UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar DESMITIS VAN LIGAMENTUM SESAMOIDEUM RECTUM AAN HET VOORBEEN BIJ HET PAARD.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DESMITIS VAN LIGAMENTUM SESAMOIDEUM RECTUM AAN HET VOORBEEN BIJ HET PAARD door Lien Van Huffel Promotor: Dr. M Oosterlinck Co-promotor: Prof. Dr. F. Pille Casus in het kader van de Masterproef

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot het inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 . VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor, Dr. M. Oosterlinck, en mijn co-promotor Prof. Dr. F. Pille bedanken voor de feedback en de aangename samenwerking. Daarnaast wil ik ook nog mijn ouders en vriend bedanken voor hun steun en interesse in mijn studies.

4 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING Etiologie Diagnose Orthopedisch onderzoek Medische beeldvorming Behandeling en prognose CASUÏSTIEK Anamnese Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek Diagnose Behandeling en advies Controle op 15 oktober Controle op 15 december Prognose DISCUSSIE CONCLUSIE REFERENTIELIJST... 23

5 SAMENVATTING Deze casuïstiek handelt over desmitis in het ligamentum sesamoideum rectum van het paard. Deze aandoening kan zowel op zichzelf voorkomen, als in combinatie met andere afwijkingen naar aanleiding van een trauma. Door de diepere ligging van het ligament in het onderbeen van het paard, is klinische palpatie moeilijk en zal de diagnose vooral gesteld kunnen worden door middel van medische beeldvorming. Hierin zijn er 3 onderzoeksmogelijkheden: het radiografisch onderzoek, het echografisch onderzoek en MRI (Magnetic Resonance Imaging). Ondanks het feit dat er verschillende mogelijkheden zijn, is het niet altijd even eenvoudig voor de behandelende dierenarts om de diagnose te stellen. Eveneens is het voor de eigenaar een grote financiële kost om al deze onderzoeken te laten uitvoeren. De behandeling van desmitis is vooral gericht op boxrust en het voorkomen van enthesiofyten door het geven van aangepaste medicatie. Na de ingestelde rustperiode kan het paard zijn oorspronkelijke trainingsschema terug aanvatten door eerst een actief opbouwend revalidatieschema te volgen. Over de prognose is in literatuur weinig gekend. Deze zal sterk afhangen van het type letsel in het ligamentum sesamoideum rectum. Key words: Desmitis Kootholte - Ligamentum sesamoideum rectum Paard - Sesamsbanden 1

6 INLEIDING Voor letsels aan ligamenten wordt de benaming desmitis gebruikt. Het ligamentum sesamoideum rectum (afgekort: LSR) hecht proximaal vast ter hoogte van de basis van beide sesamsbeentjes en aan het ligamentum intersesamoideum. Distaal hecht het ligamentum sesamoideum vast aan de proximopalmair gelegen tuberositas flexoria van het kroonbeen. Ter hoogte van zijn proximale aanhechting ligt het ligament dorsaal van de diepe buigpees en palmair van de ligamenta sesamoidea obliqua. Vóór de insertie van het LSR op het kroonbeen, bevindt het zich dorsaal van de diepe buigpees en palmair van twee structuren: de cortex van het kroonbeen en de palmaire blindzak van het kroongewricht (zie figuur 1 en 2) (Dyson en Denoix, 1995). Het LSR varieert qua vorm: ter hoogte van het meest proximaal aspect is het relatief dun, maar breed. In het middelste deel wordt het dan meer ovaal en dikker om dan terug breder te worden in het distale deel. De voornaamste functie van het ligamentum sesamoideum rectum is het bieden van stabiliteit in het sagittaal vlak aan het kogel- en kroongewricht (Schneider et al, 2003). Het ligamentum sesamoideum rectum maakt aldus deel uit van het passief steunapparaat van het voorbeen bij het paard (Ross en Dyson, 2011). Figuur 1: Parasagittale doorsnede doorheen de kogel en voet van het paard (Stashak, 1987) Figuur 2: Dissectie van de sesamligamenten (Stashak, 1987) 2

7 1. ETIOLOGIE Meestal ligt een traumatische oorzaak aan de basis van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum. Desmitis van het LSR kan op zichzelf voorkomen, maar kan ook voorkomen in combinatie met andere aandoeningen zoals bij tendinitis van de interosseus, sesamoiditis, bij een fractuur van de sesambeenderen en bij een ruptuur van het hele passieve steunapparaat. Wanneer desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum samen voorkomt met een van de bovenstaande aandoeningen, komen de laesies in het ligament vaak op specifieke plaatsen voor. Zo zal er vooral in het proximale deel van het ligament vezelverlies op te merken zijn wanneer er ook sesamoiditis of een fractuur van de sesambeenderen aanwezig is (Stashak, 1987). 2. DIAGNOSE Diagnose van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum wordt gesteld door de combinatie van een orthopedisch onderzoek en het toepassen van medische beeldvormingtechnieken Orthopedisch onderzoek Een paard met acute desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum vertoont vaak symptomen die een aanwijzing kunnen zijn bij het stellen van de diagnose. Deze symptomen kunnen echter ook nog wijzen op andere orthopedische problemen. Een eerste opvallend symptoom is dat de paarden plots kreupel zijn. Deze kreupelheid kan variëren van mild manken op draf tot het niet willen op de grond plaatsen van het betrokken lidmaat. De kreupelheid is duidelijker merkbaar wanneer de paarden aan de longe genomen worden en gevraagd worden een drafpas aan te nemen. Aangezien het een letsel is die zich in het onderste deel van het lidmaat bevindt, zal het paard ergere kreupelheid vertonen wanneer het aangetaste been zich aan de binnenzijde van de cirkel bevindt. Palpatie van het ligamentum sesamoideum rectum is niet eenvoudig omdat het ligament zich diep in de kootholte bevindt. Om zwelling en pijn te kunnen detecteren is het belangrijk om een diepe palpatie uit te voeren met beide duimen (zie figuur 3). Het is belangrijk dat bij palpatie het lidmaat in flexie is. Bij het voelen naar het ligamentum sesamoideum rectum kan men ook een verhoging van de temperatuur waarnemen. Figuur 3: Palpatie van het ligamentum sesamoideum rectum (Stashak, 1987) 3

