PLANTAIRE SUBLUXATIE VAN HET KROONGEWRICHT BIJ EEN WARMBLOEDPAARD (SELLE FRANCAIS)

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PLANTAIRE SUBLUXATIE VAN HET KROONGEWRICHT BIJ EEN WARMBLOEDPAARD (SELLE FRANCAIS) door Caroliene RENDERS Promotor: Dr. T. van Bergen Medepromotor: Prof. dr. A. Martens Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Caroliene Renders J

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PLANTAIRE SUBLUXATIE VAN HET KROONGEWRICHT BIJ EEN WARMBLOEDPAARD (SELLE FRANCAIS) door Caroliene RENDERS Promotor: Dr. T. van Bergen Medepromotor: Prof. dr. A. Martens Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Caroliene Renders J

4 DANKWOORD Deze masterproef kon slechts tot stand komen dankzij de bijdrage van volgende personen. Allereerst wil ik mijn promotor Dr. Thomas van Bergen hartelijk bedanken voor het kritisch evalueren en verbeteren van deze scriptie en voor het uitlenen van enkele zeer interessante boeken. Speciale dank gaat ook uit naar Katelijne Sommen en Jelle Tibax respectievelijk voor het naleeswerk en de hulp met de lay-out. Tot slot wil ik mijn ouders, broer en vriend bedanken op wie ik altijd kan rekenen.

5 INHOUDSOPGAVE DANKWOORD... INHOUDSOPGAVE... SAMENVATTING... 1 I. INLEIDING... 2 II. LITERATUURGEDEELTE ANATOMIE VAN HET KROONGEWRICHT De botstructuren De pezen en ligamenten Het synoviaal gewricht INDELING EN ETIOLOGIE SUBLUXATIE KROONGEWRICHT Dorsale subluxatie Subluxatie in lateromediale richting Palmaire/plantaire subluxatie DIAGNOSE PALMAIRE/PLANTAIRE SUBLUXATIE KROONGEWRICHT Klinische symptomen Radiografie Echografie BEHANDELING Niet chirurgische behandeling Chirurgische behandeling - arthrodese Definitie arthrodese Indicaties Technieken Korte bespreking van alle mogelijke technieken Verschillende technieken voor het verwijderen van het gewrichtskraakbeen Verschillende technieken voor interne fixatie Conventioneel of minimaal invasief Combinatietechniek dorsale plaat (LCP),en 2 abaxiale schroeven Chirurgie Complicaties Prognose III. CASUS SIGNALEMENT EN ANAMNESE KLINISCH ONDERZOEK DIAGNOSE BEHANDELING NAZORG IV. BESPREKING V. LITERATUUTLIJST... 31

6 1 SAMENVATTING Het kroongewricht, ook wel het proximaal interphalangeaal gewricht genoemd, is een synoviaal gewricht. Het is een gewricht in de distale ledematen van onder andere het paard en bevindt zich meer bepaald tussen het kogelgewricht en het hoefgewricht (Barone, 1999; Barone, 2000; Denoix, 2002; Budras et al., 2003). Naargelang de etiologie kan een subluxatie van dit gewricht plaatsvinden in drie richtingen: naar dorsaal, naar lateromediaal of naar palmair/plantair. Zo een subluxatie komt niet vaak voor en als het voorkomt is het meestal in dorsale richting. Deze thesis echter handelt over de palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht. De diagnose van dergelijke aandoening kan gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen, radiografie en eventueel echografie. Meestal behandelt men chirurgisch, aangezien een conservatieve behandeling van een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht zelden succesvol is. Tijdens deze chirurgie wordt het paard onder volledige narcose gebracht en wordt een arthrodese van het kroongewricht uitgevoerd. Een arthrodese kan worden verwezenlijkt op veel verschillende manieren. In deze casus voert men de arthrodese uit via de conventionele methode en met behulp van een dorsale locking compression plate en twee transarticulaire abaxiale corticalisschroeven. Complicaties zijn mogelijk, maar over het algemeen meldt de literatuur dat de prognose bij deze operatie fair tot goed is. De prognose is beter voor het achterbeen dan voor het voorbeen. Kernwoorden: paard - subluxatie kroongewricht - arthrodese - locking compression plate - transarticulaire corticalisschroef

7 2 I. INLEIDING Naargelang de etiologie kan het kroongewricht subluxeren in dorsale richting, in lateromediale richting of in palmaire/plantaire richting. Subluxatie in dorsale richting komt het meeste voor (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Deze thesis handelt echter over de palmaire/plantaire subluxatie. Hieronder wordt verstaan dat het kootbeen zich meer palmair/plantair ten opzichte van het kroonbeen verplaatst (Baxter, 2011). De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen (Watts et al., 2007; Baxter, 2011), radiografie (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) en eventueel echografie (Watts et al., 2007). Als klinische symptomen kunnen manken en hyperextensie van het kroongewricht bij steunname of manuele manipulatie worden aangehaald (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Deze masterproef belicht voornamelijk de behandeling van een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht. Een conservatieve behandeling wordt zelden toegepast aangezien deze bijna nooit succesvol is (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Men behandelt een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht bijna altijd chirurgisch. Het paard wordt onder volledige anesthesie gebracht en een arthrodese wordt uitgevoerd (Bramlage et al., 2000; Penraat et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Een chirurgische arthrodese is een ingreep waarbij het verdwijnen van een gewricht wordt beoogd, met andere woorden waarbij men streeft naar ankylose (Van Hecke et al., 2014). Het is hiervoor noodzakelijk dat het gewrichtskraakbeen wordt verwijderd. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Het gewrichtskraakbeen kan worden weggecuretteerd (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013), weggeboord (James et al., 2006, Van Hecke et al., 2014) of weggelaserd (Watts et al., 2010). Wegboren (James et al., 2006) of weglaseren (Watts et al., 2010) wordt gedaan wanneer een arthrodese op een minimaal invasieve manier wordt uitgevoerd. Wegcuretteren doet men wanneer de conventionele methode voor een arthrodese wordt gebruikt (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Met de conventionele methode bedoelt men een arthrotomie, met andere woorden het gewricht wordt geopend (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Bij de minimaal invasieve methode is er geen sprake van openen van het gewricht (James et al., 2005; Watts et al., 2010; Van Hecke et al., 2014). Naast wegcuretteren, wegboren of weglaseren van het gewrichtskraakbeen meldt de literatuur ook dat dit kraakbeen verdwijnt na intra-articulaire injectie met monoiodoacetaat (Penraat et al., 2000) of ethylalcohol (Caston et al., 2013). Wanneer het gewrichtskraakbeen zo goed mogelijk is verwijderd, volgt meestal een interne fixatie van het gewricht met platen en/of schroeven en een tijdelijke externe fixatie met behulp van een gips (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Arthrodese via de conventionele methode en met behulp van een dorsale locking compression plate (LCP) en twee abaxiale transarticulaire corticalisschroeven wordt in detail uitgelegd in deze thesis aangezien het ook deze techniek is die werd toegepast in de case.

