UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar DE SESAMSCHEDE VAN HET PAARD. door. Valérie DE LANGE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2011 DE SESAMSCHEDE VAN HET PAARD door Valérie DE LANGE Promotor: Drs. S. Breugelmans Medepromotor: Prof. Dr. P. Simoens Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2 AUTEURSRECHT De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 VOORWOORD Bij het tot stand komen van deze literatuurstudie kon ik rekenen op de medewerking en het professioneel advies van mijn promotoren Prof. Dr. Simoens en Drs. Breugelmans. Ik wens hen dan ook van harte te danken voor de goede samenwerking. Tevens richt ik een dankwoord aan het ganse professoren- en docententeam van de faculteit diergeneeskunde. Zij hebben mij de voorbije jaren via een degelijke opleiding de nodige voorkennis aangereikt om een literatuurstudie in het kader van mijn Masterproef uit te kunnen voeren. Mijn dank gaat ook uit naar het personeel van de universitaire bibliotheek, gelegen op de campus te Merelbeke. Voor deze literatuurstudie heb ik veel research in de bibliotheek gedaan en ik kon steeds terugvallen op een bereidwillige medewerking. Tot slot wens ik mijn ouders te bedanken, die mij reeds jaren steunen in mijn studieloopbaan.

4 INHOUDSOPGAVE Samenvatting I. Inleiding.. p.2 II. Literatuurstudie. p.3 A. Anatomie van de sesamschede.. p.3 1. Naamgeving. p.3 2. Lokalisatie p.5 3. Pezen p.6 a. Pezen ter hoogte van het voorbeen. p.6 1. Oppervlakkige buigpees. p.6 2. Diepe buigpees. p.6 b. Pezen ter hoogte van het achterbeen p.7 1. Oppervlakkige buigpees. p.7 2. Diepe buigpees. p.8 c. Histologie van de pezen.. p.8 d. Nut van de sesamschede voor de pezen.. p.9 4. Samenstelling.. p Doorbloeding. p.11 a. Algemeen p.11 b. Bloedvoorziening van de diepe buiger.. p Uitpuilingen p.12 a. Voorkomen en ligging. p.12 b. Punctieplaatsen.. p.16 B. Histologie van de sesamschede p Algemeen p Nomenclatuur van de celtypes.. p Lokalisatie van de celtypes. p.19 a. Regio van het mesotendineum. p.20 b. Regio gericht naar het kogelgewricht. p.20 c. Contralaterale zijde van het mesotendineum. p.21 d. Regio gericht naar de huid. p.22 C. Samenstelling van het vocht in de sesamschede p Algemeen p De parameters p.23 a. Volume.. p.23 b. Viscositeit.. p.24 c. Eiwitconcentratie.. p.24 d. Hyaluronzuur. p.24 e. Rode bloedcellen.. p.24 f. Leukocyten. p.24 D. Echografische beelden op basis van de anatomie p Het echografietoestel.. p Beelden maken p Beelden van een klinisch normale sesamschede. p.26 a. Algemeen p.26 b. Ter hoogte van de kogel.. p.26 c. Ter hoogte van de voet. p.28 E. Bespreking... p.29 III. Literatuurlijst. p.30

5 SAMENVATTING Een analyse van de naamgeving van het woord sesamschede in de meest gangbare Europese talen geeft een eerste anatomisch beeld van de uitwendige lokalisatie van de vier sesamschedes van het paard. Vervolgens worden diverse geschreven bronnen over de anatomie van de sesamschede vergeleken. Speciale aandacht gaat daarbij naar de inwendige lokalisatie en naar de bespreking van de oppervlakkige en diepe buigpees ter hoogte van de vier benen van het paard. In diverse literaire bronnen koppelt men vervolgens het anatomisch nut van de sesamschede terug naar deze pezen. Tot slot wordt in het hoofdstuk over de anatomie ook de literatuur geraadpleegd, die handelt over de samenstelling van de sesamschede, de doorbloeding en de uitpuilingen. Uit analyse van diverse werken blijkt dat de uitpuilingen omschreven worden als zijnde van groot klinisch belang voor het aanprikken van de sesamschede. In het hoofdstuk over de histologie van de sesamschede wordt ingegaan op de literatuur over de structuur van dit synoviaal membraan en op de nomenclatuur en de lokalisatie van de celtypes. In een apart deeltje wordt verslag uitgebracht over de samenstelling van het vocht van de sesamschede. Deze studie sluit af met enkele bevindingen over de echografie van een klinisch gezonde sesamschede, omdat deze vorm van medische beeldvorming in de geschreven bronnen als meest aangewezen naar voor komt bij een diergeneeskundig onderzoek van de pezen het paard. ABSTRACT This work contains a study of the available literature about the digital flexor tendon sheath, which is situated in each of the four legs of a horse. A first chapter compares anatomical viewpoints of several written resources, focusing in particular on the internal location of the digital flexor tendon sheath and on the flexor tendons within the sheath. The literature has also been consulted to extend knowledge about the composition, the vascular supply and the pouches. The chapter about histology contains a study of the structure of the synovial membrane. The nomenclature and the localization of the different types of cells have been studied. A separate small part specifies the characteristics of the digital tendon sheath fluid. Finally, a healthy equine digital flexor tendon sheath will be evaluated, using diagnostic ultrasound. KEY WORDS Anatomy Digital flexor tendon sheath Horse

6 I. INLEIDING Deze literatuurstudie handelt over de sesamschede van het paard. In elk onderbeen van het paard is een sesamschede aanwezig. Dit is een belangrijk anatomisch gegeven. Eén van de meest voorkomende medische problemen bij paarden is hinder of asymmetrie bij het bewegen, kortweg mankheid. Het diagnosticeren van een mank paard is erg complex omdat het spectrum van de mogelijke oorza(a)k(en) zeer breed is. Hierbij kan de sesamschede een rol in het verhaal spelen, omdat dit synoviaal membraan zowel de diepe als de oppervlakkige buigpees omhult. Een goede kennis van de sesamschede kan helpen bij het stellen van een correcte diagnose en bij het opstarten van een curatieve behandeling van het paard. Dit is de motivatie om in deze literatuurstudie zowel een anatomische als een histologische uitdieping van de sesamschede te verwerken. Het inzicht in de sesamschede mag echter niet beperkt blijven tot het anatomische en histologische. Voor een praktiserend dierenarts is het van belang te weten op welke manier de sesamschede klinisch kan onderzocht worden. Daarom wordt in deze literatuurstudie onder andere ook aandacht besteed aan de uitpuilingen van de sesamschede. Deze zijn palpeerbaar en laten een eerste uitwendig onderzoek van de sesamschede toe. Bovendien zijn enkele van deze uitpuilingen uitstekende punctieplaatsen om een anestheticum toe te dienen of vocht te preleveren. Een analyse van de samenstelling van het vocht geeft veel informatie. Complementair kan ook een echografie uitgevoerd worden. De combinatie van palpatie, vochtanalyse en echografie geven de dierenarts een vrij volledig klinisch beeld van de sesamschede. Voorgenoemde onderzoekstechnieken worden om die reden in de literatuurstudie uitgediept. 2

