Minder toedienfouten met medicatie, wat helpt echt?

Transcriptie

1 4 Minder toedienfouten met medicatie, wat helpt echt? Marian Smeulers stafadviseur Kwaliteit en Procesinnovatie AMC Hester Vermeulen stafadviseur en senior onderzoeker, afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie, AMC Amsterdam, docent en lid lectoraat EBN, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam Uit het rapport Onbedoelde schade blijkt dat naar schatting elk jaar patiënten in Nederlandse ziekenhuizen overlijden ten gevolge van onbedoelde schade. 1) Medicatiefouten blijken een belangrijke oorzaak van onbedoelde schade te zijn en kunnen optreden in verschillende fasen van het medicatieproces. Verpleegkundigen zijn vooral betrokken bij het laatste deel van het medicatieproces, het toedienen van de medicatie. 2) Uit onderzoek blijkt dat bijna de helft van medicatiefouten toedienfouten zijn. In deze klinische les wordt ingegaan op de omvang, soorten en oorzaken van medicatiefouten. Vervolgens wordt de effectiviteit besproken van een aantal veel toegepaste interventies om het aantal toedienfouten met medicatie te verminderen.» Inzicht in de omvang van medicatiefouten wordt wereldwijd over het algemeen verkregen door observationeel onderzoek, statusonderzoek en door analyse van incidentmeldingen. Hoewel de eerste vorm van onderzoek het meest accuraat is voor het detecteren van medicatiefouten 3,4), wordt in Nederland veelvuldig gebruikgemaakt van incidentanalyses. Zo worden bij de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) de medicatiegerelateerde incidenten met geneesmiddelen van vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen aangemeld. 5) Deze registratie geeft een beeld van de omvang van medicatiefouten in de Nederlandse ziekenhuizen. In 2008 zijn bij het CMR totaal medicatiefouten gemeld. 6) Deze cijfers geven aan dat medicatiefouten een omvangrijk probleem zijn, zeker als men bedenkt dat uit onderzoek blijkt dat de daadwerkelijk gemelde incidenten slechts het topje

2 5 van de ijsberg zijn en dat slechts 2 procent van de fouten die optreden in het toedienproces onderschept worden. 7) Soorten medicatiefouten Het medicatieproces bestaat uit verschillende fasen (zie figuur 1). In elke fase van dit proces kunnen fouten optreden, zoals fouten bij voorschrijven, fouten bij het gereedmaken van de medicatie voor toediening of fouten bij toediening. Internationale cijfers laten zien dat ongeveer de helft van de medicatiefouten plaatsvindt bij het toedienen, de andere helft is verdeeld over de overige fasen van het medicatieproces. 8) Ook uit analyses van het CMR blijkt dat in Nederland 46 procent van de in 2008 gemelde fouten plaatsvindt tijdens het toedienproces. 6) Uit een recent artikel in het New England Journal of Medicine blijkt dat bij 11,5 procent van de doseringen een toedienfout optreedt. 9) In de meeste gevallen heeft de verpleegkundige de verantwoordelijkheid voor het toedienen van de medicatie. Om de veiligheid van het toedienproces te vergroten wordt vaak gerefereerd aan de zogenoemde five rights voor veilige medicatietoediening. Het zijn final checks waarop de verpleegkundige moet controleren voor toediening: juiste patiënt, juiste medicatie, juiste dosering, juiste toedienroute, juist tijdstip. In de laatste jaren worden hier vaak nog twee rights aan toegevoegd: juiste reden en juiste documentatie. Als niet wordt voldaan aan een of meer van de five rights, ontstaan medicatiefouten (zie tabel 1). Omdat de verpleegkundige de laatste schakel in het medicatieproces is, wordt zij ook wel gezien als de persoon die fouten en of incidenten welke eerder in het medicatieproces zijn ontstaan, kan ontdekken en melden. Oorzaken van medicatiefouten Bij het zoeken naar de oorzaken van fouten worden meestal twee benaderingen gehanteerd, de persoonsgebonden benadering en de systeemgebonden benadering. Bij de persoonsgebonden benadering wordt gekeken naar het falen van de zorgprofessional: rekenvaardigheden, onvoldoende kennis van geneesmiddelen en onvoldoende adherentie aan protocollen zijn dan veelgenoemde oorzaken van medicatiefouten. Bij de systeembenadering wordt gekeken naar het proces. Men gaat er dan van uit dat niet het individu de oorzaak is van medicatiefouten, maar dat een niet goed functionerend medicatieproces tot fouten leidt. 