UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BILATERALE TENDINITIS VAN DE OPPERVLAKKIGE BUIGPEES BIJ HET GERIATRISCH PAARD door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Dr. Els Raes Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Jimmy Saunders het kader van de Masterproef 2015 Lenneke van Riel

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BILATERALE TENDINITIS VAN DE OPPERVLAKKIGE BUIGPEES BIJ HET GERIATRISCH PAARD door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Dr. Els Raes Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Jimmy Saunders het kader van de Masterproef 2015 Lenneke van Riel

5 VOORWOORD Een onderwerp uitkiezen voor de eerste masterproef casusbespreking van het laatste jaar vond ik best nog wel lastig. Tijdens mijn eerste kliniekweek medische beeldvorming had ik nog geen case gezien waarvan ik dacht: dit is hem!. Toen er echter die week verteld werd over een paard dat op een middag nog binnen was gekomen werd ik enthousiast. Een ouder paard dat een tendinitis aan beide oppervlakkige buigpezen van de voorbenen had, met zelfs aan een been een ruptuur daarvan. De echografie van buigpezen bij het paard heb ik altijd al interessant gevonden. En omdat dit paard een minder alledaags verhaal had, leek het me erg interessant om hierover een casus uit te werken. Mijn promotor Dr. Els Raes heeft me meer verteld over de echografische beelden die waren gemaakt van de patiënt. En nadat we kort de inhoud voor mijn masterproef besproken hadden kon ik eraan beginnen. Graag wil ik Dr. Els Raes bedanken voor haar tijd en hulp bij het maken van deze masterproef. Daarnaast ben ik mijn ouders en vriendinnen dankbaar dat ze me gesteund en advies gegeven hebben tijdens het maken van deze masterproef. Natuurlijk ben ik mijn vriend ook erg dankbaar dat hij altijd voor me klaar stond als ik even toe was aan wat afleiding. Maar ook voor zijn hulp wanneer ik tijdens het schrijven even niet meer uit mijn woorden kwam. Lenneke van Riel Merelbeke, Januari 2016

6 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD... 5 INHOUDSOPGAVE... 6 SAMENVATTING... 1 INLEIDING ANATOMIE MUSCULUS FLEXOR DIGITALIS SUPERFICIALIS - VOORBEEN MACROSCOPISCH MICROSCOPISCH BIOMECHANICA MUSCULUS FLEXOR DIGITALIS SUPERFICIALIS PATHOFYSIOLOGIE OPPERVLAKKIGE BUIGPEES TENDINITIS DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING CONCLUSIE OPPERVLAKKIGE BUIGPEESTENDINITIS BIJ HET GERIATRISCH PAARD KLINISCH ONDERZOEK DIAGNOSE BEHANDELING DISCUSSIE LITERATUURLIJST... 21

7 SAMENVATTING De oppervlakkige buigpees van het paard is belangrijk voor de buiging en ondersteuning van het kogelen kroongewricht. Omdat de voorbenen het grootste deel van het lichaamsgewicht dragen, treedt een tendinitis vooral daar op. De interacties tussen fibrillen in het peesweefsel zijn belangrijk voor de elasticiteit en de mate waarin de pees weerstand kan bieden aan krachten die hij ondervindt. Bij een tendinitis zijn deze interacties verstoort, dit ziet men ook terug in de functionaliteit van het peesweefsel. Een tendinitis ontstaat door overbelasting, oplopende temperatuur in het peesweefsel, trauma, synovitis of bij geriatrische paarden door degeneratie van het weefsel. De verbindingen tussen fibrillen zijn bij geriatrische paarden aangetast doordat ze al zeer veel uitgerekt zijn geweest. Dit resulteert in een bilateraal verhoogde gevoeligheid voor belasting en dus sneller optreden van tendinitis. De diagnose stelt men door middel van echografie. Hiermee beoordeelt men het peesweefsel op verschillende niveaus ter hoogte van de metacarpaal regio en de kootholte, aan de hand van dwars en longitudinale doorsneden door het weefsel. Er wordt gekeken naar echogeniciteit, vorm en positie, grootte en vezelrichting. Ook tijdens de revalidatieperiode beoordeelt men het peesweefsel regelmatig op deze punten. Zodat men de arbeid hierop aan kan passen en een nieuwe blessure kan voorkomen. Oppervlakkige buigpees Geriatrisch paard Fibrillen Tendinitis Echografie 1

8 INLEIDING Het optreden van oppervlakkige buigpees tendinitis aan de voorbenen wordt veel gezien bij paarden die op hoog niveau presteren. Vooral bij eventing-, spring- en renpaarden, omdat zij een hoge belasting van de voorhand hebben (Smith en Mair, 2007), (Thorpe, et al., 2010). Echter ziet men het ook spontaan voorkomen bij oudere paarden die deze hoge belasting niet meer ondervinden. Men vermoedt dat hier een bilateraal degeneratief proces aan vooraf gaat. Dat verklaart waarom tendinitis van de oppervlakkige buigpees bij het geriatrische paard meestal bilateraal wordt gezien (Dyson, 2004). Zo ook bij Golden, een volbloed ruin van 26 jaar oud, aangeboden op de kliniek met een bilaterale tendinitis van de oppervlakkige buigpees. Peesweefsel bestaat uit fibrillen die een crimp vormen. Fibrillen hebben een gewafeld patroon wanneer het peesweefsel niet onder spanning staat. Dit is van groot belang voor het functioneren van de pees, maar ook voor het ontstaan van tendinitis. Men ziet dat de crimp van het weefsel bilateraal afneemt met leeftijd en training, waardoor de pees minder elastisch wordt. Dit zorgt ervoor dat verbindingen tussen fibrillen eerder aangetast worden wanneer er kracht op het peesweefsel komt te staan. Dit leidt tot de ontwikkeling van tendinitis (Patterson-Kane, et al., 1997), (Patterson-Kane, et al., 1997a), (Patterson-Kane, et al., 1997b), (Dowling, et al., 2000). Een belangrijke functie van de oppervlakkige buigpees is het opslaan van energie tijdens de steunfase van het lidmaat. Deze energie wordt vervolgens gebruikt bij het voorwaarts bewegen van het lidmaat. Een tendinitis van de oppervlakkige buigpees zorgt ervoor dat er minder steun wordt genomen op het lidmaat. Hierdoor kan de oppervlakkige buigpees minder energie opslaan. Zo wordt de beweging van het lidmaat beïnvloed (Stephens, et al., 1989), (Clayton, et al., 2000). Men ziet een tendinitis vooral ter hoogte van de oppervlakkige buigpees van de voorbenen optreden. Deze dragen meer dan de helft van het gewicht van het paard en dat wordt meer naarmate de gang versnelt (Thorpe, et al., 2010). De pees kan aangetast zijn in het perifere deel, maar vaak ziet men een centrale aantasting, een core-lesion. In de pees zou men een centrale rood verkleuring van het weefsel zien (Birch, et al., 1998). Om de diagnose te stellen maakt men gebruik van echografie, waarmee de weke delen van het distale lidmaat in beeld gebracht worden (Rantanen, 1982). Men kan de inwendige structuur van het peesweefsel beoordelen en vergelijkt deze het best met die van het contralaterale lidmaat. Men ziet bij geriatrische paarden vaak dat oppervlakkige buigpees tendinitis bilateraal voorkomt. Het is dus van groot belang dat men bij die paarden beide benen echografisch beoordeeld (Labens, et al., 2013). Hierbij is een goede kennis van de anatomie genoodzaakt (Rantanen, 1982). Veranderingen in het peesweefsel worden herkend doordat het beeld hypoechogener (zwarter) of hyperechogener (witter) is dan men op die plaats zou verwachten. Hierbij duidt een hypoechogene zone meestal op een recent letsel en een hyperechogene zone op chronisch letsel (Labens, et al., 2013). Het is belangrijk naar prognose, behandeling en opvolging toe dat men hierin een onderscheid kan maken (Reef, 1998). 2

9 1. ANATOMIE MUSCULUS FLEXOR DIGITALIS SUPERFICIALIS - VOORBEEN 1.1 MACROSCOPISCH De musculus flexor digitalis superficialis hecht proximaal vast aan de mediale epicondyl van de humerus. De oppervlakkige buigspier en later -pees bedekt de musculus flexor digitalis profundus volledig en zal er zelfs voor een deel mee versmolten zijn als de manica flexoria. Proximaal van de carpus is de spier als een waaier vastgehecht aan de palmaire zijde van de radius door middel van het ligamentum accessorium (ofwel proximaal check ligament). Vervolgens wordt de oppervlakkige buigpees samen met de diepe buigpees omsloten door de carpaalschede, welke van ongeveer 10 cm proximaal van de carpus tot het proximale derde van de metacarpus loopt. Hierna worden de oppervlakkige en diepe buigpees omgeven door een andere synoviale ruimte, de peesschede. Deze ontstaat ter hoogte van de overgang van het middelste naar het distale derde van de metacarpus en loopt tot halverwege de tweede falanx (kootbeen). In deze schede vormt de oppervlakkige buigpees ter hoogte van het proximale derde van de metacarpus de manica flexoria rond de diepe buigpees. Distaal van de sesamsbeentjes van het kogelgewricht splitst de oppervlakkige buigpees in twee delen die lateraal en mediaal naast de diepe buigpees lopen en vast zullen hechten aan de torus palmaris van het kroonbeen (König, et al., 2009). Ter hoogte van het kogel-, koot- en kroongewricht worden de buigpezen op hun plaats gehouden door drie ligamenta annularia. Ter hoogte van het kogelgewricht vormen de middelste en distale ligamenta annularia samen het zweeftoestel (König, et al., 2009). 1.2 MICROSCOPISCH De musculus flexor digitalis superficialis bevat enkele korte schuine spiervezels, welke doorkruist worden door verschillende fascia (Clayton, et al., 2000). Dit zorgt ervoor dat hij maar weinig bijdraagt aan de buiging van het lidmaat. De spiervezels functioneren eerder als schokbrekers tijdens beweging, maar ze zijn dan ook in staat om elastische energie op te slaan. Deze energie wordt vervolgens gebruikt tijdens de voorwaartse beweging van het lidmaat. De aanwezigheid van veel peesweefsel maakt daarnaast dat de musculus flexor digitalis superficialis zorgt voor stabiliteit van het kogelgewricht (McCarrel, 2015). Het grootste deel van peesweefsel bestaat uit water. Daarnaast vindt men in gezond peesweefsel een collageen matrix en een kleine hoeveelheid niet-collageen matrix (tenocyten, glycoproteïnes en proteoglycanen) terug (Dowling, et al., 2000). Collageen type I is het meest voorkomende collageen in peesweefsel. Daarnaast komen ook type II en III voor in gezond peesweefsel. Het type I collageen vormt fibrillen, welke longitudinaal gerangschikt zijn in gezond peesweefsel (Bailey, et al., 1980). Type II collageen wordt veel teruggevonden in foetaal peesweefsel, waardoor men denkt dat het metabool actiever is (Webbon, 1978). Bij volwassen paarden wordt dit type vooral teruggevonden op plaatsen waar de pees over beenderige structuren loopt. Zodat peesweefsel op deze plaatsen meer weerstandig is aan druk- en tractiekrachten. Type III wordt vooral terug gevonden in membranen en endotenon (Birch, et al., 1998). Ze beperken in bepaalde mate de 3