8 Bij desmitis van het LSR zijn flexietesten meestal negatief. Om een diagnose te stellen, is het beter om een druktest uit te voeren waarbij men bij het lidmaat in flexie gedurende één minuut druk uitoefent op de plaats van het ligament. Als men na deze minuut het paard evalueert op draf op de rechte lijn is de kreupelheid in de meeste gevallen duidelijker zichtbaar. Bij het uitoefenen van deze test moet men wel aandachtig zijn voor vals positieve en vals negatieve resultaten. Vals positieve resultaten bekomt men vooral wanneer er cutane of subcutane beschadiging is van structuren. Vals negatieve resultaten daarentegen ziet men vooral bij paarden met een chronische desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum, of wanneer de patiënt al behandeld werd met anti-inflammatoire medicatie. Daarnaast zijn er ook nog individuele verschillen tussen de paarden. Het ene paard zal gevoeliger reageren op de druktest dan een ander paard. Hiervoor is het van belang om ook het contralaterale lidmaat te controleren (Denoix, 1994). Wanneer geen van bovenstaande klinische onderzoeken desmitis van het ligamentum sesamoideum als oorzaak van de kreupelheid kunnen aantonen, kan men ook nog perineurale anesthesieën toepassen. Als eerste kan men een lokaal anestheticum inspuiten ter hoogte van de nervi palmares digitales in de kootholte. Met dit soort anesthesieën kan men voetproblemen uitsluiten. Wanneer na deze verdovingen het paard even mank is als voorheen, wordt er een perineurale anesthesie uitgevoerd op de kogel. Bij deze verdoving gaat men eveneens lokaal anestheticum rond de nervi palmares digitales inspuiten. Wanneer het paard hierdoor minder kreupelheid vertoont, is het probleem distaal van het kogelgewricht en proximaal van de voet te situeren. Via medische beeldvormingtechnieken kan men deze regio verder onderzoeken om een diagnose te stellen (Stashak, 1987) Medische beeldvorming Radiografie Als eerste stap van het beeldvormend onderzoek bij een paard met een ernstige kreupelheid, is het verantwoord een radiografisch onderzoek uit te voeren. Radiografische beelden geven voornamelijk informatie over botstructuren en gewrichten, maar onrechtstreeks kan men ook bepaalde structuren van de weke delen beoordelen. Uit het klinisch onderzoek kan men afleiden welke regio van het lidmaat het manken veroorzaakt. Voor iedere regio zijn er enkele standaard radiografische opnames. In bepaalde gevallen is het nuttig om naast deze standaard opnames nog bijkomende projecties te maken. Om de regio van de kootholte te kunnen beoordelen zijn er 4 standaardprojecties. De eerste opname is een lateromediale projectie (zie figuur 4). Om desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum te kunnen beoordelen op deze opname is het belangrijk om op 2 elementen te letten: controleren op de aanwezigheid van fragmenten distaal van de sesambeenderen en nieuwbeenvorming ter hoogte van het palmair aspect van het kootbeen. De tweede opname is de dorsopalmaire projectie (zie figuur 5). De derde en vierde standaard opname om de kootregio te kunnen beoordelen zijn twee schuine projecties. Deze projecties worden de dorso45 lateraalpalmaromediaal oblique opname en de dorso45 mediaal-palmarolateraal oblique opname genoemd 4

9 (zie figuur 6). Deze radiografische opnames gaan elk sesambeen uitprojecteren. Via de opnames kan men ook eventuele nieuwbeenvorming op de palmaire zijde van het kootbeen uitprojecteren en beter beoordelen. Figuur 4: Techniek om een lateromediale opname van de kogel te nemen bij een paard (Stashak, 1987) Figuur 5: Techniek om een dorsopalmaire opname van de kogel te nemen bij een paard (Stashak, 1987) Figuur 6: Techniek om een dorso45 lateraal-palmaromediale oblique opname of een dorso45 mediaal-palmarolaterale oblique opname te maken van de kogel bij een paard (Stashak, 1987) De belangrijkste radiografische afwijking die men bij desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum eventueel kan terugvinden, is de aanwezigheid van enthesiofyten (zie figuur 7). Deze nieuwbeenvorming wordt waargenomen op plaatsen waar ligamenten, pezen of gewrichtskapsels vasthechten aan een botstructuur. Enthesiofyten ontstaan door tractie van het ligament aan het periost. In het acute stadium zijn deze afwijkingen nog niet zichtbaar aangezien het bot enkele weken tot maanden nodig heeft om te reageren. Om te weten welk Figuur 7: Dorso45 lateraal-palmaromediaal oblique van de kootregio. De pijltjes tonen enthesiofytose aan ter hoogte van het palmaire aspect van het kootbeen (Ross en Dyson, 2011) ligament er door enthesiofytose is aangetast, is een goede anatomische kennis van de structuren essentieel (Ross en Dyson, 2011). 5

10 Echografie Aangezien desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum een aandoening is van de weke delen, is echografisch onderzoek belangrijk voor het stellen van de diagnose. Daarenboven is de echografie ook een belangrijk hulpmiddel bij de opvolging van het genezingsproces van het ligamentum sesamoideum rectum. Vooraleer de echografie uitgevoerd kan worden, moet het paard worden voorbereid op het echografisch onderzoek. De plaatsen waar men echografie wenst toe te passen, dienen geschoren te worden zodat de sonde beter contact kan maken met de huid en er minder artefacten ontstaan. Na het scheren wordt de huid gereinigd met alcohol en wordt er echo-gel aangebracht. Vervolgens wordt het toestel klaargemaakt om te scannen. Om structuren te onderzoeken die 5 à 7 cm onder de huid gelegen zijn, kan men best gebruik maken van een 7,5 MHz sonde (Reimer, 1997). Door de vorm van de kootholte en de verschillende oriëntaties van de ligamenten is het vrijwel onmogelijk om alle structuren in één beeld te kunnen beoordelen. Het is dus aangeraden om iedere structuur apart in beeld te brengen en te bestuderen. Zo worden ook artefacten vermeden die de oorzaak zijn van een slecht contact met de huid. Deze artefacten zijn te zien als hypoechogene zones en worden het meest waargenomen bij echografisch onderzoek van de diepe buiger en het ligamentum sesamoideum rectum (Dyson, 1992). Bij het uitvoeren van een echografisch onderzoek van ligamenten en pezen is het van belang dat het betrokken lidmaat in steun is, dit om te voorkomen dat er relaxatie-artefacten ontstaan. Om alle structuren gelegen in de kootregio te kunnen evalueren door middel van echografie, kan men best de kootregio opdelen in verschillende zones (zie figuur 8). De eerste zone, de zogenaamde P1A zone, begint 1 à 3 cm boven het spoor en loopt enkele centimeters naar distaal. Het is ook in deze zone dat het ligamentum sesamoideum rectum als driehoekige structuur zichtbaar is op de transversale opname. Wanneer men van dorsaal naar mediaal meet in dit proximale deel, bekomt men bij paarden zonder letsel aan de LSR een afstand van 5 tot 9 mm. Wanneer men daarentegen van lateraal naar mediaal meet, schommelt dit tussen 17 en 30 mm. De volgende zone (P1B) start waar P1A eindigt en loopt door tot ongeveer het midden van het kootbeen. In dit gebied is het ligament te zien als een meer vierkante tot rechthoekige structuur (zie figuur 9). Wanneer men de sonde dan op Figuur 8: Echografische zones in de kootregio (Ross en Dyson, 2011) ongeveer 5 tot 7 cm distaal van het spoor plaatsen, komt men terecht in zone P1C. Hierin is het ligamentum sesamoideum rectum nog steeds te zien als vierkantig tot rechthoekig. Bij het opmeten van het ligament in dit gebeid, bekomt men 6 tot 12 mm van dorsaal naar palmair en 10 tot 15 mm van lateraal naar mediaal (zie figuur 10). De zone P1C loopt door tot ongeveer 6 tot 9 cm distaal van het spoor. 6

