UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar DE VOEDING EN INNERVATIE VAN HET STRAALBEEN VAN HET PAARD. door.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DE VOEDING EN INNERVATIE VAN HET STRAALBEEN VAN HET PAARD door Wouter LEENDERS Promotor: Prof. Dr. P. Simoens Medepromotor: Dierenarts F. Vandenberghe Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2 De auteur en de promotoren geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van de gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 Voorwoord Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Paul Simoens bedanken voor de goede begeleiding, de opbouwende kritiek en de verfrissende ideeën tijdens het maken van deze literatuurstudie. Tevens bedank ik medepromotor Filip Vandenberghe voor zijn positieve inbreng en het ter beschikking stellen van beeldmateriaal. Ook wil ik Dr. Pieter Cornillie bedanken, die door middel van de door hem gegeven masterproefsessies een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de totstandkoming van deze studie. Mijn dank gaat verder uit naar de dierenartsen en specialisten van Dierenkliniek De Bosdreef die mij hebben laten delen in hun kennis en daarnaast voor een motiverende impuls hebben gezorgd. Naar mijn ouders die altijd achter mij zijn blijven staan en mij steunden waar mogelijk. En natuurlijk naar mijn vriendin en levenspartner Lolkje Frouws die mij steeds met raad en daad heeft bijgestaan.

4 Inhoudsopgave SAMENVATTING... 1 SUMMARY INLEIDING LITERATUURSTUDIE MORFOLOGIE Bloedvoorziening Algemeen Specifiek Innervatie Algemeen Specifiek Klinisch EMBRYOLOGISCHE ONTWIKKELING Het straalbeen De vascularisatie PODOTROCHLEOSE DISCUSSIE LITERATUUROPGAVE... 17

5 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Samenvatting Het doel van deze literatuurstudie is het onderzoeken van de voeding en de innervatie van het straalbeen van het paard. Het straalbeen wordt van bloed voorzien vanuit de ramus palmaris phalangis mediae, de ramus navicularis distalis en de rami navicularis medialis en lateralis. Deze rami geven elk meerdere takjes af die het straalbeen binnentreden en er anastomoseren. De innervatie van het straalbeen gebeurt door zeer kleine sensibele zenuwtakjes die enkel zichtbaar zijn na gebruik van immunohistochemische kleuringstechnieken. De zenuwvezels bereiken het straalbeen via de omliggende structuren. De hoogste concentraties van deze vezels bevinden zich in de synoviale membraan op het dorsale aspect van de ligg. sesamoidea collateralia en in het lig. sesamoideum distale impar. Tijdens de embryologische ontwikkeling van het straalbeen zijn op 200 dagen dracht alle structuren zichtbaar zoals die in het volwassen been aanwezig zijn. Wat betreft de vascularisatie zijn reeds op 145 dagen dracht alle vaatjes gevormd. Klinisch zijn het straalbeen en de omliggende structuren van groot belang. Eén van de belangrijkste aandoeningen ervan is podotrochleose. Dit is een degeneratief proces dat uiteindelijk claudicatie veroorzaakt. Over de exacte oorzaak van podotrochleose en wat betreft het diagnosticeren ervan zijn er verschillende inzichten. Verder onderzoek kan in de toekomst meer eenduidigheid verschaffen. Sleutelwoorden: anatomie bursa hoefgewricht podotrochleose - straalbeen 1

6 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Summary The purpose of this essay is to study the blood supply and innervation of the equine navicular bone. The navicular bone is supplied by a complicated system of small blood vessels. Its innervation consists of small sensory nerves that can only be made visible using immunocytochemistry. Both the blood vessels and the nerves reach the bone through the surrounding structures and from different sides. During prenatal development, the supplying bloodvessels are present at 145 days of gestation. At 200 days, all structures in the navicular bone can be found exactly like in the adult horse. The navicular bone and surrounding structures are of great clinical importance, podotrochleosis being one of the most important pathologies. As for the diagnosis of this disorder, there are still several problems to overcome. Key words: anatomy bursa coffin joint navicular bone - podotrochleosis 2

7 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard 1. INLEIDING De voeding en innervatie van het straalbeen zijn van groot klinisch belang. In de beschikbare handboeken worden voornamelijk de macroscopisch zichtbare bloedvaten en zenuwvezels besproken. Met betrekking tot het straalbeen en de omliggende structuren is er echter sprake van vele kleinere vertakkingen die van groot belang zijn. In deze literatuurstudie is onderzoek gedaan naar de aanwezigheid en het verloop van deze kleine takjes van bloedvaten en zenuwen. Podotrochleose is een veel voorkomende aandoening waarvan de oorzaak in de regio van het straalbeen ligt. Om de juiste diagnose te kunnen stellen moet de anatomie van het straalbeen, de omliggende structuren, de vascularisatie en de innervatie goed gekend zijn. Ook de juiste interpretatie van het effect van op verschillende plaatsen toegediende lokale anesthetica is hierbij van groot belang. Aangezien de klinische relevantie van het straalbeen voornamelijk gelegen is bij het voorste lidmaat, wordt in deze literatuurstudie in de benamingen altijd uitgegaan van de voorvoet. Uiteraard zal in veel gevallen in het achterbeen een identieke situatie aanwezig zijn. Daarbij dient dan de term palmair vervangen te worden door plantair. Het doel van deze literatuurstudie is het verkrijgen van een goed inzicht in de anatomie van het straalbeen en omliggende structuren, zijn voeding en innervatie en de belangen van deze regio bij het optreden van podotrochleose. 3

8 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard 2. LITERATUURSTUDIE 2.1. MORFOLOGIE Het straalbeen (os sesamoideum distale) bevindt zich aan de palmaire zijde van het hoefgewricht. Het is een bootvormig beentje dat in lateromediaal perspectief distaal breder is dan proximaal. In dorsopalmair perspectief echter is het distaal smaller dan proximaal, en op het breedste punt meet het gemiddeld ongeveer 5,5 centimeter (Gabriel et al., 1999). De proximale rand van het straalbeen bevat een groeve met kanalen voor de passage van kleine bloedvaten en zenuwen (Nickel et al., 1986). De vorm van de proximale rand kan concaaf, golvend, recht of convex zijn (Budras et al., 2005). De dorsale zijde van het straalbeen vormt een gewrichtsvlak dat articuleert met het kroonbeen. De distale rand articuleert met het hoefbeen (distale phalanx) en is er via het lig. sesamoideum distale impar mee verbonden. Dorsaal van de aanhechtingsplaats van dit ligament op het straalbeen bevinden zich in een depressie verschillende kanalen (Stashak, 2002). Langs de palmaire zijde van het straalbeen, de facies flexoria, passeert de diepe buigpees Bloedvoorziening Algemeen De arteriële bloedvoorziening van de phalangen wordt verzorgd vanuit de aa. digitalis medialis en lateralis. Uit deze arteriën ontstaan verschillende aftakkingen (figuur 1). Dit zijn: de ramus palmaris phalangis mediae die de ramus navicularis distalis geeft, en de rami navicularis medialis en lateralis die ontspringen uit de respectievelijke aa. digitales (Schaller et al., 1992). Deze arteriën worden, samen met hun aftakkingen, hieronder verder besproken. Figuur 1 Arteriën van de ondervoet, palmair zicht. 1= a. digitalis lateralis 2= a. digitalis medialis 3= ramus dorsalis phalangis proximalis 4= ramus palmaris phalangis proximalis 5= ramus tori digitalis 6= a.coronalis 7= ramus palmaris phalangis mediae 8= ramus dorsalis phalangis distalis 9= arcus terminalis Naar: Schaller et al. (1992) 4

9 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Specifiek De arteriële bloedvoorziening van de voorvoet wordt verzorgd door de a. digitalis palmaris communis II. Deze arterie splitst ter hoogte van het distale kwart van de metacarpus in de mediale en laterale digitaalarteriën. Ter hoogte van het midden van het kroonbeen (phalanx media) ontspringen zowel uit de mediale als uit de laterale digitaalarterie de ramus palmaris phalangis mediae en de ramus dorsalis phalangis mediae. Doordat deze rami anastomoseren met hun contralaterale tak vormt zich een ringstructuur rond het kroonbeen. De ramus palmaris phalangis mediae passeert ongeveer één cm proximaal van de proximale rand van het straalbeen door de ligg. sesamoidea collaterale, dicht bij de synoviale membraan van het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis pedis (Budras, 2005). Er treden zes tot acht takjes uit, die de proximale rand van het straalbeen bereiken. Dit zijn de rami tori digitales. De bloedvoorziening van het proximale derde deel van het straalbeen is hieruit afkomstig (Stashak, 2002). Deze takjes anastomoseren juist boven de proximale rand van het straalbeen. Figuur 2 Diagram van de arteriële anatomie van het normale straalbeen in dorsopalmaire projectie. 1=a. digitalis lateralis 2=ramus palmaris 3=ramus navicularis distalis 4=distale arterie 5=proximale arterie 6=distale netwerk 7=proximale netwerk 8=mediale of laterale a. navicularis. Naar: Rijkenhuizen (1989) Vanuit het zo ontstane netwerk treden negen tot vijftien arteriën het straalbeen binnen aan de proximale zijde. De belangrijkste arterie gaat verder over 20 ± 5 procent van de afstand tussen de proximale en de distale rand van het straalbeen (Rijkenhuizen et al., 1989b). Direct distaal van het straalbeen ontspringt zowel uit de mediale als uit de laterale digitaalarterie de ramus navicularis distalis. Deze loopt palmair en ongeveer een halve centimeter distaal van de distale rand van het straalbeen in het lig. sesamoideum distale impar, dicht bij de synoviale membraan van de bursa podotrochlearis pedis. Soms vertoont de ramus navicularis distalis een bifurcatie die later weer bijeenkomt waardoor in het midden een diamantvormige lus wordt gevormd. Ook is er soms een vernauwing zichtbaar in het midden van de ramus navicularis distalis. Parallel aan, en distaal van de ramus navicularis distalis loopt een andere arteriële tak die eveneens anastomoseert tussen de mediale- en laterale digitale arterie. Tussen deze tak en de ramus navicularis distalis worden één of meerdere anastomosen gevormd (Rijkenhuizen et al., 1989b). 5

10 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Figuur 3 Diagram van de arteriële anatomie van het normale straalbeen in lateromediale projectie. 1= ramus palmaris 2= ramus navicularis distalis 3= distale arterie 4= proximale arterie 5= lig. sesamoideum distale impar 6= lig. sesamoideum collaterale 7= bursa podotrochlearis pedis 8=diepe buigpees 9= synoviale inkeping 10= voedingskanaal. Naar: Rijkenhuizen (1989) Vanuit de ramus navicularis distalis vertrekken ook vele kleine arterietakjes. Ze gaan in de richting van de distale phalanx en vandaar naar de diepe buigpees en weer terug naar de distale phalanx. Vier tot negen takjes treden uit de ramus navicularis distalis en treden dan schuin door het lig. sesamoideum distale impar. Aan het dorsoproximale aspect van dit ligament zijn deze takjes in de synoviale membraan van het hoefgewricht gelegen. Palmarodistaal liggen ze oppervlakkig in de synoviale membraan van de bursa podotrochlearis pedis. Sommige van de arterietakjes bifurceren en vormen, net voordat ze het straalbeen binnentreden, een subsynoviaal anastomoserend netwerk op de plaats waar het lig. sesamoideum distale impar op het straalbeen aanhecht. Vanuit dit netwerk treden drie tot negen arterietakjes het straalbeen binnen aan de distale rand. De hoofdtak bereikt zo 55 ± 12 procent van de afstand tussen de proximale en distale rand van het straalbeen. De verschillende arterietakjes vertakken verder en vormen anastomosen. Ze bereiken zo ook het proximale, mediale en laterale deel van het straalbeen (Rijkenhuizen et al., 1989b). De arteriolen die uit deze anastomosen ontspringen zorgen voor de bloedvoorziening van het distale tweederde deel van het straalbeen (Stashak, 2002). Tenslotte zijn er de a. naviculares medialis en de a. navicularis lateralis. Deze bereiken het straalbeen via de ligg. sesamoidea collateralia en verzorgen de bloedvoorziening van het mediale en laterale aspect van het straalbeen (Geyer et al., 2007). Daarnaast ontstaan er twee of drie kleine arterietakjes uit de mediale en laterale aa. digitalis palmares. Deze treden het straalbeen direct binnen of vormen takken die parallel aan de mediale of laterale zijde van het straalbeen verlopen en van waaruit verschillende takjes ontstaan die het straalbeen binnentreden. Uiteindelijk treden zowel mediaal als lateraal drie tot vijf takjes het straalbeen binnen. Tussen de mediale en laterale arteriële bloedvoorziening van het straalbeen zijn geen verschillen zichtbaar. Binnen in het straalbeen worden anastomosen gevormd tussen de arterietakjes die binnenkomen vanuit de ramus palmaris phalangis mediae, de ramus navicularis distalis, de ramus navicularis medialis en de ramus navicularis lateralis (Rijkenhuizen et al., 1989b). De synoviale membraan van het hoefgewricht, die het lig. sesamoideum distale Figuur 4 Diagram van arteriële anatomie van het straalbeen. 1,2,3 en 4 ontvangen arteriën vanuit één richting. 5,6,7,8 en 9 ontvangen arteriën vanuit twee richtingen. 10 en 11 ontvangen arteriën vanuit drie richtingen. Naar: Rijkenhuizen (1989). 6

11 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard impar bedekt, is in hoge mate gevasculariseerd. Ze vormt kleine synoviale plooien die zich tussen het gewrichtskraakbeen van het hoefgewricht en het distale gewrichtsvlak van het straalbeen voegen. Dit is vooral het geval aan het mediale en laterale uiteinde van het straalbeen. De synoviale membraan bestaat uit een oppervlakkige eencellige laag waaronder zich verschillende dunwandige arteriolen, capillairen en venulen bevinden. Deze liggen solitair of in groepjes. Het subsynoviale weefsel bestaat uit losmazig bindweefsel en enkele vetcellen. In de omgeving van het lig. sesamoideum distale impar is het bindweefsel meer fibreus en minder gevasculariseerd. Aan de distale rand bevat het straalbeen canales sesamoïdales (voedingskanalen) waarin zich bloedvaatjes bevinden (Geyer et al., 2007). Distaal van de voedingskanalen ontstaan één tot vier grotere en een paar kleinere arteriën uit het subsynoviale anastomoserende netwerk, zoals eerder besproken. Driekwart van de voedingskanalen bevat synoviaal weefsel. Dit weefsel reikt echter niet verder dan de helft van de diepte van de voedingskanalen die als radiolucente gebieden zichtbaar zijn op een röntgenopname in dorsoproximale palmarodistale oblique (DPrPaDiO) richting. De voedingskanalen zijn afgelijnd door botweefsel, voornamelijk osteoblasten. De contouren zijn glad, en ze bevatten losmazig bindweefsel, één of twee grotere of middelmatig grote arteriën en minimaal drie kleinere aftakkingen, arteriolen, venulen en capillaire vlechtwerken (Rijkenhuizen, 1989) Innervatie Algemeen De sensibele zenuwen in de ondervoet van het paard ontstaan uit de nervi palmares medialis en lateralis. Deze gaan over in de nervi digitalis palmaris medialis en lateralis en geven een reeks aftakkingen af (figuur 5). Deze aftakkingen innerveren de oppervlakkige en diepe structuren van de ondervoet. In de directe omgeving van het straalbeen zijn dit de ligg. sesamoidea collateralia en het lig. sesamoideum distale impar, de bursa podotrochlearis pedis en het hoefgewricht (Sack, 1975). De zenuwvezels ter hoogte van het straalbeen zijn zo klein dat ze bij histologisch onderzoek van het straalbeen en de naburige structuren met behulp van gangbare weefselpreparaten niet worden waargenomen (Geyer et al., 2007). Voor onderzoek naar de innervatie van het straalbeen en omliggende structuren kan gebruik worden gemaakt van immunohistochemie. Op deze manier is het wel mogelijk zeer kleine zenuwvezels zichtbaar te maken. Bij deze techniek worden antisera gebruikt die gericht zijn tegen de peptiden die werkzaam zijn als neurotransmitter. Substance P, CGRP en neurokinine zijn aanwezig in ongemyeliniseerde zenuwvezels. S-100 is aanwezig in gemyeliniseerde zenuwvezels. Een kleurreactie met het antiserum toont de aanwezigheid van zenuwvezels aan via het peptide dat ze bevatten. 7