7 II. LITERATUURSTUDIE DE SESAMSCHEDE VAN HET PAARD A. ANATOMIE VAN DE SESAMSCHEDE 1. NAAMGEVING Elke taal heeft uiteraard haar eigen naamgeving voor de sesamschede. Kenmerkend voor alle talen is, dat men aan de hand van het woord reeds bepaalde rudimentaire anatomische informatie kan achterhalen. Hierna volgen enkele voorbeelden van deze stelling. Sesamschede [Nederlands] In dit samengestelde woord verwijst het gedeelte sesam naar de structuur die zich ter hoogte van de sesambeentjes aan de palmaire/plantaire zijde bevindt. Het woord schede refereert naar een omhulsel. Vaginae synoviales tendinum digitorum manus/pedis [Latijn] (World Association of Veterinary Anatomists, 2005) In het enkelvoud wordt met vagina synovialis tendinis een omhulsel, gevuld met synoviaal vocht bedoeld of dus een peesschede. De genitief meervoud digitorum verwijst naar de tenen. Manus duidt aan dat het om de voorvoet van het paard gaat, terwijl pedis de tweede mogelijke lokalisatie specifieert, met name ter hoogte van de achtervoet. La synoviale de la gaine digitale [Frans] (Barone, 1980) In deze romaanse taal refereert het substantief la synoviale anatomisch opnieuw naar een ruimte gevuld met synoviaal vocht. De bijkomende term de la gaine digitale specifieert de lokatie, met name een omhulsel ter hoogte van de teen. Barone (1980) merkt op dat in oudere literatuur ook wel de term synoviale grande sésamoïdienne gebruikt wordt. Dit komt minder overeen met de wetenschappelijke Latijnse benaming. Digital flexor tendon sheath [Engels] (Budras et al., 2009) De term digital geeft een indicatie van de anatomische lokalisatie, zijnde ter hoogte van de digits, in casu ter hoogte van de voet van het paard. Flexor of buiger verwijst naar de buigpezen gelegen aan de palmaire/plantaire zijde. Tenslotte verraadt het woord tendon sheath een structuur die één of meerde pezen omvat, in dit geval de peesschede. 3

8 Fesselbeugesehnenscheide [Duits] (Nickel et al.,1992) In de Duitse naamgeving geeft de term Fessel anatomisch aan dat het om een begrip ter hoogte van de koot van het paard gaat, waarbij het samenstellend werkwoord beugen verwijst naar het buigen van de buigpezen. Sehnenscheide is opnieuw equivalent met peesschede, wat een weerkerend equivalent is in diverse anderstalige naamgevingen. Uit de taalanalyses kan men zich anatomisch een eerste beeld vormen van de uitwendige lokalisatie van de sesamschedes bij het paard, met name langs de palmaire/plantaire zijde van elk been en dit vanaf de pijp tot de voet (Fig.1 ). Fig. 1: Uitwendige lokalisatie van de vier sesamschedes bij het paard 4

9 2. LOKALISATIE De sesamschede bevindt zich inwendig aan de palmaire/plantaire zijde van de voor- respectievelijk achtervoet (Fig. 2). Het meest proximale punt van de sesamschede bevindt zich onderaan de metacarpus/metatarsus (Budras et al., 2009), namelijk ter hoogte van het distale vierde (Getty et al., 1975) of het distale derde (Hassel et al., 2000) van de metacarpus/metatarsus en dit zo n vijf tot acht à negen centimeter boven de kogel (Getty et al., 1975; Nickel et al., 1992). De distale rand van de sesamschede wordt meestal ter hoogte van het midden van de middelste falanx gesitueerd (Getty et al., 1975; Barone, 1980; Budras et al., 2009). Alleen Nickel et al. (1992) vermelden het distale derde van het kroonbeen. Fig. 2: Inwendige lokalisatie van de sesamschede bij het paard: blauw ingekleurd (naar Barone, 1980) De totale lengte van de sesamschede varieert tussen zeventien en twintig centimeter (Nickel et al., 1992; Hassel et al., 2000). Kraus et al. (1995) hebben aangetoond dat het plantaire/palmaire deel van de sesamschede 1,75 tot 2,0 cm minder ver distaal reikt dan de dorsale zijde van de sesamschede. Deze dorsale zijde situeert zich onmiddellijk proximaal van het straalbeentje. De anatomische studie van Hassel et al. (2000) toont aan dat er geen anatomische variatie is in de bouw van de sesamschede van het voor-en achterbeen. De lokalisatie en de relatie tussen de sesamschede en de bursa podotrochlearis is een belangrijk aandachtspunt. Bij sommige paarden werd tijdens endoscopische evaluatie van de bursa podotrochearis duidelijk dat de sesamschede accidenteel kan gepenetreerd worden (Cruz et al., 2001). De gevolgen van het onopgemerkt binnendringen van deze synoviale structuur zijn echter nog onbekend (Cruz et al., 2001). 5

10 3. DE PEZEN IN DE SESAMSCHEDE In de sesamschede van elk been van het paard bevinden zich twee buigpezen, met name de oppervlakkige buigpees - musculus flexor digitalis superficialis - en de diepe buigpees - musculus flexor digialis profundus (Budras et al., 2009). a. De pezen ter hoogte van het voorbeen a.1. De oppervlakkige buigpees De oppervlakkige buigpees, kortweg oppervlakkige buiger genoemd, begint proximaal in het voorbeen met twee hoofden. Het humerale hoofd begint op de mediale epicondyl van de humerus. Het radiale hoofd hecht zich aan een ribbel in de caudale oppervlakte van de radius, distaal ten opzicht van het midden en dichtbij de mediale rand. Het spierweefsel van het humerale hoofd verandert proximaal van de carpus in peesweefsel. Het radiale hoofd bestaat uit een streng van fibreus weefsel, ligamentum accessorium (World Association of Veterinary Anatomists, 2005) of check ligament, genoemd (Getty et al., 1975). De studies van Getty et al. (1975) en Budras et al. (2009) vermelden dat de oppervlakkige buiger zich ter hoogte van het distale einde van het kootbeen splitst in twee takken. Ze eindigen op de proximale collaterale tuberkels van het kroonbeen, namelijk palmair aan de collaterale ligamenten en op de distale rand van het kootbeen, eveneens palmair aan de collaterale ligamenten. Deze spier wordt geïnnerveerd door de nervus ulnaris. De oppervlakkige buiger stuurt het buigen van de carpus, het kogelgewricht en het kootgewricht (Getty et al., 1975; Budras et al., 2009; Frandson et al., 2009). a.2. De diepe buigpees De diepe buigpees ontstaat met 3 hoofden: het humerale hoofd begint op de mediale epicondyl van de humerus, het ulnaire hoofd begint op de mediale zijde van het olecranon en het radiale hoofd begint in het midden van het caudale deel van de radius. Tijdens het verloop heeft de eindpees van de diepe buiger bindweefselschotten naar het kroonbeen en het straalbeen. De diepe buiger eindigt op de distale falanx. Deze spier wordt geïnnerveerd door twee zenuwen, met name de nervus ulnaris en de nervus medianus. Bij het samentrekken van de diepe buiger worden de carpus, het kogelgewricht en het hoefgewricht gebogen. Ook het strekken van de elleboog wordt door de pees gefaciliteerd (Getty et al., 1975; Budras et al., 2009; Frandson et al., 2009). Men kan besluiten dat beide buigers grotendeels dezelfde functie hebben, maar omdat de oppervlakkige buiger hoger eindigt op het voorbeen dan de diepe buiger, is het uitsluitend deze laatste die zorgt voor de buiging van het hoefgewricht (Budras et al., 2009). 6