11 Wanneer zone P1C stopt, begint zone P2A. Dit is de laatste zone waarin het ligamentum sesamoideum rectum te zien is. In dit gebied hecht het ligament vast op het kroonbeen. In deze zone wordt het ligament terug breder en meet men 8 tot 14 mm van dorsaal naar palmair en 45 tot 65 mm van lateraal naar mediaal. Figuur 9: Transversale echografische opname van zone P1B, gebruik makend van de standoff pad (SDFT = oppervlakkige buigpees; DDFT = diepe buigpees; SSL = ligamentum sesamoideum rectum; OSL = ligamenta obliqua) (Dyson, 1992) Figuur 10: Transversale echografische opname van zone P1C, gebruik makend van de standoff pad (SDFT = oppervlakkige buigpees; DDFT = diepe buigpees; SSL = ligamentum sesamoideum rectum) (Dyson, 1992) Figuur 11: Transversale echografische opname van zone P2A, gebruik makend van de standoff pad (DDFT = diepe buigpees; SSL = ligamentum sesamoideum rectum) (Dyson, 1992) Ter hoogte van de aanhechting ziet men op echo een heterogeen beeld die veroorzaakt wordt doordat de vezels op die plaats niet meer parallel gerangschikt liggen (Ross en Dyson, 2011) (zie figuur 11). Deze heterogene zones mogen niet verward worden met een letsel in het ligament. Het onderscheid tussen de heterogene zone van de aanhechting of die van een letsel kan men maken door de positie van de hypoechogene zones. Wanneer men distaal in het ligamentum sesamoideum rectum een hypoechogene zone ziet die regelmatig is en zich in het midden van het ligament bevindt, dan is dit het meest waarschijnlijk de heterogene zone van de aanhechting. Wanneer het defect daarentegen meer onregelmatig is en niet centraal gelegen is, is dit waarschijnlijk een letsel (Schneider et al., 2003) (zie figuur 12 en 13). Bij twijfel kan men nog altijd vergelijken met het contralaterale lidmaat (Ross en Dyson, 2011). 7

12 Figuur 12: Transversale (A) en longitudinale (B) echografische opname van het ligamentum sesamoideum rectum ter hoogte van zone P2A. De pijltjes duiden een zone aan met vezelverlies door een lesie (DB = diepe buigpees; P1 = kootbeen) (Schneider et al., 2003) Figuur 13: Transversale echografische opname van het ligamentum sesamoideum rectum net proximaal van zijn aanhechting op het kroonbeen. De twee pijlen duiden een zone aan met vezelverlies die typisch is ter hoogte van deze zone (DB = diepe buigpees; P1 = kootbeen) (Schneider et al., 2003) Bij het echografisch beoordelen van het ligamentum sesamoideum rectum is het van belang om de grootte en het vezelpatroon na te gaan (Schneider et al., 2003). De specifieke echografische abnormaliteit die men kan terugvinden zijn: zwelling van het ligament waardoor de ruimte tussen het ligamentum sesamoideum rectum en de diepe buigpees kleiner wordt, focaal of diffuus verlies van echogeniciteit of meer vocht in de sesamschede bij sommige paarden (Ross en Dyson, 2011) Magnetic resonance imaging (MRI) Door gebruik te maken van MRI kan men meer gedetailleerde informatie verzamelen over zowel botstructuren als weke delen. Dit kan soms nodig zijn bij het stellen van de diagnose van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum. Hierbij moet men wel aandachtig zijn dat MRI slechts een onderdeel is van het stellen van de diagnose en dat men ook steeds rekening moet houden met de resultaten van andere onderzoeken. Door de grote kostprijs van dit type onderzoek wordt dit niet door iedere eigenaar gedaan (Ross en Dyson, 2011). 8

13 MRI bij paarden kan gebeuren op twee verschillende manieren. De eerste methode is deze waarbij het paard onder algemene anesthesie gebracht wordt en dan in een tunnelvormig MRI-toestel wordt geplaatst. Aangezien deze tunnel te smal is om het volledige paard te scannen, kan dit alleen toegepast worden om de distale ledematen en het hoofd te scannen. Door het risico dat verbonden is aan het toepassen van een algemene anesthesie, kan men ook gebruik maken van een tweede methode van MRI bij het paard. Dit is namelijk de staande MRI. Hierbij wordt het paard alleen gesedeerd, zodat het dier niet beweegt en coöperatief is om de ledematen te scannen (zie figuur 14 en 15). Belangrijk is dat bij het uitvoeren van deze twee technieken het paard geen ijzeren voorwerpen bevat. Aangezien de MRI bestaat uit een grote magneet die het ijzer kan aantrekken is het aangewezen de hoefijzers te verwijderen en geen paarden toe te laten met metalen orthopedisch materiaal (vb. schroeven en platen) of met een pacemaker (Denoix, 1994). Figuur 14: Foto van een MRI voor paarden die onder algemene anesthesie worden gebracht (Ross en Dyson, 2011) Figuur 15: Foto van een MRI voor staande gesedeerde paarden (Ross en Dyson, 2011) Om het ligamentum sesamoideum rectum te kunnen beoordelen, worden er op verschillende niveaus in de kootregio coupes genomen met de MRI. Deze coupes zijn zowel in dwarse als longitudinale richting. Om het volledige ligament te kunnen beoordelen, worden er meestal vier dwarse coupes en één longitudinale coupe gemaakt (zie figuur 16). De eerste dwarse coupe wordt genomen net distaal van de sesambeentjes. Op dit niveau is het ligamentum sesamoideum rectum driehoekig van vorm met de punt wijzend naar dorsaal. De breedte van het ligament in dorsopalmaire richting moet hetzelfde zijn als die van de diepe buigpees. De tweede dwarse coupe wordt meer naar distaal genomen, net distaal van de sagittale kam van het pijpbeen. Op dit beeld heeft het ligament een meer ovale vorm in lateromediale richting en is afgeplat in de dorsomediale richting. De derde dwarse coupe is genomen op het niveau waar de ligamenta obliqua vasthechten op het kootbeen. Hier behoudt het ligament dezelfde vorm als op de vorige coupe. De laatste dwarse coupe wordt genomen distaal van de insertie van de ligamenta obliqua. Hier vertoont het ligamentum sesamoideum rectum een ronde vorm. In alle coupes vertoont het ligament ook een homogene intensiteit. 9