10 diameter van peesweefsel doordat ze de groei van type I collageenvezels beperken. Daarnaast zorgt type III collageen voor het behoud van elasticiteit van peesweefsel. Birch, et al. (1999) vonden echter bij oudere paarden (8 16 jaar) de hoogste collageen type III gehalten terug in het centrale gedeelte van de oppervlakkige buigpees. De diameter van collageen type III vezels neemt af en het aantal type III vezels neemt toe naarmate het paard veroudert, maar ook bij een blessure van de pees. Blessures zorgen dus ook voor het afnemen van de diameter van de pees. Ze stellen dat deze veranderingen in de oppervlakkige buigpees veroorzaakt kunnen worden door de hoge krachten die op de pees komen te staan. Dit denkt men omdat ze niet terug vindt in het weefsel van de diepe buigpees, die minder hoge krachten ondervindt (Birch, et al., 1999). Collageenmoleculen zijn georganiseerd in microfibrillen, welke subfibrillen en fibrillen van verschillende diameter vormen. De fibrillen vormen samen fasciculae en zijn omgeven door endotenon, samen vormen zij de pees, omgeven door epitenon (figuur 1). De verbindingen tussen fibrillen met grote diameter zorgen voor stevigheid en weerstand van het peesweefsel. Deze worden vanaf de geboorte tot maturiteit vernieuwd en nemen toe Figuur 1 Opbouw oppervlakkige buigpees. Uit Dowling B. A., et al. (2000) in aantal. Bij jonge paarden zijn deze verbindingen nog erg sterk, waardoor het peesweefsel stugger is (Parry, et al., 1978), (Webbon, 1978), (Crevier-Denoix, et al., 2005). Kleine fibrillen vullen de ruimtes tussen de grote fibrillen op. Hiermee verstevigen ze het peesweefsel en zorgen ze voor elasticiteit (Parry, et al., 1978). Op kleine vergroting bekeken vormen collageenfibrillen onderling hoeken, zichtbaar als een longitudinaal zigzag patroon. Ook wel de crimp van een pees genoemd. Van geboorte tot volwassenheid neemt de hoek die de collageenfibrillen vormen af. Tijdens arbeid zorgen de krachten die op het peesweefsel terecht komen voor het uitrekken van de crimp, waardoor het peesweefsel meer lengte bekomt. Wanneer deze hoek in rust klein is, is er dus minder kracht nodig om deze te doen verdwijnen dan wanneer de hoek groot is in rust. Vervolgens treedt de elastische fase op, waarin fibrillen uitgetrokken worden. Is de kracht die op de pees staat groter dan de elasticiteit van het weefsel, dan breken de fibrillen (figuur 2) (Patterson-Kane, et al., 1997), (Patterson-Kane, et al., 1997a). Figuur 2 De "crimp", aangepast uit Patterson-Kane J. C., et al. (1997) De hoek die de fibrillen onderling vormen is bij niet-getrainde paarden van 10 jaar of ouder en getrainde paarden centraal kleiner dan perifeer. Verschillen in intensiteit en frequentie van de training, de bouw van het paard en de opbouw van peesweefsel dragen bij aan de vorm van de crimp. Daarmee bepalen ze dus ook de mate waarin het paard weerstand kan bieden aan een tendinitis (Patterson-Kane, et al., 1997), (Patterson-Kane, et al., 1997b). Men heeft in onderzoek gezien dat de dwars doorsnede van de oppervlakkige buigpees niet toeneemt door training van een paard (Avella, et al., 2009). Bij oudere 4

11 paarden is dit te verklaren doordat verbindingen tussen fibrillen aangetast worden tijdens de elastische fase na alle bewegingscycli die het weefsel heeft ondergaan. Bij de getrainde paarden wordt dit verklaard doordat bewegingscycli elkaar snel opvolgen, waardoor het weefsel mogelijk onvoldoende tijd krijgt om te herstellen van microtrauma. De verbindingen tussen collageenfibrillen worden verbroken en de crimp van het weefsel verandert. Bij niet-getrainde paarden jonger dan 10 jaar en wilde paarden ziet men centraal dezelfde of een grotere hoek dan perifeer. Doordat fibrillen herhaaldelijk in de elastische fase terecht komen, verkleint uiteindelijk de crimp. Verschillen in intensiteit en frequentie van de training, de bouw van het paard en de opbouw van peesweefsel dragen bij aan de hoek van de crimp. Daarmee bepalen ze dus ook de mate waarin het paard weerstand kan bieden aan een tendinitis (Patterson-Kane, et al., 1997), (Patterson-Kane, et al., 1997b), (Dowling, et al., 2000). In de niet-collageen matrix van peesweefsel worden water, tenocyten (type I, II en III), glycoproteïnes en proteoglycanen teruggevonden. Men vermoedt dat type II en III tenocyten een hogere metabole activiteit hebben, doordat ze grotere kernen hebben dan type I tenocyten (Dowling, et al., 2000). De cellulariteit van peesweefsel daalt naamate paarden ouder dan twee jaar worden (Webbon, 1978). Het glycoproteïne Cartilage Oligomeric Matrix Protein (COMP) wordt in groten getale teruggevonden in het weefsel van de oppervlakkige buigpees. Hoge gehalten hiervan worden typisch teruggevonden in pezen die hoge krachten ondervinden (Smith, et al., 1997). Proteoglycanen bestaan uit een proteïnekern met daaraan glycosaminoglycaan zijketens bevestigd. In gezonde oppervlakkige buigpezen worden er ter hoogte van de kogels meer grote proteoglycanen gevormd dan in andere delen van de buigpees. De kleine proteoglycanen worden daarentegen teruggevonden over de volledige lengte van de oppervlakkige buigpees (Dowling, et al., 2000). Men vermoedt dat de kleine proteoglycanen een invloed hebben op de functie van tenocyten, collageen fibrillogenesis en de ruimtelijke organisatie van vezels via de secretie van groeifactoren. Daarmee beïnvloeden ze de kracht van de pees (Yamaguchi, et al., 1990). Onderzoek van Birch, et al. (1999) heeft uitgewezen dat de hoeveelheid water, DNA en gesulfateerd glycosaminicaan aanwezig in de oppervlakkige buigpees bij jonge (3-6) en oude (8-16) paarden vergelijkbaar is. De verdeling hiervan tussen centrale en perifere delen van de pees is ongeveer gelijk (Birch, et al., 1999). 5

12 2. BIOMECHANICA MUSCULUS FLEXOR DIGITALIS SUPERFICIALIS De musculus flexor digitorum superficialis zorgt voor de buiging van het kogel- en kootgewricht. Samen met de ligamenten van de sesamsbeenderen vormt de oppervlakkige buigpees het ophangsysteem dat het kogelgewricht in belangrijke mate ondersteunt (König, et al., 2009). Wanneer het kogelgewricht tijdens de steunfase in extensie is, wordt de voorwaartse beweging van de radius begrensd door het proximaal accessoir ligament (Clayton, et al., 2000). Aan het achterbeen zorgt de spier ook voor de werking van het span-zaagmechanisme. Hierdoor buigen en strekken de tarsus en knie tegelijkertijd (König, et al., 2009). Wanneer de hoef de grond raakt, vangt de oppervlakkige buigpees het grootste deel van de kracht die op het been komt te staan op. Deze kracht neemt tot halverwege de steunfase toe (Stephens, et al., 1989) en (Clayton, et al., 2000). Tijdens de eerste helft van de steunfase slaat het peesweefsel energie op die tijdens de tweede helft gebruikt wordt om het been vooruit te brengen. Op deze manier wordt er minder metabole energie gebruikt door de spieren (Alexander, 1988). Men heeft door het gebruik van drukplaten gezien dat er bij een tendinitis van de oppervlakkige buigpees minder steun wordt genomen op het been tijdens de eerste helft van de steunfase. Er kan dus ook minder energie opgeslagen worden in het peesweefsel. In de tweede helft van de steunfase kan er dus minder extensie van het kogelgewricht plaatsvinden. Dit betekent dat de voorwaartse beweging van de radius minder begrensd wordt en al in het tweede deel van de steunfase kan buigen. Dit verklaart waarom het been bij een tendinitis sneller gebogen wordt in het tweede deel van de steunfase dan een gezond lidmaat (Clayton, et al., 2000). Hoe sneller de gang, hoe groter de variatie van krachten die op de oppervlakkige buigpees komen te staan (Stephens, et al., 1989). In galop is de kracht die op de oppervlakkige buigpees staat het grootst in de metacarpaal regio, deze ligt dicht bij de fysiologische grens van het weefsel. De opbouw van de pees is op die plaats anders door de continu hoge druk (Stephens, et al., 1989). Het peesweefsel is daar stijver is dan elders. Dit zorgt ervoor dat de maximale spanning en belasting die de pees op die plaats aan kan groter is dan in de rest van de pees, alhoewel het slechts een minimaal verschil is. (Crevier, et al., 1996). De stand van een paard bepaalt dus ook het functioneren van de oppervlakkige buigpees. Een paard dat hoog in de hielen staat ondervindt een grotere trekkracht tijdens de steunfasen in draf. In stap worden geen veranderingen waargenomen (Stephens, et al., 1989). Dit betekent ook dat speciaal beslag met een hielverhoging voor een grotere kracht op de oppervlakkige buigpees zorgt (Stephens, et al., 1989). Er wordt geen duidelijk verschil waargenomen tussen de kracht die op de oppervlakkige buigpees komt te staan wanneer het paard op verharde of zandbodem loopt. Wel ziet men dat deze kracht groter wordt wanneer het paard bereden wordt (Riemersma, et al., 1996). 6