11 b. De pezen ter hoogte van het achterbeen b.1. De oppervlakkige buigpees De oppervlakkige buiger van het achterbeen begint in de fossa supracondylaris van de femur. Hij heeft een aanhechtingpunt ter hoogte van de tuber calcanei. De eindpees van de spier situeert zich ter hoogte van de mediale en laterale zijde van de proximale rand van de middenste falanx en ter hoogte van het distale einde van de proximale falanx, plantair aan de collaterale ligamenten (Getty et al., 1975). Deze spier wordt geïnnerveerd door de nervus tibialis. De functie van de spier is het buigen van het kogelgewricht van het achterbeen, alsook het strekken van het spronggewricht en het buigen van de knie. De oppervlakkige buiger bestaat slechts over een korte afstand uit spierweefsel. Hierdoor bestaat bovenstaande actie hoofdzakelijk uit een passief effect, dat veroorzaakt wordt door de werking van andere spieren, waaronder de musculus fibularis tertius (vroeger musculus peroneus tertius genaamd) ter hoogte van het knie- en spronggewricht. Dit hele mechanisme noemt men het spanzaagmechanisme, een onderdeel van het passief steunapparaat bij het paard (Getty et al., 1975; Budras et al., 2009; Frandson et al., 2009) (Fig. 3). Fig. 3: Schematische voorstelling van het passief steunapparaat bij het paard, met de nadruk op de oppervlakkige buiger (uit Penn Veterinary Medicine) 7

12 b.2. De diepe buigpees De diepe buiger van het achterbeen bestaat uit drie delen : de laterale digitale buiger, de musculus tibialis caudalis en tot slot de mediale digitale buiger. De eerste twee delen beginnen caudaal op de tibia. De mediale digitale buiger begint op de mediale condyl van de tibia (Budras et al., 2009). De drie delen versmelten in de eindpees net distaal van de sprong, ter hoogte van de pijp. Deze spier wordt, net als de oppervlakkige buiger, geïnnerveerd door de nervus tibialis. De diepe buiger voorziet in de beweging van het kogelgewricht, alsook van het hoefgewricht omdat de diepe buiger lager eindigt op het achterbeen dan de oppervlakkige buiger. Tot slot helpt de diepe buiger ook in het strekken van het spronggewricht (Getty et al., 1975; Budras et al., 2009). c. Histologie van de pezen Uit het voorgaande blijkt dat elk been van het paard een oppervlakkige en een diepe buiger heeft. Een pees is opgebouwd uit regelmatig dens collageen bindweefsel. De collageenvezels zijn parallel georiënteerd. De meest voorkomende cel in dens collageen bindweefsel is de fibrocyt. Verschillende collageenvezels vormen een collageenbundel, diverse collageenbundels vormen een pees. Omheen elke collageenbundel bevindt zich een losser bindweefsel dat aangeduid wordt met peritendineum. Dit peritendineum bevat onder andere bloedvaatjes. Omheen alle collageenbundels samen zit het epitendineum, dat dus de volledige pees omgeeft (Bacha en Bacha., 2000; Eurell et al., 2006) (Fig. 4). Fig. 4: Schematische voorstelling van de histologische opbouw van een pees (König et al., 2007) 8

13 Bij paarden zijn peesscheuren en peesrupturen aan de benen een vaak voorkomend probleem. Dit komt deels omdat het collageen bindweefsel waaruit beide buigers zijn opgebouwd trekvast en weinig uitrekbaar is. De sesamschede fungeert wel als beschermend omhulsel en als bewegingscoördinator voor beide pezen, maar niettemin zijn beide buigers gevoelig voor hardnekkige en recidiverende kwetsuren (Frandson et al., 2009). Alle aandoeningen aan deze pezen hebben een slechte prognose, doordat er enerzijds een predispositie is voor infectie, vervormingen en vergroeiingen en anderzijds omdat peesweefsel een slechte helingscapaciteit heeft (Kraus et al., 1995). d. Nut van de sesamschede voor de pezen De oppervlakkige en de diepe buiger zijn lang en liggen dicht tegen bot, ligamenten en huid. Beide buigers moeten kunnen functioneren zonder wrijving en hebben nood aan bescherming. Dit wordt deels mogelijk gemaakt door de sesamschede. De sesamschede kan men vergelijken met een verlengde bursa subtendinea die zich bevindt tussen de pezen en het onderliggende weefsel. Hierdoor wordt de wrijving tussen de pezen onderling en tussen de pezen en de omliggende structuren sterk verminderd (Frandson et al., 2006). 9

14 4. SAMENSTELLING VAN DE SESAMSCHEDE De twee buigpezen liggen zeer dicht tegen elkaar aan. Wanneer het paard arbeid verricht, wordt energie omgezet in nuttige energie (contractie van de buigpezen) en niet-nuttige energie (opwekking van warmte door wrijving). Het is belangrijk dat er zo weinig mogelijk wrijvingsenergie tussen beide buigers ontstaat. Een wrijving betekent immers een storing van de beweging en een potentiële slijtage. De sesamschede speelt een zeer belangrijke rol in het voorkomen van nefaste wrijvingen. De sesamschede is dunwandig. De synoviale membraan bestaat uit twee bladen: het visceraal blad en het pariëtaal blad. Het visceraal blad is dicht omheen beide pezen gelegen, het pariëtaal blad is verder verwijderd van de pezen (Bacha en Bacha, 2000; Eurell et al., 2006). De beide bladen vormen als het ware een zak, gevuld met synoviaal vocht. Het vocht wordt geproduceerd door beide bladen (Fig.5). Dit vocht reduceert de wrijving tussen beide pezen, waardoor er een maximale nuttige energieoverdracht kan plaatsvinden (Frandson et al., 2009). Fig. 5: Voorstelling van de opbouw van een peesschede (uit Budras et al., 2009) De twee bladen zijn met elkaar verbonden door middel van een mesotendineum (Fig. 5), in de literatuur vaak ook mesotendon genoemd (Budras et al., 2009). Er zijn verschillende plaatsen in de sesamschede waar zich mesotendinea bevinden. Deze laatste bestaan uit een condensatie van dens collageen weefsel (Kraus et al., 1995). Vaak is de connectie slechts rudimentair aanwezig in de vorm van een dun strengetje, vinculum genoemd. Ter hoogte van de kogel is de diepe buiger dorsaal steeds verbonden met de wand van de sesamschede door middel van zo n vinculum. Deze structuur kan bij opzetting van de sesamschede aangetoond worden met echografie (Barone, 1980; Frandson et al., 2009). 10

