiteiten in kader van Wijkscan. Verantwoording. Mei december 2012 Wijkscan Speerpunt 5 Organisatie- en financieringsmodel Velen zijn op zoek naar organisatie en financieringsmodellen voor zorg en welzijn. Binnen Mensplus wordt gekeken of het mogelijk is een model te maken waarbinnen zorg en welzijnsorganisaties met elkaar samen kunne werken en diensten kunnen leveren. Het bureau Raedelijn ondersteunt hierin. Inhoud Doel Organisaties Stand van zaken Beschrijving Goede voorbeelden Beschrijving organisatie en financieringsmodel voor De Bilt Doorontwikkeling wijkgerichte aanpak voor zorg en welzijn GhcDB MENS Bilthuysen Achmea Gemeente De Bilt Advies afgerond vervolg Besluit over vervolg in kerngroep Documenten Advies Raedelijn met overzicht van modellen 10

11 4 Samenhang binnen MENSplus MENS plus wordt langs drie lijnen gewerkt aan afstemming van intake en coördinatie van zorg. 1 De Kanteling Aanleiding: Klanten die een hulpvraag hebben en voor wie een Wmo-voorziening nodig is, kunnen te maken krijgen met drie professionals die een intake komen doen. Er zit veel overlap in de screening door praktijkverpleegkundigen ouderen, de huisbezoeken door Wmo-indicatieadviseurs én de huisbezoeken door Adviseurs Wonen, Welzijn, Zorg Doel: Meer inzet op eigenkracht en eigen netwerk en vermindering van dubbelingen in huisbezoeken door brede gesprekken: Mens op Maat Team (Mens) op Maat bij Stichting MENS Plan op maat; ( informele) zorg en welzijn samenstelling : Wmo indicatieadviseurs, adviseurs WWZ met de praktijkverpleegkundige ouderen Op dit moment ( de 2013) functioneert er een projectteam waarin 1 Wmo indicatie-adviseur, 2 adviseurs WWZ en 2 praktijkverpleegkundigen ouderen werken in één team : het Team MENS op Maat is gepositioneerd bij Stichting MENS. 2) Afstemming coördinatie zorg en welzijn : het keukenkastje formulier Aanleiding: Een inwoner kan te maken krijgen met veel hulpverleners en dan door de bomen het bos niet meer zien. Vrijwilligers, mantelzorgconsulenten, Adviseurs Wonen, Welzijn, Zorg, maatschappelijk werkenden, praktijkverpleegkundigen. Afspraak: klant bepaalt wie de coördinatie uitvoert. Keukenkastje formulier bij de klant. Hulpverlener vullen het doel in en maken afspraken met klant over de coördinatie. Er is altijd maar 1 coördinator 3) Afstemming verpleegkundige coördinatie in het zorgproces. Aanleiding: De patiënt ervaart door de veelheid aan betrokken organisaties steeds meer een regieprobleem. De coördinatierol van de caseverpleegkundige moet dit regie probleem voorkomen. Daarom koppelen we aan elke patiënt die te maken krijgt met veel coördinatie in het zorgproces een caseverpleegkundige. Het is voor de rol van caseverpleegkundige van belang om outreachend te werken bij patiënten en aan te sluiten bij het wijkgericht werken. De functie kan worden ingevuld door een praktijkverpleegkundige ouderen, casemanager dementie, coördinerend verpleegkundige, thuisbegeleiding. Betrokken partijen: Vitrascmd, De Bilthuysen, GhcDB, 11

12 Model caseverpleegkundige 4) Samenhang van de diverse onderdelen De samenhang is als volgt: 1) Het Team MENS op Maat: Steunpunt Mantelzorg, de thuiszorgteams en de ( coördinerende) verpleegkundigen, de verpleegkundig ouderen en casemanagers dementie werken nauw met elkaar samen. 2) Iedereen werkt met het formulier zorgcoordinatie. 3) Onder 1 1 dak. (Frontoffice) - Team op maat Prakverpleegkundige ouderen Thuiszorgteam coördinerend verpleegkundigen Casemanagers dementie Praktijkverpleegkundige ouderen Caseverpleegkundig e Gemeenschappelijke huisvesting Het idee is om een gezamenlijke frontoffice te vormen. Hier kunnen de diverse professionals die met elkaar werken onder 1 dak werken. In januari 2014 gaan samen: Team Mens op Maat Praktijkverpleegkundige ouderen van GhcDB Thuiszorg VITRAS Thuiszorg De Bilthuysen Steunpunt mantelzorg Casemanagers dementie 12