8 3 II. LITERATUURGEDEELTE 1 ANATOMIE VAN HET KROONGEWRICHT Het kroongewricht is een synoviaal gewricht. Anatomisch worden de botstructuren, de pezen en de ligamenten besproken. Er wordt ook dieper ingegaan op wat een synoviaal gewricht precies is. 1.1 De botstructuren Het kroongewricht wordt gevormd door 2 beenderen die met elkaar articuleren. Enerzijds is dat de proximale phalanx (P1), ook kootbeen of os compedale genoemd, anderzijds de middelste phalanx (P2), ook kroonbeen of os coronale genoemd (Fig.1) (Barone, 1999; Denoix, 2002). P1 is dubbel zo lang als P2 (Budras et al., 2003). Van het kootbeen is het distale deel in het gewricht betrokken en van het kroonbeen het proximaal deel (Barone, 1999; Denoix, 2002). Het distaal deel van P1 vormt een trochlea. Bij de paardachtigen is de mediale condyl iets groter dan de laterale condyl. Het distaal articulair vlak van P1 loopt ver door naar palmair/plantair (Barone, 1999; Barone, 2000). Het proximaal gewrichtsvlak van P2 wordt fovea articularis genoemd (Barone, 1999). Deze fovea articularis bestaat uit twee ondiepe cavitas glenoidales gescheiden door een kleine intermediaire kam die van dorsaal naar palmair/plantair loopt (Barone, 2000). Dorsoproximaal loopt het bot iets op naar proximaal, dit is de processus extensorius (Fig.1). Palmaroproximaal/plantaroproximaal is er eveneens een uitloop naar proximaal, dit is de torus palmaris of leuning (Fig.1). De leuning is veel sterker uitgesproken dan de processus extensorius (Barone, 1999, Burdras, 2003). De leuning heeft een fibrocartilageneuze voortzetting, het scutum medium (Fig.2) (Barone, 2000). Figuur 1 - Ondervoet van een paard: 1.Proximale sesambeenderen 2.Kootbeen (P1) 3.Kroonbeen (P2) 4.Hoefbeen (P3) 5.Processus extensorius van het kroonbeen 6.Torus palmaris/plantaris of leuning 7.Kroongewricht 8.Processus extensorius van het hoefbeen (naar Barone, 1999)

9 4 1.2 De pezen en ligamenten De drie belangrijke pezen ter hoogte van het kroongewricht zijn de strekpees die dorsaal loopt en de eindpees van de oppervlakkige en diepe buiger die beide palmair/plantair lopen (Fig.2,3). De strekpees van het voorbeen is de eindpees van de musculus (m.) extensor digitorum communis terwijl die van het achterbeen afkomstig is van de m. extensor digitorum longus. Deze beide spieren hebben vanaf het niveau van de pijp een identiek verloop. Net proximaal van het kroongewricht ontvangt de strekpees langs beide zijden van palmair/plantair uit een versterkingsstrook van de m. interosseus (Fig.3) (Barone, 2000, Budras et al., 2003). De strekpees heeft ter hoogte van het onderbeen van het paard drie dorsale insertieplaatsen: distaal op P1, proximaal op P2 en de processus extensorius van het hoefbeen als eindinsertie (Barone, 1999). De oppervlakkige buiger eindigt met twee schenkels, één mediaal en één lateraal, op de leuning van het kroonbeen. Meer proximaal vormt deze ter hoogte van de proximale sesambeenderen (Fig.1) een soort tunnel, de manica flexoria. De diepe buiger loopt eerst doorheen deze manica flexoria en daarna doorheen de ruimte die gevormd wordt door de twee schenkels van de oppervlakkige buiger en het bot verder door naar distaal waar hij palmair/plantair aanhecht op het hoefbeen. Beide buigpezen worden op hun plaats gehouden door drie ringbandjes. De proximale ringband bevindt zich ter hoogte van het kogelgewricht en wordt ook wel ligamentum annulare genoemd. De middenste en distale ringband zijn versmolten met elkaar tot een X-vormige band of zweeftoestel. Dit zweeftoestel eindigt op de distale epifyse van het kootbeen. Beide buigpezen zitten samen in een schede, de sesamschede genoemd. Deze reikt van de griffelbeenknopjes tot halverwege P2 (Barone, 2000; Budras et al., 2003). Niet enkel de oppervlakkige buiger eindigt op de leuning van het kroonbeen, ook het ligamentum sesamoideum rectum (Fig.2) vindt hier zijn distale aanhechting, meer bepaald op het scutum medium (Fig.2,3). Het ligamentum sesamoideum rectum hecht proximaal aan op de proximale sesambeenderen (Barone, 2000, Budras et al., 2003). Het kroongewricht wordt ondersteund door twee collateraalbanden, één mediaal en één lateraal (Fig.3). Deze collateraalbanden hechten vast op de distale epifyse van P1 en eindigen op de proximale epifyse van P2. Bij de hoefdieren loopt een deel van de collateraalband verder tot op het hoefbeen en insereert daar (Barone, 2000). Tot slot is er het ligamentum palmare. Er is zowel een lateraal als een mediaal ligamentum palmare, elk bestaande uit drie delen. Proximaal hecht dit ligament lateraal, respectievelijk mediaal, vast op het distale kootbeen. Het middelste deel van de drie delen vormt het scutum medium (Fig.3) (Barone, 2000).