13 3. PATHOFYSIOLOGIE OPPERVLAKKIGE BUIGPEES TENDINITIS Een oppervlakkige buigpees tendinitis ontstaat niet van de een op de andere dag. Er gaan graduele veranderingen in de opbouw van de pees aan vooraf. Welke deze exact zijn is nog niet duidelijk, maar overbelasting van peesweefsel kan microletsels verergeren of zelfs veroorzaken (Birch, et al., 1998). Door overbelasting worden de fibrillen in peesweefsel aangetast, waardoor ze degenererende cytokines gaan produceren. Andere cellen in het peesweefsel worden vervolgens aangetast door die cytokines (Dowling, et al., 2002), (Thorpe, et al., 2010). Het verlies van collageenvezels in de fibrillen zorgt ervoor dat het peesweefsel minder stabiliteit kan bieden (Crevier-Denoix, et al., 2005). Een overbelasting tendinitis van de oppervlakkige buigpees wordt vaak gezien op de plaats waar de pees het smalste is, in het midden van de metacarpaal regio. Ondanks dat het peesweefsel op die plaats even sterk is als op andere plaatsen in de pees (Stromberg en Tufvesson, 1969). Tijdens de beweging wordt energie opgeslagen in het peesweefsel, maar een deel hiervan wordt omgezet in warmte. De centrale temperatuur in het peesweefsel kan tijdens hoge snelheid oplopen tot 45 o C. Doordat peesweefsel slechts minimaal doorbloed is, kan deze warmte onvoldoende afgevoerd worden. De verhoogde temperatuur houdt daardoor enige tijd na het stoppen van de arbeid aan. De lage doorbloeding zorgt er niet enkel voor dat warmte niet weg kan, maar belet ook de celactiviteit door de lage zuurstofaanvoer (Birch, et al., 1997). Tendinitis van de buigpezen bij het paard wordt vooral gezien ter hoogte van de oppervlakkige buigpees van de voorbenen (Kasashima, et al., 2004). Een tendinitis van de oppervlakkige buigpees wordt gekenmerkt door de typische zwelling over het palmaire gedeelte van de pees met een lokale stijging van de temperatuur. Bij een ruptuur van de oppervlakkige buigpees is het paard plots erg mank en kan men het defect in de pees voelen wanneer het been gebogen wordt. Daarnaast ziet men de typische stand afwijking (figuur 3) waarbij het paard in steun door de kogel zal zakken (Smith en Mair, 2007). Een andere stand afwijking die gezien wordt bij geriatrische paarden met een bilaterale tendinitis is bokbenigheid ter hoogte van de carpus. Door verminderde steun op het lidmaat ziet men dat het peesweefsel verkort, waardoor de carpus licht geplooid wordt (Smith & Mair, 2007). In vitro onderzoek van (Birch, et al., 1997a) laat zien dat peesweefsel 10 minuten kan overleven bij een temperatuur van 48 o C. Burrows et al. (2009) stellen echter dat cellen in levend peesweefsel van paarden met elkaar in communicatie staan via gap junctions. Hierdoor zal het mogelijk zijn dat cellen juist resistenter zijn aan hitte dan men in vitro waarneemt. Hosaka et al. (2006) Hebben in hun onderzoek gezien dat wanneer de temperatuur van peesweefsel oploopt tot boven de 45 o C er meer proinflammatoire cytokines geproduceerd zullen worden. Deze zorgen voor de vorming van enzymen die het peesweefsel afbreken. Cellen in het peesweefsel worden dus niet direct afgedood door een hoge temperatuur, maar door de reactie van weefsel op deze temperatuur. Echter stelt (Jones, et al., 2006) dat het weefsel van de oppervlakkige buigpees goed doorbloed is en dat deze doorbloeding zelfs beter wordt tijdens belasting. Figuur 3 Door de kogel zakken na aantasting oppervlakkige buigpees (zwart). Aangepast uit Avella C.S. en Smith K.W. (2009). 7

14 In stilstand dragen de voorbenen ongeveer 60% van het lichaamsgewicht van het paard. Hoe sneller de gang, hoe meer gewicht de voorbenen gaan dragen. (Thorpe, et al., 2010). Men merkt in klinieken ook op dat vooral oudere paarden worden aangeboden met letsel van deze pees (Kasashima, et al., 2004). Men ziet bij oudere paarden vaker bilaterale tendinitis van de buigpezen, met zelfs een spontane unilaterale ruptuur van de oppervlakkige buigpees. Dit zou verklaard kunnen worden door een degeneratief proces centraal in het peesweefsel (Dyson, 2004), (Smith en Mair, 2007), (Avella, et al., 2009). Men ziet zelden een ontstekingsreactie ontstaan op degeneratie van de oppervlakkige buigpees. Wanneer men een dwarse doorsnede van zo n gedegenereerde oppervlakkige buigpees bekijkt, ziet men een centrale roodverkleuring (Birch, et al., 1998). Op die plaats vindt men meer glycosaminoglycanen, collageen type III en cellen terug dan in andere delen van de pees of in gezond peesweefsel (Birch, et al., 1998). Tendinitis treedt bij deze oudere paarden vaak op in de carpaal en proximale metacarpaal regio op en kan soms doorlopen tot in de peesschede. De aantasting van het peesweefsel op deze plaats is niet gecorreleerd met een ruptuur van de pees (Dyson, 2004). Men ziet dat, in tegenstelling tot paarden met tendinitis in het midden van de metacarpaal regio, deze paarden niet volledig herstellen. Er zijn gevallen die na conservatieve behandeling herstellen van hun kreupelheid, maar een echografisch afwijkende pees houden of andersom (Dyson, 2004). Vooral eventing- en springpaarden op hoog niveau lopen risico op tendinitis van de oppervlakkige buigpees doordat er veel kracht op de pees komt te staan tijdens de landing (Murray, et al., 2006). Letsels worden dan meestal teruggevonden ter hoogte van het midden van de metacarpaal regio van de oppervlakkige buigpees (Smith en Mair, 2007). Bij eventing- en springpaarden op recreatief niveau ziet men deze blessure veel minder. Dat kan verklaard worden doordat hindernissen lager zijn en men het parcours niet onder tijdsdruk aflegt (Murray, et al., 2006). Bij dressuurpaarden ziet men juist meer blessures van de achterbenen, welke in deze discipline meer belast worden dan de voorbenen (Murray, et al., 2006). Men ziet tendinitis van de oppervlakkige buigpees regelmatig voorkomen bij renpaarden. Zij maken veel snelheid, wat de diepe buigpees uitput. Hierdoor wordt de oppervlakkig buigpees minder ondersteunt in zijn functie, wat de kans op het ontstaan van een tendinitis vergroot (Webbon, 1977). Daarnaast krijgen de paarden door trainingen en wedstrijden te weinig tijd om microtrauma van de oppervlakkige buigpees volledig te laten herstellen (Webbon, 1973). Naast overbelasting door arbeid, eventueel in combinatie met afwijkende beenstand, zijn ook trauma en synovitis van de peesschede een oorzaak voor het ontstaan van tendinitis (Honnas, et al., 1991). Lavagnino en Arnoczky (2005) hebben gezien dat het herstel van de peesweefsel afhankelijk is van de krachten die de pees ondervindt. Grote krachten zorgen voor de vorming van degeneratieve enzymen, waardoor peesweefsel nog verder wordt gedegenereerd (Thorpe, et al., 2010). Hierdoor zou men denken dat rust de oplossing is voor herstel van een oppervlakkige buigpees tendinitis. Dit is echter niet het geval, omdat rust ervoor zorgt dat cellen in de pees minder in staat zijn microletsels te herstellen. In sommige gevallen ziet men zelfs afbraak van peesweefsel (Thorpe, et al., 2010). Gedegenereerd peesweefsel kan nooit meer volledig herstellen. Eerst gaat het weefsel in hypertrofie, zodat het beter in staat is de normale krachten die erop komen te staan te verdragen (Crevier-Denoix, et al., 2005). Hierna wordt littekenweefsel gevormd op de plaats van de tendinitis. Dit weefsel heeft een verminderde 8

15 elasticiteit. Men ziet dat ook het peesweefsel op de plaats waar het aangetaste peesweefsel overgaat in gezond peesweefsel minder rekbaar is. Deze plaats is daardoor gevoeliger voor een nieuwe tendinitis (Crevier - Denoix, et al., 1997), (Thorpe, et al., 2010). Een core-lesion is macroscopisch zichtbaar als een roodverkleuring in het centrum van de pees. In de laesie vindt men tenocyten, angiogenese, hemorragie en kleine hoeveelheden leukocyten terug. Een hemorragisch letsel wordt enkel in de acute fase teruggevonden, dit is belangrijk voor de interpretatie van echobeelden. Daarnaast ziet men vaak een afname in de diameter van collageenvezels in geblesseerd peesweefsel (Birch, et al., 1998). Dit is te verklaren door de enzymatische effecten van de inflammatie, afbraak van grote fibrillen in kleinere en door de vorming van nieuwe collageenvezels (Kobayashi, et al., 1999). Birch et al. (1998) vonden in gedegenereerd peesweefsel meer DNA verspreid over het volledige peesweefsel terug, dan in gezond peesweefsel. Collageen type III zit in gezond peesweefsel vooral vervat in het endotenon, maar men vindt het in gedegenereerd peesweefsel ook terug aan de binnenzijde van peesvezels. Dit kan zorgen voor verminderde stevigheid centraal in het peesweefsel. Daarnaast heeft men gezien dat er in gedegenereerd peesweefsel centraal minder verbindingen zijn tussen collageenvezels dan perifeer. Dit verschil werd niet gezien in gezond peesweefsel. Uit een eerder onderzoek is gebleken dat deze verbindingen minder worden naarmate het paard ouder wordt (Birch, et al., 1998). 9

