Kristel Marquet 0495/

Transcriptie

1 DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET Week voor verpleegkundigen, 24/03/2017 Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar adverse events met een ongeplande verhoging van het zorgniveau Multi- center & disciplinair dossieronderzoek 6 ziekenhuizen Eenzelfde getraind en onafhankelijk team Arts (urgentiearts - anesthesist) Onderzoeksverpleegkundige (Lic, BBT) Klinisch apotheker Volledige patiëntendossier Medisch dossier Verpleegkundig dossier Geneesmiddelen overzicht Retrospectief 0495/

2 Adverse event Adverse event (AE) wordt gedefiniëerd als (1) onbedoelde schade of complicatie, die resulteert in functionele beperking, verlenging van hospitalisatie of overlijden, die veroorzaakt is door het gezondheidssysteem eerder dan door de gezondheidstoestand van de patiënt (inclusief omissies) Ongeplande verhoging van het zorgniveau Ongeplande opname op intensieve zorgen Bestaande trigger voor detectie van AE (1-4) Australië: klinische kwaliteitsindicator Een interventie van de interne MUG Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar adverse events met een ongeplande verhoging van het zorgniveau 0495/

3 Doorlopen proces Pilootstudie Voorjaar Verfijning methodiek - Sample size calculatie - Publicatie protocol Communicatie naar de ziekenhuizen Juni-november Infoavond ziekenhuizen, 26/06/ Toelichting directiecomité, medisch commissie, artsen op vraag juli-oktober Deelname door 6 van 7 acute ziekenhuizen - Ondertekening contract, sept-oktober Opleiding contactpersonen, 19/10/2011 Screening fase 7/11/11-06/05/12 Analyse fase 19/1/12-17/06/13 Fasen Wie? Doelstelling Screening - Contactpersoon ziekenhuis - 10% controle door onderzoeker Selectie van: - Ongeplande opnames intensieve zorgen - Interne MUG interventies Ja Neen: stop Onderzoeker Dataverzameling Voorbereiding dossieronderzoek Dossieronderzoek Klinisch team Volledig dossieronderzoek: adverse event aanwezig? Ja Neen: stop Experten Volledig dossieronderzoek: vermijdbaarheid, type? Klinisch team Consensus Consensus Experten Inclusieproces Aantal opname intensieve zorgen n = 5446 Aantal ongeplande opnames intensieve zorgen n = 753 (13.8%) Aantal interne MUGs zonder opname intensieve zorgen n = 115 Inclusie periode Geïncludeerde patiënten n = 868 Geïncludeerde patiënten in het dossieronderzoek n = 830 Wegens een incompleet of inadequaat dossier onmogelijk om juist te beoordelen n = 38 (4.4%) 0495/

4 Enkele dossiers. Geïncludeerde patiënten n = 830 Dossieronderzoek Geen adverse event gedetecteerd n = 365 (44%) Patiënten met één of meerdere adverse events n = 465 patiënten (56%) with 473 AE 1 per 1000 verpleegdagen Vermijdbaarheid van adverse events? 0495/

5 Geïncludeerde patiënten n = 830 Geen adverse event gedetecteerd n = 365 (44%) Patiënten met één of meerdere adverse events n = 465 patiënten (56%) with 473 AE Dossieronderzoek Onmogelijk om de vermijdbaarheid te beoordelen wegens een incompleet of een inadequaat dossier n = 5 (1%) Beoordeling van de vermijdbaarheid n = 468 adverse events Niet vermijdbaar n = 44 (9.4%) Laag vermijdbaar n = 209 (44.6%) Hoog vermijdbaar n = 215 (46%) ¼ van de geïncludeerde patiënten heeft een hoog vermijdbaar adverse event Adverse drug event (ADE)? Schade veroorzaakt door een geneesmiddel 1: ADE = ADR+ pade Figuur: Otero and Schmitt /

6 Geïncludeerde patiënten n = 830 Dossieronderzoek Geen adverse event gedetecteerd n = 365 (44%) Patiënten met één of meerdere adverse events n = 465 patiënten (56%) with 473 AE Adverse drug event n= 160 1/5 van de geïncludeerde patiënten heeft een adverse drug event Geïncludeerde patiënten n = 830 Geen adverse event gedetecteerd n = 365 (44%) Patiënten met één of meerdere adverse events n = 465 patiënten (56%) with 473 AE Adverse drug event n= 160 pade n= 134 (83.8%) ADR n= 26 (16.2%) Inadequate posology n= 63 (47.0%) Omissie n= 46 (34.3%) Inadequate keuze geneesmiddel n= 11 (8.2%) Gekende contra-indicatie n= 8 (6.0%) Andere n= 6 (4.5%) Marquet K, et al. Acta Clinica Belgica: International Journal of Clinical and Laboratory Medicine /