15 5. DOORBLOEDING VAN DE SESAMSCHEDE a. Algemeen Doorheen de mesotendinea van de sesamschede lopen bloedvaten en zenuwen. Algemeen wordt aangenomen dat de bloedtoevoer naar de buigers afkomstig is van de arteria digitalis medialis en de arteria digitalis lateralis. De bezenuwing van de pezen komt van de nervus digitalis medialis en de nervus digitalis lateralis (Ashdown et al., 2002). Er is weinig informatie in de literatuur beschikbaar over de bloedtoevoer naar de twee pezen in de sesamschede. Alleen Kraus et al. (1995) bespreken de specifieke bloedtoevoer naar de diepe buiger ter hoogte van de sesamschede. b. Bloedvoorziening van de diepe buiger Men kan de bloedvoorziening naar de diepe buigpees opsplitsen in drie groepen, naargelang de ligging van de bloedvaten in de sesamschede ten opzichte van het kogelgewricht. Een eerste bloedvoorziening van de diepe buigpees bevindt zich 7,0 tot 7,6 centimeter proximaal van het kogelgewricht. De bloedtoevoer wordt er verzorgd door de arteria palmaris/plantaris medialis en de arteria digitalis medialis. Beide bloedvaten penetreren de mediale zijde van het proximale deel van de sesamschede. Ze bevloeien het palmare/plantaire aspect van de diepe buiger (Kraus et al., 1995). Kraus et al. (1995) situeren de tweede bloedvoorziening vijf centimeter distaal van het kogelgewricht, ter hoogte van het middelste deel van de sesamschede. De bloedtoevoer is afkomstig van twee arteriën. De eerste arterie is de palmaire/plantaire tak naar het kootbeen, afkomstig van de arteria digitalis medialis. De tweede arterie is de palmaire/plantaire tak naar het kootbeen, afkomstig van de arteria digitalis lateralis. Beide penetreren de sesamschede op dezelfde hoogte als de vincula tendinum en bevloeien het dorsale aspect van de diepe buiger. Zowel Kraus et al. (1995) als Schaller (2007) beschrijven de vincula tendinum als zijnde fibreuze vezels die de diepe buiger verbinden met het ligamentum sesamoideum rectum (World Association of Veterinary Anatomists, 2005). De derde bloedtoevoer ligt tien centimeter distaal van het kogelgewricht. Kraus et al. (1995) tonen twee smalle takken aan, waarin het bloed afkomstig is van de arteria digitalis medialis en de arteria digitalis lateralis. De takken penetreren het distale deel van de sesamschede aan de palmaire/plantaire zijde. Er zijn ook nog twee andere takjes aanwezig, die eveneens afkomstig zijn van respectievelijk de arterie digitalis medialis en de arterie digitalis lateralis. Beide takjes penetreren het distale deel van de sesamschede aan de dorsale zijde. Ze anastomoseren met elkaar, maar lijken de diepe buiger niet te bevloeien. 11

16 6. UITPUILINGEN VAN DE SESAMSCHEDE a. Bestaan en ligging van de uitpuilingen De oppervlakkige fascie ter hoogte van de metacarpus/metatarsus heeft geen speciale kenmerken. Dit staat in tegenstelling tot de diepe fascie, die aan de palmaire/plantaire zijde is versterkt door de aanwezigheid van verschillende ligamenten. Tussen de verschillende ligamenten is de diepe fascie zeer dun (Getty et al., 1975). De verschillende ligamenten vormen drie stroken, die samen aangeduid worden als de ringbanden of de vaginae fibrosae digitorum manus/pedis (World Association of Veterinary Anatomists, 2005). Elk apart heten de stroken: de proximale ringband, het zweeftoetsel en de zoolband (Simoens, 2008) (Fig. 6). Fig. 6: Voorstelling van de proximale ringband, het zweeftoestel en de zoolband (uit Getty et al., 1975) De proximale ringband (ligamentum metacarpeum transversum superficiale of ligamentum anulare palmare/plantare) (World Association of Veterinary Anatomists, 2005) verbindt de abaxiale zijden van beide sesambeentjes met elkaar en houdt de buigers van de voet op hun plaats in de sesamgroeve. Op deze manier wordt de groeve verstevigd tot een kanaal (Getty et al., 1975; Schaller, 2007; Budras et al., 2009). Het zweeftoetsel (ligamentum anulare digiti proximale of pars cruciformis vaginae fibrosae) (World Association of Veterinary Anatomists, 2005) heeft tot doel de oppervlakkige en diepe buigpezen in de kootholte te houden aan de palmaire/plantaire zijde van het kootbeen (Schaller, 2007). De beginpunten hechten zich stevig vast aan de sesambeentjes alsook 12

17 mediaal respectievelijk lateraal aan het kootbeen (Getty et al., 1975; Barone, 1980). Het zweeftoestel eindigt op de distale epifysen van het kootbeen en op de leuning van het kroonbeen (Simoens, 2008). De zoolband - Ligamentum anulare digiti distale heeft twee beginpunten die mediaal respectievelijk lateraal op het kootbeen insereren (Getty et al., 1975; Budras et al., 2009). Het eindpunt, de linea semilunaris, ligt ter hoogte van het hoefbeen, tussen de diepe buiger en het hoefkussen (Budras et al., 2009). Getty et al. (1975) vermelden daarenboven dat de zoolband het uiteinde van de diepe buiger bedekt. Bovengenoemde drie ligamenten begrenzen de sesamschede palmair en plantair. Op de plaatsen waar de sesamschede niet bedekt is door deze ringbanden, zijn er een aantal uitpuilingen. In de literatuur varieert hun aantal van zeven (Getty et al., 1975; Barone, 1980; Simoens, 2008) tot negen (Budras et al., 2009). Wanneer er om één of andere reden een opzetting van de sesamschede ontstaat, dan zijn deze uitpuilingen palpeerbaar doorheen de huid. Volgens Getty et al. (1975) en Barone (1980) is de ligging van de zeven uitstulpingen als volgt: I. Een proximale uitpuiling: gelegen boven de proximale ringband aan de mediale zijde. II. Een proximale uitpuiling: gelegen boven de proximale ringband aan de laterale zijde III. IV. Een derde uitpuiling: gelegen tussen proximale ringband en de proximale aanhechting van het zweeftoestel aan de mediale zijde van de kogel. Een vierde uitpuiling: gelegen tussen de proximale ringband en de proximale aanhechting van het zweeftoestel aan de laterale zijde van de kogel. V. Een vijfde uitpuiling: gelegen tussen het mediale beginpunt en het mediale eindpunt van het zweeftoestel. VI. Een zesde uitpuiling: gelegen tussen het laterale beginpunt en het laterale eindpunt van het zweeftoestel. VII. Een zevende uitpuiling: gelegen tussen de onderrand van het zweeftoestel en de distale ringband aan de palmaire/plantaire zijde van de ondervoet. Men kan stellen dat de eerste zes van de zeven uitpuilingen paarsgewijs voorkomen, steeds aan mediale en laterale zijde. De zevende uitpuiling is enig. In Figuur 7 zijn de uitpuilingen, die zichtbaar zijn in zijaanzicht, aangeduid. Het zijn de nummers I, III, V en VII uit bovenstaande lijst. De sesamschede werd ingespoten met batson om deze uitpuilingen zichtbaar te maken. 13