14 Figuur 16: (A) Longitudinale MRI opname van de kootregio bij het paard (1 tot en met 4 zijn de plaatsen waar er ook een dwarse coupe gemaakt wordt. (B) Dwarse opname op niveau 1. (C) Dwarse coupe op niveau 2. (D) Dwarse coupe op niveau 3. (E) Dwarse coupe op niveau 4 (O = ligamenta obliqua; S = ligamentum sesamoideum rectum) (Smith et al., 2008) Op de longitudinale coupe krijgt men het volledige ligament in beeld en kan men de aflijning ervan beoordelen (Smith et al., 2008) (zie figuur 16 A). Bij het beoordelen van MRI-beelden in het kader van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum, kijkt men vooral naar het veranderen van vorm en grootte. Daarnaast is het ook van belang om veranderingen in intensiteit in acht te nemen. Zo zal men bij acute verwondingen voornamelijk een abnormaal hoge intensiteit zien die het gevolg is van een inflammatoir proces. Bij chronische aandoeningen zal het vooral de vorm en de grootte van het ligament zijn die veranderen (Sampson et al., 2007) (zie figuur 17). Het ligamentum sesamoideum rectum kan een sterke heterogene intensiteit vertonen, en dit vooral ter hoogte van zijn insertie aan het kroonbeen. Dit is het gevolg van de aanwezigheid van bindweefsel die de verschillende collageenbundels scheiden van elkaar. Figuur 17: Dwarse MRI coupe ter hoogte van het distale aspect van het kootbeen. De pijl duidt een kleine zone aan met een verhoogde intensiteit in het ligamentum sesamoideum rectum (Sampson et al., 2007) 10

15 Dit heterogeen aspect kan sterk verschillen binnen individuen. Daarom is het sterk aangeraden ook het contralaterale been te scannen om de beelden te kunnen vergelijken. Dit geldt natuurlijk alleen wanneer het paard slechts een unilaterale kreupelheid vertoont (King et al., 2013). Door het gebruik van MRI in de orthopedie bij het paard, worden er steeds meer paarden gediagnosticeerd met een desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum en van de ligamenta obliqua. Dit was voor het gebruik van MRI soms nogal moeilijk door de problemen die ontstaan bij het in beeld brengen van deze aandoeningen met echografie of röntgenfoto s (Smith et al., 2008; Ross en Dyson, 2011) Behandeling en prognose De behandeling van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum hangt af van welke letsels er op het echografisch onderzoek gevonden zijn. Wanneer er een core-lesion werd gevonden, kan dit behandeld worden door middel van het lokaal longitudinaal splijten van het ligament of men kan ook inspuitingen geven in het letsel. Bij het inspuiten kan gekozen worden voor beenmerg, platelet-rich plasma of mesenchymale stamcellen. Maar met deze laatste techniek is er nog niet zoveel ervaring (Ross en Dyson, 2011). Bij paarden zonder een duidelijk letsel in het ligament kan men eventueel gebruik maken van hyaluronzuur en methylprednisolone om in te spuiten in de sesamschede (Schneider et al., 2003). Meerdere bronnen (Stashak, 1987; Schneider et al., 2003; Sampson et al., 2007; Ross en Dyson, 2011) zijn het met elkaar eens dat een paard met desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum een rustperiode moet hebben en daarna moet deelnemen aan een actief opbouwend revalidatieschema. Dit rust- en revalidatieschema van in totaal zes maand kan er als volgt uitzien: start met 30 dagen stalrust en nog eens 30 dagen stalrust met wandelen aan de hand (opbouwend tot minuten per dag). Na die 60 dagen mag het paard aan de hand draven en kan het vrijgelaten worden in een kleine paddock (30x30 meter). Deze stap in het revalidatieschema moet 60 dagen worden aangehouden. Na 120 dagen is het aangewezen het paard terug klinisch en echografisch te laten evalueren. Wanneer het ligament terug gezond is, mag het paard licht bereden worden (stap en draf) gedurende 60 dagen. Na deze periode mag het dier geleidelijk aan zijn oorspronkelijk trainingsschema terug aanvatten (Sampson et al., 2007). Over de prognose van verwondingen aan ligamenten in de kootregio is in literatuur weinig gekend (Reimer, 1997). Om de prognose in te schatten moet men ook rekening houden met het doel van het paard. Zo zal de prognose om terug topsport te doen gereserveerd zijn doordat hervallen mogelijk is. Wordt het paard vooral recreatief gebruikt, is de prognose vrij positief. Naast het doel van het paard, zal ook de ernst van het letsel bepalend zijn voor de prognose. Zo hebben erge verwondingen aan het ligamentum sesamoideum rectum een slechtere prognose doordat het herstel van dit type letsels lastig is en deze paarden vaak levenslang mank blijven (Ross en Dyson, 2011). In twee artikels (Schneider et al., 2003; Sampson et al., 2007) werden eigenaars van paarden met desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum na de rust- en revalidatieperiode terug gecontacteerd om zo meer informatie te krijgen over het verder verloop van de sportcarrière van deze paarden. In het artikel van Schneider et al. (2003) keerden zes van de negen onderzochte paarden terug naar hun oorspronkelijke activiteit. 11

16 Hierbij was er zelfs één paard dat tot drie jaar na de behandeling nog succesvol was in het racen. Slechts één van deze zes paarden had fenylbutazone nodig om terug succesvol barrelraces te kunnen rijden. De overige drie paarden bleven mank. Één daarvan werd geëuthanaseerd, de andere twee werden niet langer gebruikt als rijpaard. Het onderzoek van Sampson et al. (2007) toonde aan dat 76% van de onderzochte paarden met desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum terug hun zelfde niveau van prestaties konden aanvatten of zelfs op een hoger niveau konden presteren. Geen van deze paarden had daarvoor medicatie nodig. 24% van de paarden in het onderzoek waren mank en werden niet langer gebruikt voor hun oorspronkelijke doel. 12