12 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Bowker et al. (1995) onderzochten het voorkomen van substance P en human calcitonin gene related peptide (CGRP) en in een later onderzoek ook S-100 (Bowker et al., 1997). Van Wulfen et al. (2002) bestudeerden naast substance P en CGRP ook neurokinine A en neurokinine 1, -2 en -3. Bij veulens zijn zowel substance P als CGRP aanwezig in het straalbeen en in de omgevende structuren. De zenuwen die deze twee peptiden bevatten zijn voornamelijk betrokken bij het waarnemen en doorgeven van somatosensibele informatie van de periferie naar het centraal zenuwstelsel. Ze zijn dus verantwoordelijk voor de centrale waarneming van pijnsensaties (Bowker et al., 1995). Deze vindingen suggereren dat de paardenvoet extreem goed geïnnerveerd en gevoelig is. Figuur 5 Palmair (links) en mediaal (rechts) zicht van de linker ondervoet van het paard met aanduiding van de diepgelegen zenuwen. 1= n. palmaris medialis 2= n. palmaris lateralis 3 en 4= dorsale takken van de n. digitalis palmaris medialis 5= n. digitalis palmaris lateralis 6= n. digitalis palmaris medialis 7= tak naar de hoefstraal 8= tak naar het hoefgewricht. Naar: Sack (1975) Specifiek Er komen zenuwen voor in het straalbeen, de ligg. sesamoidea collateralia, het lig. sesamoideum distale impar, de diepe buigpees, de synovia van het hoefgewricht en de synovia en het bindweefsel dat lateraal en mediaal van de bursa podotrochlearis pedis gelegen is. De synovia van de bursa podotrochlearis pedis zijn aan alle kanten geïnnerveerd. Vanuit de synovia vertrekken vezels langs de middenlijn van de ligg. sesamoidea collateralia, en enkele vezels treden door de synoviale membraan en in het fibreus kraakbeen van het straalbeen. De concentratie van zenuwvezels is groter in de synoviale membraan van de ligg. sesamoidea collateralia, die de gewrichtsholte van het hoefgewricht dorsaal aflijnen, dan in de synoviale membraan van de bursa podotrochlearis pedis (tabel 1). De zenuwvezels in de synoviale membraan van het hoefgewricht zijn vaak geassocieerd met de arteriolen, maar niet altijd strikt 8

13 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard verbonden met het anatomisch verloop ervan. Kleine takjes gaan in de richting van het gewrichtsoppervlak zonder een arteriole te volgen. (Bowker et al., 1995). In het straalbeen van veulens zijn volgens Bowker et al. (1995) immunoreactieve zenuwvezels aanwezig. Ze komen voor in veel van de vasculaire kanalen onder het gewrichtskraakbeen. Onduidelijk is of deze vezels aftakkingen zijn van de zenuwen die de bursa podotrochlearis pedis aflijnen of net andersom. Volgens Rijkenhuizen et al. (1989b) echter, gaan gemyeliniseerde vezels distaal via de voedingskanalen het straalbeen binnen. Deze zenuwen bevatten S-100 en geen substance P- of CGRP-like vezels, aangezien zenuwvezels die deze peptiden bevatten ongemyeliniseerd dienen te zijn (Bowker et al., 1997). Evenwijdig aan het oppervlak van het straalbeen lopen immunoreactieve zenuwvezels die zo een deel van de gewrichtsholte van het hoefgewricht aflijnen. Dit zijn takken afkomstig van zenuwvezels in de abaxiale regio van het bindweefsel dat het postnatale been aflijnt. Bowker et al. (1995) toonden in hun onderzoek aan dat de dunne laag perichondrium rond het neonatale straalbeen immunoreactieve zenuwvezels bevat. In weefselsnedes zonder duidelijke perichondriale laag werden zelden zenuwvezels gezien. tabel 1: Relatieve concentratie van immunoreactieve zenuwvezels (substance P-like en CGRP-like). Hierbij staat 0 voor de minst, en 4 voor de meest geconcentreerde aanwezigheid palmair gelegen synoviale membranen van de bursa podotrochlearis pedis 1 diepe buigpees 1 ligg. sesamoidea collateralia ter hoogte van het dorsale aspect van de bursa podotrochlearis pedis 2 binnenin het straalbeen 3 abaxiale randen van het straalbeen 3 synoviale membraan op het dorsale aspect van de ligg. sesamoidea collateralia 4 lig. sesamoideum distale impar 4 Bij veulens grenzen de peptiderge zenuwvezels, die zich bevinden aan het dorsale oppervlak van het straalbeen, aan het hoefgewricht. Deze vezels werd lang een sensibele functie toegeschreven met betrekking tot het bot. Zo is gevoelsperceptie vanuit het gewrichtsvlak of vanuit het onderliggende corticale bot mogelijk. Bovendien is er zo ook pijndetectie mogelijk bij een eventuele beschadiging van de synoviale membranen van het hoefgewricht. Bowker et al. (1995) stellen dat de aanwezigheid van zenuwvezels in het perichondrium, die uitlopen naar het gewrichtskraakbeen, bij het veulen indiceren dat deze zenuwen ook een functie kunnen hebben bij de ontwikkeling van kraakbeen en been. CGRP kan ook rechtstreeks de groei van het straalbeen beïnvloeden, aangezien het de osteoclastactiviteit vermindert. Soortgelijke informatie ontbreekt wat betreft substance P. Het is mogelijk dat de peptiderge vezels kort na de geboorte ofwel verdwijnen of dat ze wijder verspreid komen te liggen door groei van been en kraakbeen. Ook kan de hoeveelheid gesynthetiseerde peptiden verminderen en worden deze peptiden bovendien langzamer naar de zenuwuiteinden aan het articulatieoppervlak getransporteerd. De zenuwuiteinden trekken zich ook in het gewrichtskraakbeen terug. Voorgaande gebeurtenissen hebben tot gevolg dat de peptiderge zenuwvezels niet meer zichtbaar zijn bij onderzoek door middel van histochemische kleuring. Het is ook mogelijk dat zenuwvezels in het perichondrium en 9

14 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard eventueel in het kraakbeen, bij het volwassen dier, niet te detecteren zijn ten gevolge van de decalcificatiemethoden die worden gebruikt voor aanmaak van de te onderzoeken weefselsnedes. Decalcificatie gebeurt door middel van hoge concentraties mierenzuur of salpeterzuur. Gewoonlijk is immunohistochemie niet meer succesvol op weefsels die deze behandeling hebben ondergaan vanwege degeneratie van de peptiden (Bowker et al., 1997). Bij de preparatie van weefselsnedes van neonatale dieren is decalcificatie doorgaans niet noodzakelijk (Bowker et al., 1995). Hoffer (1989) beschrijft bij routinematig uitgevoerd histologisch onderzoek geen zenuwvezels in de structuren van het hoefgewricht van het volwassen paard. Bowker et al. (1997) tonen daarentegen door middel van immunohistochemisch onderzoek de aanwezigheid van peptiderge zenuwvezels aan in het perichondrium langs het articulatieoppervlak van het straalbeen bij volwassen paarden. In dit onderzoek werden weefselsnedes gebruikt die geen decalcificatie hebben ondergaan Klinisch Volgens Bowker et al. (1995) kunnen de sensibele zenuwen die aanwezig zijn in de synoviale membranen van de bursa podotrochlearis pedis van veulens representatief zijn voor de locaties van sensibele zenuwen die worden uitgeschakeld met behulp van lokale anesthesie in de bursa podotrochlearis pedis in het volwassen dier. Deze hypothese wordt in later onderzoek bevestigd (Bowker et al., 1997). Genoemde morfologische waarnemingen ondersteunen de bevindingen van clinici die melden dat er zeer vlotte analgesie volgt na intra-articulaire en intrabursale injectie van lokale anesthetica bij problemen met het straalbeenapparaat. Sardari et al. (2002) tonen echter aan dat anesthesie van deze structuren weinig specifiek is. Dit kan volgens Sack (1975) het gevolg zijn van de gemeenschappelijke oorsprong van de sensibele zenuwen rond het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis pedis. Schumacher et al. (2003) vermelden als oorzaak een langzame diffusie van het anestheticum tussen het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis pedis. Geyer et al. (2007) vermelden bovendien als mogelijke reden het bestaan van verbindingen tussen het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis pedis. Schumacher et al. (2004) tonen aan dat een positieve reactie op intra-articulaire lokale anesthesie van de bursa podotrochlearis pedis een indicatie kan zijn voor pathologie van deze bursa, het straalbeen en zijn ophangbanden, de hoefzool ter hoogte van de teen en de diepe buigpees. 10

15 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard 2.2. EMBRYOLOGISCHE ONTWIKKELING Het straalbeen Volgens Rijkenhuizen et al. (1989c) is op 100 dagen dracht het straalbeen nog volledig kraakbeenachtig. Uitbreiding treedt op door appositionele en interstitiële groei. Op 270 dagen dracht is een ossificatiecentrum aanwezig in 30 procent van de foetussen en op 330 dagen dracht is dit bij 100 procent van de onderzochte foetussen het geval. Het fibreus kraakbeen heeft macroscopisch op 100 dagen dracht een wit, glad en glanzend uitzicht. Microscopisch zijn er vanaf 125 dagen dracht drie verschillende lagen te onderkennen. De oppervlakkige laag is hoogcellulair en bevat cellen met een ronde kern en fijne los verbonden collageenvezels. De intermediaire laag is breed en minder celrijk. Deze cellen bevatten een langwerpige kern en de collageenvezels zijn gebundeld en staan meestal parallel aan het buigoppervlak van het straalbeen. Tenslotte is er nog een basale laag. Deze bevat solitaire chondrocyten met een ronde kern en in bundels gerangschikte collageenvezels. Het hyalien kraakbeen van het straalbeen heeft onafhankelijk van de leeftijd een witte tot blauwachtig witte schijn. Microscopisch zijn er vier verschillende lagen te onderkennen: de tangentiële laag, de mediale laag, de radiale laag en de gecalcificeerde laag. De tangentiële laag ontwikkelt zich van één cellaag (op 100 dagen dracht) tot drie cellagen (op 240 dagen dracht). Deze laag bevat ellipsvormige chondrocyten met een langwerpige kern. Ze liggen met hun lengteas parallel gericht aan het gewrichtsvlak. Na 240 dagen dracht gaan de chondrocyten zich met hun lengteas meer loodrecht op het gewrichtsvlak leggen. Hiermee wordt de vorming van de intermediaire laag geïnitieerd. De radiale en de gecalcificeerde laag worden pas na de geboorte gevormd. Tot 200 dagen dracht is de palmaire rand van het distale gewrichtsvlak recht en direct verbonden met het ligamentum sesamoideum distale impar. Microscopisch is er op 100 dagen dracht nog een directe verbinding tussen het gewrichtskraakbeen en het ligamentum sesamoideum distale impar zichtbaar. Het grootste gedeelte van het distale gewrichtsvlak wordt bedekt door een rijkelijk van bloedvaten voorziene synoviale membraan. Geleidelijk worden aan de palmaire zijde van het straalbeen meerdere kleine of één grote inkeping gevormd. Hierdoor ontstaat een nauwe groeve tussen de distale rand van het straalbeen en het ligamentum sesamoideum distale impar. Eerder genoemde inkepingen zijn microscopisch ook pas vanaf 200 dagen dracht gevonden. Het zijn afrondingen van de palmaire rand van het distale gewrichtsvlak die min of meer dorsaal uitbreiden. Het kraakbeen van de inkepingen is bedekt met fibreus weefsel en een synoviale membraan. Aan het dorsale uiteinde van de inkeping loopt het fibreuze weefsel geleidelijk over in het gewrichtskraakbeen. 11

16 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard De voedingskanalen die zo zijn ontstaan zijn pas radiolucent vanaf het moment dat het ossificatiecentrum zo n 30 procent van het kraakbenige model van het straalbeen heeft bereikt. Het aantal en de mate van voorkomen van radiolucente gebieden neemt af naarmate de ossificatie vordert. Histologisch zijn op 125 dagen dracht voedingskanalen aanwezig in het straalbeen als kraakbenige kanalen. Ze bevinden zich proximaal en distaal in het ossificatiecentrum De vascularisatie Rijkenhuizen et al. (1989) toonden aan dat op 100 dagen dracht de digitaalarteriën, de ramus palmaris phalangis mediae, de ramus navicularis distalis, de ramus navicularis medialis, de ramus navicularis lateralis en hun takken reeds aanwezig zijn. Deze vaten vormen proximaal en distaal van het straalbeen netwerken van waaruit vaten ontstaan die naar het flexoroppervlak van het straalbeen lopen. Deze vaten vertakken maar vormen nog geen anastomosen. Er treden ook nog geen vaten het straalbeen binnen (figuur 6). Op 125 dagen dracht zijn er wel anastomosen gevormd tussen de takken van alle bovengenoemde arteriën. Op dit tijdstip penetreren ook enkele vaten de proximale en distale rand van het straalbeen. Deze vaten bereiken minder dan 25 procent van de afstand tussen de proximale en distale rand. In het centrum van het straalbeen zijn nog geen vaten aanwezig. Op 145 dagen dracht zijn er ter hoogte van het straalbeen anastomosen tussen alle vaten gevormd. Vanuit distaal, proximaal, mediaal en lateraal penetreren bloedvaten het straalbeen. Distaal treden vaten het straalbeen binnen via de voedingskanalen. Een onderscheid tussen arteriën en venen is nog niet te maken. Tussen de vaten die het straalbeen binnentreden worden ook anastomosen gevormd. Na 270 dagen dracht treedt regressie op van de distale vaten en trekken ze zich terug. Ook de mediale en laterale vaten regresseren geleidelijk vanuit centraal. Bij neonati zijn soms nog anastomosen gevonden, meestal zijn de distale vaten aan het flexoroppervlak verkort. Bij de arteriën die de voedingskanalen binnengaan zijn nu ook arteriolen zichtbaar. Eventueel treden twee arteriën een foramen binnen, één dorsaal en één palmair. In alle voedingskanalen zijn nu ook grote, dunwandige, sinusachtige venen en losmazig bindweefsel aanwezig. Deze vullen praktisch de gehele ruimte. 12

17 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Figuur 6 Diagram van de arteriële anatomie van het straalbeen in dorsopalmaire en lateromediale projectie. 1= a. digitalis palmaris 2=ramus palmaris 3=ramus navicularis distalis 4=ramus navicularis medialis en lateralis 5=distale arteriën 6=proximale arteriën 7=distale netwerk 8=proximale netwerk 9=distale arterie op het flexor-oppervlak 10=proximale arterie op het flexoroppervlak 11=lig. sesamoideum distale impar 12=lig. sesamoideum collaterale 13=bursa podotrochlearis pedis 14=diepe buigpees Naar: Rijkenhuizen (1989) 13

18 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard 2.3. PODOTROCHLEOSE Podotrochleose, in de volksmond vaak hoefkatrol genoemd, is een chronische claudicatie die wordt veroorzaakt door pijn afkomstig uit het straalbeen. Ook andere structuren zoals de diepe buigpees, de ligg. sesamoidea collateralia, het lig. sesamoideum distale impar en de bursa podotrochlearis pedis kunnen hierbij betrokken zijn (Dyson et al., 2006). Podotrochleose is een degeneratief proces (Hickman, 1989; Gabriel et al., 1998) waarvan de klinische verschijnselen optreden op een gemiddelde leeftijd van negen jaar (Dik et al., 2001). De aandoening treedt vrijwel altijd op in het voorbeen en slechts zelden in het achterbeen (Hickman, 1989). Bij podotrochleose is er in het straalbeen een significant groter subchondraal gebied dat minder subchondraal botweefsel maar meer osteoïd bevat. Bovendien is er een kleiner merggebied met een groter trabeculair botvolume (Wright, 1998). Er bestaat een scoringssysteem gebaseerd op de toestand van de voedingskanalen van het straalbeen. Hier worden op röntgenopnamen gradaties van één tot vier toegekend. Bij graad drie is er sprake van medullaire sclerose en bij graad vier is er zelfs een ruw flexoroppervlak of erosie ervan (Dik et al., 2001). De prevalentie van graad drie en vier stijgt met de leeftijd en bij biomechanische (over)belasting over langere tijd (Gabriel et al., 1998; Dik et al., 2001). Eerder genoemd scoringssysteem is een goede methode voor het kwantificeren en relativeren van de afwijkingen in aantal, vorm en de lokalisaties van de voedingskanalen (Gabriel et al., 1998). Hoewel op röntgenopnamen van een aangetast straalbeen vaak radiolucente gebieden en / of cysten zichtbaar zijn (figuur 9 en 10), tonen Dik et al. (2001) in hun onderzoek aan dat klinische podotrochleose ook aanwezig kan zijn zonder radiologische afwijkingen aan het straalbeen. Dit is goed verklaarbaar aangezien botweefsel 40 procent van zijn minerale inhoud moet verliezen alvorens hiervan radiologische detectie mogelijk is (Hickman, 1989). Figuur 7 DPrPaDiO röntgenopna- Figuur 8 LM röntgenopname Figuur 9 DPrPaDiO röntgenop- Figuur 10 LM röntgenopname me van een perfect straalbeen van een perfect straalbeen name van een duidelijk aangetast van een duidelijk aangetast straalbeen straalbeen Figuren 7 10: met dank aan F. Vandenberghe, Dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke Waas 14