16 4. DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING Door palpatie van de benen te combineren met echografische beeldvorming verzamelt men veel informatie over de beenderige structuren en de weke delen in het been. Kleine veranderingen, welke men niet altijd kan palperen, kunnen echografisch wel in beeld gebracht worden. Men is dus beter in staat de ernst van een tendinitis in te schatten en daarmee ook de prognose. Daarnaast kan men herstel nauwkeuriger opvolgen, waardoor revalidatie specifiek voor de fase van herstel bepaald kan worden (Reef, 1998). Door gebruik te maken van geluidsgolven aan een hoge frequentie ( MHz) kunnen de oppervlakkige weke delen van de extremiteiten op het staande paard in beeld gebracht worden (Rantanen, 1982). De probe die men hiervoor gebruikt bevat piëzo-elektrische kristallen in een lineaire organisatie. De kristallen zijn in staat om stroom om te zetten in geluidsgolven en andersom kunnen zij ook geluidsgolven omzetten in een elektrisch signaal. Het echotoestel zet dit elektrische signaal vervolgens om in een digitaal beeld. De lineaire probe zorgt voor beeld met een hoge resolutie. Dit wordt bepaald door de frequentie van de geluidsgolven en diepte van de in beeld te brengen structuren. Hoe hoger de frequentie van geluidsgolven, hoe minder diep ze doordingen in de weefsels, maar hoe hoger de resolutie van het beeld (Pease en Coelho, 2012). Enkel het endotenon kan door zijn hoge densiteit duidelijk in beeld gebracht worden wanneer de probe niet perfect loodrecht tegen het weefsel geplaatst kan worden (van Schie en Bakker, 2000). Iedere structuur heeft zijn eigen akoestische impedantie. Dat wil zeggen dat de vorm van weerkaatste geluidsgolven specifiek is voor de structuur die men in beeld wil brengen. In iedere structuur zijn cellen anders opgebouwd en zullen ze dus anders reageren op geluidsgolven. Wanneer er geen geluidspulsen worden teruggekaatst zoals in met vocht gevulde structuren, is dit op beeld zichtbaar als een zwarte structuur (anechogeen). Het beeld wordt juist wit (hyperechogeen) wanneer een grote hoeveelheid geluidspulsen worden teruggestuurd. Dit resulteert in een tweedimensionaal beeld dat bestaat uit verschillende grijstinten. (Pease en Coelho, 2012). De diepte van het weefsel wordt door het echotoestel berekend aan de hand van de tijd tussen de uitgezonden en ontvangen geluidsgolven. Hoe dieper het weefsel, hoe langer het duurt voordat de probe de teruggekaatste geluidsgolf op kan vangen. Wanneer de geluidsgolven niet loodrecht in het weefsel gezonden worden, zullen de terugkaatsende golven niet allemaal opnieuw opgevangen kunnen worden door de probe. Hierdoor ontstaan artefacten in het beeld (Pease en Coelho, 2012). Voor een echo van de buigpezen bij het paard is het belangrijk dat men de palmaire zijde van het been scheert in de metacarpaal regio en ter hoogte van de kootholte alvorens men aan het onderzoek begint. Op die manier zorgt men voor een optimaal contact tussen de huid en de probe, zodat artefacten door lucht tussen de haren zoveel mogelijk vermeden worden (Rantanen, et al., 1983). Daarnaast maakt men voor het scannen van de buigpezen gebruik van een stand-off pad. Dit is een kapje op gelatine basis die men over de probe plaatst. Hiermee verkrijgt men een beter contact met het afgeronde been, waardoor betere beelden gevormd kunnen worden (Pease en Coelho, 2012). De geluidsgolven kunnen niet door beenweefsel heen, waardoor men enkel de contouren daarvan in beeld brengt. Ze kunnen 10

17 echter wel door de weke delen dringen, die met verschillende grijstinten in beeld worden gebracht. Het is dus van groot belang dat men voldoende kennis heeft van de anatomie om de structuren in beeld te kunnen benoemen (Rantanen, 1982). Wanneer men de probe verticaal tegen het been plaats krijgt men een longitudinale doorsnede van de pezen. Door de probe horizontaal tegen het been te houden krijgt men een dwars doorsnede van de pezen. Door gebruik te maken van real-time echografie kan men tijdens het scannen het been passief buigen en strekken zodat de beweging van de weke delen beoordeeld kan worden (Rantanen, 1982). De verkregen echobeelden worden beoordeeld op veranderingen in echogeniciteit, dus de grijstinten, grootte, vorm en positie van de structuren en de vezelrichting (Rantanen, et al., 1983). Rantanen, et al. (1985) heeft histologische beelden van gezonde oppervlakkige buigpezen (OB) vergeleken met hun echografische beelden. Een duidelijke overeenkomst tussen beide beelden was de axiale verdeling van peesvezels. Wanneer men op echografie een dwars doorsnede van de pees maakt, is dit zichtbaar als een fijn bolletjespatroon. Op een correcte longitudinale scan, door de probe in de lengterichting tegen de pees te houden, ziet men de vezelbundels lopen. Wanneer men deze verdeling niet duidelijk terug ziet op de echobeelden, heeft men waarschijnlijk te maken met een verandering in de peesstructuur. Wanneer de verandering veroorzaakt wordt door overbelasting ziet men deze vaak over een grotere lengte dan wanneer trauma de oorzaak van de verandering is (Rantanen, et al., 1985). Hierbij kan het gaan om een core-lesion centraal in het peesweefsel (figuur 4), maar ook de perifere delen van de pees kunnen aangetast zijn (figuur 5 en 6) (Labens, et al., 2013). Hypo- of anechogene zones worden vooral teruggevonden in peesweefsel met acute letsels. Deze zones kunnen vocht (anechogeen), oedeem, granulatieweefsel of jong fibreus weefsel (hypoechogeen) voorstellen (Labens, et al., 2013). Om te bepalen wat zich ter hoogte van de hypoechogene zone bevindt, is een goed anamnese van groot belang. Men verwacht in een recent letsel eerder bloeding en oedeem, terwijl fibrose teruggevonden wordt in oudere letsels (figuur 5 en 6) (Rantanen, et al., 1985). Een hyperechogene zone betekent dat er op die plaats fibrose van het peesweefsel is opgetreden (Labens, et al., 2013). Wanneer het om een calcificatie in het peesweefsel gaat, ziet men een akoestische schaduw onder een hyperechogeen oppervlak (Labens, et al., 2013). De grootte van een structuur wordt op dwars doorsnede beoordeeld door te vergelijken met het contralaterale lidmaat (Labens, et al., 2013). Figuur 4 Hypoechogene "core-lesion" (pijlpunt) ter hoogte van het midden van de metacarpaal regio van de oppervlakkige buigpees (S) op dwarse doorsnede (midden) en longitudinaal beeld (rechts). D, diepe buigpees; L, M. interosseus medius. Uit McCarrel (2015). 11

18 Figuur 5 Dwarse doorsnede (links) en longitudinaal beeld (rechts) van een letsel aan de periferie van de oppervlakkige buigpees (SDFT) van 5 dagen oud. De anechogene zone verspreidt over bijna de volledige OB en vezelverlies.ddft, diepe buigpees; ICL, distaal check ligament; SUSP, musculus interosseus medius. Uit Smith en Mair (2007). Figuur 6 Dwarse doorsnede (links) en longitudinaal beeld (rechts) van hetzelfde letsel na 12 weken. Toegenomen diameter van de oppervlakkige buigpees (SDFT) en herstel van het vezelverloop. DDFT, diepe buigpees. Uit Smith en Mair (2007). Van Schie en Bakker (2000) hebben een onderzoek gedaan naar de objectieve beoordeling van echografische dwars doorsnede beelden. Ze hebben de grijswaarden van echobeelden gemeten en vergeleken met histologische beelden. Daaruit bleek dat zelfs een kleine variatie in de positie van de probe al zorgt voor een belangrijke verandering van de grijswaarden op het beeld (van Schie en Bakker, 2000). Daarnaast is uit vergelijking van echografische beelden met beelden van een MRI scan van de pees gebleken dat men zeer kleine defecten echografisch niet, of niet betrouwbaar, in beeld kan brengen (Dyson, 2004). In de praktijk deelt men vaak de metacarpaal regio van het been op in 7 gelijke doorsneden. Deze worden zoals te zien in figuur 7 in beeld gebracht. Op het beeld ziet men van oppervlakkig naar diep de huid, ligamentum annulare, oppervlakkige buigpees, diepe buigpees, distaal ligamentum accessorium en de musculus interosseus medius ter hoogte van de kogel. Daarnaast kan men de wand van de carpaalschede, manica flexoria en de peesschede in beeld brengen. Er worden ook drie longitudinale opnamen van de pezen gemaakt, zoals te zien in figuur 8. Op die beelden kan men de vezelrichting beoordelen (Labens, et al., 2013). In de kootholte worden het proximale digitaal annulair ligament, takken van de oppervlakkige buigpees, diepe buigpees en de rechte en schuine sesamsligamenten door middel van drie dwars doorsneden en een longitudinale in beeld gebracht (Labens, et al., 2013). 12

19 Figuur 5 Dwars doorsneden van de palmaire metacarpaal regio van het voorbeen uit Labens et al. (2013) en overeenkomstige echobeelden uit Pease en Coehlo (2012). 1A is een beeld juist distaal van de carpus, waarna ieder volgend beeld 4 cm distaal van het vorige genomen wordt tot 3C ter hoogte van de sesamsbeenderen van het kogelgewricht. 1, oppervlakkige buigpees; 2, diepe buigpees; 3, distaal check ligament; 4, M. interosseus medius (MIM); 5, os metacarpale III; 6, takken MIM; 7, proximale sesamsbeentjes; 8, annulair ligament. Figuur 8 Longitudinale doorsneden op 3 opeenvolgende niveaus ter hoogte van de metacarpus. Uit Labens et al. (2013) 13

20 Rantanen, et al. (1985) stellen dat een tendinitis van de oppervlakkige buigpees als actief beschouwd moet worden zolang men de contouren hiervan op echografie waar kan nemen. Fibrosering van de letsels zorgt voor het vager worden van de contouren, tot men uiteindelijk na genezing het letsel op dwars doorsnede niet langer kan onderscheiden. Op de longitudinale beelden ziet men echter soms nog dat vezels niet meer volledig parallel liggen, dit zorgt voor een minder goede prognose (Rantanen, et al., 1985). Op echografische beelden ziet men vaak een lokale toename van de diameter van peesweefsel bij een chronische tendinitis. In het deel van de pees waar de diameter is toegenomen, ziet men vaak ook dat het beeld wat hypoechogener is dan normaal. Dat is te verklaren door een toename van collageen weefsel (Crevier-Denoix, et al., 2005). Onderzoek heeft uitgewezen dat men het ontstaan van een tendinitis niet kan voorspellen op basis van echografische dwars doorsneden van de pees. Het tijdinterval voor echografisch onderzoek in deze studie is drie maanden. Het zou dus kunnen zijn dat men door nog frequenter onderzoek te doen juist voor het ontstaan van een tendinitis wel veranderingen in de pees ziet. Ook al mocht dit het geval zijn, dan is het in de praktijk lastig toe te passen, omdat paarden dan erg vaak onderzocht zouden moeten worden (Avella, et al., 2009). CONCLUSIE De opbouw van peesweefsel is complex en verandert naarmate het paard ouder wordt of zwaarder wordt belast. Dit is van groot belang voor het functioneren van de pees en de mate waarin die weerstand kan bieden tegen het ontstaan van tendinitis. De oppervlakkige buigpees van vooral de voorbenen is onderhevig aan grote krachten, die toenemen naarmate de gang van het paard wordt versneld. De integriteit van het peesweefsel en de stand van de benen bepalen hoeveel kracht het peesweefsel kan weerstaan en ondervindt. Aan het ontstaan van een tendinitis van de oppervlakkige buigpees gaat microtrauma vooraf, wanneer dit onvoldoende tijd krijgt om te herstellen ontstaat tendinitis. De fibrillen en hun onderlinge verbindingen worden aangetast door overbelasting, trauma, synovitis, een hoge temperatuur in of degeneratie van het peesweefsel. De tendinitis uit zich typisch door een zwelling over het palmaire deel van de pees, gepaard met lokale temperatuursverhoging in de acute fase. Daarnaast ziet men dat het paard meer door de kogel zal gaan zakken. Bij oudere paarden kan oppervlakkige buigpees tendinitis zonder voorgaande overbelasting of trauma bilateraal aan de voorbenen voorkomen. Dit wijst op een degeneratief proces in het peesweefsel. Bij professionele sportpaarden ziet men eerder unilaterale tendinitis voorkomen doordat het lidmaat zeer grote krachten ondervindt tijdens arbeid. De diagnose van tendinitis wordt gesteld aan de hand van echografisch onderzoek. De buigpezen worden op de correcte wijze aan de palmaire zijde van het distale lidmaat op verschillende niveaus in beeld gebracht. Men beoordeeld longitudinale en dwarse doorsneden van de aangetaste pees. In het 14