17 CASUS 1. ANAMNESE Een vijfjarige Paint Horse ruin wordt aangeboden met kreupelheid en zwelling ter hoogte van de kootholte linksvoor. Het paard wordt gebruikt voor recreatief westernrijden en wandelingen. Tijdens een wandeling op zondag 2 september 2012 schrikt het paard en belandt daardoor in de gracht. Het dier slaagt er zelf in om uit de gracht te springen, maar vertoont onmiddellijk erge kreupelheid ter hoogte van het linker voorbeen (Graad 4-5/5 volgens de AAEP gradatie (AAEP, 1999)). Er wordt onmiddellijk een Figuur 18: Foto van het paard in kwestie. dierenarts geconsulteerd die ter plaatse de schaafwonden verzorgt en palpatie uitvoert van de kogel en de kootstreek. In deze regio was een zwelling waar te nemen. De behandelende dierenarts denkt aan een verstuikte kogel en behandelt het paard intraveneus met 15 cc dexametasone (Rapidexon, Eurovet), 2 gram fenylbutazone (Fenylbutazon 20%, VMD) en 11 cc flunixine meglumine (Emdofluxin 50, Emdoka). De behandeling met fenylbutazone moet nog 5 dagen per os worden verdergezet door de eigenaar. Als advies krijgt de eigenaar het paard op stal te houden gedurende enkele weken tot wanneer het manken en de zwelling verdwenen zijn. Als de zwelling binnen 3 dagen niet duidelijk is afgenomen, moet de eigenaar verder onderzoek laten uitvoeren. De eigenaar wacht nog twee weken af hoe het letsel verder evolueert, maar stelt vast dat de zwelling in de kootholte alleen maar toeneemt. Daarom contacteert de eigenaar opnieuw de dierenarts. 2. KLINISCH ONDERZOEK Op zaterdag 15 september 2012 wordt het paard aangeboden voor een mankheidsonderzoek. In eerste instantie wordt het paard op rechte lijn zowel in stap als draf beoordeeld op manken. Bij dit deel van het onderzoek was het paard weinig tot niet mank op stap, maar wel duidelijk mank in draf. Vervolgens werd het paard gelongeerd, zowel aan de linker als rechter zijde. Bij deze proef was het paard opnieuw weinig tot niet mank in stap, maar wel duidelijk mank links voor zowel op de linker als rechterhand. Hieruit kon de dierenarts besluiten dat de ruin graad 4/5 mank is. Omdat de dierenarts vond dat het dier bijna fractuurmank was, besloot hij onmiddellijk over te gaan tot het nemen van röntgenfoto s en geen bijkomende buigproeven of diagnostische anesthesie meer uit te voeren. 13

18 Bij palpatie was een harde verdikking waar te nemen ter hoogte van de kootholte op de linker voorvoet van het paard. A B C D Figuur 19: (A) palmair aanzicht van de ondervoet van het aangetaste been (linksvoor). De pijltjes duiden de zwelling aan. (B) Palmair aanzicht van de ondervoet van het rechter voorbeen ter vergelijking. (C) Zijaanzicht van de aangetaste ondervoet. De pijl duidt de zwelling aan. (D) Zijaanzicht van de rechter ondervoet ter vergelijking. 14

19 3. AANVULLEND ONDERZOEK Om het maken van de radiografische opnames te vergemakkelijken wordt er 0.5 cc detomidine (Domosedan, Orion Corp) intraveneus toegediend ter sedatie. Er worden achtereenvolgens een lateromediale en dorsopalmaire projectie van de ondervoet gemaakt, gevolgd door een dorso45lateraalpalmaromediaal oblique opname, dorso45mediaal-palmarolateraal oblique opname en een lateromediale opname van de kogel. De lateromediale opname van de ondervoet: Zwelling van de weke delen ter hoogte van het palmaire aspect van P1 (aangeduid met pijltje), geen afwijkingen aan de botstructuren. De dorsopalmaire opname van de ondervoet: Zwelling van de weke delen aan de mediale zijde van het kootbeen (aangeduid met pijltje), geen afwijkende botstructuren. De dorso45lateraal-palmaromediaal oblique opname: Geen afwijkingen aanwezig. 15

20 De dorso45mediaal-palmarolateraal oblique opname: Geen afwijkingen aanwezig. De lateromediale opname van de sesamsbeentjes: Zwelling van de weke delen ter hoogte van het palmaire aspect van het distale derde van het pijpbeen en ter hoogte van het palmaire aspect van het kootbeen (aangeduid met pijltjes). Geen afwijkingen ter hoogte van het skelet zichtbaar. Aangezien het röntgenonderzoek geen beenderige letsels aantoonde, werd overgegaan tot een echografisch onderzoek van de kogel en kootholte. Hiervoor werd een 7,5 MHz lineaire probe gebruikt. Het volgende echoprotocol werd gevolgd: 1. Echografie van de kogelregio: Dorsale benadering: Scannen van het dorsale gewrichtskapsel en de plica synovialis en de strekpezen. Hier waren er geen afwijkingen te zien. Laterale en mediale benadering: scannen van de laterale en mediale collateraalband, zowel het diepe als het oppervlakkige deel. Ook hier waren geen echografische afwijkingen waar te nemen. Palmaire benadering: beoordelen van de oppervlakkige en diepe buiger, interosseustakken en sesamsbeenderen, sesemschede, palmaire uitpuiling van het kogelgewricht en de sesamligamenten (ligamentum sesamoideum rectum, de 2 ligamenta sesamoidea obliqua en de ligamenta intersesamoidea). Hierbij werd een zwelling van het ligamentum sesamoideum rectum opgemerkt. 16

21 2. Echografie van de kootholte, een palmaire benadering: Op deze beelden wordt vooral gelet op het palmaire aspect van het kogelgewricht, de distale sesamsbeenligamenten, de diepe en oppervlakkige buiger en de sesamschede. Niet alle sesamsbeenligamenten zijn echografisch zichtbaar, het zijn enkel de ligamenta sesamoidea obliqua, de ligamenta sesamoidea cruciata en het ligamentum sesamoideum rectum die men met echo kan beoordelen. Tijdens dit onderdeel van het onderzoek werd terug de zwelling van het ligamentum sesamoideum rectum opgemerkt. De normale dikte van dit ligament van dorsaal naar palmair mag variëren van 5 tot 9 mm, in dit geval had de rechte sesamband een dikte van 12 mm. Er was wel geen verlies van vezels waar te nemen. 4. DIAGNOSE Na de medische beeldvorming kon men als diagnose het volgende besluiten: traumatische desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum. 5. BEHANDELING EN ADVIES De behandeling is vooral gericht op het voorkomen van nieuwbeenvorming aan het palmaire aspect van het kootbeen en op het ontzwellen van het ligamentum sesamoideum rectum. Tijdens de consultatie werd er 25 cc polygesulfateerde glycosaminoglycanen (Adequan, Luitpold Animal Health) intramusculair en 100 cc tiludronaat (Tildren, CEVA) via traag druppelend infuus toegediend. De eigenaar kreeg dexamethasone tabletten (10 mg per dag), flunixine meglumine (Finadyne pasta, Intervet) en duivelsklauw (Harpagophytum procumbens) mee naar huis ter nabehandeling. Deze producten moeten gedurende 10 dagen 1 maal per dag per os worden toegediend. Daarna wordt de gestarte behandeling nog 20 dagen verdergezet, maar het product wordt slechts om de dag per os toegediend. Wanneer deze periode voorbij is, moet het paard terug klinisch gecontroleerd worden. Gedurende de volgende maand wordt er aangeraden het paard op stal te houden. Wanneer dit door het temperament van het paard niet zou lukken mag het eventueel op de weide lopen, maar met beperkte bewegingsmogelijkheid. 6. CONTROLE OP 15 OKTOBER 2012 Het paard heeft 1 maand op stal gestaan en wordt nu voor de eerste keer terug klinisch geëvalueerd. Op stap is er geen mankheid te zien, in draf op rechte lijn is er nog steeds een graad 2-3/5 mankheid op te merken. De zwelling ter hoogte van de kootholte en de kogel werd tijdens deze consultatie opnieuw gepalpeerd. Tijdens deze palpatie blijkt dat de zwelling ter hoogte van de kogel sterk is afgenomen. De zwelling in de kootholte is iets afgenomen, maar nog steeds aanwezig. De dierenarts geeft het advies om het paard verder te behandelen met een lagere dosis NSAID s en duivelsklauw. 17