19 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard De oorzaken van claudicatie bij podotrochleose zijn multifactorieel, namelijk een complexe interactie van biomechanische stress, verstoring van de circulatie en daarbovenop een erfelijke predispositie (Rijkenhuizen, 2006). Volgens Pleasant et al. (1993) is bij podotrochleose de intraosseuse druk verhoogd, waardoor pijn kan ontstaan. Deze verhoogde druk kan verschillende oorzaken hebben. Bijvoorbeeld een lange teen en lage hiel, een groot lichaamsgewicht in verhouding tot de grootte van de voet, schokken door platte hoefzolen of werk op harde bodem waardoor een hogere druk op het straalbeen kan worden verklaard. Toch is er geen hogere prevalentie van podotrochleose bij springpaarden, terwijl in het neerkomen na de sprong sprake is van een duidelijk toegenomen druk op het straalbeen. Soms wordt ook een smalle hoge voet als oorzaak genoemd, maar dit is waarschijnlijk een gevolg en geen oorzaak van podotrochleose (Hickman, 1989). Het wordt veroorzaakt door langdurige onderbelasting van het aangetaste lidmaat. Pijn kan ook veroorzaakt worden door uitrekking van de bursa podotrochlearis pedis (Dyson et al., 2006) en kan eveneens ontstaan in de ligg. sesamoidea collateralia en het lig. sesamoideum distale impar. Hier bevinden zich namelijk veel sensibele zenuwvezels waarvan het aannemelijk is dat ze belangrijk zijn in het doorgeven van pijnprikkels naar het centraal zenuwstelsel (Bowker, 1997). Een andere oorzaak van pijn kan veneuze congestie van het straalbeen zijn aangezien gedilateerde venules en sinusoïden enkel werden aangetoond bij paarden met podotrochleose (Pool et al., 1989). Rijkenhuizen et al. (1989d) tonen in hun onderzoek aan dat bij verstoring van de bloedtoevoer door middel van occlusie van de a. navicularis (figuur 2) en zijn takken zich een collateraalcirculatie ontwikkelt die hiervoor compenseert. Hierop volgend werden arteriografische en histologische veranderingen waargenomen die identiek zijn aan de veranderingen die werden waargenomen bij podotrochleose. In het straalbeen zelf werden radiografisch geen veranderingen gezien. Rijkenhuizen et al. (1989a) tonen ook aan dat ischemie en verhoogde druk (door hypertensie of intra-articulair) verantwoordelijk zijn voor veranderingen in de vorm en het aantal radiografisch zichtbare voedingskanalen. Er werd geen bewijs gevonden dat de vorm van het straalbeen een rol speelt in de pathogenese van podotrochleose. (Dik et al., 2001). Volgens Gabriel et al. (1998) is de kwaliteit van het straalbeen beter bij vrouwelijke dan bij mannelijke dieren en is dus de kans op het ontwikkelen van podotrochleose bij merries kleiner. De beste manier om podotrochleose onder controle te houden is waarschijnlijk preventie. Dit omwille van de vele mogelijke factoren die ten grondslag liggen aan het ontstaan ervan (Rijkenhuizen, 2006). 15

20 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard 2.4. DISCUSSIE De morfologie van het straalbeen en de omliggende structuren zijn in de literatuur goed beschreven. Er is door verschillende onderzoekers voldoende feitenmateriaal geleverd om een duidelijk beeld te kunnen vormen van de gedetailleerde anatomie betreffende de arteriële bloedvoorziening. Over de veneuze anatomie wordt minder gedetailleerd gesproken. Lymfevaten op het niveau van het hoefgewricht worden nergens genoemd. De innervatie van het straalbeen wordt goed beschreven in de literatuur, maar de meningen zijn dienaangaande niet altijd unaniem. Dit kan te maken hebben met de gevoelige technieken die nodig zijn voor de visualisatie van de microscopisch kleine zenuwtakken op dit niveau. Wat betreft de embryologische ontwikkeling is de documentatie eerder beperkt (vasculatuur) of zelfs niet bestaand (innervatie). Podotrochleose is een aandoening waar nog veel onduidelijkheid over bestaat. In de literatuur worden verschillende mogelijke oorzaken genoemd. Over de exacte werkingsplaats van diagnostische lokale anesthesie in het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis spreken de onderzoekers elkaar tegen. Om hieromtrent tot een eenduidig standpunt te komen is verder onderzoek noodzakelijk. Wellicht zal onderzoek naar de embryologische ontwikkeling van de innervatie van het straalbeen en omliggende structuren meer duidelijkheid scheppen in deze belangrijke problematiek. 16

21 De voeding en innervatie van het straalbeen van het paard Literatuuropgave 1. Bowker R.M., Linder K., Sonea I.M., Holland R.E. (1995). Sensory innervation of the navicular bone and bursa in the foal. Equine Veterinary Journal, Bowker R.M., Linder K., Van Wulfen K.K., Sonea I.M. (1997). Anatomy of the distal interphalangeal joint of the mature horse: relationships with navicular suspensory ligaments, sensory nerves and neurovascular bundle. Equine Veterinary Journal Budras K., Röck S. (2005). Anatomie van het paard. Bloemendal uitgevers, Amersfoort p Dik K.J., van den Belt A.J.M., van den Broek J. (2001). Relationships of age and shape of the navicular bone to the development of navicular disease: a radiological study. Equine Veterinary Journal, Dyson S., Murray R., Blunden T., Schramme M. (2006). Current concepts of navicular disease. Equine Veterinary Education, Gabriel A., Detilleux J., Jolly S., Reginster J.Y., Collin B., Dessy-Doizé C. (1999). Morphometric study of the equine navicular bone: age-related changes and influence of exercise. Veterinary Research Communications, Gabriel A., Jolly S., Detilleux J., Snaps F., Serteyn D., Collin B. (1998). Etude radiographique de l os naviculaire normal. Partie 1: Que penser des canaux sésamoïdiens du bord distal? Annales de Médecine Vétérinaire, Geyer H., Loschmann Y. (2007). Histologie der Beugesehnen und ihrer Nachbarorgane distal an der Zehe des Pferdes. Pferdeheilkunde, Hoffer M.A., Leach D., Doig C.E., (1989). The developmental anatomy of the equine navicular bursa and associated structures. Anatomy and embryology, Hickman J. (1989) Navicular disease what are we talking about? Equine Veterinary Journal, Nickel R., Schummer A., Seiferle E. (1986) The anatomy of domestic animals volume 1, The locomotor system of the domestic animals. Verlag Paul parey, Berlin, 499 pp. 12. Pleasant S., Baker G., Foreman J., Eurrel J.A.C., Losonsky J.M. (1993). Intraosseous pressure and pathologic changes in horses with navicular disease. American Journal Of Veterinary Research, Pool R., Meagher D., Stover S. (1989). Pathophysiology of navicular syndrome. The Veterinary Clinics Of North America. Equine Practice, Rijkenhuizen A.B.M. (1989). The arterial supply of the equine navicular bone and its relation to navicular disease. Doctoraatsthesis Faculteit Diergeneeskunde, Utrecht (Nederland), p Rijkenhuizen, A.B.M. (2006). Navicular disease: a review of what's new. Equine Veterinary Journal, Rijkenhuizen A.B.M., Németh F., Dik K.J., Goedegebuure S.A. (1989a). The arterial supply of the navicular bone in adult horses with navicular disease. Equine Veterinary Journal, Rijkenhuizen A.B.M., Németh F., Dik K.J., Goedegebuure S.A. (1989b). The arterial supply of the navicular bone in the normal horse. Equine Veterinary Journal, Rijkenhuizen A.B.M., Németh F., Dik K.J., Goedegebuure S.A. (1989c). Development of the navicular bone in foetal and young horses, including the arterial supply. Equine Veterinary Journal, Rijkenhuizen A.B.M., Németh F., Dik K.J., Goedegebuure S.A., van den Brom W.E. (1989d). The effect of artificial occlusion of the ramus navicularis and its branching arteries on the navicular bone in horses: an experimental study. Equine Veterinary journal, Sack W.O. (1975) Nerve distribution in the metacarpus and front digit of the horse. Journal of the American Veterinary Medical Association, Sardari K., Kazemi H., Mohri M. (2002). Effects of analgesia of the distal interphalangeale joint and navicular bursa on experimental lameness caused by solar pain in horses. Journal of the American Veterinary Medical Association, Schaller O., Constantinescu G.M., Habel R.E., Sack W.O., Simoens P., de Vos N.R. (2007). Illustrated Veterinary Anatomical Nomenclature. Enke Verlag, Stuttgart 614 pp. 23. Schumacher J., Schumacher J., Gillette R., Degraves F.J., Schramme M., Smith R., Perkins J., Coker M. (2003). The effects of local anaesthetic solution in the navicular bursa of horses with lameness caused by distal interphalangeal joint pain. Equine Veterinary Journal Schumacher J., Schumacher J., Schramme M.C., Degraves F.J., Smith R., Coker M. (2004). Diagnostic analgesia of the equine forefoot. Equine Veterinary Education, Stashak T.S. (2002). Adam s Lameness in Horses, 5 th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Londen. p en Wright I., Kidd L., Thorp B. (1998). Gross, histological and histomorphometric features of the navicular bone and related structures in the horse. Equine Veterinary Journal,

22 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI door Wouter LEENDERS Promotor: Dierenarts F. Vandenberghe Medepromotor: Prof. Dr. P. Simoens Studieproject in het kader van de Masterproef

23 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 SUMMARY INLEIDING ANATOMIE VAN DE STRAALBEENREGIO BEELDVORMING Radiografie Computed Tomografie Echografie Scintigrafie MRI Algemeen Het straalbeen De bursa podotrochlearis De diepe buigpees Het ligamentum sesamoideum distale impar De ligamenta sesamoidea collateralia DISCUSSIE LITERATUUROPGAVE ADDENDUM De auteur geeft de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

24 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI SAMENVATTING Voor het in beeld brengen van de straalbeenregio zijn verschillende beeldvormende technieken beschikbaar. Elk van deze technieken heeft zijn eigen specifieke eigenschappen met de daaraan verbonden voor- en nadelen. Omdat pathologie van het straalbeen en de omliggende structuren regelmatig voorkomt en klinisch voor problemen kan zorgen is een goede diagnose belangrijk. Dit is immers een eerste vereiste voor een goede prognose en het eventueel instellen van een therapie. Magnetic Resonance Imaging blijkt de beeldvormende techniek bij uitstek te zijn voor het gedetailleerd in beeld brengen van het straalbeen en de omliggende structuren. Door gebruik te maken van de verschillende beschikbare sequenties is het mogelijk de diverse weefsels en eventueel optredende pathologieën duidelijk in beeld te brengen. Doordat per MRI-onderzoek slechts een kleine anatomische regio in beeld kan worden gebracht is een voorafgaande lokalisatie van de pathologie noodzakelijk. Voor het in beeld brengen van letsels in de straalbeenregio, zoals bij podotrochleose, is MRI de aangewezen beeldvormingstechniek. Sleutelwoorden: beeldvorming, magnetische resonantie, MRI, NMR, podotrochleose, straalbeen SUMMARY For the imaging of the area of the navicular bone, several techniques are available. Each one of these techniques has its own specific set of characteristics, and, consequentially, its own advantages and disadvantages. Because pathologies of the navicular bone and its surrounding structures are common and can cause problems in a clinical setting, a good diagnosis is of major importance. After all, this is a prerequisite for a good prognosis and, when available, to start the appropriate therapy. MRI proves to be the number one technique for the detailed imaging of the navicular bone and its surrounding structures. By using the several available sequences it is possible to attain a clear image of the different tissues and pathologies. Because with each MRI only a small anatomic region can be made visible, a preceding localization of the pathology is necessary. For the imaging of injuries in the region of the navicular bone, as seen in podotrochleosis, MRI is the best available imaging technique. Key words: imaging, magnetic resonance, MRI, navicular bone, NMR, podotrochleosis 1

25 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 1. INLEIDING Het straalbeen en de omliggende structuren zijn bij het paard van groot klinisch belang. Goede beeldvorming is zeer belangrijk om de diverse mogelijke pathologieën in deze regio op de juiste wijze te kunnen diagnosticeren. Het feit dat de straalbeenregio zich binnen de hoefwand bevindt en daarnaast bestaat uit diverse kleine, doch klinisch uiterst belangrijke, structuren maakt deze beeldvorming niet gemakkelijk. Voor een juiste interpretatie van de beelden is dan ook een gedegen anatomische kennis vereist. Hoewel alle gangbare beeldvormende technieken aan bod zullen komen, gaat in dit studieproject de aandacht vooral uit naar beeldvorming met behulp van magnetische resonantie. Deze relatief jonge techniek maakt, zeker vergeleken met andere technieken, zeer goede en duidelijke beeldvorming mogelijk. Het doel van de studie is het verkrijgen van een goed inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van Magnetic Resonance Imaging met betrekking tot de beeldvorming van de straalbeenregio. Tevens wordt een vergelijking gemaakt met de andere beschikbare beeldvormende technieken. Aangezien de klinische relevantie voornamelijk gelegen is bij het voorste lidmaat wordt in dit studieproject zowel in de benamingen als bij de figuren altijd uitgegaan van de voorvoet. Uiteraard zal in veel gevallen in de achtervoet een identieke situatie kunnen gelden. Hier zal dan bijvoorbeeld voor palmair de benaming plantair gelden. 2

26 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 2. ANATOMIE VAN DE STRAALBEENREGIO De straalbeenregio (regio podotrochlearis) bevat de volgende structuren: het straalbeen met zijn ophangbanden (het lig. sesamoideum distale impar, de ligg. sesamoidea collateralia en de ligg. chondrosesamoidea), de bursa podotrochlearis en de diepe buigpees (Denoix, 2005; Kristoffersen et al., 2003; Schaller et al., 2007). Figuur 1 Proximaal zicht op een dissectie van het podotrochleair apparaat. 1= tuberositas flexoria van het kroonbeen 2= hoefgewricht 3= proximale gewrichtsvlak van het straalbeen 4= flexoroppervlak van het straalbeen 5= proximale rand va het straalbeen 6= ligg. sesamoidea collateralia 7= lig. chondrosesamoideum 8= hoefkraakbeen. Naar: Denoix (2005) Figuur 2 Palmair zicht op een dissectie van het podotrochleair apparaat 1= proximale rand van het straalbeen 2= saggitaalrichel van het straalbeen 3= flexoroppervlak van het straalbeen 4= distale rand van het straalbeen 5= lig. impar 6= flexoroppervlak van het hoefbeen 7= lig. chondrosesamoideum 8= ligg. sesamoidea collateralia Naar: Denoix (2005) Het straalbeen (os sesamoideum distale) is gelegen aan de palmaire zijde van het hoefgewricht. De dorsale zijde articuleert met het kroonbeen en de distale rand met het hoefbeen. Het straalbeen is door middel van het lig. sesamoideum distale impar met het hoefbeen verbonden. De ligg. sesamoidea collateralia hebben hun oorsprong dorsolateraal en dorsomediaal op de distale rand van het kootbeen. Hun inserties liggen lateraal en mediaal op de proximale zijde van het straalbeen. Op hun verloop gaan enkele vezels aanhechten aan het dorsolaterale en dorsomediale aspect van het proximale deel van het kroonbeen (Butcher et al., 2006; Kristoffersen et al., 2003). Het laterale en mediale lig. chondrosesamoideum verbinden het straalbeen met de kraakbeentakken van het hoefbeen. Hun oorsprong ligt respectievelijk aan de laterale en mediale hoek van het straalbeen en hun insertie op het ipsilateraal gelegen hoefkraakbeen (Kristoffersen et al., 2003). De diepe buigpees passeert langs de facies flexoria van het straalbeen. Distaal hiervan hecht ze aan op de facies flexoria van het hoefbeen (Butcher et al., 2006; Denoix, 2005). De bursa podotrochlearis ligt tussen het straalbeen en de diepe buigpees. De dorsale begrenzing van de bursa podo- trochlearis wordt gevormd door het fibreuze kraakbeen van het flexoroppervlak van het straalbeen. Figuur 3 Sagittale doorsnede van de ondervoet P2= kroonbeen P3= hoefbeen DSB= straalbeen DDFT= diepe buigpees a= hoefgewricht b= bursa podotrochlearis 1= lig. sesamoideum distale impar 2= lig. sesamoideum collaterale Uit: Kristoffersen et al. (2003) 3

27 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI De ligg. sesamoidea collaterale vormen, samen met bindweefsel en vezels afkomstig van de diepe buigpees die aanhechten op het palmaire oppervlak van het kroonbeen, de proximale begrenzing (Kristoffersen et al., 2003). Pathologie van één of meerdere van deze structuren komt regelmatig voor en kan mild tot ernstig manken veroorzaken. We spreken dan over podotrochleose, in de volksmond hoefkatrol genoemd (Schneider et al., 2003). 4

28 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 3. BEELDVORMING De in het hoofdstuk anatomie besproken structuren van de regio podotrochlearis kunnen door middel van verschillende beeldvormende technieken in beeld worden gebracht (Werpy, 2007). Hieronder zullen beeldvorming met behulp van röntgenstralen (radiografie en Computed Tomografie), echografie, scintigrafie en Magnetic Resonance Imaging worden besproken. In tabel 1 worden de belangrijkste eigenschappen samengevat Radiografie Traditioneel is radiografie met behulp van röntgenstralen (RX) de eerste optie bij beeldvorming van de straalbeenregio (Werpy, 2007). RX zal vooral het straalbeen en andere botstructuren goed in beeld brengen. Voor weergave van het straalbeen en hoefgewricht zal vooral gebruik worden gemaakt van de lateromediale en dorsoproximale-palmarodistale 65 oblique (DPrPaDiO) opname (Redden, 2003). Figuur 4: Röntgenopname van de voet in lateromediale richting. 1= kootbeen 2= kroonbeen 3= hoefbeen 4= straalbeen. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas. Figuur 5: Röntgenopname van de voet in DPrPaDiO-richting. Duidelijk blijkt de superpositie van het kroonbeen ten opzichte van het straalbeen. De pijl wijst de distale rand van het straalbeen aan. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas Medullaire sclerose van het straalbeen, dat het meest significant wijst op podotrochleose kan zo in beeld worden gebracht. Dit geldt ook voor veranderingen aan de distale rand van het straalbeen dat geassocieerd is met het lig. sesamoideum distale impar en enthesiofytosen aan de insertieplaats van pezen en ligamenten aan de proximale, laterale en mediale rand van het straalbeen (Kold et al., 2003). Figuur 6: Röntgenopname van de voet in lateromediale richting. Door gebruik te maken van contrastvloeistof zijn de arteriën zichtbaar gemaakt. Uit: Denoix, Door gebruik te maken van contrastvloeistof kan op relatief eenvoudige wijze ook arterio- en venografie van de straalbeenregio worden uitgevoerd. Weke delen kunnen mits de beschikbaarheid van goede apparatuur en het toepassen van de juiste techniek ook zeer beperkt in beeld worden gebracht (Kraft et al., 2001; Redden, 2003). Door de tweedimensionale opnametechniek treedt superpositie op van weke delen en bot, dit kan de beoordeling bemoeilijken (Tucker et al., 2001). Significante veranderingen in botweefsel zijn nodig alvorens detectie mogelijk is, detectie van osteolyse is pas mogelijk bij een mineraalverlies van dertig à vijftig procent (Kraft et al., 2001; Werpy, 2007). 5