10) Veelgenoemde oorzaken zijn dan bijvoorbeeld de leesbaarheid van medicatievoorschriften, op elkaar lijkende medicijnverpakkingen en namen, interrupties en tijdsdruk. Interrupties, ofwel afleiding en gestoord worden, maken het dan moeilijk om geconcentreerd te werken en protocollen op te volgen, hetgeen fouten in de hand werkt. De oorzaak van de meerderheid van medicatiefouten is gelegen in systeemfouten, mede als gevolg van de toegenomen complexiteit van de zorg ) Figuur 1 Stappen in het medicatieproces Tabel 1 Classificatie van toedienfouten Right Type fout Toelichting Juiste middel Verkeerde middel Toedienen van een dosis of geneesmiddel waartoe geen opdracht is gegeven door de arts. Juiste patiënt (inclusief toedienen aan de verkeerde patiënt) Juiste dosis Verkeerde dosis Elke dosis die in de verkeerde sterkte of verkeerd aantal wordt toegediend. Voor een injecteerbare toedieningsvorm geldt 10% afwijking van de correcte dosis als fout. Extra dosis Elke dosis dit wordt gegeven boven op het totale aantal doses waartoe opdracht is gegeven, bijv. nadat een medicatieopdracht is verlopen, gestopt of onderbroken. Dosis niet toegediend Een dosis is niet toegediend aan de patiënt. Verkeerde formulering De toediening vindt plaats in een andere geneesmiddelformulering dan waartoe opdracht is gegeven. Bijvoorbeeld gewone tabletten in plaats van maagsapresistente of retardtabletten. Juiste Verkeerde Medicatie is toegediend via een andere route dan waartoe opdracht is gegeven. toedieningsroute toedieningsroute Juiste tijd Verkeerde tijd Het toedienen van een geneesmiddel meer dan 60 minuten voor of na de geplande toediening.

3 6 Medisch Dubbelcheck Dubbelcheck Visuele Protocollen en Elektronische Beschermde rekenen bij gereed- bij toedienen reminders checklists medicatie- medicatietijd maken systemen (closed loop) Juiste middel Juiste patiënt Juiste dosis Juiste tijd Juiste toedieningroute Tabel 2 Interventies en aangrijpingspunt op five rights Effectieve interventies? De mogelijke interventies om fouten te voorkomen en daarmee de medicatieveiligheid te vergroten kunnen zowel ingrijpen op de persoonsgebonden oorzaken als op de systeemgebonden factoren. Daarnaast kunnen de interventies zich richten op de verschillende fasen in het medicatieproces. In dit artikel beperken we ons tot een aantal veelgebruikte interventies die ingrijpen op het veiliger maken van het toedienproces en het waarborgen van de five rights (zie tabel 2). Persoonsgebonden interventies Medisch rekenen. Er is weinig tot geen bewijs dat extra trainingen in rekenvaardigheid leiden tot betere compententies om fouten te voorkomen. 14,15) Bij het toetsen op rekenvaardigheden blijkt dat een examen op papier geen goede weergave is van de daadwerkelijke praktijk. Bij een praktijktest is het voor de verpleegkundige gemakkelijker om de taken te visualiseren en in een praktische context te plaatsen. 16) Een veelgebruikt middel om de rekenvaardigheid te verbeteren zijn e-learingpakketten; deze zijn echter niet formeel geëvalueerd, waardoor hun effect onbekend blijft. Dubbelcheck. Er is beperkt bewijs dat het dubbel checken van medicatie voor toedienen helpt. 14,15,17,18) Daarnaast is het dubbel checken een tijdrovend proces. Een studie die het dubbel checken afschafte, merkte over de 7 maanden studieperiode geen verschil in het aantal medicatiefouten. 18) Dubbel checken kan ook een schijnveiligheid creëren, omdat het risico aanwezig is dat het een rituele herhaling is van hetgeen door de ander gezegd is en daardoor kan leiden tot de impliciete aanname dat de ander het wel gecontroleerd zal hebben. 19) Er is beperkt bewijs dat enkel checken net zo veilig zou zijn als dubbel checken. Tegenwoordig wordt het dubbel checken van medicatie door een andere verpleegkundige wel in Nederland aanbevolen om de medicatieveiligheid te vergroten. Echter, het effect van deze interventie lijkt dus zeer beperkt. Specifieke medicatie verpleegkundigen. Er is geen bewijs dat een specifieke medicatie het aantal medicatiefouten vermindert. 14,20) Deze interventie lijkt terug te grijpen op de taakgerichte verpleging. Tegenwoordig is patiëntgerichte verpleging bon ton en deze interventie wordt dus in Nederland nauwelijks toegepast. Protocollen en checklists. Er is bewijs dat een checklist met protocolstappen de adherentie aan het protocol vergroot. 15) Het gebruik van zo n checklist wordt beschouwd als een goede manier om ervoor te zorgen dat de five rights nageleefd worden en bevat items die hiervoor moeten zorgen: controleren voorschrift, controleren op juiste patiënt, juiste middel, juiste dosis, juiste tijd, juiste toedieningsvorm, controleren identiteit van de patiënt, documenteren toediening. Met name het controleren van de identiteit van de patiënt voor toedienen wordt vaak niet nageleefd. 