18 Fig. 7: De uitpuilingen van de sesamschede, zichtbaar in zijaanzicht Budras et al. (2009) beschrijven evenwel negen uitpuilingen. Het verschil met de vorige beschrijving ligt proximaal van de proximale ringband. Budras et al. (2009) splitsen zowel de laterale als de mediale proximale uitpuilingen nog eens op in twee delen. 14

19 Hierdoor ontdubbelen de uitpuilingen I en II van Getty et al. (1975) en Barone (1980) zich in de uitpuilingen I tot en met IV van Budras et al. (2009).: I. De eerste uitpuiling: proximaal van de proximale ringband en mediaal van de oppervlakkige buiger (musculus flexor digitalis superficialis) II. De tweede uitpuiling ligt proximaal van de proximale ringband en lateraal van de oppervlakkige buiger (musculus flexor digitalis superficialis) III. De derde uitpuiling: proximaal van de proximale ringband en mediaal van de musculus interosseus. IV. De vierde uitpuiling: proximaal van de proximale ringband en lateraal van de musculus interosseus Fig. 8 : De negen uitpuilingen van de sesamschede (uit Budras et al., 2009) 15

20 b. De uitpuilingen als punctieplaatsen Bij een opzwelling van de sesamschede zijn de uitpuilingen uitwendig goed voelbaar. De uitpuilingen maken het mogelijk om de sesamschede aan te prikken. Harper et al. (2007) beschrijven dat men via de techniek van het aanprikken synoviaal vocht kan preleveren of - indien nodig - de sesamschede kan verdoven. Een verdoving realiseert men door de injectie van een anestheticum in de synoviale ruimte. Daarbij kan zich een ongewenste, secundaire infiltratie voordoen naar de mediale en laterale nervus palmaris/plantaris digitalis. Een klinisch gevolg hiervan is, dat niet enkel de sesamschede verdoofd wordt, maar mogelijk ook de voetzool, het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis. Budras et al. (2009) waarschuwen ervoor dat dit neveneffect kan leiden tot verkeerde medische conclusies of diagnoses. Het puncteren van de sesamschede veroorzaakt geen significante schade aan de aanwezige ligamenten, de neurovasculaire bundel en de buigers (Hassel et al., 2000). Er zijn drie mogelijke punctieplaatsen van de sesamschede (Fig. 9). Fig. 9: Aanduiding van de drie mogelijke punctieplaatsen voor de sesamschede (uit Budras et al., 2009) De eerste punctieplaats (Fig.9) bevindt zich ter hoogte van de laterale uitpuiling, proximaal van de proximale ringband, ongeveer twee centimeter boven het laterale sesambeentje. De punctie kan gebeuren ófwel tussen de musculus interosseus en de diepe buiger ófwel tussen de oppervlakkige en de diepe buiger (Hassel et al., 2000; Budras et al., 2009). Ter hoogte van laatstgenoemde locatie bevat het synoviale membraan hypertrofische villi. Hierdoor is het 16

21 soms moeilijk vocht te preleveren (Budras et al., 2009). In hun artikel beschrijven Hassel et al. (2000) dat de punctie het veiligst uitvoerbaar is bij flexie van het been, maar deze houding verhoogt de moeilijkheidsgraad van de punctie. Bij een been in steun is de punctie gemakkelijker, doch risicovoller. De tweede punctieplaats bevindt zich op de middenlijn in de kootholte in de regio van de palmaire/plantaire distale uitpuiling. Aldus wordt er tussen het zweeftoestel en de zoolband gepuncteerd. Vaak is deze punctie moeilijker uitvoerbaar (Budras et al. 2009). De derde punctieplaats is ter hoogte van de proximale sesambeentjes. Deze plaats is het best bereikbaar indien men de kogel in flexie houdt (Fig. 10). Hierdoor heeft men meer controle over bruuske bewegingen van het paard (Hassel et al., 2000). Men plaatst de naald halverwege één van beide sesambeentjes, palmair of plantair van de neurovasculaire bundel, precies tussen het sesambeentje en de buigpezen. Men prikt doorheen de proximale palmaire of plantaire ringband tot op een diepte van ongeveer anderhalve tot twee centimeter (Hassel et al., 2000; Budras et al., 2009). Deze punctieplaats wordt ook de PAS benadering genoemd. Dit is de afkorting van Palmair/plantair Axiaal ter hoogte van het Sesambeentje. Alvorens te puncteren is het belangrijk om enkele palpatiepunten na te gaan, namelijk de sesambeentjes en de neurovasculaire bundel. De PAS punctie is de efficiëntste methode om vocht te preleveren uit de sesamschede (Hassel et al., 2000). Fig. 10: Voorstelling van de positie van het voet en de punctieplaats bij de PAS methode (uit Hassel et al., 2000) 17

22 B. HISTOLOGIE VAN DE SESAMSCHEDE 1. ALGEMEEN Bacha en Bacha (2000) en Eurell et al. (2006) beschrijven dat het synoviaal membraan van de sesamschede bestaat uit een pariëtaal en een visceraal blad. Beiden liggen contralateraal langs een holte (Fig. 11). Fig. 11: Histologisch beeld met voorstelling van de pees (6), het visceraal blad (7) en het pariëtaal blad (8) van de sesamschede (uit Bancha en Bancha, 2000) De structuur van de sesamschede sterk lijkt op de structuur van een gewricht. Dit blijkt uit een morfologisch onderzoek, dat werd uitgevoerd op ratten, konijnen, geiten, honden, paarden en mensen (Kohama et al., 2002). Er bestaan echter zeer weinig diepgaande morfologische studies over de sesamschede Het geschreven werk van Kohama et al. (2002) probeert dit hiaat op te vullen, maar een uitgebreide vergelijkende literatuurstudie maken over de histologie van de sesamschede, is om bovengenoemde reden dus niet mogelijk. Figuur 12 toont de opbouw van het synoviaal membraan. Het meest inwendig bevindt zich het lumen van de sesamschede (C), gevolgd door een zeer celrijke laag, die intima genoemd wordt (I). Vervolgens heeft men de subintima (SI), die opgebouwd is uit losmazig bindweefsel en bloedvaatjes. Tot slot is er het subsynovium (SS), dat bestaat uit dens collageen bindweefsel (Kohama et al., 2002). Fig. 12: Voorstelling van de histologische opbouw van de sesamschede (uit Kohama et al., 2002) 18