10 5 Figuur 2 - Ondervoet van een paard: 1. Proximale phalanx (P1) 2. Middelste phalanx (P2) 3. Kroongewricht 4. Scutum medium 5. Recessus dorsalis 6. Recessus palmaris/plantaris 7. Strekpees 8. Ligamentum sesamoideum rectum 9. Pees van de m. flexor digitorum profundus 10. Pees van de m. flexor digitorum superficialis (naar Denoix, 2002) Figuur 3 - Ondervoet van een paard: 1. M. interosseus; 2. Tak van de m. interosseus naar de strekpees; 3. Strekpees; 4. Proximale sesambeenderen; 5. Ligamentum palmare; 6. Scutum medium; 7. Collateraalband van het kroongewricht (naar Barone, 2000)

11 6 1.3 Het synoviaal gewricht Het kroongewricht is een synoviaal gewricht. Een synoviaal gewricht is een gewricht dat bestaat uit gewrichtskraakbeen, een gewrichtskapsel en een gewrichtsruimte gevuld met gewrichtsvocht of synovia (Fig.4). Het gewrichtskraakbeen, ook cartilago articularis genoemd, is terug te vinden op de distale epifyse van het kootbeen en op de proximale epifyse van het kroonbeen. De gewrichtsruimte of cavum articulare wordt enerzijds afgelijnd door dit gewrichtskraakbeen en anderzijds door het gewrichtskapsel. Het gewrichtskapsel wordt opgesplitst in twee onderdelen: het stratum fibrosum, welke de fibreuze verderzetting is van het periost, en het stratum synoviale (Fig.4). Dit laatste is het deel van het gewrichtkapsel dat in contact staat met het gewrichtsvocht (Barone, 2000). Het gewrichtsvocht is een visceuze vloeistof die enerzijds wordt geproduceerd door de chondrocyten van het gewrichtskraakbeen en anderzijds door de synoviocyten van het stratum synoviale van het gewrichtskapsel (Blewis, 2007). Om het contactoppervlak tussen dit gewrichtsvocht en het stratum synoviale te vergroten vormt het stratum synoviale uitstulpingen in de gewrichtsruimte. Deze uitstulpingen worden villi synoviales genoemd. Via dit contact gebeurt de uitwisseling van voedingsstoffen tussen het gewrichtsvocht en het stratum synoviale (Barone, 2000). Vervolgens is er levering van voedingsstoffen vanuit het gewrichtsvocht naar het gewrichtskraakbeen (Blewis, 2007). Het gewrichtsvocht staat ook in voor de smering van het gewricht (Barone, 2000; Stashak, 2002). Op plaatsen waar het stratum fibrosum dunner is, kan het stratum synoviale divertikels extraarticulair duwen. Zo'n divertikel heet een recessus. Het kroongewricht kent twee zo'n dergelijke recessi namelijk een recessus dorsalis en een recessus palmaris/plantaris (Fig.2). De recessus dorsalis bevindt zich logischerwijze dorsaal van het kroongewricht, meer bepaald tussen de strekpees en het distale einde van P1. De recessus palmaris ligt palmair/plantair van het kroongewricht tussen het distale einde van P1 en het scutum medium (Barone, 2000). Figuur 4 - Schets van een synoviaal gewricht: 1. Beenuiteinde 2. Periost 3. Gewrichtskraakbeen 4. Subchondraal bot 5. Gewrichtskapsel 5a. Stratum fibrosus 5b Stratum synoviale 6. Gewrichtsholte met synoviaal gewrichtsvocht (naar Stashak, 2002)

12 7 2 INDELING EN ETIOLOGIE SUBLUXATIE KROONGEWRICHT Subluxatie van het kroongewricht kan in 3 richtingen plaatsvinden: naar dorsaal, naar mediaal/lateraal of naar palmair/plantair. Subluxatie naar dorsaal komt veruit het meeste voor (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Onder dorsale subluxatie wordt verstaan dat P1 zich meer dorsaal verplaatst ten opzichte van P2, een palmaire/plantaire subluxatie houdt in dat P1 zich meer palmair/plantair ten opzichte van P2 verplaatst (Baxter, 2011). 2.1 Dorsale subluxatie Een dorsale subluxatie komt meestal voor bij jonge paarden (Baxter, 2011) en kan veroorzaakt worden door een desmitits en/of een ruptuur van de musculus interosseus medius (Watts et al., 2007; Miller et al., 2010; Baxter, 2011; Pizzigatti et al., 2013), trauma aan de m. interosseus-schenkels die naar de strekpees lopen (Pizzigatti et al., 2013), een arthrodese van het metacarpophalangeaal gewricht (Watts et al.; 2007; Carpenter et al., 2008) en tot slot contractie van de diepe buigpees (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) zonder gelijktijdige contractie van de oppervlakkige buigpees (Watts et al., 2007). 2.2 Subluxatie in lateromediale richting Een subluxatie naar mediaal of lateraal vindt plaats wanneer er een trauma optreedt aan respectievelijk de mediale of de laterale collateraalband van het kroongewricht (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). 2.3 Palmaire/plantaire subluxatie Trauma aan het ligamentum sesamoideum rectum en/of aan een van beide takken van de oppervlakkige buiger kunnen oorzaak zijn van een palmaire/plantaire subluxatie (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) (Fig.5). Zo een trauma kan onder andere veroorzaakt worden door een overextensie van het kroongewricht waardoor het ligamentum sesamoideum rectum en de oppervlakkige buigpees afscheuren van hun distale aanhechtingsplaats. Overextensie van het kroongewricht kan het gevolg zijn van verschillende zaken: een acute overbelasting door bijvoorbeeld het springen van hoogtes of bij veulens door laxiteit van de buigpezen (Baxter, 2011). Naast een trauma van deze beide weke delen kan het ook zijn dat zij perfect gezond zijn en toch hun functie verliezen. Dit gebeurt wanneer de torus palmaris/plantaris van P2 fractureert. Immers, deze torus is de aanhechtingsplaats van deze beide structuren (Watts et al., 2007; Baxter, 2011).

13 8 Figuur 5 - Post mortem preparaat van een paard met een plantaire luxatie van het kroongewricht ten gevolge van een ruptuur van het ligamentum sesamoideum rectum (zie pijl) (naar Baxter, 2011) 3 DIAGNOSE PALMAIRE/PLANTAIRE SUBLUXATIE KROONGEWRICHT In afwachting van de juiste diagnose of in geval van een doorverwijzing is het belangrijk het gewricht te stabiliseren zodat de subluxatie niet verergert. Dit kan bijvoorbeeld met een stevige bandage vanaf de proximale metacarpus/metatarsus waarin palmair/plantair een spalk verwerkt wordt (Watts et al., 2007). De diagnose van een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht wordt gesteld aan de hand van de klinische symptomen, radiografie (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) en eventueel echografie (Watts et al., 2007). 3.1 Klinische symptomen Een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht veroorzaakt sterk manken (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Na verloop van tijd kan het zijn dat de claudicatie afneemt, maar de meeste paarden blijven wel mank op stap (Baxter, 2011). Wanneer het paard gewicht zet op het gesubluxeerde kroongewricht of via manuele manipulatie is er een sterke hyperextensie van het kroongewricht waar te nemen (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Het dorsale aspect van het kroongewricht wordt concaaf, dit in tegenstelling met een dorsale subluxatie. Bij een dorsale subluxatie zal dit gebied eerder een convexe aflijning vertonen (Baxter, 2011). Palmair/plantair van het kroongewricht kan er een milde zwelling aanwezig zijn (Watts et al., 2007).