21) Als nadeel voor het gebruik van protocollen wordt wel genoemd dat het te veel een keurslijf is en dat het de professionele autonomie om gewogen beslissingen te nemen bij de verpleegkundige wegneemt. 19,22) Visuele reminders. Er is bewijs dat visuele reminders, zoals posters, succesvol zijn om de awareness voor een onderwerp te vergroten en implementatie te bevorderen. Zo kunnen reminders ook gebruikt worden voor het onder de aandacht brengen van veilig medicatie toedienen, bijvoorbeeld door aandacht te vragen voor het checken van de identiteit van de patiënt voor toedienen. 15) Systeemgebonden interventies Elektronische medicatiesystemen. Er is sterk bewijs dat elektronisch voorschrijven tot een significante daling in de incidentie van medicatiefouten leidt 2,23-26), er is echter nog weinig bewijs voor vermindering van adverse drug events en patiëntschade 27). Gekoppeld aan elektronisch voorschrijven kan ook elektronische toedienregistratie ingevoerd worden. Bij de toepassing van dergelijke closed loop systemen, worden het medicatievoorschrift, het toe te dienen middel en de patiënt digitaal met elkaar gecontroleerd (dit vindt dan vaak plaats via het scannen van barcodes op

4 7 de medicatie en het polsbandje van de patiënt). Onderzoek naar dergelijke systemen is beperkt en de resultaten zijn wisselend. Over het algemeen lijkt de techniek veelbelovend voor het reduceren van het aantal toedienfouten. 9) Echter, bij de introductie van een dergelijk systeem moet rekening worden gehouden met het ontstaan van weer andere risico s op fouten. Daarnaast is de beschikbaarheid van dergelijke systemen nog beperkt en vragen de aanschaf en implementatie grote veranderingen in de infrastructuur en zorgorganisatie. Beschermde medicatietijd. Uit onderzoek is bekend dat zorgverleners regelmatig gestoord worden tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden. Er zijn echter nog maar weinig studies die een direct verband tussen verstoringen en medicatiefouten daadwerkelijk hebben aangetoond. 28) Uit verschillende kwalitatieve studies blijkt dat verpleegkundigen aangeven dat interrupties bijdragen aan het ontstaan van medicatiefouten. 29,30) Op diverse plaatsen worden daarom nu protocollen geïntroduceerd die verstoringen tijdens de medicatieronde moeten minimaliseren. Een veel voorkomende interventie daarin is het dragen van niet storen -hesjes door de verpleegkundige tijdens de medicatieronde. Uit onderzoek blijkt dat middels dergelijke interventies het aantal verstoringen verminderd kan worden ) Hoewel beschermde medicatietijd wel al her en der in Nederland wordt toegepast zal verder onderzoek moeten uitwijzen of er ook een aantoonbaar verband is met het aantal medicatiefouten. Samenvatting Medicatiefouten vormen een omvangrijk probleem. Er zijn meerdere interventies beschikbaar die al dan niet in combinatie kunnen helpen het proces veiliger te maken. Een veel toegepaste interventie om medicatiefouten te voorkomen als medisch rekenen, blijkt nauwelijks effectief. Andere interventies, zoals elektronische medicatiesystemen, checklists en protocollen en beschermde medicatietijd, zijn veelbelovend. Verder onderzoek is nodig om uit te wijzen welke (combinatie van) interventies daadwerkelijk het meest effectief zijn en daarnaast ook gemakkelijk te implementeren. Zeker voor die interventies die kostbaar zijn in tijd dan wel financiële investering is gedegen evaluatie op (kosten)effectiviteit essentieel voor brede introductie.«definities Onbedoelde schade is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van een tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. 1) Medicatiefouten zijn fouten in het proces van voorschrijven, verstrekken, bereiden, toedienen en controleren van medicatie ongeacht of er van complicatie of de potentie voor complicatie sprake is (IGZ, 2004). Literatuur 1) Wagner C, de Bruijne MC. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen ) Wesslink EJ, van Kooten B, Ros JJW. Informatisering draagt bij aan medicatieveiligheid. Pharmaceutisch Weekblad 2005; 140:3. 3) Barker KN, Flynn EA, Pepper GA. Observation method of detecting medication errors. Am J Health Syst Pharm 2002; 59(23): ) Flynn EA, Barker KN, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL.