29 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 3.2. Computed Tomografie Computed Tomografie (CT) is een techniek die net als RX gebruik maakt van röntgenstralen. Hoewel de beelden vergelijkbaar zijn met routine-rx (Horstmann et al., 2003; Puchalsky et al., 2005) is het botdetail op CT-beelden beter (Werpy, 2007). Dit wordt bereikt doordat kleinere verschillen in absorptie van röntgenstralen kunnen worden vastgelegd, wat resulteert in honderden gradaties in grijswaarden (Tucker et al., 2001). CT is voornamelijk geschikt voor de evaluatie van bot: voor beeldvorming van de botanatomie is het de beste techniek. Contourveranderingen van het bot zijn lichtjes beter te detecteren dan door middel van MRI (Dyson et al., 2003; Horstmann et al. 2003; Kraft et al., 2001; Puchalsky et al., 2005; Tucker et al., 2001). Figuur 7: CT-beeld van het hoefgewricht ter hoogte van het straalbeen. Zichtbaar is sclerose van het straalbeen, een radiolucente opklaring ter hoogte van de saggitale kam aan het flexoroppervlak en ossificatie van het kraakbeen. Uit: Horstmann et al., Figuur 8: CT-beeld van het straalbeen. De pijl wijst een defect in het straalbeen aan ter hoogte van de insertieplaats van het laterale lig. sesamoideum collaterale. Uit: Kofler et al., Door gebruik te maken van contrastvloeistoffen is het echter ook mogelijk beschadigingen van weke delen te diagnosticeren. Zo kan een identiek resultaat als bij MRI worden bereikt wat betreft grootte, vorm en locatie van bijvoorbeeld een tendinitis of tendinose van de diepe buigpees (Puchalsky et al., 2005). CT is samen met MRI de optimale diagnostische beeldvormingstechniek voor problemen in de straalbeenregio. Bij CT worden driedimensionale beelden gevormd door de samenstelling van verschillende beelden die in dunne slices en in verschillende vlakken worden genomen. Hierdoor treedt er geen superpositie op zoals bij RX (Tucker et al., 2001). 6

30 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 3.3. Echografie Bij echografie worden beelden geproduceerd door middel van ultrasone geluidsgolven. De echogeniteit van een weefsel wordt bepaald door de mate van reflectie van de geluidsgolven. Wegens de locatie van de straalbeenregio in de voet is het door middel van echo niet mogelijk alle structuren afdoende in beeld te brengen (Werpy et al., 2008). Voor juiste beeldvorming is het correct plaatsen van de echoprobe en de hoek ervan van groot belang. Het flexoroppervlak van het straalbeen, de diepe buigpees, het hoefgewricht en de bursa podotrochlearis kunnen in beeld worden gebracht met een transcutane benadering vanuit de kootholte. Het straalbeen, het lig. sesamoideum distale impar en de insertie van de diepe buigpees kunnen via transcuneale benadering (via de straal) in beeld worden gebracht (Kristoffersen et al., 2003). Kleine abnormaliteiten aan de botranden zijn op echo soms beter in beeld te brengen dan met MRI. Ook is echo dynamisch waardoor het makkelijker te bepalen kan zijn of er sprake is van adhesies. In vergelijking met MRI is oud littekenweefsel moeilijker te herkennen op echo, ook diepere en tegen het bot gelegen structuren worden slecht weergegeven. Bovendien betekent een normaal beeld op echografie niet per definitie dat de structuur perfect normaal is. Kennis van de gedetailleerde anatomie van de regio is van groter belang dan bij MRI (Kraft et al., 2001; Kristoffersen et al., 2003; Werpy et al., 2008). Figuur 9: Echobeeld van het hoefgewricht, sagittaal, palmaire benadering. 2= kroonbeen, 4= straalbeen 6= hoefgewricht 8= lig. sesamoideum collaterale 10= proximopalmaire uitzakking van het hoefgewricht 12= diepe buigpees 14= peesschede 15a= proximale uitzakking van de bursa podotrochlearis 17= zoolkussen 18= huid. Uit: Denoix, Figuur 10: Echobeeld van het palmaire deel van de voet, transversale oblique opnamerichting. 1= kroonbeen 5= lig. sesamoideum collaterale 6b= proximopalmaire uitzakking van het hoefgewricht 8= diepe buigpees 11= zoolkussen. Uit: Denoix, Figuur 11: Echobeelden van het podotrochleair apparaat, sagittaal, palmarodistale benadering. 2=hoefbeen 3c= flexoroppervlak van het straalbeen 3j=distopalmaire rand van het straalbeen 6= lig. sesamoideum impar 8= diepe buigpees 14= zoolkussen. Uit: Denoix,

31 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 3.4. Scintigrafie Scintigrafie is een techniek die gebruik maakt van verhoogde opname van een radiofarmaceuticum (increased radiopharmaceutical uptake, IRU) in het bot op plaatsen waar zich abnormaliteiten bevinden. Hierdoor is het mogelijk pathologische processen in het bot te detecteren lang voordat dit mogelijk is met bijvoorbeeld RX. De gamma-straling die door de aan het radiofarmaceuticum gebonden radioactieve stof wordt afgegeven kan door middel van een gammacamera in beeld worden gebracht (Archer et al., 2007; Nagy et al., 2008). Voor het opsporen van muskuloskeletale problemen bij het paard wordt vaak gebruik gemaakt van technetium 99m (⁹⁹mTc) gebonden aan methyleendifosfanaat. Het methyleendifosfanaat bindt aan het hydroxyapatiet in het botweefsel. De mate van opname is afhankelijk van de osteoblastactiviteit en de doorbloeding in het bot. Hierop is een verhoogde IRU bij pathologische processen gebaseerd (Archer et al., 2007). Scintigrafie heeft een zeer hoge gevoeligheid en wordt voornamelijk gebruikt om het gebied te identificeren waarin zich een abnormaliteit bevindt. Met de huidige gamma-camera s is het mogelijk te detecteren of het IRU-signaal afkomstig is van bijvoorbeeld het straalbeen of de insertie van de diepe buigpees (Archer et al., 2007; Dyson et al., 2003; Martinelli et al., 2005). Met betrekking tot de graad van IRU en de mate van afwijkingen gevonden bij MRI blijkt er een positieve correlatie te zijn voor het straalbeen wat betreft het flexoroppervlak, de distale rand en de medulla (Dyson et al., 2007b). Figuur 12: Opnames van het onderbeen met behulp van gamma-scintigrafie. Dorsale (links) en laterale (rechts) opname. Duidelijk zichtbaar zijn de plaatsen met verhoogde opname van het radiofarmaceuticum. Opnames: P. De Baerdemaeker, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas. 8

32 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI Tabel 1, bondig overzicht van de belangrijkste eigenschappen van de verschillende beeldvormingstechnieken zoals in de tekst wordt besproken. RX CT ECHOGRAFIE SCINTIGRAFIE MRI Dimensie 2-D 3-D 2-D 2-D 3-D Beeldvorm Statisch / anatomisch Statisch / anatomisch Dynamisch / anatomisch Statisch / fysiologisch Statisch / anatomisch en fysiologisch Basis van de Röntgenstraling Röntgenstraling Ultrageluid Gammastraling Magnetisme beeldvorming Basis van het weefselcontrast Voordelen Nadelen Absorptie van röntgenstraling door het weefsel Snel, goedkoop en gemakkelijk toepasbaar. Vaak goede beeldvorming van botstructuren mogelijk Minder gevoelig voor veranderingen in het bot dan CT, ongeschikt voor beeldvorming van de meeste weke delen, superpositie treedt op, voorzorgen i.v.m. straling zijn noodzakelijk Absorptie van röntgenstraling door het weefsel Zeer goede evaluatie van botweefsel mogelijk, geen superpositie van de verschillende weefsels Dure techniek, meestal is volledige anesthesie noodzakelijk. Geen optimale beeldvorming weke delen, voorzorgen i.v.m. straling zijn noodzakelijk Reflectie van geluidsgolven door het weefsel Snel, goedkoop en vaak goede beeldvorming van weke delen mogelijk In de voet zijn niet alle structuren bereikbaar, plaatsing en hoek van de probe zijn van zeer groot belang voor betrouwbare beeldvorming. Superpositie van de weefsels Opname van radiofarmaceutica door het weefsel Zeer gevoelige methode voor opsporen van de locatie van pathologie Dure techniek, door de straling zijn extra voorzorgen noodzakelijk. Niet erg specifiek dus vervolgonderzoek is meestal aangewezen Magnetische eigenschappen van het weefsel Zeer gedetailleerde beeldvorming van zowel bot als weke delen zonder superpositie van de verschillende weefsels Dure techniek, door de hoge specificiteit is voorafgaand onderzoek voor locatiebepaling van de pathologie van groot belang 9

33 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 3.5. MRI Algemeen Beeldvorming door middel van Magnetic Resonance Imaging (MRI) is zoals uit de naam al blijkt gebaseerd op de magnetische eigenschappen van weefsels. Voor een meer technische uiteenzetting over de werking van MRI verwijs ik naar bijgevoegd addendum. MRI is de absoluut superieure techniek wat betreft weefselcontrast in beeldvorming van de weke delen. Door de multiplanaire driedimensionale werking is het mogelijk kraakbeen en andere weke delen in de hoef goed in beeld te brengen (Busoni et al., 2004; Schramme et al., 2005; Werpy, 2007; Werpy et al., 2008). Naast de mogelijkheid tot het diagnosticeren van letsels in weke delen is MRI ook zeer geschikt voor het aantonen van abnormaliteiten onder het botoppervlak en botcysten, die zelfs beter in beeld kunnen worden gebracht dan door middel van CT (Dyson et al., 2003; Werpy, 2007; Werpy et al., 2008). Door de hoge specificiteit van de beelden kunnen diverse botabnormaliteiten in de straalbeenregio beter in beeld worden gebracht dan met behulp van RX (Busoni et al., 2004; Nagy et al., 2008; Schramme et al., 2005). Ook beenmergproliferatie kan worden gediagnosticeerd. Laesies in weke delen waarbij geen vochtophoping optreedt zijn beter in beeld te brengen dan bij echografie, zelfs bij slechts geringe afwijkingen in de vezelstructuur. Ook oud littekenweefsel wordt beter weergegeven dan bij echografie hoewel de lage signaalintensiteit ervan, die overeenkomt met die van de pezen, beeldvorming bemoeilijkt (Werpy et al., 2008). Aangezien MRI een statische techniek is zijn adhesies soms moeilijk aan te tonen, inspuiten van vloeistof in de bursa podotrochlearis kan in die gevallen van nut zijn (Maher et al., 2008). De beeldvorming met behulp van MRI van de belangrijkste structuren in de straalbeenregio wordt vanaf paragraaf verder besproken. Tevens zullen de meest voorkomende pathologieën van die structuren worden besproken Het straalbeen Bij het normale straalbeen geeft de cortex geen signaal (donker beeld). Op beelden gevormd zonder vetsaturatie kan ter hoogte van de sagittale richel in het compacte bot een zone met verhoogde signaalintensiteit bestaan. Ter hoogte van trabeculair bot zal een granulair beeld met verhoogde signaalintensiteit zichtbaar zijn. Dit wordt veroorzaakt door het in het beenmerg aanwezige vet. Bij beelden gevormd met vetsaturatie zal de intensiteit van het signaal juist verlaagd zijn. Het fibreus kraakbeen op het flexoroppervlak is (samen met de bursa podotrochlaris) als een dun lijntje met intermediaire signaalintensiteit zichtbaar (Busoni et al., 2004; Denoix et al., 1993). Figuur 13: Sagittale MRI-opname van de voet. 1= kootbeen 2= kroonbeen 3= hoefbeen 4= straalbeen 5= hoefgewricht 6= distopalmaire uitzakking van het hoefgewricht 7= lig. sesamoideum impar 8= distaal deel van de bursa podotrochlaris 9= lig. sesamoideum collaterale 10= diepe buigpees. Naar: Denoix,

34 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI Diffuse vochtopstapeling in het straalbeen lijkt een vroeg te detecteren signaal te zijn van een ontstekingsproces ter plaatse; deze vochtopstapeling blijkt gecorreleerd te zijn aan klinische symptomen (Schneider et al., 2003). Schneider et al. (2003) stellen enkel een diagnose van podotrochleose na aantonen van vochtophoping in het straalbeen. Waarschijnlijk liggen er aan het ontstekingsproces en degeneratie meerdere oorzaken ten grondslag. Het onderscheid tussen artritis van het hoefgewricht en podotrochleose dat eerder moeilijk te maken was, is door middel van MRI perfect duidelijk (Schneider et al., 2003). Figuur 14a (links) en 14b (rechts): Sagittale MRI-opname van de voet van dezelfde patiënt. Duidelijk zichtbaar is het botoedeem ter hoogte van het straalbeen (omcirkeld). Figuur 14a is een T₁-beeld waarop het oedeem donker kleurt, bij figuur 14b is gebruik gemaakt van vetsuppressie (STIR), hierdoor is het straalbeen licht gekleurd. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas. Figuur 15: Sagittale MRI-opname van de voet (T₁). In het straalbeen bevindt zich een cyste. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas. Veranderingen aan de buitenkant van het straalbeen zijn met de standaardsequenties goed in beeld te brengen. Bij beenmerginfiltratie (door bijvoorbeeld ontstekingsvocht) ontstaat een heterogeen T₁-beeld door afwisselende gebieden met hoge en lage signaalintensiteit. Door toename van de niet-vet component verhoogt bij T₂beelden het signaal. Bij beenmerginfiltratie kan sprake zijn van botoedeem, fibrose, necrose, hemorrhagie of cystevorming (Busoni et al., 2005). Vet-suppressie technieken zoals de STIRsequentie geven het beste resultaat wat betreft het identificeren van vocht in het beenmerg van het straalbeen. Deze sequentie reduceert immers de interferentie van het vetsignaal. Hierdoor is het mogelijk veranderingen van de interne structuur van het straalbeen goed in beeld te brengen (Dyson et al., 2003; Mair et al., 2005). 11

35 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI Bij beschadigingen van het straalbeen zal in het acute stadium, door vochtophoping in het bot, het STIR-beeld meestal een verhoogd signaal laten zien. Het oedeembeeld kan op verschillende pathologische processen wijzen. Bij voorbijgaande laesies in de ontstekingsfase kan er daadwerkelijk sprake zijn van botoedeem. Bij blijvende laesies die meer georganiseerd zijn kan het gaan om fibrose, necrose of cysten (Busoni et al., 2005). Chronische straalbeenveranderingen zullen uiteindelijk een verlaagd signaal geven als gevolg van de remodellering van het bot met vorming van een verhoogd aantal trabeculae (Barber, et al. 2006; Busoni et al., 2005). Busoni et al. (2005) duiden deze veranderingen aan als beenmergvervanging. Dit kan zichtbaar zijn als scherp afgelijnde zones omgeven door (bijvoorbeeld door ontstekingsvocht) geïnfiltreerd merg. Hoe lager het signaal, hoe ernstiger het letsel. Figuur 16: Transversale T₁-opname van het straalbeen. Botoedeem en erosie. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas. Figuur 17: Transversale opname van het straalbeen met vet-suppressie (STIR). Botoedeem en erosie. Opname: F. Vandenberghe, dierenkliniek De Bosdreef te Moerbeke-Waas De bursa podotrochlearis Op T₁-beelden is de bursa niet duidelijk afgelijnd. Samen met het fibreuze kraakbeen van het flexoroppervlak van het straalbeen kan de bursa een dun lijntje met intermediaire signaalintensiteit vormen. Doordat synoviaal vocht op T₂- en vetsuppressiebeelden een hoge signaalintensiteit heeft zal de aflijning van de bursa op deze beelden wel duidelijk zijn. Ook op het palmaire aspect van het flexoroppervlak kan dan soms een dun onregelmatig lijntje met hoge signaalintensiteit worden waargenomen (Busoni et al., 2004; Denoix et al., 1993). Laesies in de bursa podotrochlearis (evenals in het hoefgewricht) zullen een opzetting met synoviaal vocht teweeg brengen. Hierdoor kan een verhoogde signaalintensiteit worden waargenomen, zie figuur 18. Vaak is er bij laesies van de bursa ook sprake van veranderingen aan het straalbeen (Dyson et al.,2007a). Figuur 18: Sagittale opname van de voet met vetsuppressie. Duidelijk is de verhoogde signaalintensiteit ter hoogte van de bursa podotrochlearis (pijl), die wordt veroorzaakt door opzetting met synoviaal vocht. Uit: Schneider et al.,