13 5 Bijlagen Bijlage 1 Samenstelling kerngroep, projectteam en werkgroepen. Kerngroep MENSplus Herman Mittendorff Raf Hirsch Harm Hoekstra Marita Meulmeester Jose Witte Geert Stradmeijer Ingrid Renes Evelien Ribbens Projectteam MENSplus Raf Hirsch Marita Meulmeester Hugo de Vos Wethouder gemeente De Bilt, voorzitter Directeur GhcDB, projectleider MENSplus Directeur de Bilthuysen Projectcoördinator MENSplus VitrasCMD tot mei 2013 lid van kerngroep VitrasCMDcmd vanaf mei 2013 lid van kerngroep Achmea Directeur Stichting MENS, vanaf maart 2013 lid van kerngroep. projectleider projectcoördinator uitvoerder wijkscan Wijkscan Hugo de Vos Dolf Andringa. Proigia Bureau Voswiz Werkgroep zorgcoördinatie Petra Cornelis Marita Meulmeester Lauk Spelberg Willemien Hak Heleen Roep Cynthia Vrijsen Marja Tack Liesbeth Hordijk Joke van Daalen Henjo De Groot Jacqueline de Groot Ingeborg Kooger Andrea Vrijkorte Gerrie Methorst Jose Jongerden Tolinda de Vries Manager stichting gezondheidscentra De Bilt praktijkverpleegkundige ouderen en chronisch zieken coördinator werkgroep zorgcoordinatie Projectcoördinator MENSplus Mantelzorgconsulent, Stichting MENS De Bilt, Steunpunt Mantelzorg Mantelzorgconsulent, Stichting MENS De Bilt, Steunpunt Mantelzorg Adviseur Wonen, Welzijn, Zorg, Stichting MENS De Bilt, De Bilthuysen Adviseur Wonen, Welzijn, Zorg, Stichting MENS De Bilt Coördinator huisbezoeken75 plus, Stichting MENS De Bilt Vrijwilliger huisbezoeken75 plus, Stichting MENS De Bilt Eerst verantwoordelijke verzorgende (Evv-er),De Bilthuysen Teamleider zorgteam De Bilt-West, De Bilthuysen Specialist Ouderengeneeskunde, De Bilthuysen, & coördinator Ketenzorg Dementie De Bilt Maatschappelijk werker, VITRAS/CMD Maatschappelijk werker, VITRAS/ CMD Coördinerend verpleegkundige, VITRAS/ CMD Wmo indicatieadviseur, Gemeente De Bilt, zorgloket Kwartiermaker Wmo, Gemeente De Bilt 13

14 Voorbereidingsgroep caseverpleegkundige Folkert Meijer, beleidsmedewerker Vitras/ CMD Marien van Es beleidsmedewerker De Bilthuysen Petra Cornelis, manager GhcDB Marita Meulmeester, coördinator MENSplus Werkgroep caseverpleegkundige Petra Cornelis, manager GhcDB Gerrie Methorst, coördinerende verpleegkundige VITRAS/ CMD Werkgroep Wmo Pilot De Kanteling Marita Meulmeester projectleider, voorzitter Tolinda de Vries vml unithoofd zorg & welzijn, gemeente De Bilt, Jose Jongerden Wmo-indicatieadviseur, zorgloket gemeente De Bilt Petra Cornelis Praktijkverpleegkundige ouderen en chronisch zieken, Stichting Gezondheidscentra De Bilt Heleen Roep Adviseur wonen, welzijn, zorg Cynthia Vrijsen Adviseur wonen, welzijn, zorg Johan van Oostveen Wmo-Indicatieadviseur, zorgloket gemeente De Bilt Marjan Sterringa Praktijkverpleegkundige ouderen en chronisch zieken, Stichting Gezondheidscentra De Bilt Cynthia, Wmo-indicatieadviseur, zorgloket gemeente De Bilt. 14