21 geval van degeneratie bij geriatrische paarden heeft men vaak te maken met bilaterale aantasting en moeten de oppervlakkige buigpees van beide voorbenen beoordeeld worden. De vorm en positie, grootte en echogeniciteit van de in beeld gebrachte structuren worden beoordeeld door een persoon met goede kennis daarvan. OPPERVLAKKIGE BUIGPEESTENDINITIS BIJ HET GERIATRISCH PAARD Golden, Volbloed. Mannelijk gecastreerd. 26 jaar en 7 maanden oud. Aangeboden in de kliniek op woensdag 26 september 2015 met een deformatie van het rechter voorbeen. Volgens de eigenaar was het paard vanaf zondag begonnen met manken en is toen ook de deformatie van het lidmaat ontstaan. Er was door de eigenaar al eerder een zwelling ter hoogte van het kogelgewricht opgemerkt. KLINISCH ONDERZOEK Diffuse zwelling ter hoogte van de kogel en het dorsale deel van de carpus aan het rechter voorbeen. Het been staat bokbenig ter hoogte van de carpus en vertoont hyperextensie van de kogel (figuur 9). Daarnaast wordt een zwelling van het lichaam en de takken van het ligamentum suspensorium aan dit lidmaat gepalpeerd. Op het linker voorbeen bevindt zich proximaal van de metacarpus een zwelling van de oppervlakkige buigpees. Ook dit been vertoont wat hyperextensie van het kogelgewricht. DIAGNOSE Figuur 9 Deformatie rechter voorbeen. Er is een lateromediale (LM) en een dorsopalmaire (DPa) radiografische opname van de carpus van het rechter voorbeen genomen (figuur 10 en 11). Hierop was een zwelling van de weke delen dorsaal van de distale rij carpaalbeentjes zichtbaar. Aan de beenderige structuren werden geen afwijkingen gevonden. 15

22 Daarnaast is een lateromediale radiografische opname van de kogel van het rechter voorbeen genomen (figuur 12). Hierop is de hyperextensie van de kogel zichtbaar. Figuur 106 LM opname carpus rechter voorbeen. Figuur 11 DPa opname carpus rechter voorbeen. Figuur 12 LM opname kogel rechter voorbeen. Vervolgens is een echografie van de buigpezen aan het linker voorbeen uitgevoerd. Op dwars doorsneden is te zien dat de diameter van de oppervlakkige buigpees diffuus sterk vergroot is (figuur 13). Proximaal in de metacarpaal regio is het weefsel matig hypoechogeen. In het middelste en distale deel wordt het weefsel meer echogeen, maar is nog altijd een vezelverlies van ongeveer 50% aanwezig. Op longitudinaal beeld is een volledig vezelverlies zichtbaar, waarin ongeorganiseerd littekenweefsel zich aan het vormen is (figuur 14). Figuur 73 Dwars doorsneden thv proximale (prox), middelste (mid) en distale (dist) deel van de metacarpaalregio van het linker voorbeen. De diameter van de oppervlakkige buigpees is toegenomen en in het proximale en middelste deel zijn perifeer en centraal hypoechogene zones zichtbaar. 1, oppervlakkige buigpees; 2, diepe buigpees; 3, distaal check ligament; 4, M. interosseus medius. 16

23 Figuur 14 Longitudinaal beeld thv proximale (prox), middelste (mid) en distale (dist) deel van de metacarpaalregio van het linker voorbeen. Proximaal een duidelijk toegenomen diameter van de oppervlakkige buigpees, met centraal en perifeer anechogene letsels die verder naar distaal steeds meer op gaan vullen met littekenweefsel. 1, oppervlakkige buigpees; 2, diepe buigpees; 3, distaal check ligament; 4, M. interosseus medius. Ook van het rechter voorbeen werd een echografie van de buigpezen uitgevoerd. Men zag op de dwars doorsneden dat de oppervlakkige buigpees diffuus vergroot is en een heterogeen aspect met mild hypoechogene zones vertoont (figuur 15). Op longitudinale beelden van de oppervlakkige buigpees ziet men korte georganiseerde lineaire echoes (figuur 16). Ter hoogte van het distale deel van de metacarpus zijn twee lineaire structuren te zien die zorgen voor een akoestische schaduw. Figuur 85 Dwars doorsneden thv proximale (prox), middelste (mid) en distale (dist) deel van de metacarpaalregio van het linker voorbeen. De diameter van de oppervlakkige buigpees is toegenomen en heeft daarnaast een heterogeen aspect. 1, oppervlakkige buigpees; 2, diepe buigpees; 3, distaal check ligament; 4, M. interosseus medius; 5, peesschede; 6, os metacarpale III. 17

24 Figuur 16 Longitudinaal beeld thv proximale (links), middelste (midden) en distale deel (rechts) van de metacarpaalregio van het linker voorbeen. 1, oppervlakkige buigpees; 2, diepe buigpees; 3, distaal check ligament; 4, M. interosseus medius; pijltjes, lineaire structuren welke voor akoestische schaduw zorgen. Golden heeft een diffuse chronische tendinitis van de oppervlakkige buigpees van het rechter voorbeen met startende fibrose/ mineralisate in combinatie met een tenosynovitis van de carpaalschede. Door het functieverlies van de oppervlakkige buigpees is een deformatie van het lidmaat ontstaan. Er is ook een diffuse chronische tendinitis van de oppervlakkige buigpees van het linker voorbeen aanwezig, proximaal van de metacarpus zijn de letsels meer acuut. Er is tevens een sterk bijgeruis te horen bij auscultatie van het hart en men verdenkt het paard van narcolepsie. BEHANDELING Golden werd twee dagen gehospitaliseerd. Hij werd toen dagelijks per oraal behandeld met twee zakjes Danilon van 1,5 gram om de pijn en inflammatie tegen te gaan en kreeg daarnaast steunverbanden aan beide voorbenen. Men is van mening dat de blessures dermate ernstig zijn dat ze de levenskwaliteit van het paard verminderen en adviseert dan ook om het paard te euthanaseren. De eigenaar is echter nog niet in staat deze beslissing te nemen en kiest ervoor het paard mee naar huis te nemen. Daarom werd aangeraden om de behandeling met dagelijks twee zakjes Danilon van 1,5 gram en steunverbanden thuis voort te zetten. Ook moet de bewegingsvrijheid van het paard beperkt worden door hem niet vrij te laten op oppervlakten groter dan 10m 2. 18

25 DISCUSSIE De oppervlakkige buigpees zorgt voor buiging van het distale lidmaat en ondersteuning van het kogelgewricht. Door verlies van integriteit van het peesweefsel kunnen deze functies minder goed uitgevoerd worden (König, et al., 2009). Dit wordt zichtbaar door het optreden van hyperextensie van het kogelgewricht wanneer op het lidmaat gesteund wordt. Dit heeft men ook bij Golden vastgesteld. Via het proximale check ligament verhindert de oppervlakkige buigpees de voorwaartse beweging van de radius (König, et al., 2009). Functieverlies van de oppervlakkige buigpees zorgt er dus voor dat de radius van dat lidmaat eerder naar voor bewogen kan worden, waardoor flexie van de gewrichten van het distale lidmaat plaatsvindt (Alexander, 1988), (Clayton, et al., 2000). Wanneer het proximale check ligament zijn functie verliest, zal het paard in steun de carpus naar voor buigen. Men heeft ook gezien dat buiging van de carpus optreedt nadat er een tijdje minder steun op het lidmaat werd genomen. Het nemen van minder steun zorgt voor het verkorten van peesweefsel, waardoor het lidmaat niet meer volledig gestrekt kan worden (Smith & Mair, 2007). Bij Golden zijn in de linker oppervlakkige buigpees acute letsels teruggevonden op echografie. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat er minder gesteund zou worden op het rechter lidmaat, wat zou leiden tot het verkorten van peesweefsel. Men verwacht juist dat er meer steun op het rechter lidmaat wordt genomen om het pijnlijke linker lidmaat te ontlasten. Het lijkt dus meer waarschijnlijk dat de toename van steun op het rechter voorbeen in combinatie met degeneratieve letsels van het peesweefsel hebben geleid tot een verminderde tractie van het proximaal check ligament. Door bilaterale aantasting van de diepe buigpees kan het zijn dat Golden minder uitgesproken mankt dan men bij een unilaterale aantasting zou verwachten. Echter zijn de letsels gezien in de rechter oppervlakkige buigpees eerder van chronische aard, terwijl in de linker oppervlakkige buigpees acute letsels gezien worden. Hij zal daarom meer mankheid vertonen aan zijn linker voorbeen. De vervroegde flexie van de distale gewrichten zou men in beide voorbenen moeten kunnen zien. Bij geriatrische paarden ziet men bilaterale degeneratie van het peesweefsel ontstaan. Tendinitis van de oppervlakkige buigpees wordt vooral ter hoogte van de voorbenen gezien, omdat deze het grootste deel van het gewicht dragen (Smith en Mair, 2007). Wanneer men de samenstelling van gedegenereerd peesweefsel op microscopisch niveau bekijkt, vindt men naar verhouding centraal meer collageen type III vezels terug dan perifeer. In normaal peesweefsel wordt collageen type III juist meer aan de periferie van het weefsel teruggevonden, waar het vervat zit in membranen en endotenon. Daarnaast neemt bij oudere paarden het aantal en de diameter van collageenvezels af (Birch, et al., 1999). Ook de hoeken die fibrillen onderling vormen nemen af doordat ze al zeer vaak in de elastische fase terecht zijn gekomen. Deze veranderingen treden bilateraal op en maken het weefsel beiderzijds gevoeliger voor overbelasting en het ontstaan van tendinitis (Patterson-Kane, et al., 1997), (Patterson-Kane, et al., 1997a), (Patterson-Kane, et al., 1997b), (Dyson, 2004), (Avella, et al., 2009). Bij Golden is een spontane bilaterale tendinitis opgetreden. Dit in combinatie met zijn hoge leeftijd wijst in de richting van degeneratieve veranderingen in het peesweefsel. De eigenaar kon de beslissing om Golden te euthanaseren nog niet nemen. Histologisch materiaal van zijn oppervlakkige buigpezen om de samenstelling van het peesweefsel te beoordelen was daarom niet aanwezig. 19

