Aanvraagformulier bijdrage maatschappelijke participatie Fraude en boete

Transcriptie

1 Aanvraagformulier bijdrage maatschappelijke participatie Fraude en boete Wanneer u een uitkering bijdrage Maatschappelijke Participatie van de gemeente ontvangt behoort u aan enkele verplichtingen te voldoen. Komt u deze verplichtingen niet na, dan kan dit gevolgen hebben voor uw uitkering. Wij kunnen een boete opleggen of (een deel van) de uitkering kan worden teruggevorderd als u de inlichtingenplicht niet nakomt.

2 Aanvraag en vaststelling van de bijdrage Met dit formulier kunt u een bijdrage Maatschappelijke Participatie aanvragen. De bijdrage beoordelen wij elke 12 maanden opnieuw. Deze stellen wij vast op basis van de situatie op de 1 e van de maand waarop de aanvraag betrekking heeft. Bij het invullen gaat u daarom uit van de situatie op de 1 e van de maand van aanvraag. Voor informatie over het inkomen gaat u uit van de maand van aanvraag. Denkt u er s.v.p. aan dat wij alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren in behandeling kunnen nemen. 1. Aanvrager Naam en voorletters : Geboortedatum : Telefoon : BSN/Sofinummer : BSN/partner : 2. Uw gezinssituatie u heeft een gezin u bent een alleenstaande ouder *) u bent alleenstaand *) een alleenstaande ouder is een moeder of vader met één of meer kinderen jonger dan 18 jaar die tot het huishouden behoren. 3. Inschrijving bevolkingsregister Staat u en de overige gezinsleden op bovengenoemd adres ingeschreven in het bevolkingsregister van de gemeente en heeft u hier uw hoofdverblijf? Ja Ga verder met vraag 4. Nee De aanvraag indienen heeft geen zin. U heeft geen recht op een bijdrage. 4. Nationaliteit Beschikt u en de overige gezinsleden over de Nederlandse nationaliteit of beschikt u (nog) niet over de Nederlandse nationaliteit maar verblijft u wel rechtmatig in Nederland? Ja Ga verder met vraag 5. Nee De aanvraag indienen heeft geen zin. U heeft geen recht op een bijdrage. 2

3 5. Inkomen Het totale (gezins)inkomen over de maand dat u aanvraagt mag niet meer bedragen dan 120% van het bestaansminimum. Onder inkomen wordt verstaan alle netto inkomsten zonder vakantietoeslag (VT). Dit kan zijn: inkomsten uit arbeid, uitkering, pensioen, heffingskortingen, alimentatie, neveninkomsten of bijverdiensten. Gelet hierop mag uw totale (gezins)inkomen maximaal bedragen: voor personen jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd (= AOW leeftijd): o voor een gezin (alle volwassen gezinsleden 21 jaar of ouder) 1.667,48 o voor alleenstaande (21 jaar of ouder) 1.167,24 o alleenstaande ouders (21 jaar of ouder) 1.500,73 voor personen vanaf de pensioengerechtigde leeftijd: o voor een gezin 1.791,55 o voor alleenstaande en alleenstaande ouders 1.311,44 Bedraagt het netto (gezins)inkomen in de maand dat u aanvraagt meer dan het bedrag dat hier voor uw situatie genoemd wordt? Ja De aanvraag indienen heeft geen zin. U heeft geen recht op een bijdrage. Nee Ga verder met vraag Vermogen Onder vermogen wordt verstaan de totale waarde van de bezittingen van u en de eventuele overige gezinsleden, bijvoorbeeld een auto, caravan, motor, het geld op bankrekeningen. Voor alleenstaanden geldt een maximaal vermogen van 5.920,00 en voor alleenstaande ouders en gezinnen geldt een maximaal vermogen van ,00. Heeft u en de overige gezinsleden vermogen dat hoger is dan de voor u geldende vermogensgrens? Ja De aanvraag indienen heeft geen zin. U heeft geen recht op een bijdrage. Nee Ga verder met vraag 7. 3

4 7. Verdiencapaciteit Bent u nog jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd dan wordt van u verwacht dat u er alles aan doet om een inkomen te verwerven boven het voor u geldende minimum. Hiervan is sprake als u geen beperkingen heeft om, eventueel in deeltijd, te werken voor de duur van 12 maanden of langer. Heeft u en/of uw overige meerderjarige gezinsleden de pensioengerechtigde leeftijd of ouder? ja, ga verder naar vraag 8 nee, ga verder met onderstaande vragen Bent u en/of een van de overige meerderjarige gezinsleden in staat om arbeid te verrichten? Ja De aanvraag indienen voor u zelf of uw meerderjarig gezinsleden heeft geen zin. Er is geen recht op een bijdrage. Nee Geef de reden aan waarom u of uw eventuele meerderjarige gezinsleden niet in staat zijn om arbeid te verrichten.... Heeft u en/of een van de overige meerderjarige gezinsleden de afgelopen 12 maanden een premie op grond van de Verordening premies Participatiewet gemeente Horst aan de Maas ontvangen? Ja De aanvraag indienen voor u zelf of uw meerderjarig gezinsleden heeft geen zin. Er is geen recht op een bijdrage. Nee Geef de reden aan waarom u of uw eventuele meerderjarige gezinsleden niet in staat zijn om activiteiten te verrichten die een premie opleveren zoals bedoeld in voornoemde verordening Voor welk soort activiteit(en) is de bijdrage bedoeld? Voor welke soort activiteiten wilt u de bijdrage gebruiken? 4

5 9. Betaling De bijdrage kan worden uitbetaald op bank- / giro nummer (IBAN). ten name van 10. Ondertekening Door het zetten van mijn handtekening geef ik aan dit formulier te hebben gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik begrijp dat het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot stopzetting en terugvordering van betaalde bedragen. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens en de besteding van de bijdrage aan de kosten waarvoor deze is verstrekt, kan controleren. Plaats en datum Handtekening aanvrager.. Handtekening partner De genoemde bedragen gelden per 1 januari 2016, tenzij anders vermeld. Aan de toelichting in het formulier kunnen geen rechten worden ontleend. 5