15 Bijlage 2 Activiteiten Voswiz in kader wijkscan periode mei december 2012 Deze bijlage geeft een beschrijving van de activiteiten van het bureau VOSWIZ om te komen tot een eerste wijkanalyse/ wijkscan in de periode mei 2012 december Overzicht In de periode mei tot en met december heeft Voswiz een aantal activiteiten ondernomen in het kader van het project Mensplus. De hoofdactiviteiten zijn: - Verzamelen van data voor de wijkscan, maken van de eerste opzet, verwerking van data en presentatie van de wijkscan - Deelname aan organisatie en management van het project - Verzamelen en beschikbaar maken van data van de SWO - Het leggen van contact en begeleiden van de Hogeschool Utrecht en de Gemeente de Bilt over de opzet van een meerjarige samenwerking voor het doen van een aantal geo-projecten voor een wijkanalyse in het kader van Welzijn, wonen, zorg. I Wijkanalyse De activiteiten hebben geleid tot de volgende resultaten: Er is een database aangemaakt met geo-data die de volgende data bevat: - CBS gegevens - Gegevens van de gemeente over bevolkingssamenstelling - Gegevens van de gemeente over WMO toekenningen - Overzichtsgegevens van de AWBZ van het CIZ per wijk - Gezondheidsgegevens van NIVEL per postcode - Gemeentelijke indelingen oud en nieuw - Gegevens over patiënten en ouderenzorg uit huisartsensystemen - Gegevens over WMO en AWBZ van de Bilthuysen - Gegeven over Maatschappelijk werk en AWBZ van Vitras Met deze database kunnen nieuwe kaarten, tabellen en doorsneden worden gemaakt voor analyse van zorgaanbod voor In september is een eerste analyse, neergelegd in het rapport wijkanalyse Mensplus, dat primair gericht was op identificatie van ouderen met risico op depressie. Daarnaast is een wat bredere presentatie gegeven over extra CBS, WMO en SWO gegevens tijdens de startbijeenkomst op 10 september. Tijdens deze bijeenkomst bleek dat er behoefte was gegevens toe te voegen van organisaties uit de 0-de lijn: Vitras en Bilthuysen. In Q4 van 2012 heeft deze dataverzameling en verwerking plaats gevonden. Een vernieuwende techniek die is uitgeprobeerd en toegepast is een dichtheidskaart van ouderen, waarmee presentaties kunnen worden gegevens zonder dat privacy van patiënten in gevaar komt. Afronding van een nieuwe versie van wijkanalyse Mensplus zal plaatsvinden in Q1 van Hoewel de planning was de analyse in 2012 af te ronden is dit niet gelukt vanwege: - onderschatting van de hoeveelheid werk voor het opzetten van de geodatabase (met name door verschillende gemeentelijke indelingen en de aanvankelijke focus op uitsluitend risico op depressie) - het verzamelen van data kostte meer tijd dan verwacht - ziekte aan het einde van 2012 van een geo-analist II Management en organisatie Voswiz heeft deelgenomen aan maandelijks overleg en een evaluatie in het kader van het ZonMW programma op een lijn. 15