26 Een verhoogde temperatuur in het peesweefsel of verminderde zuurstofaanvoer wordt in enkele publicaties gelinkt aan het ontstaan van tendinitis (Birch, et al., 1997), (Hosaka, et al., 2006). In andere publicaties wordt dit echter weerlegd (Jones, et al., 2006), (Burrows, et al., 2009). In hoeverre dit van toepassing zou kunnen zijn op het ontstaan van tendinitis bij het geriatrisch paard is de vraag. Aangezien arbeid vooral zorgt voor het oplopen van de temperatuur in peesweefsel. Er is bij Golden echografie van de buigpezen van beide voorbenen uitgevoerd. Op dwars doorsneden van de linker oppervlakkige buigpees is te zien dat de diameter diffuus vergroot is. In het proximale deel van de pees zijn centraal en perifeer enkele hypoechogene zones zichtbaar, wat wijst op een acuut proces. De meer distale delen van het peesweefsel vertonen geen hypoechogene zones en zijn dus chronisch aangetast. De longitudinale beelden bevestigen dit, doordat zichtbaar is dat ongeorganiseerd littekenweefsel aan het vormen is. In de literatuur worden de carpaal en proximale metacarpaal regio aangewezen als meest voorkomende plaatsen voor het ontstaan van een degeneratieve oppervlakkige buigpees tendinitis. Daarbij wordt ook vermeld dat deze tendintis door kan lopen tot in de peesschede. (Dyson, 2004). Ook van het rechter voorbeen is echografie uitgevoerd. De dwars doorsnede beelden tonen ook een toegenomen diameter van de oppervlakkige buigpees. In het weefsel zijn centraal en perifeer enkele heterogene zones zichtbaar. Op longitudinale beelden ziet men dat er korte georganiseerde echoes in deze zones voorkomen. Dit is een beeld van chronische tendinitis. De bokbenigheid kan dus niet verklaard worden door een plotse overbelasting van het rechter voorbeen die voor een acute tendinitis van de oppervlakkige buigpees zorgt. Tenzij deze zich boven de carpus, ter hoogte van het proximale check ligament bevindt. Het is echter wel mogelijk dat door chronisch functieverlies van de oppervlakkige buigpees aan het rechter voorbeen geleidelijk een stand afwijking is ontstaan. Het kan dus zijn dat de eigenaar deze verandering niet eerder heeft opgemerkt. Golden toont aan beide voorbenen een beeld van diffuse en voornamelijk chronische tendintis van de oppervlakkige buigpezen. In de anamnese vertelt de eigenaar dat het manken en de deformatie van het rechter voorbeen enkele dagen eerder acuut zijn ontstaan. Op basis van de echografische beelden verwacht men dat de deformatie van het rechter lidmaat al langer aanwezig is geweest. Het plotse manken kan verklaard worden door het acute letsel proximaal in de oppervlakkige buigpees in de metacarpaal regio van het linker voorbeen. Maar door de aanwezigheid van uitgebreide chronische letsels in de oppervlakkige buigpezen zou men ook kunnen denken dat de eigenaar het manken en de stand afwijking niet eerder heeft opgemerkt. 20

27 LITERATUURLIJST Alexander, R., (1988). Elastic Mechanisms in Animal Movement, Cambridge. Avella, C. S., Ely, E. R., Verheyen, K. L. P., Price, J. S., Wood, J. L. N., Smith, R. K. W., (2009). Ultrasonographic assessment of the superficial digital flexor tendons of National Hunt racehorses in training over two racing seasons. Equine Veterinary Journal, 5, pp Avella, C. S. en Smith, R. K. W., (2012). Diagnosis and Management of Tendon and Ligament Disorders. In: B. Graham, red. Equine Surgery fourth edition. Missouri: Elsevier Saunders, pp Bailey, A. J., Light, N. D. en Atkins, E. D., (1980). Chemical cross-linking restrictions on models for the molecular organisation of the collagen fibre.. Nature, 288, pp Birch, H. L., Bailey, A. J. en Goodship, A. E., (1998). Macroscopic 'degeneration' of equine superficial digital flexor tendon is accompanied by a change in extracellular matrix composition. Equine Veterinary Journal, 6, pp Birch, H. L., Bailey, J. V. B. en Goodship, A. E., (1999). Age-related changes to the molecular and cellular components of equine flexor tendons. Equine Veterinary Journal, 31, pp Birch, H. L., Rutter, G. A. en Goodship, A. E., (1997). Oxidative energy metabolism in equine tendon cells. Research Veterinary Science, 62, pp Birch, H. L., Wilson, A. M. en Goodship, A. E., (1997a). The effect of exercise-induced localised hyperthermia on tendon cell survival. Journal of Experimental Biology, 200, pp Burrows, S., Patterson-Kane, J., Fleck, R. en Becker, D., (2009). Alterations in gap junction communication in tenocyte monolayers following an episode of hyperthermia. The britisch editorial society of bone and joint surgery, 91, p Clayton, H. M., Schamhardt, H., Willemen, M. A., Lanovaz, J. L., Colborne, R., (2000). Kinematics and ground reaction forces in horses with superfical digital flexor tendinitis.. American Journal of Veterinary Research, 61, pp Crevier - Denoix, N., Collobert, C., Pourcelot, P., Denoix, J. M., Sanaa, M., Geiger, D., Bernard, N., Ribot, X., Bortolussi, C., Bousseau, B., (1997). Mechanical properties of pathological equine superficial digital flexor tendons. Equine Veterinary Journal Supplement, 23, pp Crevier-Denoix, N., Ruel, Y., Dardillat, C., Jerbi, H., Sanaa, M., Collobert-Laugier, C., Ribot, X., Denoix, J. -M., Pourcelot, P., (2005). Correlations between mean echogenicity and material properties of normal and diseased equine superficial digital flexor tendons: an in vitro segmental approach. Journal of Biomechanics, 38, pp

28 Crevier, N., Pourcelot, P., Denoux, J. M., Gieger D., J. M., Bortolussi, C., Ribot, X., Sanaa, M., (1996). Segmental variations of in vitro mechanical properties in equine superficial digital flexor tendons.. American Journal of Veterinary Research, 57, pp Dowling, B. A., Dart, A. J., Hodgson, D. R., Rose, R. J., Wash, W. R., (2002). Recombinant equine growth hormone does not affect the in vitro biomechanical properties of equine superficial digital flexor tendon. Veterinary Surgery, 31, pp Dowling, B. A., Dart, A. J., Hodgson, D. R. en Smith, K. W., (2000). Superficial digital flexor tendonitis in the horse. Equine Veterinary Journal, 32, pp Dyson, S. J., (2004). Medical management of superficial digital flexor tendonitis: a comparative study in 219 horses ( ). Equine Veterinary Journal, 36, pp Honnas, C. M., Schumacher, J., Cohen, N. D., Watkins, J. P., Taylor, T. S., (1991). Septic tenosynovitis in horses: 25 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association, 199, pp Hosaka, Y., Ozoe, S., Kirisawa, R., Ueda, H., Takehana, K., Yamaguchi, M., (2006). Effect of heat on synthesis of gelatinases and pro-inflammatory cytokines in equine tendinocytes. Biomedical Research, 27, pp Jones, G. C., Corps, A. N., Pennington, C. J., Clark, I. M., Edwards, D. R., Bradley, M. M., Hazleman, B. L., Riley, G. P., (2006). Expression profiling of metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in normal and degenerate human achilles tendon. Arthritis Rheumathology, 54, pp Kasashima, Y., Takahashi, YT., Smith, R. K., Goodship, A. E., Kuwano, A., Ueno, T., Hirano, S., (2004). Prevalence of superficial digital flexor tendonitis and suspensory desmitis in Japanese Thoroughbred flat racehorses in Equine Veterinary Journal, 36, pp Kobayashi, A., Sugisaka, M., Takehana, K., Yamaguchi, M., Eerdunchaolu, Iwasa, K., Abe, M., (1999). Morphological and Histochemical Analysis of a Case of Superficial Digital Flexor Tendon Injury in the Horse. Journal of Comparative Pathology, 120, pp König, H. E., Liebich, Hans-Georg, Bragulla, H., Budras, K. D, Cerveny, C., Forstenpointner, G., Maierl, J., Mülling, C., Probst, A., Reese, S., Ruberte, J., Sótonyi, P., Weissengruber, G., (2009). Muscles of the thoracic limb (musculi membri thoracici). In: H. E. König en H. Liebich, red. Veterinary Anatomy of Domestic Mammals. Stuttgart: Schattauer GmbH, pp Labens, R., Schramme, M. C. A. en Barr, A. R. S., (2013). Orthopaedics 1. Diagnosis of lameness/ diseases of joints and bones. In: T. S. Mair, et al. red. Equine Medicine Surgery and Reproduction. Edinburgh: Elsevier, pp