14 9 Figuur 6 - Veulen in laterale decubitis + manuele manipulatie: sterke hyperextensie van het kroongewricht (naar Watts et al., 2007) 3.2 Radiografie Men kan reeds een subluxatie vermoeden aan de hand van de klinische symptomen. Radiografie wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) en om te kijken of er fracturen of osteoarthrose aanwezig zijn. Zoals hierboven beschreven kunnen fracturen van de torus palmaris/plantaris van P2 een oorzaak zijn van deze subluxatie. Osteoarthrose kan een gevolg zijn van deze subluxatie (Baxter, 2011). Een palmaire/plantaire subluxatie is meestal goed te zien op een lateromediale opname. Vaak zijn stressradiografieën nodig om de subluxatie zichtbaar te maken (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). Figuur 7 - Lateromediale opname van het onderbeen van een veulen in steun: hyperextensie en palmaire subluxatie van het kroongewricht (naar Watts et al., 2007)

15 Echografie Zoals hierboven beschreven kan een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht het gevolg zijn van trauma aan de weke delen, zijnde het ligamentum sesamoideum rectum en/of de oppervlakkige buiger. Echografie is een zeer geschikte methode om dit na te gaan. Wanneer er inderdaad sprake is van trauma aan deze structuren kan er eventueel verdikking waargenomen worden van deze structuren op echo. Er kunnen zones van hypoechogeniciteit waar te nemen zijn in deze structuren, maar de echogeniciteit kan ook normaal zijn. Het kan zijn dat het vezelpatroon van deze structuren golfachtig is en dat deze golven niet verstrijken bij het in extensie brengen van het onderbeen. Dit wijst tevens op een trauma in deze weke delen (Watts et al., 2007). 4 BEHANDELING 4.1 Niet chirurgische behandeling Hoewel conservatieve behandeling van een (sub)luxatie van het metacarpophalangeaal gewricht vaak succesvol is, is dit niet het geval bij een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht. Onder conservatieve behandeling wordt langdurige rust en externe immobilisatie van het kroongewricht met behulp van een gips verstaan na repositie van het gewricht (Watts et al., 2007; Baxter, 2011). De nadelen hiervan zijn de volgende: externe immobilisatie geeft veel minder stabiliteit dan een arthrodese (Baxter, 2011), de gips kan leiden tot drukwonden en tot slot kan langdurige immobilisatie van het kroongewricht bij jonge veulens secundaire laxiteit van het metacarpophalangeaal gewricht veroorzaken (Watts et al., 2007). 4.2 Chirurgische behandeling - arthrodese Zoals hierboven reeds vermeld, wordt een conservatieve behandeling van een palmaire/plantaire subluxatie van het kroongewricht bijna nooit uitgevoerd. Chirurgie is vaak de enige optie om de phalanxen terug netjes op hun plaats te krijgen. Tijdens deze chirurgie wordt het paard onder narcose gebracht en wordt een arthrodese van het kroongewricht uitgevoerd (Watts et al., 2007; Baxter, 2011) Definitie arthrodese Arthrodese is de naam voor een chirurgische ingreep waarbij verdwijnen van een gewricht wordt beoogd, met andere woorden waarbij men streeft naar ankylose (Van Hecke et al., 2014). Het is hiervoor noodzakelijk dat het gewrichtskraakbeen wordt verwijderd. Dit kan op verschillende manieren gebeuren (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Wanneer het gewrichtskraakbeen zo goed mogelijk is verwijderd, volgt meestal een interne fixatie van het gewricht met platen en/of schroeven en een tijdelijke externe fixatie met behulp van een gips (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Een arthrodese wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie (Bramlage et al., 2000; Penraat et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Voor meer details zie

16 Indicaties Arthrodese van het kroongewricht kan worden toegepast bij vele aandoeningen. Wat nu volgt is een simpele opsomming van de verschillende pathologieën van het kroongewricht waarbij arthrodese een uitkomst kan bieden. Arthrodese kan worden toegepast in geval van (sub)luxatie van het kroongewricht (Colahan et al., 1991; Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Baxter et al., 2011; Zoppa et al., 2011; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014), osteoarthritis van het kroongewricht al dan niet ten gevolge van sepsis (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011; Ahern et al., 2013; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014), subchondrale botcysten (MacLellan et al., 2001; Knox et al., 2006; Zoppa et al., 2011), congenitale malformaties van het kroongewricht (Watts et al., 2007; Zert et al., 2013) en tot slot fracturen van P1 en/of P2 (voornamelijk fracturen van de torus palmaris/plantaris van P2) waarbij arthrodese stabiliteit biedt (Colahan et al., 1991; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011; Ahern et al., 2013; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Ter behandeling van complexe fracturen van P2 voeren Crabill et al. (1995) een arthrodese uit van het kroongewricht met behulp van twee dorsale platen. Enerzijds zijn er auteurs die beschrijven dat de indicatie van de arthrodese en/of de graad van degeneratie van het kroongewricht preoperatief geen invloed heeft op de prognose (MacLellan et al., 2001; Knox et al., 2006; Baxter, 2011). Anderzijds rapporteren Bramlage et al. (2000) dat enkel arthrodese ter behandeling van osteoarthritis en (sub)luxatie van het kroongewricht successen kent Technieken Korte bespreking van alle mogelijke technieken Verschillende technieken voor het verwijderen van het gewrichtskraakbeen Zoals eerder vermeld dient het gewrichtskraakbeen verwijderd te worden. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Het gewrichtskraakbeen kan worden weggecuretteerd (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013), weggeboord (James et al., 2006, Van Hecke et al., 2014) of weggelaserd (Watts et al., 2010). Wegboren (James et al., 2006) of weglaseren (Watts et al., 2010) wordt gedaan wanneer een arthrodese op een minimaal invasieve manier wordt uitgevoerd. Wegcuretteren doet men wanneer de conventionele methode voor een arthrodese wordt gebruikt (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Voor meer uitleg betreffende deze twee verschillende methoden zie Wanneer het gewrichtskraakbeen wordt weggeboord, wordt een boor via een steekincisie onder fluoroscopische begeleiding tot in het gewricht gebracht. Het meeste kraakbeen wordt verwijderd wanneer een dorsale benadering van het gewricht wordt aangevuld met een laterale of mediale benadering. Bij deze laterale of mediale benadering moet erop worden gelet dat de steekincisie palmair/plantair van de collateraalbanden van het kroongewricht en dorsaal van de neurovasculaire bundel wordt gemaakt (Van Hecke et al., 2014). Voor het weglaseren van het gewrichtskraakbeen moeten twee naalden onder fluoroscopische begeleiding tot in de blindzakken van het kroongewricht gebracht worden, meer bepaald één in de dorsale blindzak en één in de palmair/plantaire blindzak van het kroongewricht. De naald vormt een tunnel waarlangs de laser tot in de blindzak, dus tot in het gewricht, kan worden