36 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI De diepe buigpees De normale diepe buigpees zal op T₂-beelden een lage signaalintensiteit vertonen, bij gebruik van T₁- of PD-sequenties is het signaal verschillend afhankelijk van de relatieve oriëntatie van de pees in het magnetisch veld. Het magic angle effect kan, net als in geval van laesies, een verhoogde signaalintensiteit tot gevolg hebben (zie ook addendum). Voornamelijk op T₁- maar ook bij PD-beelden kan de pees hierdoor een gestippeld beeld geven. Dit heeft dus geen pathologische oorsprong en kan als normaal worden beschouwd (Busoni et al., 2004; Denoix et al., 1993; Mair et al., 2005). Pathologische processen in de pees geven een meer intens signaal. Voor de detectie zijn volgens Mair et al. (2005) vooral T₂-beelden zeer geschikt, terwijl Busoni et al. (2005) de voorkeur geven aan T₁- en PDsequenties voor het in beeld brengen van laesies van de diepe buigpees. Tendinitis van de diepe buigpees proximaal van het straalbeen is gecorreleerd met klinische symptomen. Het kan los staan van straalbeenafwijkingen (Schneider et al., 2003). Dyson et al. (2007a) en Mair et al. (2003) tonen aan dat een groot deel van de aangeboden paarden met manken vanuit de voorvoet letsels vertonen van de diepe buigpees. Letsels werden het meest gezien op het niveau van het straalbeen en de ligg. sesa- moidea collateralia, maar ook op het niveau van het lig. sesamoideum distale impar. De letsels kunnen predisponeren voor fibreuze kraakbeenletsels van het straalbeen. Straalbeenlaesies aan het flexoroppervlak, het spongieus bot en de distale rand staan ook vaak in verband met deze letsels. Hoewel laesies van de diepe buigpees vaker voorkomen dan die van de ligg. sesamoidea collateralia zijn beide aandoeningen aan elkaar gerelateerd (Dyson et al., 2007a). Busoni et al. (2005) tonen aan dat bij een normaal straalbeen laesies in de diepe buigpees meestal proximaal van het straalbeen gelegen zijn terwijl de in de diepe buigpees gevonden laesies bij een abnormaal straalbeen zich voornamelijk bevinden in de regio distaal van de bursa podotrochlearis Het ligamentum sesamoideum distale impar Figuur 19: Transversale PD-opname ter hoogte van het straalbeen. Tendinitis van de diepe buigpees, de pijl wijst de abnormale structuur aan. Uit: Schneider et al Het lig.sesamoideum distale impar wordt dorsaal door het hoefgewricht en palmair door de bursa podotrochlearis afgelijnd. De in beide ruimten aanwezige synoviale vloeistof zorgt op T₂- en PD-beelden, door de hoge signaalintensiteit ervan, voor een duidelijke aflijning van het ligament. Ook hier kan het magic angle effect een homogeen verhoogd signaal bij T₁- en PD-beelden veroorzaken. Bij meer dan 10 verwijdering van de magic angle krijgt het lig. sesamoideum distale impar door variatie in signaalintensiteit een gestreept beeld. Over het algemeen is de signaalintensiteit hoger dan die waargenomen bij de diepe buigpees. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door een hoger gehalte aan losmazig bindweefsel in het lig. sesamoideum distale impar waarin zich vaat- en zenuwweefsel bevindt. Ook kunnen de korte lengte en de oriëntatie van de vezels van het ligament hieraan ten grondslag liggen (Busoni et al., 2004; Denoix et al., 1993). 13

37 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI Desmitis van het lig. sesamoideum distale impar zou als gevolg van straalbeenveranderingen kunnen optreden, maar kan mogelijk ook aantasting van het straalbeen tot gevolg hebben (Schneider et al., 2003). Figuur 20: Sagittale opname van de voet met vetsuppressie. In de cirkel is duidelijk de hoge signaalintensiteit zichtbaar ter hoogte van de insertieplaats van het lig. impar. Naar: Schneider et al., De ligamenta sesamoidea collateralia Figuur 21: Sagittale PD-opname van de voet. De bovenste pijl wijst de insertieplaats van het lig. impar op het straalbeen aan. De donkerder structuur wijst op sclerose. De onderste pijl wijst het lig. impar aan dat verdikt is en een abnormaal hoog signaal geeft. Uit: Schneider et al., De ligg. sesamoidea collateralia geven bij alle gebruikte MRI-sequenties een lage signaalintensiteit. Door de schuine oriëntatie van deze ligamenten is het erg moeilijk ze met de standaard opnames duidelijk in beeld te brengen. Dit maakt de evaluatie dan ook ingewikkeld (Busoni et al., 2004; Denoix et al., 1993). Desmitis van de ligg. sesamoidea collateralia zou als gevolg van straalbeenveranderingen kunnen optreden, maar kan mogelijk ook aantasting van het straalbeen tot gevolg hebben (Schneider et al., 2003). Figuur 22: Sagittale PD-opname van de voet. De pijl wijst een normaal lig.sesamoideum collaterale aan. Uit: Schneider et al., Figuur 23: Sagittale PD-opname van de voet. De pijl wijst een verdikt lig.sesamoideum collaterale aan. Uit: Schneider et al.,

38 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI 4. DISCUSSIE Wat betreft beeldkwaliteit en de daaraan verbonden diagnostische mogelijkheden is MRI absoluut de superieure beeldvormende techniek. De verschillende sequenties en het feit dat er driedimensionale opnames worden gemaakt zorgen voor een zeer gedetailleerde weergave van de verschillende structuren. Dit geldt zowel voor botweefsel als voor weke delen. De verschillende onderzoekers zijn het niet altijd eens wat betreft het gebruik van de verschillende sequenties per weefsel en per pathologie. Misschien kan hieromtrent in de toekomst na verder onderzoek worden gewerkt aan standaardisering. Omdat per MRI-onderzoek slechts een kleine anatomische regio in beeld kan worden gebracht, en de kostprijs van elk onderzoek hoog is, kan MRI niet worden beschouwd als een screening-tool. Er zal dus voorafgaand aan elk MRI-onderzoek duidelijk moeten worden bepaald op welke anatomische regio het onderzoek gericht is. Zo kan bij een pathologie die manken veroorzaakt eerst met behulp van lokale anesthesie een onderzoek worden verricht naar de herkomst van de pijn. Maar ook andere beeldvormingstechnieken zoals RX, echografie en bij uitstek scintigrafie zijn hiervoor geschikt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de pathologie bij paarden met manken van het voorbeen zeer vaak is terug te vinden in de straalbeenregio. In verreweg de meeste gevallen gaat het om letsels van de diepe buigpees, die vaak gelokaliseerd zijn op het niveau van het straalbeen. Ook veel voorkomend zijn letsels van het straalbeen zelf en van de bursa podotrochlearis. Minder frequent, maar toch ook regelmatig gezien, zijn letsels van het ligamentum sesamoideum distale impar en de ligamenta sesamoidea collateralia. Alle hiervoor genoemde letsels in de straalbeenregio vallen onder de benaming podotrochleose, in de volksmond hoefkatrol genoemd. Ze zijn door middel van MRI goed in beeld te brengen waardoor een exacte diagnose mogelijk is. Het stellen van de juiste diagnose is van groot belang voor een goede prognose en het instellen van een eventuele behandeling. 15

39 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI LITERATUUROPGAVE 1- Anderson J., Read J.W. (2007). Atlas of imaging in sports medicine, 2 nd edition. McGraw-Hill, Londen, 928pp. 2- Archer D.C., Boswell J.C., Voute L.C., Clegg P.D. (2007). Skeletal scintigraphy in the horse: current indications and validity as a diagnostic test. The Veterinary Journal, 173, Barber M.J., Sampson S.N., Schneider R.K., Baszler T., Tucker R.L. (2006). Use of magnetic resonance imaging to diagnose distal sesamoid bone injury in a horse. Journal of the American Veterinary Medical Association, 229, Bowker R.M., Linder K., Sonea I.M. (1995). Sensory innervation of the navicular bone and bursa in the foal. Equine Veterinary Journal, 27, Busoni V., Heimann M., Trenteseaux J., Snaps F., Dondelinger R.F. (2005). Magnetic resonance imaging findings in the equine deep digital flexor tendon and distal sesamoid bone in advanced navicular disease an ex vivo study. Veterinary Radiology and Ultrasound, 46, Busoni V., Snaps F., Trenteseaux J., Dondelinger R.F. (2004). Magnetic resonance imaging of the palmar aspect of the equine podotrochlear apparatus: normal appearance. Veterinary Radiology and Ultrasound, 45, Csillag A. (2000). Anatomie van de levende mens, atlas van medische beeldvorming. Könemann Verlagsgesellschaft, Keulen, p Denoix J. (1994). Functional anatomy of tendons and ligaments in the distal limbs (manus and pes). The Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 10, Denoix J. (2005). The equine distal limb, an atlas of clinical anatomy and comparative imaging, fourth impression. Manson Publishing, Londen, 390pp. 10- Denoix J., Crevier N, Roger B., Lebas J. (1993). Magnetic resonance imaging of the equine foot. Veterinary Radiology and Ultrasound, 34, Dyson S., Murray R., Schramme M., Branch M. (2003). Magnetic resonance imaging of the equine foot: 15 horses. Equine Veterinary Journal, 35, Dyson S., Murray R. (2007a). Magnetic resonance imaging evaluation of 264 horses with foot pain: The podotrochlear apparatus, deep digital flexor tendon and collateral ligaments of the distal interphalangeal joint. Equine Veterinary Journal, 39, Dyson S., Murray R. (2007b). Use of concurrent scintigraphic and magnetic resonance imaging evaluation to improve understanding of the pathogenesis of injury of the podotrochlear apparatus. Equine Veterinary Journal, 40, Gielen I., Peremans K., Saunders J., Taeymans O., Van Bree H., Van Caelenberg A., Verschooten F. (2008). Cursus medische beeldvorming van de huisdieren eerste proef Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent, Salisburylaan 133, B-9820 Merelbeke, België. 15- Hesselink J.R. (2008). Basic principles of MR imaging. Internetreferentie: (bekeken oktober 2008). 16- Horstmann W., Gerhards H., Hatami-Fardi M. (2003). Computertomographische Befunde am Strahlbein und Hufgelenk von Präparaten der Pferdezehe im Vergleich zur herkömmlichen Röntgendarstellung. Pferdeheilkunde, 19, Kofler J., Kneissl S., Malleczek D. (2007). MRI and CT diagnosis of acute desmopathy of the lateral collateral sesmoidean (navicular) ligament and long-term outcome in a horse. The Veterinary Journal, 174, Kold S., Butler J. (2003). Radiography of the horse 2. Foot and pastern. In practice, 25, Kraft S.L., Gavin P. (2001). Physical principles and technical considerations for equine computed tomography and magnetic resonance imaging. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 17, Kristoffersen M., Thoefner M.B. (2003). Ultrasonography of the navicular region in horses. Equine Veterinary Education, 15, Maher M.C., Werpy N.M., Goodrich L.R., McIlwraight C.W. (2008). Distension of the navicular bursa to determine the presence of adhesions using MRI. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP. San Diego, Californië, USA, 54, Mair T.S., Kinns J., Jones R.D., Bolas N.M. (2003). Magnetic resonance imaging of the distal limb of the standing horse: technique and review of 40 cases of foot lameness. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, New Orleans, Louisiana, USA, 49, document P , beschikbaar via Mair T.S., Kinns J., Jones R.D., Bolas N.M. (2005). Magnetic resonance imaging of the distal limb of the standing horse. Equine Veterinary Education, 17, Martinelli M.J., Rantanen N.W. (2005). Relationship between nuclear scintigraphy and standing MRI in 30 horses with lameness of the foot. Proccedings of the Annual Convention of the AAEP, Seattle, Washington, USA, 51, document P , beschikbaar via Nagy A., Dyson S., Murray R. (2008). Radiographic, scintigraphic and magnetic resonance imaging findings in the palmar processes of the distal phalanx. Equine Veterinary Journal, 40, Puchalsky S.M., Snyder J.R., Hornof W.J., MacDonald M.H., Galuppo L.D. (2005). Contrast-enhanced computed tomography of the equine distal extremity. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, Seattle, Washington, USA, 51, document P , beschikbaar via Redden R.F. (2003). Radiographic imaging of the equine foot. The Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 19, Schramme M., Murray R., Blunden A., Dyson S.J. (2005). A comparison between magnetic resonance imaging, pathology, and radiology in 34 limbs with navicular syndrome and 25 control limbs. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, Seattle, Washington, USA, 51, document P , beschikbaar via Schaller O., Constantinescu G.M., Habel R.E., Sack W.O., Simoens P., De Vos N.R. (2007). Illustrated Veterinary Anatomical Nomenclature. Enke Verlag, Stuttgart, 614 pp. 30- Schneider R.K., Gavin P.R., Tucker R.L. (2003). What MRI is teaching us about navicular disease. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, New Orleans, Louisiana, USA, 49, document P , beschikbaar via Tucker R.L., Sande R.D. (2001). Computed tomography and magnetic resonance imaging in equine musculoskeletal conditions. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 17, Werpy N. M. (2007). Imaging of the distal limb. Proceedings AAEP focus meeting, Fort Collins, Colorado, USA, Werpy, N., Charles B., Rantanen N. (2008). Should I throw away my ultrasound machine now that MRI is here? A review of ultrasound and MRI for the diagnosis of musculoskeletal injury in the equine patient. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, San Diego, Californië, USA, 54,

40 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI ADDENDUM DE WERKING VAN MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) is, zoals al duidelijk wordt uit de naam, gebaseerd op magnetische resonantie. De techniek maakt gebruik van de magnetische eigenschappen van de atoomkern, de individuele bewegingen ervan, en de interacties onderling en met de omgevende moleculen. De signaalintensiteit op MR-beelden wordt bepaald door de protonendensiteit, relaxatietijd en (bloed)stroming (Hesselink, 2008). Bij MRI wordt een extern magnetisch veld aangelegd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen high-field en low-field MRI. Bij high-field MRI kan een magnetische veldsterkte van groter dan 0,5 Tesla worden bereikt. Bij low-field MRI ligt de magnetische veldsterkte tussen de 0,2 en 0,5 Tesla. Bij high-field MRI wordt een hogere signal-to-noise ratio bereikt. De kosten liggen echter ook beduidend hoger (Gielen et al., 2008). Kernmagnetisme en magnetische resonantie De kern van een atoom bestaat uit protonen en neutronen, samen worden ze nucleonen genoemd. Protonen zijn positief geladen, neutronen hebben geen lading. Nucleonen hebben een zogenaamde spin-eigenschap, dit wil zeggen dat ze rond hun eigen as draaien. Tijdens deze beweging genereren ze een magnetisch veld. Ze gedragen zich dus als bipolaire magneten. Elke bewegende atoomkern is aldus geassocieerd met een zeer klein magnetisch veld. Vanwege de magnetische eigenschappen zijn voor MRI atomen met een oneven protonenaantal van belang. Bij een even aantal schakelen ze elkaar namelijk uit, waardoor geen magnetisch veld kan ontstaan. Verreweg het belangrijkste atoom bij MRI is het ¹H-atoom. Ook de atomen ¹³C, ²³Na, ¹⁹F en ³¹P kunnen belangrijk zijn, maar ze evenaren de sterkte van het kernmagnetisme van het waterstofatoom niet. Het signaal van het waterstofatoom is namelijk een factor 1000 maal sterker dan het signaal van welk ander element dan ook. Naast de spin-beweging maken de protonen ook een tolbeweging, precessie genoemd, zie figuur A1. De frequentie van deze precessie-beweging is afhankelijk van de magnetische veldsterkte, de chemische structuur en de temperatuur waarin de protonen zich bevinden Csillag, 2000; Gielen et al., 2008). Wanneer een extern magnetisch veld wordt aangelegd, gaan de protonen die zich in dit veld bevinden zich parallel of anti-parallel aan dit veld richten. De meeste protonen zullen parallel liggen aangezien deze toestand de minste energie kost. De in meerderheid parallel liggende protonen vormen zo een Magnetische Figuur A1 De precessiebeweging van het proton. De vector (Mz). Deze vector wijst in de richting van het extern mag- as waarrond het proton draait (A), roteert zelf in een kegelvorm rond een verticale as. Dit gebeurt met een netisch veld. De nu ontstane situatie wordt longitudinale magne- kleinere uitwijking aan één uiteinde (B) en een grotere uitwijking aan het andere uiteinde (C). Naar: Csillag tisatie genoemd (Csillag, 2000; Gielen et al., 2008). (2000). Als er een externe radiofrequente puls (RF-puls, dit is een korte stoot van elektromagnetische golven) wordt uitgezonden zullen sommige protonen hieruit energie absorberen en zich onder invloed daarvan anti-parallel gaan richten. Hierdoor zullen nu ongeveer evenveel protonen parallel als antiparallel liggen. Afhankelijk van de sterkte van de RF-puls zal de MZ-vector dus verminderen of zelfs omdraaien. 17