29 Lavagnino, M. en Arnoczky, S. P., (2005). In vitro alterations in cytoskeletal tensional homeostasis control gene expression in tendon cells. Journal of Orthopaedic Research, 23, pp McCarrel, T. M., (2015). Superficial Digital Flexor Tendon Injury. In: L. Duncan en P. Rudoph, red. Robinson's Current Therapy in Equine Medicine. St. Louis, Missouri: Elsevier, pp Murray, R. C., Dyson, S. J., Tranquille, C. en Adams, V., (2006). Association of type of sport and performance level with anatomical site of orthopaedic injury diagnosis.. Equine Exercise Physiology, 36, pp Parry, D. A. D., Barnes, G. R. G. en Craig, A. S., (1978). A comparison of the size distribution of collagen fibrils in connective tissues as a function of age and a possible relation between fibril size distribution and mechanical properties.. Proceedings of the Royal Society of London Biology Science, 202, pp Patterson-Kane, J. C., Firth, E. C., Goodship, A. E. en Parry, D. A. D., (1997b). Age-related differences in collagen crimp patterns in the superficial digital flexor tendon core region of untrained horses. Australian Veterinary Journal, 75, pp Patterson-Kane, J. C., Parry, D. A. D., Goodship, A. E. en Firth, E. C., (1997). Exercise modifies the age-related change in crimp pattern in the core region of the equine superficial digital flexor tendon. New Zealand Veterinary Journal, 45, pp Patterson-Kane, J. C., Wilson, A. M., Firth, E. C., Parry, D. A. D., Goodship, A. E., (1997a). Comparison of collagen fibril populations in the superficial digital flexor tendons of exercised and nonexercised Thoroughbreds. Equine Veterinary Journal, 29, pp Pease, A. P. en Coelho, J. C. L. S., (2012). Ultrasonography. In: A. A. Jörg en A. S. John, red. Equine Surgery. St. Louis, Missouri: Elsevier, pp Rantanen, N. W., (1982). The use of diagnostic ultrasound in limb disorders of the horse: a preliminary report. Journal of Equine Veterinary Science, 2, pp Rantanen, N. W., Genovese, R. L. en Gaines, R., (1983). The use of diagnostic ultrasound to detect structural damage to the soft tissues of the extremities of horses. Journal of Equine Veterinary Science, 3, pp Rantanen, N. W., Hauser, M. L. en Genovese, R. L., (1985). Superficial digital flexor tendinitis: diagnosis using real-time ultrasound imaging. Journal of Equine Veterinary Science, 5, pp Reef, V. B., (1998). Equine Diagnostic Ultrasound. 1e red. Philadephia: W. B. Saunders. Riemersma, D. J., van den Bogert, A. J., Hartman, W. en Schamhart, H. C., (1996). Tendon strain in the forelimbs as a function of gait and ground characteristics and in vivo limb loading in ponies.. Equine Veterinary Journal, 28, pp

30 Smith, L. J. en Mair, T. S., (2007). Rupture of the superficial flexor tendon in the forelimb in aged horses: a report of nine cases. Equine Veterinary Education, 19, pp Smith, R. K. W., Zunino, L., Webbon, P. M. en Heinegard, D., (1997). The distribution of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) in tendon and its variation with tendon site, age and load.. Matrix biology, 16, pp Stephens, P. R., Nunamaker, D. M. en Butterweck, D. M., (1989). Application of a Hall-effect transducer for measurement of tendon strains in horses.. American Journal Veterinary Research, 50, pp Stromberg, B. en Tufvesson, G., (1969). Lesions of the superficial digital flexor tendon in race horses: A misronagiographic an histopathologic study. Clinical orthopedics and Related Research, 62, pp Thorpe, C. T., Clegg, P. D. en Birch, H. L., (2010). A review of tendon injury: Why is the equine superficial digital flexor tendon most at risk?. Equine Veterinary Journal, 42, pp van Schie, H. T. M. en Bakker, E. M., (2000). Structure-related echoes in ultrasonographic images of equine superficial digital flexor tendons. American Journal of Veterinary Research, 61, pp Webbon, P. M., (1973). Equine tendon stress injuries. Equine Veterinary Journal, 5, pp Webbon, P. M., (1977). A post mortem study of equine digital flexor tendons. Equine Veterinary Journal, 9, pp Webbon, P. M., (1978). A histological study of macroscopically normal equine digital flexor tendons. Equine Veterinary Journal, 10, pp Yamaguchi, Y., Mann, D. M. en Ruoslahti, E., (1990). Negative regulation of transforming growth factor-β by the proteoglycan decorin. Nature, 346, pp

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HYDROPS VAN DE VRUCHTVLIEZEN EN TWEELINGDRACHT BIJ HET PAARD door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Dr. Jan Govaere Klinische casusbespreking in Drs. Margot van de Velde het kader van de Masterproef 2016 Lenneke van Riel

32

33 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

34 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HYDROPS VAN DE VRUCHTVLIEZEN EN TWEELINGDRACHT BIJ HET PAARD door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Dr. Jan Govaere Klinische casusbespreking in Drs. Margot van de Velde het kader van de Masterproef 2016 Lenneke van Riel

35 VOORWOORD Het vinden van een casus om tijdens het tweede semester te bespreken viel nog niet mee. Nadat ik contact had gezocht met de Dienst Voortplanting en Verloskunde van de Grote Huisdieren werd me gevraagd of ik in plaats van mijn oorspronkelijke onderwerp embryotransplantatie deze casus uit wilde werken. Het gaat om een bijzondere afwijking die slechts zelden voorkomt. Misschien dat daardoor al snel mijn nieuwsgierigheid was gewekt. Doordat de merrie niet binnen is gekomen tijdens een week dat ik op de kliniek verloskunde aanwezig was, heb ik de diagnose en behandeling van de merrie niet van dichtbij kunnen mee volgen. Gelukkig ben ik door Drs. Margot van de Velde goed op de hoogte gebracht en heeft zij veel vragen voor me kunnen beantwoorden. Doordat men deze afwijking niet veel tegenkomt, was er door haar ook beeldmateriaal van de behandeling gemaakt en voor mij beschikbaar gesteld. Daarom wil ik Drs. Margot van de Velde en Dr. Jan Govaere erg bedankten voor hun tijd en begeleiding bij het schrijven van deze casus. Ook aan het thuisfront ben ik goed bijgestaan tijdens het uitwerken van de casus. Samen met vriendinnen hebben we ons hart kunnen luchten en elkaar opgebeurd wanneer dat nodig was. Mijn ouders stonden steeds voor me klaar met lekker eten, drinken en een comfortabele plaats aan de keukentafel waarover ik alle artikelen uit kon spreiden. En zonder mijn vriend was het een stuk lastiger geweest. Hij zorgde voor afleiding en steun, maar heeft ook meer dan eens voor me omgereden zodat ik op een rustig plekje aan de slag kon gaan met deze casus. Lenneke van Riel Merelbeke, April 2016

36 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD... INHOUDSOPGAVE... SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUUR... 3 ANATOMIE VAN DE VRUCHTVLIEZEN... 3 HYDROPS VAN DE VRUCHTVLIEZEN... 4 CONCLUSIE HYDROPS BIJ EEN MERRIE MET TWEELINGDRACHT ANAMNESE ONDERZOEK DIAGNOSE BEHANDELING DISCUSSIE LITERATUURLIJST... 23

37 SAMENVATTING Bij multipare merries in het laatste trimester van de dracht kan een hydrops van de vruchtvliezen (hydramnion of hydrallantois) optreden. Onder andere de plotse toename van de buikomvang bij de merrie is opvallend. Naast de klinische symptomen wordt er gebruik gemaakt van rectale palpatie, transrectale en transabdominale echografie. Mogelijke oorzaken voor het ontstaan zijn afwijkingen bij de foetus en/of placenta, ook tweelingdracht wordt genoemd als mogelijke oorzaak. Omwille van de sterke abdominale extensie is het vaak niet aan te raden om de merrie de dracht te laten voldragen. Bovendien is de prognose voor het veulen gereserveerd, zeker ook rekening houdend met de mogelijke congenitale afwijkingen. Bij de behandeling kiest men daarom vaak voor het redden van de merrie. Dit wordt gedaan door het vruchtwater gradueel af te laten en de partus te induceren. Doordat in korte tijd een groot volume uit het abdomen verdwijnt, bestaat de kans op het ontstaan van hypovolemische shock. Men moet daarnaast, doordat de uterus niet goed kan contraheren door de sterke uitrekking eerder, rekening houden met het ontstaan van retentio secundinarum en de mogelijke gevolgen daarvan. Wanneer men zich voor beiden behoedt en snel de gepaste therapie kan instellen, is de prognose voor de merrie relatief gunstig. Hydramnion Hydrallantois Placenta Tweelingdracht Geïnduceerde abortus 1

38 INLEIDING Door een pathologie van de foetus en/of de placenta tijdens de dracht kan er teveel vruchtwater gevormd worden. Dit komt meestal tot uiting tijdens het laatste trimester van de dracht bij multipare merries. Men merkt het op door een vaak plotse sterke toename van de abdominale omvang en discomfort van de merrie. Het kan gaan om een overvulling van de amnionblaas (hydramnion) of van de allantoisblaas (hydrallantois). Uitwendig zijn ze moeilijk van elkaar te onderscheiden (Hillman en Gilbert, 2008; Kumar, 2009; Brinsko, et al., 2011). Kumar (2009) stelt echter dat de abdominale distensie bij een hydramnion trager verloopt dan bij een hydrallantois en ook dat deze eerder unilateraal plaatsvindt. De aandoening is ook bij mensen en runderen beschreven. Belangrijk hierbij is dat bij mensen enkel het voorkomen van een hydramnion gezien wordt. Dit komt doordat de allantoisblaas bij mensen slechts rudimentair aangelegd wordt (Weyns, 2006; Kumar, 2009). Om de diagnose te bevestigen en met zekerheid te kunnen zeggen met welke van de twee aandoeningen men te maken heeft, is verder onderzoek nodig. Door rectale palpatie te combineren met transrectale en transabdominale echografie kan men in veel gevallen vaststellen welke vruchtblaas overvuld is. Door middel van het echografisch onderzoek kan men ook beoordelen of de vrucht nog in leven is (Renaudin, et al., 1996; Bucca, 2006; Troedsson, 2007; Brinsko, et al., 2011). In de meeste gevallen bestaat behandeling van de merrie uit het induceren van abortus. Het veulen wordt dus vaak prematuur geboren en heeft daarbij mogelijk nog congenitale afwijkingen. De kans dat het veulen een hydrops van de vruchtvliezen overleeft is daarom maar klein. Bij een adequate behandeling van de merrie is de prognose voor haar echter wel goed (Vandeplassche, et al., 1971; Brinsko, et al., 2011; Fernandes, 2012; Foote, et al., 2012; Hanson). In deze masterproef wordt de casus van een merrie met tweelingdracht, gecompliceerd door het optreden van een hydrallantois, besproken. 2