23 2. NOMENCLATUUR VAN DE CELTYPES Kohama et al (2002) onderscheiden twee soorten cellen in het synoviaal membraan van de sesamschede, namelijk het type A en het type B cellen. Dit is identiek aan de celtypes in het synovium van een gewricht (Barland et al., 1962; Graabaek, 1982). Zij bestuderen deze types aan de hand van scanning electron microscopy (SEM). Zo krijgt men een goede analyse van de driedimensionale ultrastructuur van de cellen. Daarnaast doen zij ook beroep op histochemische methoden, zoals het gebruik van antilichamen en enzymen. Het type A cel heeft een functie in de homeostase van de sesamschede alsook bij fagocytose en het opruimen van celresten in het vocht van de sesamschede. A cellen zijn afgeleid van monocyten die afkomstig zijn uit het bloed. De B cellen kan men onderverdelen in een dendritisch type en een vlak type. Het dendritische type is hoofdzakelijk gelegen waar de sesamschede over het kogelgewricht loopt en langs de contralaterale zijde van het mesotendineum. Het vlakke type situeert zich dominant ter hoogte van de huidzijde van de sesamschede (Kohama et al., 2002). De morfologie en de distributie van de synoviale cellen van de sesamschede zijn bijgevolg afhankelijk van verschillende factoren zoals de onderliggende structuren, de grootte van de mechanische krachten die inwerken op de sesamschede en de functie die ze in loco uitoefenen (Kohama et al., 2002). 3. LOKATIE VAN DE CELTYPES Kohama et al. (2002) verdelen de sesamschede in vier regio s (Fig.13). Deze vindt men niet terug in andere histologische literatuur. Het betreft dus een eigen naamgeving van Kohama et al. (2002) waardoor zij in staat zijn hun onderzoeksresultaten overzichtelijk weer te geven. R1 is de regio van het mesotendineum. R2 is de zijde van de sesamschede die gericht is naar het kogelgewricht. R3 is de contralaterale zijde van het mesotendineum. R4 is de zijde van de sesamschede die gericht is naar de huid (Fig. 13). Fig. 13: Dwarse doorsnede van de sesamschede met voorstelling van de vier regio s (uit Kohama et al., 2002) 19

24 a. De regio van het mesotendineum Bij waarneming met behulp van een lichtmicroscoop worden in een transversale doorsnede van de sesamschede de villi ter hoogte van de intima van het mesotendineum duidelijk. De intima bestaat uit heel dik, collageen bindweefsel met verschillende bloedvaatjes. Ter hoogte van het mesotendineum is een accumulatie van A cellen zichtbaar. Zowel de dendritische als de vlakke B cellen zijn aanwezig op het oppervlak van de intima, maar de vlakke B cellen overheersen. Het mesotendineum is op deze plaats sterk onderhevig aan mechanische stress ten gevolge van de beweging van de pezen (Kohama et al., 2002). Door de rijke bloedtoevoer doorheen het mesotendineum vermoeden Kohama et al. (2002) dat deze regio van het mesotendineum (Fig.13) belangrijk is voor de productie van het synoviaal vocht in de sesamschede. b. De regio gericht naar het kogelgewricht Kohama et al. (2002) beschrijven de intima van het pariëtaal blad in de regio van het kogelgewricht als dik en gegolfd. Zij schrijven dit toe aan het feit dat het pariëtaal blad in de buurt van het kogelgewricht uitzet en samentrekt naargelang de beweging van het gewricht. De golven van de intima zijn dan als het ware kleine microplooitjes. Hago et al. (1990) ontdekten eveneens al eerder het bestaan deze golven, maar beschrijven de aanwezigheid hiervan in het pariëtaal blad van de ganse sesamschede, dus niet alleen in de regio van het kogelgewricht. De subintima van het pariëtaal blad is sterk doorbloed en bestaat uit collageen bindweefsel. De intima van het visceraal blad is eerder effen maar vertoont dezelfde dikte als het pariëtaal blad. In deze regio zijn A cellen zeldzaam, alsook B cellen van het vlakke type. Het zijn vooral de dendritische B cellen die een dikke laag vormen op het oppervlak van de intima van het visceraal blad. Uit SEM blijkt dat de dendritische B cellen over een cellichaam beschikken dat diep in de intima van het visceraal blad gelokaliseerd is. Deze cellen ontwikkelen zich in de richting van de holte tussen het pariëtaal blad en het visceraal blad en vormen een netwerk van takjes op het oppervlak van de intima. Een sterke uitvergroting met de electronenmicroscoop onthult een boomstructuur met vorming van een kruin (Fig.14). Tussen de takjes liggen onregelmatig gevormde ruimtes en de volledige laag takjes is omgeven door een intercellulaire matrix van collageen weefsel. Zo ontstaat een sponslaag die schokabsorberend zou kunnen werken bij de strekbeweging van het kogelgewricht. Deze veronderstelling wordt niet verder uitgewerkt door Kohama et al. 20

25 Fig. 14a Fig. 14b Fig. 14a: Schematische voorstelling van een dendritische B cel (uit Kohama et al., 2002) Fig. 14b: SEM beeld van een dendritische B cel met cellichaam, microprotrusies en boomstructuur, gelegen in het pariëtaal blad van de sesamschede, ter hoogte van het kogelgewricht. Lengte lijnstuk = 5µm (uit Kohama et al., 2002) De dendritische B cellen hebben vele granulaire microprotrusies op hun cellichaam (Fig. 14a en Fig. 14b). De functie van deze microprotrusies is niet gekend, maar Kohama et al. (2002) vermoeden dat dit gerelateerd zou kunnen zijn aan de actieve rol die de B cellen spelen bij het uitscheiden van secreties. Hiervan wordt echter geen bewijs geleverd. c. De regio langs de contralaterale zijde van het mesotendineum De intima en subintima van het pariëtaal blad in deze derde regio (Fig. 13) zijn analoog aan deze uit de regio van het kogelgewricht. De intima van het visceraal blad is daarentegen veel dunner dan in de andere gebieden van de sesamschede. Histochemisch onderzoek op basis van enzymes toont aan dat de A cellen in deze regio eerder zeldzaam zijn en dat de B cellen van het vlakke type ontbreken. De dendritische B cellen in de contralaterale zijde van het mesotendineum vertonen in het visceraal blad een speciale vorm. De takjes groeien in een horizontale richting in de dunne intima. Daardoor is het onmogelijk om een onderscheid te maken tussen de laag met de cellichamen en de laag met de vertakkingen (Fig. 15) (Kohama et al., 2002). Fig. 15: Schematische voorstelling van de dendritische B cellen van het visceraal blad langs de contralaterale zijde van het mesotendineum (uit Kohama et al., 2002) 21

26 d. De regio gericht naar de huid De intima van het pariëtaal en het visceraal blad in de regio van de sesamschede die gericht is naar de huid (Fig. 13) is zeer dun en effen. De meest voorkomende cellen in dit gebied zijn B cellen van het vlakke type. In de dunne intima liggen deze B cellichamen net onder de vertakkingen. Op de cellichamen zijn slechts enkele zeldzame microprotrusies aanwezig. De vertakkingen vormen nu eerder dunne repen, die sterk van vorm variëren, van wijd bladvormig tot smal lintvormig. Wegens de dunne intima oriënteren de smalle repen zich opnieuw horizontaal (Kohama et al., 2002) (Fig. 16a en Fig. 16b). Fig. 16a: Schematische voorstelling van de B cellen van het vlakke type (uit Kohama et al.,2002) Zo ontstaat een structuur van lamellen die het oppervlak van de intima bedekken. Uit onderzoek van het gewrichtssynovium blijkt dat dezelfde structuur aanwezig is in de regio rond de femur, waar wrijving en druk het grootst zijn. Daarom besluiten Kohama et al. (2002) dat de morfologie van de vlakke B cellen zou kunnen gerelateerd worden aan wrijvingsweerstand en weerstand door samendrukking. Fig. 16b : SEM beeld van de B cellen van het vlakke type. Lengte lijnstuk = 10µm (uit Kohama et al.,2002) 22