17 12 doorgeschoven. Het weglaseren van gewrichtskraakbeen kent enkele extra voordelen. Ten eerste worden door de hitte/energie van de laser de zenuwuiteinden in het subchondraal bot en in het gewrichtskapsel ongevoelig gemaakt waardoor het dier postoperatief minder pijn zal ondervinden. Ten tweede zal door de hitte/energie van de laser het gewrichtskapsel meer opspannen, wat de stabiliteit van het gewricht ten goede komt. Hierdoor stijgt het postoperatief comfort van het dier, verkort de periode in een gips en verkort de hospitalisatietijd. Door deze laatste twee zaken zullen de kosten dalen (Watts et al., 2010). Het gewrichtskraakbeen zou ook verdwijnen na een intra-articulaire injectie met monoiodoacetaat (Penraat et al., 2000) of ethylalcohol (Caston et al., 2013). Monoiodoacetaat wordt afgeraden voor gebruik in de prakrijk wegens de vele complicaties (post-injectie pijn, huidnecrose, septische arthritis, tenosynovitis...) en gebrek aan beenderige fusie. Dit gebrek aan beenderige fusie wordt veroorzaakt door onvoldoende verwijdering van het gewrichtskraakbeen door monoiodoacetaat (Penraat et al., 2000). Intra-articulaire injectie met ethylalcohol is wel een mogelijk alternatief voor een meer invasieve arthrodese. Met een meer invasieve arthrodese wordt het wegcuretteren van het kraakbeen met vervolgens interne fixatie bedoeld. Hoewel deze laatste techniek de voorkeur geniet, kan een intra-articulaire injectie met ethylalcohol overwogen worden wanneer de klanten deze meer invasieve en duurdere techniek niet kunnen/willen betalen (Caston et al., 2013). Een injectie met ethylalcohol kan op het rechtstaande paard worden uitgevoerd (Caston et al., 2013) in tegenstelling tot de andere arthrodese technieken die onder algemene anesthesie dienen uitgevoerd te worden (Bramlage et al., 2000; Penraat et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014) Verschillende technieken voor interne fixatie Wanneer het gewrichtskraakbeen zo goed mogelijk is verwijderd, volgt meestal een interne fixatie van het gewricht met platen en/of schroeven en een tijdelijke externe fixatie met behulp van een gips (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; James et al., 2006; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Watts et al., 2010; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Er wordt niet altijd een gips geplaatst bij de lasertechniek en nooit na injectie met ethylalcohol (Watts et al., 2010; Penraat et al., 2000; Caston et al., 2013). Na injectie met ethylalcohol wordt er ook geen interne fixatie uitgevoerd (Penraat et al., 2000; Caston et al., 2013). Interne fixatie kan op verschillende manieren gebeuren, namelijk met enkel schroeven, met enkel platen of met een combinatie van beide. De schroeven die worden gebruikt zijn corticalisschroeven (Bramlage et al.,2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013). Dit zijn schroeven die over hun volledige lengte geschroefd zijn en een beperkte draadbreedte hebben (McIlwraith et al., 1987). Deze schroeven worden transarticulair en in compressiepositie geplaatst. Compressiepositie houdt in dat de schroeven zo geplaatst worden dat er compressie tussen twee beenderen wordt bekomen. Hoe dit precies gebeurt wordt uitgelegd in (Bramlage et al.,2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013). De platen die vroeger gebruikt werden zijn dynamische compressie platen (DCP) (Fig.8) (Bramlage et al.,2000; MacLellan et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013). Hiermee kan eveneens compressie bekomen worden tussen 2 beenderen (of 2 beenfragmenten). De DCP plaat wordt loodrecht geplaatst op het gewricht, met het centrum van de plaat rustend op het gewricht. In deze DCP platen zitten ovale gaten. Zo'n gat is asymmetrisch: de kant van het gat het dichtst bij het centrum van de plaat helt steil af (= kant A) en de kant het verst van het centrum van de plaat helt geleidelijk af (= kant B). De corticalisschroeven, ter bevestiging van de plaat, worden ter hoogte van kant B geplaatst (= excentrisch geplaatst). Wanneer deze schroeven aangedraaid worden, schuiven ze af de helling tot aan kant A.