16 III SWO enquête Voswiz heeft in de zomer van 2012 data van de jaarlijkse enquête van Stichting Welzijn Ouderen (SWO) over 2010 gedigitaliseerd en een eerste analyse gedaan. Voswiz heeft de data-invoer op eigen kosten gefinancierd. SWO heeft overzichten gekregen van de resultaten. Tijdens de presentatie van Mensplus op 10 september zijn een aantal resultaten gepresenteerd. De gegevens van 2010 bevatten alleen data op wijkniveau en geven hierdoor slechts een ruwe indicatie. De rijkdom van de data geeft wel een mogelijkheid volgende versie op meer gedetailleerd nivo te gebruiken. Hierover is een advies gegevens aan SWO. Via draaitabellen in Excel kunnen snel overzichtelijke analyses worden gemaakt. SWO gaf aan behoefte te hebben aan instructie op gebied van data analyse. Dit kan mogelijk in 2013 een follow-up krijgen in de vorm van een studentenproject dan wel in de vorm van een korte instructie van de verantwoordelijke voor de enquête bij de nieuwe Stichting Welzijn. In 2013 moet worden bekeken hoe deze gegevens op meer structurele wijze in de toekomst gebruikt kunnen worden. In de eindversie van de wijkanalyse van Mensplus zal hier nog kort op worden ingegaan, maar wellicht moet ook aan de nieuwe Stichting Welzijn hierover een expliciete aanbeveling worden geformuleerd. IV Verbinden van Hogeschool Utrecht met de Gemeente de Bilt Tijdens de opstartfase van het project heeft de Hogeschool Utrecht zijn interesse getoond op structureel nivo samen te werken met de Gemeente de Bilt op het gebied van geo-informatie voor wonen, welzijn en zorg. Voswiz heeft het contact gelegd en in het kader van Mensplus een studentengroep aan het werk gezet om de mogelijkheden te verkennen van analyses met publieke data voor Mensplus. Het studententraject is opgestart in september en is afgerond eind november. Dit heeft zijn weerslag gekregen in een Atlas voor de Bilt (zie bijlage) en afspraken voor langjarige samenwerking tussen de Gemeente en de HU. 16

17 Bijlage 3 Opdracht MENSplus afstemming zorg coördinatie Marita Meulmeester 30 december 2012 Doel Er is een goede afstemming tussen eerstelijnszorgverleners en welzijnspartners met betrekking tot de doelgroep kwetsbare ouderen in De Bilt West, waarbij helder is wie de zorgcoördinatie op zich neemt. Eerstelijnszorgverleners en welzijnspartners zijn op de hoogte van- en houden rekening met elkaars activiteiten, professionele deskundigheden en verantwoordelijkheden. Activiteiten 1. Formuleren van gezamenlijk belang (commitment) om te komen tot een constructieve samenwerking. 2. In kaart brengen van de gemeenschappelijke zorgvraag( hoeveel en welke klanten hebben we gemeenschappelijke is dit mogelijk 3. In kaart brengen van elkaars werkprocessen 4. In kaart brengen van knelpunten en raakvlakken in de samenwerking en afstemming tussen eerstelijnszorgverleners en welzijnspartners met betrekking tot de doelgroep kwetsbare ouderen in De Bilt West. 5. Formuleren van verbeterpunten. Het gaat om de verbeterpunten naar aanleiding van de knelpunten die geformuleerd zijn onder punt 3. Instrumenten inventariseren 1. Wijkanalyse Bespreken en interpreteren van de wijkanalyse: advisering over mogelijke aanvullingen van de wijkanalyse. 2. Sociale kaart De Bilt-West a. Een sociale kaart is een overzicht van het aanbod dat in het kader van Mensplus relevant is. Het gaat om een totaal beeld van de relevante aanbieders van de zorg en welzijnsdiensten, naast de deelnemers van MensPlus.. b. We kunnen de bestaande sociale kaarten daarvoor als basis gebruiken. De praktijkondersteuners, adviseurs WWZ en de medewerkers van Stichting MENS en Vitras, De Bilthuijsen werken waarschijnlijk allen met een sociale kaart. De Adviseurs WWZ beschikken over een sociale kaart. Waarschijnlijk moet die geactualiseerd worden. 3. Netwerken in kaart a. In de Bilt-West bestaan verschillende netwerken. Vanuit het project MENS zijn er netwerken ontstaan, waaronder het Netwerk 18 plus en het dienstenoverleg. b. Met ingangvan1 januari gaat de Stichting MENS van start en zullen we de bestaande netwerken evalueren. In MENSplus zullen we in kaart brengen in welke netwerken de deelnemers van Mensplus zijn vertegenwoordigd met welk doel. Producten / resultaten Conceptvoorstel voor een gezamenlijk zorg- en ondersteuningsplan waarin de patiënt centraal staat en samenwerkingsafspraken helder zijn. Het dossier is inzichtelijk voor alle betrokkenen waarin duidelijk staat wie de zorgcoördinatie heeft. Er is aandacht voor uitwisselen van gegevens (welke gegevens zijn noodzakelijk om uit te wisselen voor goede zorg) Voorstel maken hoe de afstemming wordt georganiseerd: zorgcoördinatie Coördinatie Mw. P.Cornelis, manager stichting gezondheidscentra De Bilt, praktijkverpleegkundige ouderen centrum voor Praktijkondersteuning De Bilt 17