27 C. SAMENSTELLING VAN HET VOCHT IN DE SESAMSCHEDE 1. ALGEMEEN Het vocht in de sesamschede is visceus en heeft een heldere, lichtgele kleur. Het vocht mag niet uitvlokken op kamertemperatuur (Malark et al., 1991; Barnabe et al., 2005). Het volume van het vocht in de sesamschede varieert sterk, maar er is steeds een minimum van iets meer dan twee milliliter aanwezig (Malark et el., 1991). Dit synoviaal vocht heeft een grotendeels analoge samenstelling als plasma, maar de eiwitsamenstelling is verschillend (Kohama et al., 2002; Steel, 2008). Synoviaal vocht is aldus een ultrafiltraat van plasma, waarin verschillende macromolecules gesecreteerd worden (Steel, 2008). Indien men het vocht wil analyseren, dan wordt het gepreleveerd en verzameld in een buisje dat ethyleendiaminetetra-azijnzuur - kortweg EDTA bevat (Malark et al., 1991; Steel, 2008). Afhankelijk van de parameters die men wenst te onderzoeken, moet het vocht vervolgens al dan niet gecentrifugeerd worden. Om de viscositeit, de proteïneconcentratie en de hyaluronzuurconcentratie te berekenen, is centrifugatie vereist. Hierdoor krijgt men een vochtfractie die vrij is van cellen. Voor de cytologische studie van het vocht wordt er een niet gecentrifugeerde fractie gebruikt (Malark et al., 1991). Wanneer zich een klinische abnormaliteit voordoet ter hoogte van de sesamschede, ontstaat er een verschuiving in de compositie van het synoviaal vocht. Daarom is de analyse van dit vocht een waardevolle techniek voor het stellen van een diagnose, in combinatie met de anamnese, het klinisch onderzoek, de echografie en de radiografie van de sesamschede (Steel, 2008). 2. DE PARAMETERS Malark et al. (1991) en Steel (2008) beschrijven verschillende parameters van het vocht in de sesamschede. a. Volume Het volume wordt uitgedrukt in milliliter (ml). Het is in de achterbenen significant hoger dan in de voorbenen. Ter hoogte van de achterbenen is het volume 2,46 ml met een standaarddeviatie van 0,31 ml. Ter hoogte van de voorbenen bevat de sesamschede 1,76 ml vocht met een standaarddeviatie van 0,12 ml (Malark et al., 1991). b. Hyaluronzuur Hyaluronzuur is een glycosaminoglycaan. Het is de belangrijkste component in de extracellulaire matrix. Hyaluronzuur is in staat grote hoeveelheden water te binden (McDonald en Camenisch, 2002). De hyaluronzuurconcentratie bedraagt 0,74 mg/ml met een 23

28 standaarddeviatie van 0,02 mg/ml. Dit gehalte in de sesamschede is lager dan wat men aantreft in het gewrichtsvocht van klinisch gezonde paarden. c. Viscositeit De viscositeit van synovial vocht is gerelateerd aan de hoeveelheid en de graad van polymerisatie van hyaluronzuur. Bij ontsteking is er een verlies van viscositeit door de verdunning van het synoviaal vocht en door enzymatische afbraak van hyaluronzuur (Steel, 2008). De waarde van viscositeit wordt weergegeven in centistrokes. Gemeten bij 37 C, is de normale viscositeit 6,05 centistrokes, met een standaarddeviatie van 0,58 centistrokes (Malark et al., 1991). d. Eiwitconcentratie Het totaal eiwitgehalte kan gemeten worden door middel van refractometrie of door biochemische analyse. Het totaal eiwitgehalte in het synoviaal vocht bedraagt zo n 25 tot 35% van de plasma eiwitconcentratie van het dier (Steel, 2008). De eiwitconcentratie ter hoogte van de sesamschede is 7,87 mg/ml met een standaarddeviatie van 0,03 mg/ml (Malark et al., 1991). In gewrichtsvocht is deze concentratie veel hoger, namelijk ongeveer 18,0 mg/ml. Hierbij wordt zelfs aangenomen dat een waarde lager dan 20,0 mg/ml als normaal kan beschouwd worden (Steel, 2008). e. Rode bloedcellen Rode bloedcellen worden beschouwd als abnormaal in synoviaal vocht. Niettegenstaande worden ze vaak teruggevonden in klinisch normaal vocht. Hun aanwezigheid is te wijten aan bloedcontaminatie gedurende staalname (Steel, 2008). Het aantal rode bloedcellen ligt in het synoviaal vocht rond cellen/mm³, met een standaarddeviatie van cellen/mm³. In klinisch gezonde sesamschedes is er geen xanthochromia zichtbaar (Malark et al., 1991) f. Leukocyten Het aantal leukocyten bedraagt 770 cellen/mm³ met een standaarddeviatie van 73 cellen/mm³. g. Opmerking De grote mononucleaire synoviale cellen zijn de meest dominante celpopulatie in het vocht van de sesamschede (Malark et al., 1991; Steel, 2008). Deze behoren tot het fagocyterend systeem, gevormd door de dendritische B-cellen (Kohama et al., 2002). 24

29 D. ECHOGRAFIE VAN DE SESAMSCHEDE 1. HET ECHOGRAFIETOESTEL Echografie, ook wel ultrasound onderzoek genoemd (Bolen et al., 2007), is een niet-invasieve techniek waarbij gebruik gemaakt wordt van geluidsgolven die doorheen het lichaam worden gestuurd. De geluidsgolven die terugkeren hebben een andere frequentie naargelang het soort weefsel. Ze worden terug opgevangen door dezelfde transducer en omgezet in een zwakke elektrische wisselspanning Een scan convertor relateert deze signalen vervolgens aan videobeelden. De beelden kan men bekijken op een monitor. Door middel van echografie worden organen, beenderen, weke delen, vocht, in beeld gebracht. Dit laat toe een evaluatie te maken van grootte, densiteit, onregelmatigheden, van een onderzochte structuur (Han en Hurd, 2000). Een correcte evaluatie van een echografisch beeld vraagt veel vakmanschap en ervaring. Daarom is het belangrijk dat de medicus een goed beeld heeft van de anatomie van de te onderzoeken structuur. Vaak kan een diagnose niet alleen gesteld worden op basis van echografie en zijn bijkomende gerichte onderzoekstechnieken, zoals MRI, CT, noodzakelijk (Han en Hurd, 2000). 2. ECHOGRAFIE BEELDEN MAKEN Het echografietoestel bestaat uit een transducer of probes, een scan convertor en een monitor. Elk van deze onderdelen heeft een specifieke functie (Fig. 17). Fig. 17: Het echografietoestel (uit Jaspers, ) 25