22 7. CONTROLE OP 15 DECEMBER 2012 Deze consultatie is 3,5 maand na het ontstaan van het letsel gebeurd. Gedurende heel deze periode heeft het paard 24 uur op 24 op stal gestaan. Op palpatie is de zwelling in de kootholte sterk afgenomen, maar er is dorsolateraal enkele centimeters boven de kroonrand een kleine harde zwelling waar te nemen. Figuur 20: Zijaanzicht van de aangetaste ondervoet, drie maand na het trauma. Opnieuw ondergaat het dier een mankheidsonderzoek. Dit start opnieuw met het evalueren van het paard op rechte lijn in stap en in draf. In stap was zoals voordien geen manken te zien, in draf is er nog een lichte kreupelheid merkbaar. Vervolgens wordt het paard opnieuw aan de longe genomen. Op de rechterhand is het manken gereduceerd, op de linkerhand is de kreupelheid nog iets duidelijker te zien. Hieruit concludeert de dierenarts een kreupelheid graad 2/5. Radiografische opnames worden genomen om nieuwbeenvorming op te kunnen sporen. Dezelfde opnames worden genomen zoals bij de eerste consultatie. Op deze manier kan de dierenarts makkelijker vergelijken of er iets veranderd is ter hoogte van de weke delen of de botstructuren. Nadien worden er extra projecties gemaakt om de harde zwelling op het kroonbeen in beeld te kunnen brengen. De lateromediale opname van de ondervoet: De wekedelenzwelling is afgenomen en er is geen botreactie te zien in de kootregio. De dorsopalmaire opname van de ondervoet: De zwelling van de weke delen aan de mediale zijde van het kootbeen is verdwenen. Ook hier is geen nieuwbeenvorming te zien. 18

23 De dorso45lateraal-palmaromediaal oblique opname: De zwelling van de weke delen is ook hier sterk afgenomen. Op deze opname is wel een lichte nieuwbeenvorming ter hoogte van het trigonum phalangis proximalis waar te nemen (aangeduid met pijltje). Deze nieuwbeenvorming moet nog tot rust komen en zal op termijn waarschijnlijk geen klinische betekenis hebben. Op deze projectie is ook nieuwbeenvorming ter hoogte van het kroonbeen waar te nemen. Om dit meer uit te projecteren werden er nog bijkomende opnames gemaakt. De dorso55proximaal-palmarodistaal oblique opname: Op deze opname is niets abnormaals op te merken. De dorso55proximo45mediaal-palmarodistolateraal oblique opname: Deze projectie werd gekozen omdat er klinisch het meeste zwelling te voelen was aan de dorsolaterale zijde van het kroonbeen. Op de radiografie is er ook duidelijk nieuwbeenvorming te zien op deze plaats (aangeduid met pijltje). 19

24 Naast radiografische controle werd er ook een echografische controle uitgevoerd. Hierbij werd extra aandacht besteed aan het ligamentum sesamoideum rectum en aan de nieuwbeenvorming op de dorsolaterale zijde van het kroonbeen. Hetzelfde echografische protocol als bij de vorige consultatie werd gevolgd. Bij het scannen van de kootholte was duidelijk te zien dat het LSR in volume was afgenomen. Op 15 september bedroeg de dikte van dit ligament nog 12 mm, nu was dit gereduceerd tot 9 mm. Ook nu was er geen vezelverlies in het ligament waar te nemen. De nieuwbeenvorming aan het kroonbeen was ook echografisch zichtbaar, maar aan de pezen en ligamenten aan de dorsolaterale zijde van het kroonbeen waren er geen letsels waar te nemen. Als advies gaf de dierenarts mee het paard verder te behandelen met een lage dosis NSAID s en duivelsklauw per os, maar dat deze toediening mag afgebouwd worden naar 1 toediening om de 3 dagen. De producten moeten nog 3 maanden worden toegediend om de gevolgen van de desmitis proberen tegen te gaan. Gedurende deze periode mag het paard op een kleine weide en hoeft het niet meer strikt op stal gehouden te worden. Door beweging zal het ligament terug sterker worden. In verband met de nieuwbeenvorming op het kroonbeen werd de eigenaar er wel op gewezen wat het worst case scenario kan zijn. Momenteel is de nieuwbeenvorming middiafysair op het kroonbeen gelegen, maar wanneer deze uitbreidt naar proximaal of naar distaal kan dit leiden tot aantasting en zelfs artrose van het kroon- of hoefgewricht. Wanneer dit zich zou voordoen moet de eigenaar misschien denken aan een artrodese. Na 3 maand beveelt de dierenarts aan om nog eens een controle te laten uitvoeren. Normaal zou het ligamentum sesamoideum rectum volledig hersteld moeten zijn en kan het paard aan een actief opbouwend revalidatieschema beginnen. 8. PROGNOSE Volgens de behandelende dierenarts is de prognose van deze aandoening moeilijk in te schatten. Vooral de nieuwbeenvorming aan het palmaire aspect van het kootbeen kan op termijn een negatieve factor zijn. Een factor die de prognose positief kan beïnvloeden is de jonge leeftijd van het paard. Na de controle op 15 december is de dierenarts positief ingesteld over de evolutie van het ligament, maar hij maakt zich zorgen over de nieuwbeenvorming aan het kroonbeen. Desondanks schat hij de kans om de vroegere activiteiten te hernemen vrij optimistisch in. 20