18 Bijlage 4: Intentieovereenkomst Caseverpleegkundige, mei 2013 Intentieovereenkomst Onderstaande vier partijen 1. De huisartsen in de gemeente De Bilt, samenwerkend als Centrum voor Praktijkondersteuning (onderdeel van de Stichting Gezondheidscentra De Bilt, verder te noemen GhcDB) 2. VitrasCMD 3. De Bilthuysen 4. Stichting MENS werken samen in het project MENSplus. Het doel van MENSplus is het opzetten van een gemeenschappelijke organisatie waarin de gezondheidscentra structureel samenwerken met andere partijen (WMO, gemeente, welzijn, wonen, AWBZ zorg) om wijkgerichte multidisciplinaire zorg- en preventieprogramma s in de gemeente De Bilt te ontwikkelen. Partijen wensen deze samenwerking nader te concretiseren en hebben daartoe de volgende intentieverklaring vastgesteld: Wensen nauwer samen te werken om de zorgverlening aan patiënten die thuiszorg ontvangen te verbeteren. Het doel van die samenwerking is om voor de patiënt één aanspreekpunt voor de zorg te realiseren. Daardoor kan de geboden zorg op maat worden geleverd en van een kwalitatief hoog niveau zijn. Bovendien zijn aanzienlijke efficiency verbeteringen mogelijk. Er wordt naar gestreefd ( punt op de horizon ) om per huisartsengebied te werken vanuit één locatie van huisartsen en de thuiszorgteams. Met aangehaakt gespecialiseerde verpleegkundigen voor de diverse chronische patiëntgroepen en een mobiel geriatrisch team. De thuiszorgteams omvatten mede maatschappelijk werk en thuisbegeleiding (ingaande september 2013) en casemanagement dementie, en werken als deel van wijkteams waar deze bestaan. Op termijn wordt gestreefd naar één (case)verpleegkundige die per cliënt het zorgproces organiseert. De diverse (case)verpleegkundigen hebben één locatie als uitvalsbasis. De rol van (case)verpleegkundige kan worden ingevuld door de coördinerend wijkverpleegkundige (van de thuiszorgorganisatie) of de praktijkverpleegkundige (van het centrum voor praktijkondersteuning). Samenvattend willen partijen hun beleid rond gedeelde cliënten optimaliseren. Daarbij blijft de keuzevrijheid van de patiënt om de eigen (combinatie van) zorgaanbieders te kiezen behouden. Partijen zullen met andere zorgaanbieders (tweede lijn, verpleeghuiszorg) en welzijnsorganisaties (gemeente, Stichting MENS) betreffende de coördinatie van de zorg op individueel patiëntniveau zo mogelijk vergelijkbare casemanagement afspraken maken. Ondertekening te De Bilt, mei 2013, R. Hirsch, namens de huisartsen H. Hoekstra, namens De Bilthuysen E. Snoeks, namens VitrasCMD E. Ribbens, namens Stichting MENS. 18

19 Bijlage 5 Subsidieaanvraag ZonMw, december 2011 Bijlage 6 Projectplan Kanteling Wmo, september 2012 Bijlage 7 Verslag Pilot Wmo Kanteling, juni 2013 Bijlage 8 Formulier en protocol zorgcoördinatie, juni 2013 Bijlage 9 Wijkscan Bijlage 10 Opdracht Raedelijn Bijlage 11 Advies Raedelijn september 2013 deel I en II Bijlage 12 Samenvatting: MENSplus in vogelvlucht Bijlage 13 Advies Preventie Depressie GGD 19