18 13 Vermits de schroef vastzit in het bot zal bij het verschuiven van de schroefkop richting kant A ook het bot verschuiven richting het centrum van de plaat, met andere woorden richting het gewricht. Zo vindt dus compressie plaats tussen in dit geval P1 en P2. Er mogen maximum vier schroeven excentrisch geplaatst worden, namelijk maximum twee aan beide zijden van de fractuurlijn. De andere schroeven moeten in neutrale positie geplaatst worden (= ter hoogte van kant A). Ook kunnen alle schroeven in neutrale positie geplaatst worden en dan is de plaat louter een interne fixator (Colahan et al., 1991). Meer recent werden de locking compressie platen (LCP) geïntroduceerd. Dit zijn platen met 'combigaten' (Fig.8). Een combigat is samengesteld uit een gat zoals beschreven bij de DCP platen en een gat waarin een draad getrokken is. Deze eerstvernoemde is qua uitzicht en gebruik volledig identiek aan deze van de DCP platen. Het gat waarin de draad getrokken is wordt gebruikt met 'locking'-schroeven en heeft enkel een interne-fixatie-functie. De 'locking'-schroeven hebben vele voordelen (Frigg, 2001; Wagner, 2003; Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008; Zoppa et al., 2011; Seo et al., 2014). De 'locking'-schroeven zijn onder andere zelf-tappend. Dit wil zeggen dat de chirurg niet eerst zelf met een tap een draad moet trekken in het voorgeboorde gat. De schroef maakt deze draad immers zelf naarmate ze verder in het gat wordt gedraaid. Dit bespaart tijd (Frigg, 2001; Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008). Zelf-borende én zelf-tappende 'locking'-schroeven bestaan ook. Bij deze schroeven hoeft er geen gat voorgeboord te worden. De schroef kan gewoon rechtstreeks ingedraaid worden en maakt zelf een gat met draad waarna ze zich in deze zelfgemaakte draad vastschroeft (Frigg, 2001). Een tweede voordeel van deze 'locking'-schroeven is dat de diameter van de schroef groter kan zijn dan bij een corticalisschroef, aangezien de draadbreedte minder groot moet zijn dan bij een corticalisschroef. Een 'locking'-schroef is bijgevolg sterker (Carpenter et al., 2008). Een laatste voordeel is het feit dat de 'locking'-schroef een draad heeft op zijn kop, wat maakt dat hij vastschroeft in de plaat. Enerzijds komen de schroeven zo minder gemakkelijk los en anderzijds maakt dit dat de fixatiesterkte van de constructie niet afhangt van de schroefkop die de plaat tegen het been duwt. Met andere woorden de fixatiesterkte is niet afhankelijk van de druk van de plaat tegen het been, sterker nog, de plaat moet zelfs geen contact hebben met het been. Dit heeft drie grote voordelen. Ten eerste blijft op deze manier het periost gespaard waardoor op zijn beurt de bloedvoorziening van het been gespaard blijft. Ten tweede moet aan de plaat niet de exact zelfde vormen als het bot gegeven worden, dit bespaart tijd (Frigg, 2001; Wagner, 2003; Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008; Seo et al., 2014). Ten derde is dit een beter systeem voor gebruik bij beenderen van minder goede kwaliteit zoals bijvoorbeeld bij osteoporose (Wagner, 2003). Een LCP constructie zou ook stabieler zijn dan een DCP constructie (Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008; Ahern et al., 2013; Seo et al., 2014). Hierdoor verhoogt het postoperatief comfort (Ahern et al., 2013; Seo et al., 2014), waardoor de tijd in een gips daalt. Door deze verhoogde stabiliteit daalt ook de postoperatieve proliferatieve nieuwbeenvorming rond het kroongewricht. Dit is een voordeel, want zulke nieuwbeenvorming kan in conflict komen met omliggende weke delen (Ahern et al., 2013). Een laatste voordeel van het gebruik van een LCP plaat is het feit dat het gemakkelijker zou zijn om mee te werken (Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008). Ondanks de vele voordelen die hierboven zijn opgesomd, zijn er twee studies die tot de conclusie zijn gekomen dat er geen extra voordelen zouden zijn bij gebruik van LCP platen ten opzichte van DCP platen (Zoppa et al., 2011; Ahern et al., 2013). Echter, hier tegenover staan vele studies die wel voordelen zien in het gebruik van LCP platen (Frigg, 2001; Wagner, 2003; Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008; Ahern et al., 2013; Seo et al., 2014). Opdat de schroefdraad van de schroefkop zou passen in deze van de plaat, moet de 'locking'-schroef wel exact loodrecht in de LCP plaat gedraaid worden (Frigg, 2001; Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008: Zoppa et al., 2011) en hiervoor wordt een boorgeleider met schroefdraad gebruikt die in de schroefdraad van de plaat wordt gedraaid (Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008). Het feit dat je 'locking'-schroeven, in tegenstelling tot corticalisschroeven, niet onder een andere hoek kan invoeren, is een nadeel (Frigg, 2001; Levine et

19 14 al., 2007; Carpenter et al., 2008: Zoppa et al., 2011). Een verder nadeel van het LCP systeem is de kostprijs (Levine et al., 2007; Carpenter et al., 2008). Voor arthrodeses van het kroongewricht bestaan speciaal ontwikkelde LCP platen (Fig.8). Deze platen hebben 3 gaten (Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011; Ahern et al., 2013). Vier gaten zouden de plaat te lang maken waardoor de processus extensorius van het hoefbeen (Fig.1) of het gewrichtskapsel van het hoefgewricht beschadigd zou kunnen worden (Zoppa et al., 2011). Wat er speciaal is aan deze platen is ten eerste dat het distale gat geen combigat is. Het is een gewoon rond gat dat zowel met corticalisschroeven als met 'locking'-schroeven kan gebruikt worden. Ten tweede loopt het distale einde van de plaat, in tegenstelling tot het proximale einde, niet uit in een punt. Zo verkleint de afstand tussen het distale gat en het einde van de plaat. Waarom de eindes van een LCP plaat uitlopen in een punt wordt verder uitgelegd onder (minimaal invasief). Tot slot is de afstand tussen het middelste gat en het distale gat bij deze speciale plaat groter dan tussen het proximale en het middelste gat. Deze drie zaken zouden er toe leiden dat de plaatsing van de plaat over het kroongewricht gemakkelijk is en dat er minder risico zou zijn op interferentie/contact met de processus extensorius van het hoefbeen (Sod et al., 2011; Ahern et al., 2013). Figuur 8 - Links: DCP plaat; Midden: LCP plaat; Rechts: speciaal ontwikkelde LCP plaat voor arthrodese van het kroongewricht (naar Sod et al., 2011) Het aantal schroeven, het aantal platen en de positie van de schroeven ten opzichte van elkaar is variabel. Zo kan een arthrodese uitgevoerd worden met twee schroeven parallel aan elkaar of gekruist ten opzichte van elkaar. Parallel houdt in dat de beide schroeven gericht zijn van dorsoproximaal naar palmaro-/plantarodistaal. Gekruist houdt in dat de ene schroef gericht is van dorsoproximaal naar palmaro-/plantarodorsodistaal en de andere schroef van dorsodistaal naar palmaro-/plantaroproximaal (MacLellan et al., 2001; Watts et al., 2007). Een arthrodese met drie schroeven is ook mogelijk. De schroeven staan dan parallel (MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001), convergerend (MacLellan et al., 2001) of gekruist ten opzichte van elkaar (Zert et al., 2013).