25 DISCUSSIE Deze casus beschrijft een typisch geval van desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum bij het paard. Aangezien deze aandoening vooral het gevolg is van een trauma, kan dit bij paarden van alle leeftijden of rassen voorkomen. In deze casus was de oorzaak van de desmitis duidelijk, maar deze is echter niet altijd te achterhalen. Doordat er in het acute stadium zwelling optreed van de kootregio, is het stellen van de diagnose door klinisch onderzoek niet altijd evident en zal medische beeldvorming nodig zijn. Omdat eerstelijnsdierenartsen niet altijd over de nodige infrastructuur beschikken, zullen deze paarden vaak doorgestuurd worden naar een gespecialiseerde collega of dierenkliniek. De medicatie die in het acute stadium wordt toegediend is vooral gericht op pijnstilling en het ontzwellen van de weke delen. De dierenarts in deze casuïstiek heeft er goed aan gedaan om onmiddellijk een glucocorticoïde behandeling te starten. Deze behandeling zal niet alleen anti-inflammatoir werken, maar ook nieuwbeenvorming afremmen. Dit laatste is echter cruciaal in het behandelen van deze aandoening. Op radiografische beelden is het niet altijd makkelijk om afwijkingen te zien aangezien desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum een aandoening aan de weke delen is. Door het traumatische ontstaan van deze aandoening, is het nemen van radiografische opnames aangeraden om de botstructuren te beoordelen. Ook is radiografie van belang bij de opvolging van de patiënt, dit om na te gaan of er geen nieuwbeenvorming onder de vorm van enthesiofyten ontwikkeld is. De medische beeldvormingstechniek bij uitstek is echografie. Met deze methode kan men inschatten waar het letsel gelegen is en hoe uitgebreid dit letsel is. De dierenarts had ook MRI kunnen aanraden als diagnostische methode, maar dit valt niet binnen de financiële mogelijkheden van de eigenaar. Zoals in de literatuur ook aangeraden wordt, adviseert de dierenarts om het paard op stal te houden met anti-inflammatoire therapie. Naast deze klassieke therapie start de dierenarts ook een behandeling die gericht is op het voorkomen van nieuwbeenvorming. Dit doet hij aan de hand van een gekend product, nl. Tiludronaat, maar ook door een plantaardig product, nl. duivelsklauw (Harpagophytum procumbens). Het is van belang dat het paard goed opgevolgd wordt door middel van medische beeldvorming, wat in deze casus ook strikt nageleefd wordt. Net als in de literatuur kan de dierenarts weinig kwijt over de prognose. Maar aangezien het nog een jong paard is en niet voor topsport wordt gebruikt, is de prognose gereserveerd tot redelijk. Deze prognose wordt bevestigd wanneer de dierenarts geen vezelverlies kan waarnemen in het aangetaste ligament. Wat na de eerste radiografische controle wel een extra belemmering kan zijn bij dit paard, is het ontstaan van enthesiofyten aan de dorsale zijde van het kroonbeen. Dit zou eventueel kunnen leiden tot een arthrodese, maar gezien het gebruiksdoel van het paard vooral gericht is op recreatief rijden, zal dit voor de eigenaar weinig problemen vormen. 21

26 CONCLUSIE Desmitis van het ligamentum sesamoideum rectum is een aandoening die bij elk paard met dit letsel afzonderlijk moet worden beoordeeld. Verschillende factoren bepalen de behandeling en prognose zoals het gebruiksdoel, de leeftijd, de ernst van het letsels en het temperament van het paard. Een constante in de behandeling is het opbouwen van de beweging van het paard aan de hand van een gecontroleerd revalidatieschema. Dit schema vraagt veel tijd en inspanning van de eigenaar aangezien de herstelperiode al snel zes maanden of langer in beslag kan nemen. Uitgevoerde onderzoeken tonen aan dat het heropnemen van de oorspronkelijke activiteiten meestal geen probleem vormt en dat hiervoor vaak geen pijnstillende medicatie meer nodig is. Zelfs in gevallen van complicatie en waar het herstel niet optimaal verloopt, kan het paard toch nog terug in de sport gaan mits het toedienen van pijnstillende medicijnen (vb: fenylbutazone). Daar er overal ter wereld verschillende regelgevingen zijn met betrekking tot het toedienen van pijnstillende medicijnen, is het dus wel mogelijk dat het paard zijn sport niet opnieuw kan gaan uitoefenen (vb: regelgeving V.S. ten opzichte van onze geldende regelgeving). 22

27 REFERENTIELIJST - AAEP horse show committee (1999). Guide to veterinary services for horse shows. 7 th edition. American Association of Equine Practitioners, Lexington, p. 1 - Denoix J.M. (1994). Diagnostic techniques for identification and documentation of tendon and ligament injuries. Veterinary clinics of North America: equine practice 10 (2), Dyson S.J. (1992). Ultrasonographic examination of the pastern region. Equine veterinary education 4, Dyson S.J., Denoix J.M. (1995). Tendon, tendon sheath, and ligament injuries in the pastern. Veterinary clinics of North America: equine practice 11 (2), King J.N., Zubrod C.J., Schneider R.K., Sampson S.N., Roberts G. (2013). MRI findings in 232 horses with lameness localized to the metacarpo(tarso)phalangeal region and without a radiographic diagnosis. Veterinary radiology and ultrasound 54 (1), Reimer J.M. (1997). Ultrasonography of the pastern: 1. Anatomy and pathology. 2. Outcome of selected injuries in racehorses. Proceedings of American association of equine practitioners 43, Ross M.W., Dyson S.J. (2011). Diagnosis and management of lameness in the horse. 2 nd edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p Sampson S.N., Schneider R.K., Tucker R.L., Gavin P.R., Zubrod C.J., Ho C.P. (2007) Magnetic resonance imaging features of oblique and straight distal sesamoidean desmitis in 27 horses. Veterinary radiology and ultrasound 48 (4), Schneider R.K., Tucker R.L., Habegger S.R., Brown J., Leathers C.W. (2003) Desmitis of the straight sesamoidean ligament in horses: 9 cases ( ). Journal of the American veterinary medical association 222, Smith S., Dyson S.J., Murray R.C. (2008). Magnetic resonance imaging of distal sesamoidean ligament injury. Veterinary radiology and ultrasound 49 (6), Stashak T.S. (1987). Adams lameness in horses. 4 th edition. Lea and Febiger, Philadelphia, p

28 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ULCERATIEVE GASTRITIS BIJ HET PAARD door Lien Van Huffel Promotor: Dr. L. Lefère [Medepromotor: Prof. Dr. P. Deprez] Casus in het kader van de Masterproef

29 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot het inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

30 VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor Dr. L. Lefère en mijn co-promotor Prof. Dr. P. Deprez bedanken voor de feedback en de aangename samenwerking. Daarnaast wil ik ook nog mijn ouders en vriend bedanken voor hun steun en interesse in mijn studies.

