(On)mogelijk? Anne Eskes, RN PhD

Transcriptie

1 (On)mogelijk? Anne Eskes, RN PhD

2 Voorstellen Verpleegkundige Epidemioloog Master in Evidence Based Practice Promotie: Evidence Based Wound Care

3 Programma Deel 1: Wat is EBP Belang EBP Levels of evidence Verschil opinie en wetenschappelijke artikelen Deel 2: Evidence voor in de praktijk

4 Evidence based practice? Wie heeft ervan gehoord Everybody? Wie weet wat het inhoud Somebody? Evidence-based medicine, - practice, - nursing,

5 Definitie Evidence Based Practice EBP is de combinatie van: aloude en vertrouwde klinische vaardigheden. Aangevuld met, en zo nodig gecorrigeerd door: resultaten van het best beschikbare onderzoek; voorkeuren en toestand van de patiënt. Offringa M. Inleiding in evidence-based medicine, 2008.

6 Schematisch EBP besluitvorming Klinische expertise Bewijsmateriaal Keuze; beslissing Voorkeuren en toestand van de patiënt

7 Informatie op basis van Wat heb ik vroeger geleerd? Welke ervaringen heb ik opgedaan? Wat is het advies van mijn collega? Welke consensus hebben we hier als groep over? Thompson C. J of Adv Nurs 2005 & Nursing Times 2002

8 Vroeger geleerd om? Preoperatieve patiënt...

9 Oude gewoontes Preoperatieve patiënt Scheren Laxeren Nuchter vanaf 24 uur

10 Nu informatie op basis van evidence Evidence-based Evidence-Based Practice Voor Paramedici Opinion-based Sacket DL. How to practice and teach EBM

11 Nieuwe gewoontes Preoperatieve patiënt Scheren Laxeren Nuchter vanaf 24 uur

12 Klinische onzekerheden Variatie in bestaand beleid Ik doe het anders dan mijn collega, wat nu? Twijfel over effectiviteit Ik heb het altijd zo gedaan, maar klopt het wel? Nieuwe ontwikkelingen/ technologie Er is iets nieuws bedacht voor de zorg, moet ik dat ook doen?

13 EBP: een 5 staps-proces 1. Klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag (PICO) 2. Efficiënt zoeken naar beste bewijsmateriaal 3. Beoordelen op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid (critical appraisal) 4. Beslissing nemen op grond van beschikbare evidence en individuele patiënt 5. Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces

14 Stap 1: PICO Formuleren van klinische vraagstelling: P: patient I: interventie C: comparison O: outcome

15 Stap 1: PICO Formuleren van klinische vraagstelling: P: patient met donor site wond na SSG I: hydrocolloid C: folie O: wondgenezing

16 Volledige vraagstelling: P: Kan een patiënt met een donor site wond na SSG (P) I: het beste behandeld worden met hydrocolloid (I) C: of met folie (C) O: om de wondgenezing (O) te versnellen? Trefwoorden voor stap 2

17 Stap 2: Zoeken Efficiënt doorzoeken van de literatuur: Leerboeken Tijdschriften Databases Pubmed/MEDLINE Embase / OVID Cinahl Cochrane library Richtlijnen: Diliguide, voorheen CBO

18 Stap 3: Beoordeling bewijs Kritisch beoordelen van een artikel: Critical appraisal Validiteit van de studie Precisie van de studieresultaten Kaf van koren scheiden Lijkt moeilijker dan het is; m.b.v. checklists

19 Moeilijk?

20 Waar baseren we ons op? Richtlijnen A1 Systematische reviews Kwaliteit A2 Goede gerandomiseerde studies B Gerandomiseerde of vergelijkende studies C Niet vergelijkend onderzoek D Mening van deskundige Vertekening

21 Stap 4: Toepassing Beslissing nemen op grond van beschikbare evidence: Belang van de resultaten Generaliseerbaar? Toepasbaar qua techniek, logistiek, etc.? Kosten-effectief? Beleidsverandering? Nieuwe richtlijn?

22 Stap 5: Evaluatie Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces Kan nieuw(e) onderzoek(-svragen) genereren Implementatie geslaagd?

23 Snelle schifting moeilijk? 1. Randomized clinical trials of donor site wound dressings 2. Values of patients and caregivers on donor site scars 3. Is the Red-Yellow-Black scheme suitable 4. Hyperbaric oxygen therapie 5. Evidence based wound care WCS-nieuws

24 Bekende knelpunten more research needed low quality of evidence

25 EBP-wondzorg (on)mogelijk?

26 Standaard wonden

27 Wat gebruikt u? A) Alginaat B) Vetgaas C) Siliconen D) Schuim E) Hydrofiber F) Folie G) Anders?

28 Grote variatie in NL Aantal ziekenhuizen 85 Respons 78 (92%) 7 Protocol aanwezig Ja, 26 (31%) Nee, 59 (69%)

29 Grote variatie in NL Totaal Primair & secundair verband

30 Rembrandt Trial Recognising Effective Materials By Randomising & Assessing New Donorsite Treatments

31 Rembrandt Resultaten Hydrocolloïd: Snellere wondgenezing Weinig infecties Gaas: Meer infecties Folie: Patiënten minder tevreden over het litteken

32 Evidence wordt niet altijd gebruikt?

33 Nederlandse inventarisatie Setting: Ziekenhuizen, thuiszorginstelling, huisartsenpraktijken, industrie Deelnemers: Gespecialiseerde wondverpleegkundigen Dokters;(plastische)chirurgen, dermatologen, Totaal:262 huisartsen Verpleegkundigen; chirurgische- en thuiszorgverpleegkundigen Leveranciers