30 Vooraleer het echografisch onderzoek plaats heeft, wordt de te onderzoeken regio geschoren. Zo krijgt men geen storing van het beeld door beharing (Denoix, 2005; Bolen et al., 2007). De transducer of probe wordt tegen de huid gehouden met een lichte druk. Een optimale beeldvorming wordt bekomen na het aanbrengen van een gellaagje op de geschoren huid en de transducer. De gel elimineert de luchtlaag tussen de transducer en de huid. Dit is nodig omdat de lucht geen geluidsgolven doorlaat, waardoor onderliggende structuren niet zichtbaar zijn op de monitor (Denoix, 2005; Bolen et al., 2007). Echografie is de meest aangewezen medische beeldvorming voor onderzoek van de sesamschede, omwille van de beperkte kostprijs en de toegankelijkheid van de werkwijze. Andere technieken zoals MRI, NMR, CT geven visuele beelden van een betere kwaliteit, maar hebben een hoger kostenplaatje en zijn niet mobiel op de werkvloer (Bolen et al., 2007). Voor het in beeld brengen van de sesamschede gebruikt men een 7,5 Megahertz (Mhz) convexe transducer (Denoix, 2005; Bolen et al., 2007). Dit is een transducer die minder diep in de weefsels penetreert, maar gedetailleerdere beelden maakt. Als monitor kan een Aloka 2000 (Denoix, 2005), een Aloka 3500 of een Mitaka-shi (Bolen et al., 2007) gebruikt worden. De beelden kunnen worden opgenomen op een ¾ inch I-Matic videotape (Denoix, 2005). 3. BEELDEN VAN EEN KLINISCH NORMALE SESAMSCHEDE a. Algemeen Wanneer er echografie uitgevoerd wordt van de sesamschede dan kan dit op verschillende plaatsen ter hoogte van het onderbeen. Elke plaats levert een andere doorsnede op. Hierdoor bekomt men informatie over de verschillende structuren die men op de diverse locaties aantreft. b. Ter hoogte van de kogel Men kan de kogel op twee verschillende manieren scannen, namelijk longitudinaal en transversaal. Op longitudinale doorsnede is de sesamschede het best zichbaar wanneer men van palmair/plantair scant. De sesamschede is het duidelijkst ter hoogte van de abaxiale zijden van het been (Fig. 18). Hierdoor is het niet mogelijk de diepe buiger in beeld te brengen (Denoix, 2005) (Fig. 19). Fig. 18: Invalshoek voor de longitudinale scanningswijze (uit Denoix, 2005) 26

31 Fig. 19: Echografisch beeld ter hoogte van de kogel op een longitudinale scanningswijze Op een transversale doorsnede zo n vijf centimeter boven de kogel (Fig. 20) is een gelijkaardig beeld zichtbaar. Hier kan men mogelijks het proximale deel van de verdikte fascie opmerken. Dit is de proximale ringband. Daarnaast kan men ook de oppervlakkige, de diepe buiger en de sesamschede evalueren (Redding et al., 1993) (Fig. 21). Fig. 20: Transversale doorsnede vijf centimeter boven de kogel (uit Denoix, 2005) Fig. 21: Echografische voorstelling van de sesamschede vijf centimeter boven de kogel (uit Denoix, 2005) 27

32 c. Ter hoogte van de voet De evaluatie van het palmarodistaal deel van de voet bij het paard is mogelijk. Bolen et al. (2007) tonen in hun studie een dwarse doorsnede doorheen de voetregio, waarbij de sesamschede ingespoten werd met gekleurd Xantopren. Dit resulteert in een opgevulde sesamschede, waardoor de anatomie en de topografie van de sesamschede beter zichtbaar worden (Fig. 22, foto B). Op een echografisch beeld van een dwarse doorsnede doorheen de voetregio (Fig. 22, foto A) kan men volgende structuren waarnemen : huid (1), hoefballen (2), zoolband (3), diepe buigpees (4a en 4b), sesamschede (5) en middenste falanx (6) (Bolen et al., 2007). Fig.. 22: Echografisch beeld ter hoogte van de kogel (A) en een dwarse doorsnede (B) ter hoogte van de kootholte: huid (1), hoefballen (2), zoolband (3), diepe buigpees (4a en 4b), sesamschede (5) en middenste falanx (6) (uit Bolen et al., 2007) 28

33 E. BESPREKING De literatuur die handelt over de ligging en de anatomie van de sesamschede en de buigpezen in de sesamschede is vrij omvangrijk en vermeldt gelijklopende gegevens. Daarentegen is informatie over de doorbloeding tot mijn verrassing erg miniem. In de literatuur wordt slechts één enkele studie teruggevonden die de ligging van de bloedvaten doorheen de sesamschede bespreekt. Het werk is bovendien beperkt tot de doorbloeding van de diepe buigpees. Ik stel mij daarbij kritisch de vraag of de bevindingen in de studie niet verder moeten getoetst worden aan een grotere groep paarden teneinde anatomische variaties te ontdekken. De doorbloeding van de oppervlakkige buigpees en de verbindingen tussen de oppervlakkige en de diepe buigpees vragen eveneens meer onderzoek. De literatuurstudie over de uitpuilingen van de sesamschede heeft mij enorm geboeid, omdat ik studies heb gevonden waarin respectievelijk sprake is van zeven, acht of zelfs negen uitpuilingen. Het valt op dat recentere studies een steeds groter aantal uitpuilingen citeren. Betreft het een positieve evolutie in de ontdekking van nieuwe, aparte compartimenten of moet men het als een verfijning zien van het woordgebruik van reeds bestaande uitpuilingen? enkele studie gaat hier dieper op in. Dankzij mijn promotor Drs. S. Breugelmans heb ik de kans gekregen om dit binnen de vakgroep morfologie proefondervindelijk te toetsen. De sesamschede werd geprepareerd en opgespoten met batson waarna zeven uitpuilingen duidelijk zichtbaar werden. Literatuur leert dat de sesamschede kan aangeprikt worden via de uitpuilingen. In een geschreven werk wordt summier vermeld dat het gemakkelijker is om te puncteren bij een been in steun. Ik vermoed dat de reden hiervoor kan gezocht worden in het feit dat het dier alle gewicht op dat been plaatst, waardoor de uitpuilingen beter te palperen zijn en aldus makkelijker te puncteren? Deze werkwijze lijkt mij echter risicovol, omdat het paard plots zijn gewicht kan verplaatsen, waardoor de naald andere nabijgelegen structuren kan raken. De histologie van de sesamschede wordt in de literatuur zeer beperkt besproken en onderzoek naar de bouw en de functie van elke cel in dit synoviaal membraan is in de toekomst zeker nodig. Ook de aanwezigheid en de functie van een extracellulaire matrix, zoals hyaluronzuur, zou in publicaties verder moeten uitgediept worden. Het kunnen immers belangrijke parameters zijn bij een onderzoek, een diagnose of een curatieve behandeling van de sesamschede. Het preleveren van het vocht van de sesamschede verdient volgens mij opwaardering als deel van het klinisch onderzoek en zou zelfs in het veld routine moeten worden. De parameters in het vocht geven een indicatie van klinische abnormaliteiten. Een analyse kan bijgevolg helpen bij de diagnose, behandeling en prognose van paarden met lesies ter hoogte van de sesamschede. Echografie is een nuttige medische beeldvorming van de sesamschede. Men kan er oorzaken mee nagaan die aan de basis liggen van overvulling. De techniek wordt onvoldoende gebruikt door praktiserende dierenartsen, misschien juist omdat de onderzoekstechnieken van de sesamschede te weinig algemeen bekend zijn. 29