31 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING Anatomie en fysiologie van de maag Anatomie Fysiologie Prevalentie Etiologie van egus Risicofactoren voor maagulcera Geslacht, leeftijd en temperament Intensiteit van de activiteit van het paard Continue versus geïntermitteerde voeding Voeding Stress Non-steroïdale anti-inflammatoire medicatie Bacteriën Klinische symptomen van EGUS Diagnose Behandeling Farmacologische behandeling Veranderingen in omgeving en voederrantsoen... 12

32 CASUÏSTIEK Anamnese Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek Tand- en mondonderzoek Bloedonderzoek Parasitologisch onderzoek Orale glucose tolerantie test Gastroscopie Diagnose Behandeling Hercontroles Eerste controle na 5 weken Tweede controle na 8 weken Derde controle na 12 weken Vierde controle na 16 weken Vijfde controle na 28 weken DISCUSSIE CONCLUSIE REFERENTIELIJST BIJLAGE I BIJLAGE II... 33

33 SAMENVATTING Ulceratieve gastritis is een vaak voorkomende aandoening bij het paard. Letsels in het non-glandulaire deel van de maag komen frequenter voor dan letsels in het glandulaire deel. De exacte etiologie is nog niet bekend, maar ulcera in de non-glandulaire mucosa zijn te wijten aan een gestegen zuurproductie, terwijl letsels die terug te vinden zijn in de glandulaire mucosa te maken hebben met een verstoring van de beschermde factoren in dit deel van de maag. Daarnaast zijn er nog verschillende risicofactoren zoals stress, te intensieve training, fouten in de voeding en mogelijk NSAID s die een rol spelen in het ontstaan van deze aandoening. In deze casuïstiek wordt een geval van ulceratieve gastritis bij een 4-jarige Belgische Warmbloed ruin besproken. Het dier vertoonde vage symptomen zoals een verminderde eetlust, speekselen en een slechte algemene toestand. Tijdens een gastroscopisch onderzoek kon de diagnose van ulcera ter hoogte van de distale slokdarm en het proximale derde deel van de maag gesteld worden. Er werd een behandeling ingesteld met omeprazole. Daarnaast werd ook het voederrantsoen aangepast. Deze therapie sloeg eerst aan, maar na een periode van 8 weken werden opnieuw ulcera in de maag teruggevonden. De therapie met omeprazole werd terug ingesteld. Na een totale herstelperiode van 28 weken is het paard volledig hersteld en wordt er opnieuw mee gewerkt. Key words: Paard maagulcera EGUS omeprazole voedingsadvies 1

34 INLEIDING Ulceratieve gastritis bij het paard wordt beschouwd als een onderdeel van het Equine Gastric Ulcer Syndrome (EGUS). Dit syndroom is een verzameling van meerdere mogelijke aandoeningen: ulcera ter hoogte van het distale uiteinde van de slokdarm, ulcera in het proximale deel van de maag, ulcera in het distale deel van de maag en ten slotte ulcera in het proximale deel van het duodenum (Andrews et al., 1999). EGUS kan zowel bij veulens als volwassen paarden voorkomen. Terwijl men bij veulens vooral de glandulaire ulcera terugvindt, zijn het bij volwassen paarden daarentegen vooral de non-glandulaire ulcera die voorkomen (Bell et al., 2007). Hieronder wordt dieper ingegaan op de non-glandulaire ulcera die men hoofdzakelijk bij adulte paarden aantreft. 1. ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN DE MAAG 1.1. Anatomie De maag bij het paard heeft een unieke anatomie (zie figuur 1) die gepredisponeerd is voor de ontwikkeling van EGUS. Het proximale derde van de maag is een non-glandulair deel. Dit bestaat uit een meerlagig verhoornd plaveiselepitheel, die Non-glandulaire de voortzetting is van het deel slokdarmepitheel. De meeste (80%) ulcera bij adulte paarden kan men hier terugvinden. Het non-glandulaire deel eindigt abrupt ter hoogte van de margo plicatus, die de overgang is tussen het non-glandulaire en glandulaire deel van de maag. Het distale twee derden van de maag is afgelijnd met een glandulaire mucosa. In deze mucosa bevinden zich klieren die instaan voor de secretie van beschermende mucus, bicarbonaat, zoutzuur (HCl) en pepsinogeen. Dit zorgt voor de vertering van het voedsel in de maag. In het glandulaire deel van de Glandulaire maag worden minder frequent (20%) deel ulcera aangetroffen (Murray, 1992). Figuur 1: Anatomie van de binnenzijde van de maag bij het paard (naar: Hepburn, 2011). 2

35 1.2. Fysiologie Zuurproductie De pariëtale cellen in de maag zorgen voor de productie van maagzuur (HCl). Bij het paard wordt dit zuur continu aangemaakt en vrijgesteld, ongeacht de voedselinname. Daarnaast kan de zuursecretie ook nog lokaal gestimuleerd worden door gastrine, histamine en acetylcholine die afkomstig is van de nervus vagus (Reese en Andrews, 2009; Videla en Andrews, 2009) Beschermingsmechanisme van het non-glandulaire deel In dit deel van de maag zijn er weinig tot geen factoren die de mucosa tegen het maagzuur kunnen beschermen. Dit type epitheel mag dus niet blootgesteld worden aan HCl (Murray, 1999) Beschermingsmechanisme van het glandulaire deel In tegenstelling tot het non-glandulaire deel, bevat het glandulaire deel tal van beschermende factoren die de mucosa moeten beschermen tegen het maagzuur. Deze factoren zijn: epidermale groeifactoren, buffering met bicarbonaat, mucosale bloedvloei, mucussecretie, celherstel en prostaglandines (Miller, 1983). De belangrijkste factor is de mucosale bloedvloei. De mucosale bloedvloei zorgt ervoor dat de glandulaire mucosacellen voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgen zodat deze mucus en bicarbonaat kunnen produceren. Daarnaast zorgt de mucosale bloedvloei er ook voor dat de mucosacellen een snelle turn-over hebben, wat van groot belang is bij schade van de maagmucosa (Wallace, 2001). Een tweede belangrijke factor is prostaglandine E 2 die verschillende protectieve functies heeft: het stimuleren van de mucosale bloedvloei, het onderhouden van de tight-junctions tussen de cellen, het stimuleren van de bicarbonaat- en mucussecretie en het onderdrukken van de HCl-productie (Miller, 1983). 2. PREVALENTIE De prevalentie van Equine Gastric Ulcer Syndrome is nog steeds heel hoog ondanks het feit dat men meer en meer aandacht besteed aan deze aandoening en ze ook eenvoudig te behandelen is. Men vindt vooral een zeer hoge prevalentie bij racepaarden in training. Ongeveer 80 à 90% van deze populatie is aangetast (Bell et al., 2007). Maar ook andere paardenpopulaties kunnen aangetast zijn. Zo ziet men een prevalentie van 40 tot 58% bij endurance paarden (Nieto et al., 2004), dressuur- en jumpingpaarden (McClure et al., 1999) en westernpaarden (Bertone, 2000). 3