41 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI De protonen gaan hun precessie als gevolg van de RF-puls in fase uitvoeren, dus allemaal synchroon. Hierdoor ontstaat loodrecht op de longitudinale magnetisatie een tweede magnetische vector, de transversale magnetisatie. Om dit te bereiken is het noodzakelijk dat de RF-puls dezelfde frequentie heeft als de draaiende protonen, de zogenaamde Lamar-frequentie (Csillag, 2000; Gielen et al., 2008; Hesselink, 2008). Relaxatie Zodra de RF-puls stopt gaan de protonen relaxeren. Hierbij wordt hun energie terug afgegeven. De snelheid van deze relaxatie is specifiek per weefsel. De tijd die het duurt tot de longitudinale magnetisatie is teruggekeerd naar de oorspronkelijke situatie wordt de spin-omgevings-relaxatietijd genoemd, ofwel T₁-relaxatie. De T₁-relaxatietijd van water is lang omdat protonen hun energie moeilijk aan water afgeven. Voor vet geldt net het omgekeerde. Op T₁-beelden zal water hypo-intens (zwart) kleuren en vet hyperintens (wit) (Anderson et al., 2007; Csillag, 2000; Gielen et al., 2008). Na het stoppen van de RF-puls zullen de protonen ook weer uit fase raken. Dit wordt veroorzaakt door de spins van naburige protonen en ongelijkheden in het extern magnetisch veld. De tijd die het duurt voordat de protonen weer uit fase zijn wordt de spin-spin-relaxatietijd genoemd, ofwel T₂-relaxatie. De T₂-relaxatietijd van water is lang omdat protonen in een waterige oplossing minder spin-spininteracties hebben. Op T₂-beelden zal water hyperintens (wit) kleuren en vet hypointens (zwart) (Anderson et al., 2007; Csillag, 2000; Gielen et al., 2008). Als er relaxatie optreedt van de netto vector die het totale magnetische moment van een bepaald weefsel vormt, voert het hele systeem een precessiebeweging uit. Dit bewegende magnetisch veld veroorzaakt een elektrische stroom. Deze stroom kan door een antenne worden geregistreerd en vormt zo het MR-signaal, de zogenaamde free induction decay. De protonen zijn immers niet meer onder invloed van de RF-puls, de netto vector veroorzaakt een stroom en de intensiteit van het signaal vermindert met de tijd. Bij MRI worden de magnetische velden in drie richtingen aangelegd,namelijk transversaal (Z), sagittaal (X) en frontaal (Y). In elk vlak wordt van voor naar achter een lichte variatie gecreëerd. De gradiënt die hierdoor ontstaat wordt ook wel helling genoemd. Hierdoor ontstaat een meetbaar verschil tussen de resonerende frequentie-ontlading van elk proton dat overeenkomt met de mate van de helling. Omdat elke RF-pulse met een bepaalde frequentie alleen tot resonantie leidt in een vlak dat loodrecht staat op de gradiënt, worden alleen de protonen in dat vlak geëxciteerd. Door de op deze manier gevormde coupes weer te verdelen in rijen en kolommen ontstaat een raster dat bestaat uit zogenaamde voxels. Het gebruik ervan maakt het mogelijk te achterhalen waar een bepaald signaal juist vandaan komt. Door middel van computeranalyse (Fouriertransformatie) worden de signalen afkomstig van de individuele voxels omgezet in grijswaarden die het uiteindelijke beeld vormen (Csillag, 2000; Gielen et al., 2008; Hesselink, 2008). Repetition time en echo time De tijd die nodig is om de longitudinale magnetische vector te herstellen na een RF-puls wordt repetition time (TR) genoemd, zie figuur A2. De TR wordt dus bepaald door de tijd tussen de verschillende RF-pulsen. Verschillen tussen T₁-relaxatie worden het best weergegeven met een korte TR-waarde (korter dan 700 msec). Weefsels met een korte T₁-waarde zullen dan een intens, en weefsels met een 18

42 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI lange T₁-waarde een zwak signaal geven. Dit verschil in intensiteit neemt af naarmate de TR-waarde toeneemt en verdwijnt uiteindelijk. Het tijdstip van signaalmeting wordt weergegeven door de echo time (TE), zie figuur A2. De TE staat dus voor de tijdsduur tussen het uitzenden van de RF-puls en het ontvangen van het signaal uit het weefsel. Verschillen in de transversale magnetisatie worden benadrukt door een lange TE. Dit resulteert in intensere signalen van weefsels met een lange T₂-relaxatietijd dan die van weefsels met een korte T₂-relaxatietijd. Figuur A2 Repetition time (TR) en echo time (TE). Naar: Hesselink (2008) Pathologische processen zoals ontsteking, oedeem en tumoren met een toegenomen vascularisatie doen het watervolume binnen een weefsel stijgen. Deze stijging zal de relaxatietijd verlengen. De verschillende opnamesequenties De spin echo sequentie (fast spin echo, FSE) is een opnametechniek die gebruik maakt van zowel T₁- (FSE T₁ ) als T₂-relaxatie (FSE T₂) en de protonendichtheid (FSE PD). Deze techniek maakt gebruik het verschil in precessie tussen de verschillende protonen na toedienen van zowel een 90 als een 180 RF-pulse. Het verdubbelt het effect van de relaxatie gedurende eenzelfde (TE) periode (Anderson et al., 2007; Csillag, 2000). Naast de verschillende FSE sequenties bestaan er nog de short tau inversion recovery sequentie (STIR of fat-sat) en de gradiënt-recalled echo sequentie (GRE). Hieronder volgt een korte bespreking van de verschillende sequenties met betrekking tot het voornaamste gebruik. T₁ is voornamelijk geschikt voor beeldvorming van fracturen, menisci en tumoren, het geeft het beste anatomisch detail en weke delen contrast (Busoni et al., 2004). T₂ is zeer geschikt voor beeldvorming van pezen, ligamenten, kraakbeen en ook tumoren (Anderson et al., 2007 ). PD geeft de densiteit van de ¹H protonen (dus water) goed weer. Deze sequentie is erg gevoelig wat betreft de weergave van oedeem en geeft een goed contrast tussen gewrichtskraakbeen en gewrichtsvloeistof. Dit maakt PD zeer geschikt voor de beeldvorming van gewrichtsoppervlakken en structuren die door synoviaal vocht worden afgelijnd (Anderson et al., 2007; Busoni et al., 2004). STIR gebruikt extra RF-pulsen om het signaal van vet te elimineren (fat-saturatie). Dit wordt de inversion recovery pulse genoemd (Hesselink, 2008). Hierdoor wordt het signaal van vet tot bijna nul gereduceerd waardoor vet en beenmerg donker worden weergegeven. Het signaal van water en weke delen wordt niet onderdrukt en wordt helder weergegeven. Deze sequentie is het meest gevoelig voor de weergave van oedeem (Anderson et al., 2007). GRE is voornamelijk geschikt voor de weergave van zeer kleine structuren of structuren georiënteerd in een lastig te scannen richting. Ook wordt deze sequentie gebruikt als er extra informatie wordt verlangd voor het karakteriseren van het weefsel. GRE is gevoelig voor artefacten door paramagnetische eigenschappen van bepaald weefsel (bijvoorbeeld prothesen en gas na chirurgie, methemoglobine, melanine) (Anderson et al., 2007). 19

43 BEELDVORMING VAN HET STRAALBEEN EN DE OMLIGGENDE STRUCTUREN BIJ HET PAARD MET BEHULP VAN MRI Het magic-angle effect Het magic-angle effect is een vals hoogintens signaal dat abusievelijk kan worden aangezien voor pathologisch. Het kan optreden in structuren met goed georganiseerd collageen dat georiënteerd is op ongeveer 55 op het magnetisch veld van de scanner. Het kan optreden bij T₁-, PD- en GRE sequenties. Bij MRI onder algehele anesthesie kan het optreden bij de diepe buigpees en het lig. sesamoideum distale impar. Bij staande MRI betreft het de ligg. sesamoidea collaterale. Dit wordt veroorzaakt door de verschillende positionering binnen het magnetisch veld van de scanner. (Anderson et al., 2007; Busoni et al., 2004). Contrast Het is mogelijk om bij MRI contrastvloeistof te gebruiken. In het bijzonder Gadolinium, een stof met (para)magnetische eigenschappen. De stof beschikt over een eigen dipool-moment. Gadolinium veroorzaakt een verkorting van zowel de T₁- als de T₂-tijd doordat de protonen onder invloed van de stof hun energie sneller kwijtraken. Het opgenomen contrast is best zichtbaar op T₁-beelden (Gielen et al., 2008). 20

44 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS door Wouter LEENDERS Promotor: dierenarts F. Vandenberghe Medepromotor: Prof. Dr. P. Simoens Casusbespreking in het kader van de Masterproef

45

46 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

47 VOORWOORD Voorafgaand aan deze casusbespreking wil ik graag een aantal mensen bedanken. Allereerst mijn promotor Filip Vandenberghe voor zijn positieve inbreng, correctiewerk en uiteraard het ter beschikking stellen van de MRI-scanner en het uitvoeren van de scans. Mijn medepromotor Prof. Dr. Paul Simoens voor zijn enthousiaste inzet en hulp bij de macroscopische dissecties, de aanmaak van de histologische coupes en het beoordelen ervan en zijn opbouwende kritiek tijdens het traject naar de definitieve vorm van dit werk. Prof. Dr. Richard Ducatelle die de tijd nam om samen enkele histologische coupes te beoordelen. Els Raes voor het opzoeken en bespreken van de röntgen- en echobeelden. Dr. Michèle Dumoulin voor haar tussenkomst in het beschikbaar komen van een geschikte patiënt voor deze casusbespreking. De medewerkers van de dienst morfologie die ervoor hebben gezorgd dat ik over prachtige histologische coupes kon beschikken. En natuurlijk mijn vriendin en levenspartner Lolkje Frouws die mij steeds met raad en daad heeft bijgestaan.

48 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 SUMMARY INLEIDING WAT IS PODOTROCHLEOSE KLINISCHE TEKENEN ETIOLOGIE DEZE CASUS MATERIAAL EN METHODEN IDENTIFICATIE KLINISCH ONDERZOEK EN DIAGNOSTISCHE ANESTHESIEËN RADIOGRAFIE ECHOGRAFIE EUTHANASIE MRI DISSECTIE HISTOPATHOLOGIE Techniek paraffinecoupes Techniek plasticcoupes Ontkalkingstechniek coupes De calciumoxalaattest RESULTATEN KLINISCH ONDERZOEK EN DIAGNOSTISCHE ANESTHESIEËN RADIOGRAFIE ECHOGRAFIE MRI Linksvoor Rechtsvoor DISSECTIE Linksvoor Het straalbeen De diepe buigpees Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia Rechtsvoor Het straalbeen Het kroonbeen en het hoefbeen De diepe buigpees Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia HISTOPATHOLOGIE Linksvoor Het straalbeen De diepe buigpees Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidale collateralia De bursa podotrochlearis Het hoefgewricht Rechtsvoor Het straalbeen De diepe buigpees Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia De bursa podotrochlearis Het hoefgewricht DISCUSSIE PODOTROCHLEOSE DIAGNOSTISCHE ANESTHESIEËN VAN DE REGIO PODOTROCHLEARIS HET STRAALBEEN DE DIEPE BUIGPEES HET LIG. SESAMOIDEUM DISTALE IMPAR EN DE LIGG. SESAMOIDEA COLLATERALIA DE BURSA PODOTROCHLEARIS HET HOEFGEWRICHT CONCLUSIE LITERATUUROPGAVE... 36

49 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS SAMENVATTING In deze casus wordt een duidelijk geval van podotrochleose besproken. Podotrochleose is chronisch manken, veroorzaakt door pijn uit de straalbeenregio. Het is één van de meest gestelde diagnoses bij chronische kreupelheid aan het voorbeen. Meestal zijn beide voorbenen aangetast. Er zijn veel verschillende mogelijke oorzaken van het ontstaan van podotrochleose. Het in deze casus besproken paard werd eerst klinisch opgevolgd. Vervolgens werden beeldvorming met behulp van radiografie, echografie en MRI, macroscopische dissectie en histopathologisch onderzoek uitgevoerd. Verschillende ernstige letsels aan de diepe buigpees, het straalbeen en de omliggende structuren konden worden gediagnosticeerd. De resultaten van zowel de diagnostische anesthesieën en de beeldvormende technieken als de macroscopische dissectie en histopathologie werden met elkaar vergeleken. De letsels die met de genoemde beeldvormende technieken in beeld werden gebracht werden ook macroscopisch aangetoond. Histopathologisch onderzoek bevestigde tenslotte de pathologie in deze weefsels. De resultaten werden uitgebreid getoetst aan de beschikbare gegevens in de recente literatuur. Sleutelwoorden: bursa diepe buigpees - hoefgewricht podotrochleose - straalbeen SUMMARY In this case report a clear case of navicular syndrome is being discussed. Navicular syndrome is a chronic limping caused by pain originating in the navicular region. It is one of the most common diagnoses in chronic lameness on the forefoot. Usually, both front legs are affected. In the aetiology of the development of navicular syndrome several causes are possible. The horse discussed in this case was first observed clinically. Subsequently, imaging with radiography, ultrasonography, MRI, macroscopic dissection and histopathology was performed. Several serious injuries to the deep flexor tendon, the navicular bone and surrounding structures could be diagnosed. The results of diagnostic anesthesia, imaging, macroscopic dissection and histopathology were compared. Lesions discovered with these imaging techniques were also macroscopically detected. Finally, histopathological examination confirmed the pathology in these tissues. The results of this case study were extensively compared with the data available in recent literature. Key words: bursa coffin joint deep digital flexor tendon - navicular bone - podotrochleosis

50 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 1. INLEIDING Podotrochleose, in de volksmond vaak hoefkatrol genoemd, is een van de meest gestelde diagnoses bij chronische kreupelheid aan het voorbeen. Het werd reeds in 1701 besproken door een onbekende auteur en in 1752 door Jeremiah Bridges in zijn essay No Foot No Horse (MacGregor, 1989). In deze casusbespreking komen de klinische verschijnselen en diagnose, de verschillende beeldvormende technieken en de macroscopische en microscopische weefselkenmerken van podotrochleose aan bod Wat is podotrochleose. Onder podotrochleose wordt een chronisch manken aan het voorbeen verstaan, dat zijn oorsprong vindt in pijn vanuit de straalbeenregio (Dyson et al., 2006). Over het algemeen wordt verondersteld dat de pijn wordt veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van het straalbeen (os sesamoideum distale) en de diepe buigpees (Hickman, 1989; Dyson et al., 2006). Ook de collateraalbanden (ligg. sesamoidea collateralia) van het straalbeen, de hoefbeen-straalbeenband (lig. sesamoideum distale impar) en bursa podotrochlearis (Schaller et al., 2007) kunnen aangetast zijn en een rol spelen in het ontstaan van pijn. Over de exacte factoren die de pijn veroorzaken is nog slechts weinig bekend. Een trigger voor het ontstaan van pijn en manken bij sommige paarden is een periode van rust omwille van een andere oorzaak (Dyson et al., 2006). Hoewel podotrochleose vroeger werd gezien als een enkelvoudig ziektebeeld is het aannemelijk dat de pijn verschillende oorzaken kan hebben. Dit zou kunnen verklaren waarom er een grote variëteit aanwezig is in zowel de klinische presentatie als de etiologie (Dyson et al., 2006). Radiologische afwijkingen van het straalbeen zijn niet altijd aanwezig, maar botveranderingen zijn slechts bij een vermindering van de mineralisatie van veertig procent zichtbaar op röntgenbeelden (Hickman, 1989; Dyson et al., 2006). De diagnose podotrochleose wordt vaak gesteld zonder dat de aanwezige laesie wordt gediagnosticeerd of besproken (Hickman,1989) Klinische tekenen. Typisch voor podotrochleose is dat de aandoening voornamelijk optreedt aan, meestal beide, voorvoeten. Naarmate de aandoening erger wordt is unilaterale kreupelheid mogelijk. Bij warmbloedpaarden is het meer voorkomend dan bij bijvoorbeeld pony s en koudbloeden. Vaak beginnen de symptomen op een leeftijd van 7 tot 9 jaar. Allereerst is een verkorte gang merkbaar, gevolgd door een graduele toename van de kreupelheid. De kreupelheid neemt toe tijdens het werken, maar is ook duidelijker na een periode van rust. In rust zal het been meer naar voren worden geplaatst met een lichte flexie van de voet. Hierdoor wordt de hielzone ontlast. Door deze ontlasting zal er significant minder gewichtsdruk plaatsvinden op de verschillende structuren van de voet. Er zal 2

51 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS atrofie van de straal optreden en de zool neemt een concave vorm aan. De voet zal dan ook smaller worden in de hiel en steiler zijn (Hickman, 1989; Stashak, 2002) Etiologie Etiologisch worden zeer veel verschillende mogelijkheden genoemd die aan de basis zouden liggen van het ontstaan van podotrochleose. Een erfelijke component is gesuggereerd, maar nog niet onomstotelijk bewezen (Hickman, 1989). Mogelijk speelt de relatie tussen het lichaamsgewicht en de grootte van de voet een rol. Podotrochleose komt immers veel minder voor bij pony s en koudbloeden, die vergeleken met warmbloedpaarden een relatief grote voet hebben. Kneuzing door de combinatie van platte voeten en werk op harde bodem wordt als mogelijke oorzaak gezien, maar is niet aannemelijk wegens de zeer goede anatomische bescherming van het straalbeen. De conformatie van de voet zou een rol kunnen spelen in het ontstaan van podotrochleose, met name door verschillen in de hoek die de diepe buigpees maakt ter hoogte van het straalbeen. Toch is ook dit niet heel aannemelijk omdat podotrochleose niet meer voorkomt bij springpaarden dan bij andere paarden terwijl de druk op het straalbeen extreem verhoogd is tijdens de landing wegens het doorbuigen van het kogelgewricht (Hickman, 1989). Goed of slecht beslag lijkt geen rol te spelen in het ontstaan van podotrochleose. Ostblom et al. (1989) tonen echter aan dat het toepassen van zogenaamd egg-bar beslag de symptomen wel degelijk kan verminderen of zelfs wegnemen Deze casus In deze casus wordt een 12 jarige Rheinländer met ernstige klinische verschijnselen van podotrochleose besproken. Op het moment van aanbieden op de kliniek wordt het dier reeds twee jaar behandeld met voedingssupplementen na radiografische diagnose van podotrochleose. Nadere gegevens hieromtrent ontbreken. Bij binnenkomst op de kliniek is het zowel linksvoor als rechtsvoor erg mank. Het manken rechtsvoor bestaat sinds ongeveer een maand, linksvoor sinds enkele dagen. Het manken is begonnen na een rustperiode wegens een hoefabces aan het rechter achterbeen. Aan beide voorbenen wordt pulsatie opgemerkt van de a. digitalis medialis. Er bestaat verdenking van hoefbevangenheid. Eerst wordt rechtsvoor een diagnostische anesthesie van nn. digitalis medialis en lateralis uitgevoerd. Evaluatie na 15 minuten geeft een positief resultaat. De volgende dag volgt diagnostische anesthesie van de bursa podotrochlearis pedis rechtsvoor en linksvoor. Beide anesthesieën zijn positief. Hierdoor wordt meer specifiek duidelijk dat de pijn afkomstig moet zijn uit de regio podotrochlearis. Na beiderzijds anesthesie van de bursa blijft een licht manken rechtsvoor zichtbaar. Om de voetregio in beeld te brengen zijn eerst radiografie en echografie gebruikt. Vanwege de zeer ernstige pijn en de slechte prognose werd besloten tot euthanasie. Nadien zijn MRI van de voet en macroscopische dissectie van zowel de regio podotrochlearis als de diepe buigpees uitgevoerd. Tenslotte werd histopathologie uitgevoerd van de weefseldelen waarop bij de macroscopische dissectie abnormaliteiten werden geconstateerd. 3