20 15 Naast het gebruik van enkel schroeven, kan ook gewerkt worden met enkel platen. De platen worden altijd dorsaal op het kroongewricht geplaatst (MacLellan et al., 2001; Watts et al., 2007). Een combinatie van schroeven en platen is een laatste mogelijkheid (Bramlage et al., 2000; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007). Deze combinatietechniek is de recentste techniek (Knox et al., 2006) en kent vele voordelen. De dorsale plaat zorgt immers voor een verhoogde stabiliteit van de constructie en een daling qua beweeglijkheid ten opzichte van technieken met enkel schroeven (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). Wanneer enkel schroeven worden gebruikt is er namelijk meer dorsopalmaire/dorsoplantaire instabiliteit (Knox et al., 2006). Omwille van deze verhoogde stabiliteit en gedaalde beweeglijkheid zal er minder callusvorming optreden en zal de fusie tussen P1 en P2 sneller plaatsvinden. Een kortere periode in een gips en een kortere hersteltijd zijn het gevolg van deze snellere fusie. Door deze kortere periode in een gips zullen er ten eerste minder verwondingen ten gevolge van de gips zijn, ten tweede moeten er minder gipsvervangingen gebeuren en tot slot verkort hierdoor de hospitalisatieduur. Dankzij deze twee laatste daalt de kost aanzienlijk (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). Bij een veulen wordt deze combinatietechniek minder gebruikt en zal eerder een arthrodese worden toegepast met drie transarticulaire schroeven in compressiepositie en gekruist ten opzichte van elkaar. Van die drie schroeven worden er twee abaxiaal geplaatst van dorsodistaal van P1 naar palmaro/plantaroproximaal van P2 en één schroef axiaal van dorsoproximaal van P2 naar palmaro/plantarodistaal van P1. De reden dat bij een veulen niet de eerder vermelde combinatietechniek wordt toegepast is het feit dat de dorsale plaat te robuust is voor een veulen. De axiale schroef zou de functie van deze dorsale plaat overnemen (Zert et al., 2013). Van de technieken die vroeger werden gebruikt is de arthrodese met twee schroeven parallel aan elkaar voordeliger dan de arthrodese met 3 schroeven of met enkel platen, want de operatietijd is korter wanneer slechts 2 schroeven worden gebruikt, de tijd in gips is korter en de schroeven zijn makkelijk te plaatsen. Twee schroeven parallel is voordeliger dan twee schroeven gekruist ten opzichte van elkaar, weerom omdat twee schroeven parallel gemakkelijker te plaatsen zijn en omdat de gipstijd verkort, maar ook omdat de positie van P1 ten opzichte van P2 beter zou zijn en omdat de bekomen fusie sterker is (MacLellan et al., 2001) Conventioneel of minimaal invasief Een arthrodese kan conventioneel gebeuren of minimaal invasief. Conventioneel houdt in dat er een arthrotomie wordt gedaan, met andere woorden dat het gewricht wordt geopend. Het voordeel hiervan is dat er een goed zicht is op het gewrichtskraakbeen en dat dit kraakbeen maximaal kan worden verwijderd (Bramlage et al., 2000; MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Watts et al., 2007; Zert et al., 2013; Van Hecke et al., 2014). Voor de nadelen verbonden aan de conventionele methode: zie Een arthrodese kan ook op een minder invasieve methode worden uitgevoerd. Dit gaat als volgt te werk. Het paard wordt onder algemene anesthesie gebracht en in laterale decubitis gelegd (James et al., 2006). Het gewrichtskraakbeen wordt verwijderd met een boor (zie ) (James et al., 2006; Van Hecke et al., 2014), arthroscopisch (James et al., 2006) of met een laser (zie ) (Watts et al., 2010). Bij arthroscopische verwijdering van het gewrichtskraakbeen wordt meer kraakbeen verwijderd dan met een boor of met een laser, maar dit is te tijdrovend (James et al., 2006). Twee transarticulaire schroeven worden onder fluoroscopische begeleiding ingevoerd via een steekincisie. Vervolgens wordt op de plaats waar het proximale uiteinde van de plaat wordt verwacht een kleine incisie gemaakt doorheen de huid, de subcutis en de strekpees (James et al., 2006). Een subtentineuze tunnel wordt gecreëerd (Wagner, 2003; James et al., 2006;

21 16 Levine et al., 2007) door een 'plate-passer' in te voeren in deze kleine incisie en door te schuiven onder de strekpees door (James et al., 2006). De plaat wordt ingevoerd doorheen deze tunnel. Het feit dat een LCP plaat, in tegenstelling tot andere platen, uiteinden heeft die uitlopen in een punt vergemakkelijkt dit (James et al., 2006; Levine et al., 2007; Sod et al., 2011). Nog een ander voordeel specifiek van de LCP plaat is het feit dat deze geen contact nodig heeft met het been, waardoor deze ook niet de exacte vorm van het been moet worden aangegeven. Dit laatste zou immers niet mogelijk zijn met de minimaal invasieve methode (Frigg, 2001; Wagner, 2003; Seo et al., 2014). De locatie van de plaat wordt gecontroleerd met fluoroscopie (James et al., 2006). Wanneer blijkt dat de plaat op de juiste plaats zit, worden individuele steekincisies gemaakt over elk gat van de plaat (James et al., 2006; Levine et al., 2007; Watts et al., 2010). Dit gebeurt op palpatie of door gebruik van exact dezelfde plaat als gids (James et al., 2006). Via deze steekincisies worden de schroeven ter bevestiging van de plaat ingevoerd (James et al., 2006; Levine et al., 2007; Watts et al., 2010). Het invoeren van de schroeven kan eveneens onder fluoroscopische begeleiding gebeuren (Watts et al., 2010). Wanneer alles goed vastzit, worden de huidincisies gehecht. Tot slot wordt er een gips geplaatst tot onder de carpus/tarsus. Een geassisteerde recovery wordt uitgevoerd waarna het paard drie maanden stalrust moet krijgen (James et al., 2006). Deze minimaal invasieve methode kent meer voordelen dan nadelen. Ten eerste zouden de kosten lager zijn omdat de operatietijd, hospitalisatietijd en tijd in gips korter zijn (Wagner, 2003; James et al., 2006; Van Hecke et al., 2014). Doordat de periode in gips korter is, zal het dier ook minder last hebben van wonden ten gevolge van deze gips (Watts et al., 2010). De verkorte operatietijd heeft naast de gedaalde kost nog een ander voordeel. Studies bij de mens en bij kleine huisdieren geven namelijk aan dat naarmate de operatietijd afneemt met één uur, het voorkomen van infecties halveert. Dit zou onder andere te maken hebben met een kortere contacttijd met infectieuze agentia aanwezig in de lucht van de operatiezaal en een minder sterke daling van de macrofagen en de neutrofielen in de patiënt ten gevolge van een kortere anesthesie. Immers, hoe langer de anesthesie duurt, hoe sterker de daling van macrofagen en neutrofielen. Men neemt aan dat dit bij paarden eveneens het geval is (James et al., 2006). Bij de minimaal invasieve methode, welke gepaard gaat met een kortere operatietijd, worden in ieder geval ook minder infecties gezien (James et al., 2006; Watts et al., 2010; Seo et al., 2014, Van Hecke et al., 2014). De minimaal invasieve methode gaat ook samen met een snellere heling, verminderde littekenvorming (Van Hecke et al., 2014) en verminderde postoperatieve pijn (Watts et al., 2010; Seo et al., 2014; Van Hecke et al., 2014). De verminderde postoperatieve pijn zal het voorkomen van laminitis op het contralaterale been doen afnemen (Watts et al., 2010). Nog een laatste voordeel van de minimaal invasieve methode is het feit dat de weke delen zo goed mogelijk bewaard blijven en dit komt de stabiliteit van het gewricht ten goede waardoor de beenderige fusie sneller plaats vindt (Van Hecke et al., 2014). Nadelen van deze methode zijn het feit dat er fluoroscopie nodig is en het feit dat de zichtbaarheid niet optimaal is, waardoor de kraakbeendestructie niet volledig is (James et al., 2006; Van Hecke et al., 2014). Dit laatste zou volgens James et al. (2006) geen effect hebben op de arthrodese. Hoeveel kraakbeen precies moet worden verwijderd opdat de beenderige fusie vlot zou verlopen is voor het kroongewricht nog niet geweten. Voor het carpometacarpaal gewricht zou dit 33% zijn (Van Hecke et al., 2014).