5 8 Comparison of methods for detecting medication errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities. Am J Health Syst Pharm 2002; 59(5): ) Wat is de CMR? ) CMR-projectteam. Jaarrapportage Centrale Medicatiefouten Registratie ) Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324(6): ) Krahenbuhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krahenbuhl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf 2007; 30(5): ) Poon EG, Keohane C, Featherstone E, Hays B, Dervan A, Woolf S, et al. Impact of barcode medication administration technology on how nurses spend their time on clinical care. AMIA Annu Symp Proc 2006; ) Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320(7237): ) Kohn L.T., Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer healthcare system. Washington: National Academy Press; ) Davidhizar R, Lonser G. Medication errors: what case managers can do. Part 2. Hosp Case Manag 2002; 10(5): ) Stucky ER. Prevention of medication errors in the pediatric inpatient setting. Pediatrics 2003; 112(2): ) Hodgkinson B, Koch S, Nay R. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. Int J Evid Based Healthcare 2006; 4: ) Jones SW. Reducing medication administration errors in nursing practice. Nurs Stand 2009; 23(50): ) Wilson A. Nurses maths: researching a practical approach. Nurs Stand 2003; 17(47): ) Kruse H, Johnson A, O Connell D, Clarke T. Administering non-restricted medications in hospital: the implications and cost of using two nurses. Aust Clin Rev 1992; 12(2): ) Jarman H, Jacobs E, Zielinski V. Medication study supports registered nurses competence for single checking. Int J Nurs Pract 2002; 8(6): ) Anderson DJ, Webster CS. A systems approach to the reduction of medication error on the hospital ward. J Adv Nurs 2001; 35(1): ) Greengold NL, Shane R, Schneider P, Flynn E, Elashoff J, Hoying CL, et al. The impact of dedicated medication nurses on the medication administration error rate: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2003; 163(19): ) Cohen H, Robinson ES, Mandrack M. Getting to the root of medication errors: Survey results. Nursing 2003; 33(9): ) Lawton R, Parker D. Procedures and the professional: the case of the British NHS. Soc Sci Med 1999; 48(3): ) Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. N Engl J Med 2003; 348(25): ) Bates DW. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ 2000; 320(7237): ) CPOE, bedside technology, and patient safety: a roundtable discussion. Am J Health Syst Pharm 2003; 60(12): ) Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Teich JM, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998; 280(15): ) Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2001;(43):i ) Biron AD, Loiselle CG, Lavoie-Tremblay M. Work interruptions and their contribution to medication administration errors: an evidence review. Worldviews Evid Based Nurs 2009; 6(2): ) Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: a literature review. J Nurs Manag 2003; 11(2): ) Fry MM, Dacey C. Factors contributing to incidents in medicine administration. Part 1. Br J Nurs 2007; 16(9): ) Relihan E, O Brien V, O Hara S, Silke B. The impact of a set of interventions to reduce interruptions and distractions to nurses during medication administration. Qual Saf Health Care ) Pape TM. Applying airline safety practices to medication administration. Medsurg Nurs 2003; 12(2): ) Pape TM, Guerra DM, Muzquiz M, Bryant JB, Ingram M, Schranner B, et al. Innovative approaches to reducing nurses distractions during medication administration. J Contin Educ Nurs 2005; 36(3): ) Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Day RO. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010; 170(8):