52 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 2. MATERIAAL EN METHODEN 2.1. Identificatie Het in deze casus besproken paard betreft een 12 jarige Rheinländer ruin, gebruikt voor recreatie en dressuur op amateurniveau Klinisch onderzoek en diagnostische anesthesieën Het klinisch onderzoek vond plaats op een monsterbaan voorzien van betonklinkers en op een cirkel met rubberen ondergrond. Diagnostische anesthesieën werden uitgevoerd. Eerst werd een lage anesthesie (nn. digitalis medialis en lateralis) van de rechtervoorvoet uitgevoerd met behulp van subcutane perineurale injectie van 2,5 ml mepivacaïne hydrochloride 2% (Scandicaïne, Astra Zeneca N.V., Brussel) per zijde. Nadien werd ook lokale anesthesie door intrabursale injectie uitgevoerd bij beide voorvoeten. Dit gebeurde door injectie van drie ml mepivacaïne hydrochloride 2% (Scandicaïne, Astra Zeneca N.V., Brussel) lokaal anestheticum. De intrabursale injecties vonden plaats met de voet geplaatst op een blok onder een hoek van 45 en onder radiografische begeleiding (fluorescentiescherm). Het klinisch onderzoek werd telkens direct, en 10 minuten na de intrabursale injectie herhaald Radiografie Van beide voorvoeten werden röntgenopnames gemaakt volgens standaard protocol bij 70 KV en 12,5 mas. Voorachterwaartse opnamen (dorsoproximale 55 -palmarodistale oblique en dorsoproximale 65 -palmarodistale oblique) en lateromediale opnamen werden gemaakt met de voet geplaatst op een podoblock Echografie Op beide voorbenen werd echografisch onderzoek gedaan. Het betreft transcutane echografie van de palmaire koot- en pijpbeenregio en transcuneale echografie voor het in beeld brengen van het distale deel van de diepe buigpees en de distale rand van het straalbeen. Hierbij werd gebruikt gemaakt van een toestel Esaote mylab 30 vet (Esaote Benelux N.V., Zaventem) uitgerust met een sectoriële sonde bij 7,5 MHz. 4

53 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 2.5. Euthanasie Euthanasie werd ingeleid door middel van sedatie met romifidine (80 µg/kg, Sedivet, Boehringer Ingelheim N.V., Brussel) en inductie met behulp van ketamine (60 µg/kg, Anesketin, Eurovet N.V., Heusden-Zolder) en midazolam (1,2 mg/kg, Dormicum, Roche N.V., Brussel). Aansluitend werd T61 toegediend (0,1 ml/kg, Intervet Belgium N.V., Brussel) MRI De MRI werd gedaan na euthanasie. Hiervoor werden beide voorvoeten direct na euthanasie afgezet ter hoogte van de overgang carpus-metacarpus en ingevroren bij -20 Celcius (Widmer et al., 1999). Op een later tijdstip werden de ondervoeten gedurende 24 uur ontdooid bij kamertemperatuur en aansluitend in de MRI-scanner geplaatst. Figuur 1: De opsteling van een voorbeen in de Hallmarq EQ2 MRI-scanner. De MRI werd uitgevoerd met behulp van een Hallmarq EQ2 Low Field Standing MRI scanner. Deze scanner beschikt over een 0,27 Tesla magneet. De beelden werden geproduceerd in de volgende sequenties: T1 gradiënt echo (sagittaal, transversaal en frontaal), T2* gradiënt echo (sagittaal, transversaal en frontaal), STIR (short tau inversion recovery) gradiënt echo (sagittaal en transversaal), STIR fast spin echo (sagittaal en transversaal). Per snedevlak werden telkens 12 tot 42 beelden gemaakt. De dikte van de sneden varieerde van 2 tot 5 mm. Steeds werd gecentreerd op het straalbeen. De beelden werden bekeken met behulp van DICOM-viewers OsiriX ( en DicomWorks ( Dissectie Aansluitend op de MRI-scan werden beide voorvoeten gedissecteerd zoals beschreven door Sack (1991). Hierbij werd voornamelijk aandacht besteed aan het palmair aspect van de koot- en pijpbeenregio en de regio podotrochlearis. Eerst werd de huid weggenomen, vervolgens werden de hoornwand van de hoef samen met de zool en de straal verwijderd. Dan werden de proximale, middelste en distale ringband, de oppervlakkige buigpees, de manica flexoria, de diepe buigpees met het lig. accessorium en het zweeftoestel vrijgeprepareerd. Aansluitend werd ook het straalbeen met de ligg. sesamoidea collateralia, het lig. sesamoideum distale impar, het kroonbeen en het hoefbeen vrijgeprepareerd. 5

54 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 2.8. Histopathologie Tijdens de dissectie werden verschillende weefselstalen verzameld. De selectie van de weefsels gebeurde op basis van macroscopisch zichtbare abnormaliteiten. De volgende stalen werden genomen. Zowel van het linker- al rechterbeen: straalbeen, een deel van het hoefbeen, diepe buigpees, ligg. sesamoidea collateralia, lig. sesamoideum distale impar en direct aansluitende weefselstructuren. Deze stalen werden gebruikt voor het maken van weefselsneden om verder histologisch onderzoek mogelijk te maken Techniek paraffinecoupes De weefselstalen die werden verzameld bij de dissectie werden in een 4% gebufferde formoloplossing gebracht. De stalen werden hierin gedurende vier weken bewaard bij kamertemperatuur. Na ontkalking van de stalen die botweefsel (straalbeen en hoefbeen) bevatten werden de weefselblokken gedehydrateerd in een weefselprocessor (STD420D, Microm International GmbH, Merelbeke, België). Vervolgens vond inbedding in paraffine plaats met behulp van een inbedmachine (EC 350-1, Microm International GmbH, Merelbeke, België). Van de gevormde paraffineblokjes werd elke 500 µm een coupe gesneden met een dikte van 8 µm. Dit gebeurde met behulp van een microtoom HM 360 (Microm International GmbH, Merelbeke, België). De coupes werden opgevangen op een draagglaasje en gekleurd met hematoxyline (Hematoxylin (C.I ), Merck KGaA, Darmstadt, Duitsland) en eosine (Eosine yellow (C.I ), VWR International bvba/sprl, Leuven, België) of door middel van een Van Giesonkleuring (Eosine yellow (C.I ), VWR International bvba/sprl, Leuven, België en ijzerchloride/zoutzuur oplossing). De coupes werden afgelezen met behulp van een Leitz Diaplan type lichtmicroscoop (Leitz Wetzlar GmbH, Wetzlar, Duitsland) Techniek plasticcoupes De weefselstalen die werden verzameld bij de dissectie werden direct in een 96% ethanol-oplossing gebracht. De stalen werden hierin gedurende vier weken bewaard bij kamertemperatuur. Dan werden de weefselstalen gedurende 48 uur ontvet in xyleen bij 4 C en ingebed in Technovit 9100 New (Heraeus Kulzer GmbH, Wehrheim, Duitsland). Polymerisatie van de Technovit vond plaats gedurende 24 uur bij 0 C. Hierna werden de gevormde blokjes elke 500 µm met behulp van een osteotoom (SM2500, Leica Microsystems, Wetzlar, Duitsland) gesneden in coupes met een dikte van 3 µm. De gevormde weefselsneden werden met behulp van een 70% ethanol-oplossing gestrekt op draagglaasjes en gedurende 12 uur gedroogd bij 60 C. De coupes werden gekleurd en afgelezen zoals beschreven onder de techniek van de paraffinecoupes. 6

55 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Ontkalkingstechniek coupes Voor de aanmaak van ontkalkte coupes werd de volgende procedure doorlopen. De verzamelde weefselstalen werden na voorafgaande fixatie in gebufferde formol (waterige oplossing met 4% formaldehyde) gedurende vier weken in een dagelijks verse zuuroplossing gebracht. Deze zuuroplossing bestond uit 88% gedistilleerd water, 7% geconcentreerd salpeterzuur en 5% geconcentreerd zoutzuur. Dagelijks werd de calciumoxalaattest (zie ) uitgevoerd om te controleren of de ontkalkingsvloeistof nog calcium bevatte. Zodra dit niet meer het geval was, werd de betreffende weefselstaal gespoeld in gedestilleerd water en vervolgens overgebracht in alcohol 70% gedurende 12 uur. In deze periode werd de alcohol tweemaal ververst. Daarna kon de weefselstaal verder tot histologische coupes worden verwerkt zoals hierboven reeds werd beschreven De calciumoxalaattest Deze test wordt uitgevoerd om te bepalen of al het calcium uit het weefselstaal is verdwenen. Hiervoor wordt 5 ml van de ontkalkingsvloeistof genomen waarin het weefselstuk werd ondergedompeld. De oplossing wordt geneutraliseerd door druppelsgewijze toevoeging van NaOH. De toe te voegen hoeveelheid NaOH wordt bepaald door toevoeging van enkele druppels neutraalrood. Dit zorgt voor een kleuromslag van rood naar geel op het moment dat de vloeistof is geneutraliseerd. Door het toevoegen van 0,1 ml ammoniumoxalaat werd tenslotte bepaald of er nog calcium aanwezig is in de oplossing. Dit gebeurt door na een half uur de vloeistof opnieuw te bekijken: een troebeling wijst op de aanwezigheid van calcium. Al het calcium is uit het weefsel verdwenen als de vloeistof helder blijft. 3. RESULTATEN 3.1. Klinisch onderzoek en diagnostische anesthesieën De lage anesthesie van de rechter voorvoet was positief bij evaluatie na tien minuten, er was dus geen manken meer zichtbaar op het rechter voorbeen. Het manken was nu duidelijker op het linker voorbeen. Een identiek resultaat werd bekomen na anesthesie van de bursa podotrochlearis. Deze was achtereenvolgens rechts- en later linksvoor positief. 7

56 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 3.2. Radiografie Linksvoor werd ernstige sclerose van het straalbeen waargenomen (figuur 4). Aan de distale rand van het straalbeen waren minimaal 7 verwijde voedingskanalen zichtbaar (figuur 2 en 3). Figuur 2: DPr55 PaDiO röntgenopname van de linker voet. Figuur 3: DPr65 PaDiO röntgenopname van de linker voet. Figuur 4: lateromediale röntgenopname van de linker voet. Rechtsvoor werden de volgende abnormaliteiten waargenomen: een lichte kanteling van het hoefbeen, ernstige sclerose (figuur 7) van het straalbeen en nieuwbeenvorming op de laterale straalbeenvleugel (figuur 5 en 6). De flexorcortex van het straalbeen, dus het corticale bot van de facies flexoria van het straalbeen, vertoonde een onregelmatigheid in de aflijning (figuur 7). Ook dorsaal en palmair op het kroonbeen was er nieuwbeenvorming. Aan de distale rand van het straalbeen werden minimaal 7 verwijde voedingskanalen waargenomen (figuur 5 en 6). Figuur 5: DPr55 PaDiO röntgenopname van de rechter voet. Figuur 6: DPr65 PaDiO röntgenopname van de rechter voet. Figuur 7: lateromediale röntgenopname van de rechter voet. 8

57 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 3.3. Echografie Linksvoor werd het volgende waargenomen: een ernstige verdikking van de diepe buigpees distaal van het kogelgewricht met een heterogeen echobeeld. Verlies van het normale vezelpatroon (figuur 8 en 9). Transcuneale echografie geeft een normale aanhechting weer van de diepe buigpees aan het hoefbeen (figuur 10). Het flexoroppervlak van het straalbeen is echter erg onregelmatig en onscherp afgelijnd (figuur 11). Het lig. sesamoideum distale impar vertoont geen abnormaliteiten. Rechtsvoor werd het volgende waargenomen: Ernstige verdikking van de diepe buigpees distaal van het kogelgewricht met een heterogeen echobeeld (figuur 12 en 13). Er is verlies van het normale vezelpatroon. Vergeleken met linksvoor zijn zowel verdikking, heterogeniteit als verlies van het vezelpatroon ernstiger. Transcuneale echografie geeft een depressie weer in het flexoroppervlak van het straalbeen (figuur 14). In deze depressie worden geen peesvezels waargenomen. Figuur 8: echobeeld van de linker diepe buigpees, dwarse snede. Figuur 9: echobeeld van de linker diepe buigpees, longitudinale snede. Figuur 10: echobeeld van de linker diepe buigpees, aanhechting aan het hoefbeen. Figuur 11: echobeeld van de linker diepe buigpees, dwarse snede. Figuur 12: echobeeld van de linker diepe buigpees, dwarse snede. Figuur 13: echobeeld van de linker diepe buigpees, dwarse snede. Figuur 14: echobeeld van de linker diepe buigpees, dwarse snede. 9

58 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 3.4. MRI Linksvoor Linksvoor is er sprake van een verlaagd T1 signaal (figuur 15) en een verhoogd STIR signaal (figuur 16) in de medulla van het straalbeen. Dit is indicatief voor zogenaamd botoedeem. De term botoedeem kan wijzen op een verhoogde vochtcomponent, maar ook op celnecrose met vrijstelling van eiwitrijk cellulair vocht. De benaming botoedeem dekt dus in feite de lading niet. Zowel op T1 als T2 beelden zijn duidelijk de voedingskanalen aan de distale rand van het straalbeen zichtbaar bij sagittale, frontale en transversale opnamerichting (figuur 18, 19, 23 en 24). Aan de mediale zijde van het straalbeen is een opklaring met verhoogde signaalintensiteit aanwezig op het T1 beeld (figuur 17). Direct proximaal van het straalbeen is een verdikking van de diepe buigpees zichtbaar, de pees vertoont hier een heterogene signaalintensiteit op alle sequenties (figuur 21 en 22). De verhoogde signaalintensiteit op deze plaats op T1, T2 en STIR beelden wijst op een actief ontstekingsproces. Ter hoogte van het straalbeen is vrijwel geen normaal peesweefsel van de diepe buigpees zichtbaar. De pees is hier zeer dun en de signaalintensiteit (T1 en T2) is verhoogd. Het lig. sesamoideum distale impar heeft een licht verdikt voorkomen. De ligg. sesamoidea collateralia zijn normaal (figuur 16). De bursa podotrochlearis en het hoefgewricht zijn niet opgezet. Figuur 15: MRI beeld van de linker voet, sagittale snede, T1. Figuur 16: MRI beeld van de linker voet, sagittale snede, STIR. Figuur 17: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, T1. 10

59 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 18: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, T1. Figuur 19: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, T2. Figuur 20: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, T2. Figuur 21: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, STIR. Figuur 22: MRI beeld van de linker voet, transversale snede, STIR. Figuur 23: MRI beeld van de linker voet, frontale snede, T1. Figuur 24: MRI beeld van de linker voet, frontale snede, T Rechtsvoor Rechtsvoor heeft het straalbeen zowel op T1, T2 als STIR sequentie een lage signaalintensiteit. Dit wijst op sclerose van het botweefsel, dus een chronische verandering van het straalbeen. Er is geen acuut ontstekingsproces bezig in het straalbeen. Het straalbeen vertoont meerdere diepe en uitlopende voedingskanalen (figuur 25, 30, 32, 36 en 37). Aan de laterale vleugel van het straalbeen is een entheseophyt gevormd (figuur 36 en 37). Het flexoroppervlak van het straalbeen vertoont op het T2 beeld een zone met verhoogd signaal (figuur 27). Dit is indicatief voor de aanwezigheid van een erosie op deze plaats. Op de T1 beelden is duidelijk te zien dat het verloop van de diepe buigpees proximaal van het straalbeen niet verder te volgen is (figuur 25). Ter hoogte van het straalbeen is de diepe buigpees zeer dun (figuur 27 en 28). Aan het kootbeen is zowel aan de dorsale als aan de palmaire zijde botreactie zichtbaar (figuur 27). Distaal is er aan het dorsolaterale aspect een indeuking aanwezig (figuur 31, 33 en 35). De ligg. sesamoidea collateralia zijn licht verdikt (figuur 25, 26 en 34). Het lig. sesamoideum distale impar is ook licht verdikt (figuur 28 en 29). De bursa podotrochlearis en het hoefgewricht zijn niet opgezet. 11