22 Combinatietechniek dorsale plaat (LCP),en 2 abaxiale schroeven Chirurgie Arthrodese via de conventionele methode en met behulp van een dorsale LCP plaat en 2 abaxiale schroeven wordt verder uitgewerkt, aangezien het ook deze techniek is die werd toegepast in de case. Zoals eerder vermeld wordt de arthrodese uitgevoerd onder volledige anesthesie. Het paard wordt in laterale decubitis gelegd met het te opereren been bovenaan. Er wordt een incisie gemaakt doorheen de huid dorsaal op het kroongewricht in de vorm van een omgekeerde 'T' (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). Het horizontale been van de 'T' situeert zich 1 cm proximaal van en parallel met de kroonrand (Schaer et al., 2001). Nadat de huid is ingesneden dient de strekpees en het gewrichtskapsel te worden doorgesneden. Dit gebeurt eveneens dorsaal en in de vorm van een omgekeerde 'V' (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). De apex van de 'V' bevindt zich ter hoogte van de midproximale phalanx (Schaer et al., 2001). Na deze insneden ligt het dorsaal aspect van het kroongewricht bloot (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). In sommige gevallen worden de collateraalligamenten intact gelaten (Schaer et al., 2001) en in andere gevallen worden deze doorgesneden om daarna het kroongewricht te kunnen disarticuleren (Knox et al., 2006; Sod et al., 2011). Het gewrichtskraakbeen wordt weggecuretteerd en daarna wordt osteostixis toegepast. Dit houdt in dat er perforaties worden gemaakt in het subchondraal been van de distale P1 en de proximale P2 (Colahan et al., 1991; Bramlage et al., 2000; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). Deze perforaties kunnen een diameter hebben van 3.2 mm (Colahan et al., 1991; Schaer et al., 2001) of van 2.5 mm (Knox et al., 2006). Ze zijn ongeveer 5 mm diep (Schaer et al., 2001) en worden gelijkmatig verdeeld over het subchondraal been (Schaer et al., 2001) bijvoorbeeld met telkens 0.5 cm interval (Knox et al., 2006). Door deze osteostixis zou de fusie tussen P1 en P2 worden versneld omdat vasculaire en cellulaire elementen gemakkelijker vanuit het spongieus been naar het gewricht kunnen migreren (Colahan et al., 1991; Schaer et al., 2001). Opdat een fusie tussen P1 en P2 zou optreden, mogen deze twee beenderen absoluut niet bewegen ten opzichte van elkaar. Om deze stabiliteit te bekomen worden een LCP plaat en 2 transarticulaire corticalisschroeven gemonteerd (Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011; Ahern et al., 2013). De LCP plaat wordt tijdelijk op haar positie gehouden. Daarna worden de twee transarticulaire schroeven ingevoerd (Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011). Het feit dat de LCP plaat even op haar positie wordt gehouden zorgt ervoor dat de twee transarticulaire schroeven zeker abaxiaal genoeg geplaatst worden, zodat er later geen hinder ontstaat van deze schroeven voor het vastzetten van de plaat (Sod et al., 2011). De transarticulaire schroeven zijn 5.5 mm corticalisschroeven (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006). Ze worden parasagitaal geplaatst, met andere woorden één aan elke kant van de plaat (Knox et al., 2006). Ze zijn gericht van dorsoproximaal naar palmaro-/plantarodistaal en zoals eerder vermeld worden ze in compressiepositie geplaatst (Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Zoppa et al., 2011). Een schroef in compressiepositie plaatsen houdt verschillende stappen in. Ten eerste wordt een holte geboord van 5.5 mm van de dorsale cortex (ciscortex) van de distale P1, 2 cm proximaal van het gewricht, naar het meest distale punt van de condyl van P1. Vervolgens wordt een kleinere boor in dit eerste gat gebracht om een tunnel van 4 mm diameter te boren van het proximaal gewrichtsvlak van P2 tot de palmaire/plantaire cortex (transcortex) van de proximale P2 (MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Sod et al., 2011; Zoppa et al., 2011). Na deze stap wordt de cis-cortex met behulp van een countersink manueel kegelvormig uitgeboord zodat er een putje ontstaat waarin de kop van de schroef past zodat deze niet uitpuilt boven het beenoppervlak van P1 (MacLellan et al., 2001; Schaer et al., 2001; Knox et al., 2006; Sod et al., 2011; Zoppa et al.,2011). Als dit gebeurd is, wordt een dieptemeter doorheen de volledige tunnel geschoven. De dieptemeter bevat een haakje dat achter de transcortex haakt. Zo kan