34 Nationale inventarisatie Top 3 antiseptische producten voor brandwonden

35 Top 3 voor 2e graads brandwonden Top 1 Top 2 Top 3 Chirurg Zilversulfadiazine Vetgaas, hydrofiber - Plastisch chirurg Zilversulfadiazine Vetgaas Hydrofiber Dermatoloog Vetgaas Zilversulfadiazine Zilver product Huisarts Zilversulfadiazine Vetgaas Hydrofiber, jodium Wondvpk Hydrofiber Zilversulfadiazine Vetgaas Chirurgische vpk Vetgaas Zilversulfadiazine Hydrofiber Thuiszorg vpk Vetgaas Zilversulfadiazine Hydrofiber Leverancier Hydrofiber Anders Zilver product

38 Evidence? De helft van de groepen gaf aan dat Flammazine is evidence based Vetgaas werd ook regelmatig gebruikt Slecht een aantal gaf aan dat het evidence based was

39 Evidence makkelijk implementeerbaar maken

40 Richtlijnontwikkeling in NL

41 Richtlijnen Evidence-based Expliciet Op verandering gericht/gebaseerd De patient wordt betrokken bij richtlijnontwikkeling Aandacht voor eventuele verschillen in geslacht of ethniciteit Richtlijnontwikkeling is meer dan samenvatten evidence

42 Waarom richtlijnen Hanteerbaar maken van evidence Reduceren variatie Klinisch handelen meer baseren op bewijs dan ervaring en mening Gericht op verbeteren kwaliteit van zorg Transparantie en verantwoording Richtlijn is richtinggevend

43 Implementeren?

44 Sterk punt Veel mandaterende werkgroepen Brede expertise werkgroep Wondverpleegkundigen Spoedeisende hulp verpleegkundigen Plastische- en vaatchirurgen Dermatologen Huisartsen Spoedeisendehulp arts Specialist ouderengeneeskunde Zorgverzekeraar

45 Sterke evidence in richtlijn

46 Belangrijke knelpunten 1. Wondreiniging 2. Pijn 3. Instructies 4. Verbandmaterialen 5. Organisatie

47 Wondreiniging A) Fysiologisch zout B) Kraanwater C)Steriel water D) Anders

48 Wondreiniging Niet: Wel: Fysiologische zout Schoon kraanwater Fernandez et al., CDSR % minder kans op infecties (simpele schaaf- en scheurwonden) Bij kinderen geen verschil

49 Wondreiniging Niet: Steriel kraanwater Wel: Schoon kraanwater Fernandez et al., CDSR 2012 Geen significante verschillen

50 Wondreiniging Niet: Wel: Primair gesloten wonden O.b.v. evidence Vuile open wonden Advies werkgroep, geen evidence

51 Wondreiniging Welke wonden baden? A) Operatiewonden B) Scheurwonden C) Geïnfecteerde wonden D) Anders

52 Wondreiniging - baden Niet: Alle wonden Wel: Geen Geen evidence

53 NSAID-verbanden Ervaringen?

54 Pijn Niet: Geen lokale NSAID-bevattende schuimverbanden (onvoldoende bewijs) Wel: Start met psychosociale ondersteuning

55

56

57 Instructies Beloop van de wondgenezing zonder complicaties; mogelijke complicaties en alarmsymptomen; leefregels; wondverzorging en contactgegevens van de hoofdbehandelaar en coördinerende zorgverlener. Volgens werkgroep

58 Instructies - verbinden Tot wanneer adviseert u een primair gesloten, niet lekkende, wond te verbinden? A) Direct B) Na 24 uur C) Tussen uur D) Langer

59 Instructies - verbinden Geen verschil in infecties: Na 24 uur Tussen uur Na 48 uur Advies werkgroep: alleen bij excuserende wonden verbinden en indien patient het wenst

60 Instructies - douchen Geen verschil in infecties: Binnen 12 uur Na 24 uur Advies werkgroep: Kort douchen binnen 12 uur (eerste lijn) Kort douchen na 24 uur (tweede lijn)

61 Instructies - Zonnen O.b.v. lage kwaliteit: Grotere kans op hyperpigmentatie Slechtere wondgenezing Advies werkgroep: Oppervlakkige acute wonden minimaal drie maanden beschermen tegen UV(A)-licht.

62 Verbandmaterialen Type wond Primair gesloten wond Secundair genezende wonden Specifiek donor site wonden Geïnfecteerde wonden Lekkende wonden Schaafwonden Scheur- of lapwonden Verbandadvies Geen of simpele pleister Niet verklevend verband Hydrocolloïd, folie Jodium of honing Absorberend verband Geen of simpele pleister Niet verklevend verband

63 Verbandmaterialen De wensen van de patiënt De materiaaleigenschappen De kosteneffectiviteit De beschikbaarheid van het materiaal Ervaring of deskundigheid De vergoeding van de zorgverzekeraar

64 Organisatie Communicatie via WCS-schema Niet voor donor site wonden* Afspraken rondom doorverwijzen/ terugverwijzen

65 Organisatie - overdracht wondkenmerken, beloop wondgenezing, patiëntkarakteristieken (o.a. co-morbiditeit), het diagnose- en behandelplan, de te bereiken doelen, en de taken en verantwoordelijkheden van betrokken zorgverleners. Volgens werkgroep

66 Tot slot Maak klinische onzekerheden inzichtelijk EBP is geen doel, maar slechts een middel Werken volgens EBP-methodiek is een interessante aanvulling op je vak!

67 Tip Fleur Brölmann, plastisch chirurg i.o. promoveert as. 11 oktober Evidence-based and clinical views on acute wound healing and scar formation Ontwikkelaar richtlijn