7 Take home messages Adverse events 56% van de geïncludeerde patiënten 1 op 1000 verpleegdagen 46% vermijdbaar ¼ van de geïncludeerde patiënten hoog vermijdbaar adverse event Adverse drug events Meest voortkomend type adverse events 84% vermijdbaar Antibiotica & antithrombitica AAT duidelijke impact op overlevingskans bij ernstige infecties Onderzoek? Pijnmedicatie? Incidenten met pijnmedicatie - Onderzoek naar ADE met noodzaak naar ITE 0495/

8 981 bedden CAMPUS VIRGA JESSE 220 dagplaatsen 1300 patiënten per dag Topklinisch & innovatief referentieziekenhuis Warme & betrokken zorg 350 artsen 3200 medewerkers Continue verbetering van Q & patiëntveiligheid Internationale accreditering (3 X) CAMPUS SALVATOR NIAZ Qmentum CAMPUS ST. URSULA Samen sterk voor onze patiënt CAMPUS EKKELGAARDEN NETWERK Medicatie incidenten uit het meldsysteem Incidenten met pijnmedicatie Aantal gemelde incidenten: Aantal gemelde ADE: 716 (25,1%) - Aantal ADE met pijnmedicatie: 38 (5,3%) - Verkeerde posologie: 23,7% - Omissie: 18,4% 0495/

9 Hoe kan dat nu? Latente condities - Sluimerende gebreken, verborgen, onzichtbaar - Steeds aanwezig: vereisen continue aandacht - Beïnvloedt door organisatie & management cultuur: bv werkdrukte, handgeschreven voorschriften - Bv werkomgeving: tijdsdrukte, beperkte training Fouten producerende factoren Op verschillende niveaus - Omgeving: verstoringen, drukte - Team: gebrek aan supervisie - Individu: kennis - Taak: herhaling - Patiënt: complex, communicatie 0495/

10 Figure: classification of error-producing conditions Dean B et al, The Lancet, Actief falen Onveilige handelingen die gesteld worden door personen die in direct zijn met de patiënt of het systeem 0495/

11 Barrières Dubbelchecks bij medicatie bedeling Afwezig zijn of falen: onvoldoende personeel: geen controle Actief falen Latente condities Fouten producerende factoren AE Barrières Zwitsers kaasmodel Patiëntonveiligheid is niet enkel het gevolg is van menselijk falen 0495/

12 Analyseren & detecteren Beïnvloedende factoren Basisoorzaken Structurele maatregelen Aanpak: voorschrijven Enkel elektronisch voorschrijven Werken met sets in medicatiebeheer Set kiezen ifv leeftijd, gewicht Aanpak: voorschrijven Pijnmedicatie wordt gelinkt met pijnschalen Bij zo nodig medicatie : moet ook indicatie, maximale dosis ingegeven worden Werken met evidence-based pijnprotocollen 0495/

13 Aanpak: voorschrijven Klinische validatie door de apotheek Klinische farmacie op de afdelingen Medicatieverificatie Opvolging VIP² indicator: volledig medicatievoorschrift Aanpak: bereiden, toedienen Inthra-thecale mengsel worden gemaakt in de apotheek Verdoving: achterliggend systeem met dubbele controle, aparte bewaring Werken met evidence-based pijnprotocollen & infoflash Werken met standaardetiketten met vermelding van inlooptijd Aanpak: indien het toch misgaat Melden op een veilige manier Retrospectieve analyse 0495/

14 Aanpak: opleiding Referentieverpleegkundigen: Principe van Teach the teacher Artsen: medisch diensthoofdenoverleg, opleiding, nieuwsbrief Communicatie Aanpak: borging Items rond Medicatieveiligheid Uniformiteit in medicatietherapie Verdoving HRM, SAL/LAL Actieve identificatie van de patiënt Belang van melden van incidenten opgenomen in interne audits, veiligheidsrondes, opleidingen (nieuwe) medewerkers Aanpak: borging enkele cijfers (On)aangekondigde veiligheidsrondes 2015: aangekondigde 35 onaangekondigde 2016: aangekondigde 40 onaangekondigde 2017: enkel onaangekondigd 27 Interne audits: patiënten & organisatorische processen 0495/

15 Conclusie Werken aan kwaliteit en patiëntveiligheid is een continu proces en een nooit eindigend verhaal, maar een oh zo mooi werk! Contactgegevens: of 0495/ /