60 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 25: MRI beeld van de rechter voet, sagittale snede, T1. Figuur 26: MRI beeld van de rechter voet, sagittale snede, T1. Figuur 27: MRI beeld van de rechter voet, sagittale snede, T2. Figuur 28: MRI beeld van de rechter voet, sagittale snede, T2. Figuur 29: MRI beeld van de rechter voet, sagittale snede, STIR. Figuur 30: MRI beeld van de rechter voet, transversale snede, T1. Figuur 31: MRI beeld van de rechter voet, transversale snede, T1. Figuur 32: MRI beeld van de rechter voet, transversale snede, T2. Figuur 33: MRI beeld van de rechter voet, transversale snede, T2. Figuur 34: MRI beeld van de rechter voet, frontale snede, T1. Figuur 35: MRI beeld van de rechter voet, frontale snede, T1. Figuur 36: MRI beeld van de rechter voet, frontale snede, T1. Figuur 37: MRI beeld van de rechter voet, frontale snede, T2. 12

61 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 3.5. Dissectie Linksvoor Het straalbeen De proximale rand van het straalbeen vertoont in situ een aantasting met donkere paarsachtige verkleuring (figuur 38). Aan de distale rand en het flexoroppervlak van het straalbeen zijn ook zones aanwezig die een paarsachtige tot bruine verkleuring vertonen (figuur 39). Een groot deel van de distale randzone en het flexoroppervlak ziet er macroscopisch echter normaal uit. Figuur 38: dorsoproximaal zicht op het articulatievlak van het straalbeen en het hoefbeen in situ. Figuur 39: aanzicht op het flexoroppervlak van het straalbeen, links is het snedevlak zichtbaar dat werd aangebracht in verband met de aanmaak van een histologische coupe De diepe buigpees De diepe buigpees vertoont verschillende adhesies met de oppervlakkige buigpees (figuur 40) ter hoogte van het proximale deel van het pijpbeen. Iets verder distaal is duidelijk een bindweefselstreng zichtbaar die de diepe buigpees en de wand van de peesschede verbindt (figuur 41). Ter hoogte van de bifurcatie van de oppervlakkige buigpees is de pees knotsvormig verdikt; ook de zoolband (fascia palmaris) is sterk verdikt en er is sprake van overmatige bindweefselvorming. Het peesweefsel is hier ook donkerder van kleur (figuur 42). Op het niveau van het straalbeen is de diepe buigpees zeer dun. Tegen het straalbeen aan lijkt ze zelfs bijna volledig verdwenen te zijn. Er zijn adhesies met de zoolband die sterk verdikt is en wel duidelijk aanwezig aan het flexoroppervlak van het straalbeen. Op een axiale longitudinale snede van de straalbeenregio is op deze plaats in het weefsel van de diepe buigpees een donkere zone te zien (figuur 44). De kleurverandering van de diepe buigpees wijst op een ontstekingsproces (figuur 38, 43 en 44). 13

62 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 40: lateraal zicht op de oppervlakigge (boven) en diepe buigpees in situ. Figuur 41: lateraal zicht in situ, linksboven in beeld de weggebogen diepe buigpees. Figuur 42: palmair zicht. Figuur 43: axiale longitudinale snede van de regio podotrochlearis. Figuur 44: axiale snede van het straalbeen Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia hebben macroscopisch een normaal voorkomen Rechtsvoor Het straalbeen De donkere verkleuring van de distale rand van het straalbeen wijst op de aanwezigheid van een ontstekingsproces (figuur 52 en 64). Op de axiale snede is macroscopisch duidelijk aantasting van de flexorcortex zichtbaar zowel richting lateraal (figuur 45) als mediaal (figuur 46). De aanhechting van het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia lijken macroscopisch normaal (figuur 47 en 48). Het palmair aanzicht toont duidelijk de erosie van het flexoroppervlak. Duidelijk is ook de onregelmatige vezelrichting en franjevorming van het fibrocartilagineus bindweefsel, het zogenaamde scutum distale, dat het palmaire oppervlak van het straalbeen bedekt (figuur 47, 48 en 49). 14

63 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 45: axiale snede van het straalbeen, laterale helft. Figuur 46: axiale snede van het straalbeen, mediale helft. Figuur 47: axiale snede van het straalbeen en de aanhechting van de ligamenten, laterale helft. Figuur 48: axiale snede van het straalbeen en de aanhechting van de ligamenten, mediale helft. Figuur 49: palmair zicht op een deel van het flexoroppervlak van het straalbeen Het kroonbeen en het hoefbeen Beide vertonen een aangetaste zone met een onregelmatig kraakbeenoppervlak aan de dorsale zijde van het articulatievlak (figuur 50 en 51). Figuur 50: proximaal zicht op het articulatievlak van het hoefbeen in situ. Figuur 51: distaal zicht op het articulatievlak van het kroonbeen. 15

64 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS De diepe buigpees Het lig. accessorium van de diepe buigpees is sterk verdikt (figuur 52 en 54). Ook de proximale ringband is verdikt. Er is fibrineafzetting in de sesamschede ter hoogte van de ringband (figuur 53). Na wegname van het zweeftoestel blijkt de diepe buigpees op deze plaats macroscopisch een sterk ontstekingsbeeld te vertonen (figuur 55). Distaal van de manica flexoria bevinden zich in de peesschede zeer veel adhesies tussen de diepe buigpees en de verschillende omringende weefsels (figuur 56). Ter hoogte van het straalbeen is de diepe buigpees zeer ontstoken (figuur 57 en 58). In de peesschede zijn verschillende bindweefselstrengen aanwezig die adhesies tussen de diepe buigpees en het peesschedeweefsel vormen (figuur 59 en 60). De diepe buigpees is axiaal vergroeid met het flexoroppervlak van het straalbeen (figuur 45, 46, 61 en 62). Het flexoroppervlak vertoont op deze plaats macroscopisch ook een duidelijk ontstekingsbeeld (figuur 45, 46 en 63). Na het vrijprepareren van de diepe buigpees is duidelijk dat zich over een grote lengte verschillende letsels bevinden. Naast de reeds besproken ontstoken zone ter hoogte van het straalbeen is de pees ook knotsvormig verdikt juist proximaal van het straalbeen. Verder proximaal zijn in de pees macroscopisch ook (donkere) zones met bloedingen waar te nemen (figuur 64). Figuur 52: lateraal zicht op de buigpezen en het lig. accessorium. Figuur 53: palmair zicht ter hoogte van de, geopende, ringband. Figuur 54: dwarse doorsnede door de diepe buigpees en het lig. accessorium ter hoogte van hun samenkomst. Figuur 55: palmair zicht op de diepe buigpees in situ. Figuur 56: lateraal zicht ter hoogte van de ringband. Figuur 57: palmair zicht op de diepe buigpees ter hoogte van de regio podotrochlearis. 16

65 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 58: palmair zicht op de diepe buigpees ter hoogte van de regio podotrochlearis (close-up van figuur 57). Figuur 59: lateraal zicht op de diepe buigpees en de adhesies met de peesschede juist proximaal van de regio podotrochlearis. Figuur 60: proximaal zicht op de diepe buigpees en de adhesies met de peesschede juist proximaal van de regio podotrochlearis. Figuur 61: palmair zicht op de diepe buigpees en het flexoroppervlak van het straalbeen. Figuur 62: palmair zicht op de diepe buigpees en het flexoroppervlak van het straalbeen. Figuur 63: proximaal zicht op het articulatievlak van het straalbeen in situ. Figuur 64: palmair zicht op de diepe buigpees (overzicht) Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia hebben macroscopisch een normaal voorkomen. 17

66 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS 3.6. Histopathologie Linksvoor Het straalbeen Aan het flexoroppervlak van het straalbeen is ter hoogte van de distale helft een letsel aanwezig waar de gehele flexorcortex verdwenen is, en een adhesie is gevormd met weefsel van de diepe buigpees (figuur 65 en 66). De gladde aflijning van de flexorcortex is verdwenen (figuur 66). De botstructuur van het straalbeen is volledig uniform geworden waarbij de normale opdeling in cortex en medulla niet meer bestaat. Het gehele straalbeen vertoont een corticale organisatie en donkere zones die kunnen wijzen op zich lokaal afspelende osteonecrose (figuur 67). De trabeculae zijn ernstig verdikt en in de intertrabeculaire ruimten is fibrose zichtbaar (figuur 68). Figuur 65: adhesie tussen het flexoroppervlak van het straalbeen en de diepe buigpees. Figuur 66: de flexorcortex van het straalbeen. Figuur 67: corticale organisatie van het straalbeen. Figuur 68: fibrose in de intertrabeculaire ruimte. 18

67 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS De diepe buigpees Naast normale zones bevat de diepe buigpees microscopisch verschillende afwijkende zones ter hoogte van de hierboven reeds besproken knotsvormige verdikking. Het peesweefsel dat normaal relatief celarm hoort te zijn bevat zones met een duidelijk verhoogd aantal fibroblasten (figuur 69). De dorsale rand vertoont duidelijk letsels (figuur 69). Ook zijn er duidelijke weefselscheuren en defecten (figuur 71) aanwezig binnen een structuur die uit mooi parallel verlopende vezels zou moeten bestaan (figuur 70). In enkele zones is er tussen de collageenvezels teveel ruimte aanwezig die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door opvulling met lymfevloeistof (figuur 72). Figuur 69: overzicht van de dorsale randzone van de diepe buigpees met beschadiging en veel fibroblasten. Figuur 70: normale zone in de diepe buigpees. Figuur 71: verschillende weefselscheuren en -defecten. Figuur 72: ruimte tussen de collageenvezels. Meer naar distaal op het verloop van de diepe buigpees, juist proximaal van en ter hoogte van het straalbeen, zijn de microscopische letsels ernstiger. Er zijn meer zones waarin de collageenvezels uiteen geduwd worden, zogenaamde tendon-splits (figuur 73 en 74). De oriëntatie van de collageenvezels is op veel plaatsen niet meer parallel en er zijn in het peesweefsel erg veel bloedvaatjes aanwezig (figuur 75 en 76). Ter hoogte van de distale helft van het straalbeen vormen enkele vezels een adhesie met het straalbeen (figuur 65). 19

68 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 73: ruimte tussen de collageenvezels. Figuur 74: ruimte tussen de collageenvezels. Figuur 75: heterogene oriëntatie van de collageenvezels en vaatrijke zones. Figuur 76: heterogene oriëntatie van de collageenvezels en vaatrijke zones Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidale collateralia Het lig. sesamoideum distale impar en ligg. sesamoidea collateralia geven een microscopisch normaal beeld (figuur 77). Figuur 77: detail van het lig. sesamoideum collaterale. 20

69 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS De bursa podotrochlearis In de bursa podotrochlearis is sprake van een desorganisatie van de normale structuur. Er is aantasting van zowel de straalbeen- (figuur 66) als de buigpeeszijde. Aan de zijde van de diepe buigpees zijn op verschillende plaatsen rafelige letsels zichtbaar (figuur 78). Er is proliferatie van de synoviale villi. Figuur 78: rafelige letsels van de dorsale zijde van de diepe buigpees Het hoefgewricht Het hoefgewricht vertoont microscopisch geen afwijkingen, de kraakbeenaflijningen en synoviale villi zien er perfect normaal uit Rechtsvoor Het straalbeen Aan het flexoroppervlak van het straalbeen is ter hoogte van de distale helft een groot letsel aanwezig. Ter hoogte van dit letsel is de gehele flexorcortex verdwenen. Ter plaatse is een adhesie gevormd met weefsel van de diepe buigpees (figuur 84 en 89). De botstructuur van het straalbeen is volledig uniform geworden waardoor de normale opdeling tussen cortex en medulla niet meer bestaat. Van palmair (figuur 79) naar dorsaal (figuur 80) blijft het histologisch beeld identiek met een structuur zoals normaal enkel verwacht ter hoogte van de cortex. De trabeculae zijn ernstig verdikt en in de intertrabeculaire ruimten is fibrose zichtbaar (figuur 81). Donkerder zones zoals te zien in figuur 82 kunnen wijzen op zich lokaal afspelende osteonecrose. In het straalbeen is duidelijk een zeer diep voedingskanaal zichtbaar. Dit voedingskanaal begint aan de distale rand en verloopt naar proximaal over een lengte van bijna een derde deel van de hoogte van het straalbeen. In dit voedingskanaal bevindt zich een netwerk van synoviaal weefsel waarin zich verschillende bloedvaatjes bevinden (figuur 83 en 84). 21

70 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 79: overzicht van het palmair gedeelte van het straalbeen, bovenaan is de adhesie met de diepe buigpees zichtbaar. Figuur 80: overzicht van het dorsaal gedeelte van het straalbeen. Figuur 81: fibrose in de intertrabeculaire ruimte. Figuur 82: donkere zone in het straalbeen. Figuur 83: overzicht van synoviaal weefsel in een voedingskanaal in het straalbeen. Figuur 84: detail synoviaal weefsel figuur

71 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS De diepe buigpees De diepe buigpees bevat microscopisch naast normale zones verschillende afwijkende zones, waardoor een zeer heterogeen microscopisch beeld ontstaat. De afwijkingen zijn ernstiger dan beschreven bij het linker voorbeen. Dit is voornamelijk het geval in het gedeelte van de diepe buigpees palmair van het straalbeen. Distaal van het straalbeen bevat het peesweefsel, dat normaal relatief celarm hoort te zijn, zones met een duidelijk verhoogd aantal fibroblasten. Bovendien is de oriëntatie niet zo eenduidig als normaal (figuur 85). De dorsale rand van de diepe buigpees is niet overal mooi strak afgelijnd en er zijn op deze hoogte verschillende rafelige letsels aanwezig. Opvallend zijn ook de in groepjes aanwezige fibroblasten (figuur 86, 87 en 88). Palmair van het straalbeen is de aantasting van de diepe buigpees ernstiger. Op dit niveau is niet enkel een adhesie ontstaan met het straalbeen, maar is palmair van deze adhesie ook duidelijke degeneratie van het peesweefsel opgetreden. De adhesie met het straalbeen bestaat uit niet georganiseerde vezels die ver uiteen liggen. Binnen de adhesie zijn bovendien verschillende weefselscheuren zichtbaar. Ook zijn er opvallend veel fibroblasten aanwezig (figuur 89 en 90). Naar palmair toe bevinden zich op deze hoogte verschillende zones waarin de normale oriëntatie van de peesvezels is verdwenen. Er zijn veel zones waarin de collageenvezels uiteen geduwd worden en cysteuze ruimtes vormen, de zogenaamde tendon-splits. Op verschillende plaatsen bevinden zich ook clusters van bloedvaatjes (figuur 91). Occlusie van deze bloedvaatjes is op diverse plaatsen zichtbaar (figuur 92). Distaal van het straalbeen bevat de diepe buigpees enkele zones waarin tussen de collageenvezels teveel ruimte aanwezig is (figuur 94). Deze ruimtes waren waarschijnlijk gevuld met lymfevloeistof. Figuur 85: heterogene oriëntatie van de collageenvezels. Figuur 86: rafelige letsels aan de dorsale rand van de diepe buigpees en groepjes fibroblasten. 23

72 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 87: groepjes fibroblasten. Figuur 88: rafelige letsels aan de dorsale rand van de diepe buigpees en groepjes fibroblasten. Figuur 89: overzicht van de adhesie tussen het straalbeen en de diepe buigpees. Figuur 90: detail van de adhesie tussen het straalbeen en de diepe buigpees. Figuur 91: clusters van bloedvaatjes. Figuur 92: detail van occlusie van bloedvaatjes. 24

73 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 93: detail van splits. Figuur 94: ruimte tussen de collageenvezels Het lig. sesamoideum distale impar en de ligg. sesamoidea collateralia Het lig. sesamoideum distale impar vertoont een normale structuur, zowel tijdens zijn verloop (figuur 95) als ter hoogte van de aanhechting op het straalbeen (figuur 96). Opvallend is echter wel de vergroeiing van de palmaire zijde van dit ligament met de dorsale zijde van de diepe buigpees juist distaal van het straalbeen (figuur 97). De structuur van de ligg. sesamoidea collateralia en de aanhechting ervan op het straalbeen lijkt histologisch normaal (figuur 98). Figuur 95: normale structuur van het lig. sesamoideum distale impar. Figuur 96: normale aanhechting van het lig. sesamoideum distale impar op het straalbeen. 25

74 BEELDVORMING EN HISTOPATHOLOGIE VAN PODOTROCHLEOSE BIJ HET PAARD: EEN CASUS Figuur 97: vergroeiing tussen de diepe buigpees (onder) en het lig. sesamoideum distale impar (boven) juist distaal van het straalbeen. Figuur 98: het lig. sesamoideum collaterale ter hoogte van de aanhechting op het straalbeen De bursa podotrochlearis In de bursa podotrochlearis is sprake van een desorganistie van de normale structuur. Er is aantasting van zowel de straalbeen- als de buigpeeszijde (figuur 99). Duidelijk zijn de grillige aflijningen en de proliferatie van de synoviale villi Het hoefgewricht Het hoefgewricht vertoont microscopisch geen afwijkingen op de beschikbare coupes, de kraakbeenaflijningen en synoviale villi zien er perfect normaal uit (figuur 100). Van de macroscopisch zichtbare kraakbeenerosies zoals vermeld onder werden geen histologische coupes gemaakt. Figuur 99: rafelige letsels van de dorsale zijde van de diepe buigpees. Figuur 100: kraakbeenaflijningen en synoviale villi in het hoefgewricht. 26