39 LITERATUUR ANATOMIE VAN DE VRUCHTVLIEZEN De placenta wordt vanuit de foetus gevormd nadat het chorion versmolten is met de dooierzak en het membraan van de allantoisblaas (allantochorion). Vanuit een band in het chorion op de overgang tussen allantoisblaas en dooierzak worden bij paarden endometriale cupcellen gevormd. Deze cupcellen zijn tussen 50 en 100 dagen dracht functioneel en worden daarna weer afgebroken door het immuunsysteem van de merrie. Tijdens hun functionele periode produceren ze equine chorionaal gonadotrofine (ecg), zodat secundaire corpora lutea gevormd worden en de dracht in stand gehouden wordt (Weyns, 2006). Bij mensen wordt het allantochorion niet gevormd omwille van de rudimentaire aanleg van de allantoisblaas. Daar zal het amnionmembraan zich tegen het chorion aanleggen en het amniochorion vormen (figuur 1) (Moore, et al., 2016). De verbinding met de dooierzak wordt kleiner tot deze samen met de bloedvaten en de amnion- en/of allantoismembraan de navelstreng vormt. Bij paarden bestaat de navelstreng uit twee delen, het deel dat aansluit op de navel van de vrucht is het amniondeel, waarop het allantoisdeel volgt zoals te zien in is figuur 2. Bij runderen en mensen is enkel het amniondeel aanwezig (Weyns, 2006). Het chorion gaat villi vormen die uitgaan vanuit de embryonale pool van het vruchtblaasje en een verbinding maken met het endometrium. Op die plaatsen verandert het endometrium, zodat een verbinding tussen beide gemaakt wordt. Later groeien mesoblastcellen van het allantochorion en bloedvaten van de allantoismembraan in de gevormde villi (Ginther, 1998; Weyns, 2006). Figuur 1 Humane foetus van 20 weken ouderdom, omgeven door de vruchtvliezen. Uit Moore (2016). Figuur 2 Foetus van het paard van 50 dagen ouderdom, omgeven door de vruchtvliezen. Het eerste deel van de navelstreng wordt omgeven door de amnionmembranen, het tweede deel wordt omgeven door allantoismembranen. Uit Ginther (1998). Algemeen gezien is een placenta opgebouwd uit zes lagen, drie maternale en drie foetale lagen. De maternale lagen bestaan uit het oppervlakkige epitheel van de uterus, het mesoblast van het endometrium en het endotheel van de bloedvaten in het endometrium. De foetale lagen bestaan uit het epitheel van het chorion, het mesoblast van het allantochorion en het endotheel van de bloedvaten in de allantoismembraan. Tussen de verschillende diersoorten ziet men variatie in het aantal lagen dat intact blijft en het aantal en de plaats van contactpunten die ze hebben (Weyns, 2006). Bij paarden blijven alle zes de lagen van de placenta intact, dit noemt men een epithelio-choriale placenta. Doordat al deze lagen aanwezig blijven, zullen de villi over het volledige oppervlak van het chorion contact maken met het endometrium. Wat een placenta diffusa genoemd wordt. Bij runderen ziet men dat de chorionvilli 3

40 geconcentreerd zijn op verschillende plaatsen, waar niet meer alle zes de lagen intact blijven. Op deze plaatsen wordt het uterusepitheel afgebroken, er blijven dus nog vijf lagen intact. Zij hebben een placenta multiplex. De plaatsen waarop de chorionvilli geconcentreerd zijn, noemt men cotelydonen. Het tegenoverliggende endometrium vormt op die plaatsen karunkels. Het geheel van een cotelydone en zijn tegenoverliggende karunkel wordt een placentoom genoemd. De placenta van mensen bestaat nog maar uit drie lagen doordat alle maternale lagen afgebroken worden. De chorionale villi zijn geconcentreerd in een schijfvormig gebied waar ze direct contact maken met het maternale bloed. Dit wordt een discoïdale haemo-choriale placenta genoemd (Weyns, 2006). HYDROPS VAN DE VRUCHTVLIEZEN Paard Tijdens de dracht wordt amnionvocht geproduceerd door de vrucht via de huid (voordat deze gekeratiniseerd is), de mucosa, de bovenste luchtwegen en het amnionepitheel. Het allantoisvocht bestaat uit materiaal dat uitgescheiden wordt door de foetale nieren (Moore, et al., 1982). Er vindt een continue uitwisseling van het vruchtwater met de maternale circulatie plaats. Een groot deel van het vocht wordt door de vrucht ingeslikt, waarna het opgenomen kan worden in zijn bloed en zo via de placenta uitgewisseld kan worden met de maternale circulatie. Daarnaast is het epitheel van de placenta in staat een klein deel van het vocht op te nemen (Jeffcoate en Scott, 1959; Yeast, 2006). Er ontstaan problemen wanneer de balans tussen de productie van vruchtwater en de opname daarvan door de vrucht en placenta afwijkend is (Kumar, 2009). Mogelijk dragen het volume, de osmolaliteit en de concentratie van elektrolyten in het vruchtwater bij aan het normale evenwicht daarvan (Yeast, 2006). Verhoogde productie of verminderde afvoer tijdens het laatste trimester van de dracht zorgen voor het ontstaan van een hydrops van de vruchtvliezen. Ofwel ter hoogte van de allantoisblaas (hydrallantois) ofwel ter hoogte van de amnionblaas (hydramnion). Beiden zijn zeldzame aandoeningen, maar men ziet een hogere incidentie van hydrallantois dan van hydramnion. Daarnaast komt een hydrops van de vruchtvliezen meer voor bij runderen dan bij paarden (Kumar, 2009; Brinsko, et al., 2011). Naarmate de dracht vordert, vindt er een fysiologische toename van de hoeveelheid allantoisvocht plaats. Het volume in de amnionblaas blijft daarentegen ongeveer gelijk. De foetus kan daar, door de ontwikkeling van de blaassfincter ter hoogte van de urethra, minder vocht in uitscheiden via de urethra. Het stabiel blijven van het volume in de amnionblaas zorgt voor een toename van de viscositeit van het amnionvocht, doordat foetale cellen er in op gaan stapelen. Door te slikken en vervolgens opname uit de darm houdt de foetus de hoeveelheid amnionvocht ongeveer gelijk, zoals te zien in is tabel 1. Afwijkingen die ervoor zorgen dat slikken onmogelijk is of die de opname van het vocht in de darm verhinderen, zorgen dus voor een toename van de hoeveelheid amnionvocht (Hillman en Gilbert, 2008; Kumar, 2009). Het totale volume van de amnionblaas in geval van een hydramnion kan oplopen tot ongeveer 100 L. Deze toename vindt geleidelijk plaats en heeft een eerder unilaterale opzetting van het abdomen tot gevolg. Door de tragere vorming wordt een hydramnion vaak pas opgemerkt tijdens de geboorte (Hillman en Gilbert, 2008; Kumar, 2009). 4

41 Een hydrallantois kenmerkt zich door een bilaterale opzetting van het abdomen binnen een periode van 1 tot 2 weken. Wanneer de nieren van de foetus gevormd zijn, zullen deze afvalproducten uit gaan scheiden. Deze worden via de urachus opgestapeld in de allantoisblaas, waardoor het volume ervan toeneemt zoals te zien in tabel 1 (Dickerson, et al., 1967). Vroeg in de dracht draagt het epitheel van de allantoismembraan zelf ook nog wat bij aan de productie van allantoisvocht. Aan het einde van een normale dracht vindt men tussen de 8 en 18 L allantoisvocht terug. Wanneer men grotere volumes terugvindt, spreekt men van een hydrallantois (Vandeplassche, 1987). Bij een hydrallantois kan het volume van de allantoisblaas oplopen tot L of meer (Vandeplassche, et al., 1971; Brinsko, et al., 2011). De samenstelling van het allantoisvocht dat men terugvindt, wekt het vermoeden dat het om een transsudaat gaat. Een vasculaire afwijking van de placenta zou dus de oorzaak kunnen zijn (Kumar, 2009). Bevindingen bij runderen met hydrallantois ondersteunen deze gedachte. Er worden minder placentomen teruggevonden op de foetale membranen. De aangelegde placentomen vormen daarnaast kleinere verbindingen tussen het endometrium en het allantochorion die mogelijk minder goed functioneren. Iedere factor met een invloed op de placentatie vergroot dus de kans op het ontstaan van een hydrallantois. Voorbeelden hiervan zijn gekloonde foeti, transgene foeti, hybride foeti, nutritionele tekortkomingen en tweelingdracht. Door bij paarden drachtcontroles uit te voeren voor de implantatie van de vrucht, kan men relatief eenvoudig een tweelingdracht reduceren (Roberts, 1971; Vandeplassche, et al., 1971; Flores, et al., 1977; Drost, 2007; Hillman en Gilbert, 2008; Kumar, 2009; Brinsko, et al., 2011). Er zijn verschillende gevallen van hydrallantois beschreven. Bij elk van deze gevallen zag men afwijkingen ten opzichte van een normale dracht. Zo werd er bij een groot aantal merries na de partus placentitis vastgesteld, had men te maken met een tweelingdracht en waren er veulens met congenitale afwijkingen. Voorbeelden van congenitale afwijkingen die gezien werden zijn: brachygnatia superior, gespleten gehemelte en deviatie van het hoofd en de hals (Shanahan en Slovis, 2011; Govaere, et al., 2013). Tabel 1 Volume amnion- en allantoisvocht per drachtstadium bij de merrie. Uit Dickerson, et al. (1967). Aantal dagen dracht Allantoisvocht (ml) Amnionvocht (ml) Gemiddeld foetaal gewicht (g)

42 Rund Een hydrops van de vruchtvliezen komt bij runderen voor bij 1 op de 7500 drachten. In de meeste gevallen heeft men dan te maken met een hydrallantois (Halser, et al., 1995; Drost, 2007). De oorzaak voor de overproductie van allantoisvocht is een afwijking van de placenta. Deze is zichtbaar doordat men op de placenta van runderen met een hydrallantois minder placentomen terugvindt. Daarnaast zijn de aanwezige placentomen minder uitgebreid aangelegd (Drost, 2007). Waarschijnlijk is daardoor de permeabiliteit van het allantochorion aangetast. De samenstelling van allantoisvocht bij een dracht gecompliceerd met hydrallantois is anders dan deze van een normale dracht en komt overeen met de samenstelling van extracellulair vocht (Skydsgaard, 1965a; Skydsgaard, 1965b). Het voorkomen van een hydrallantois wordt in verband gebracht met hybride embryo s. 50 Tot 60% van de drachten met hybride embryo s worden gecompliceerd met het voorkomen van een hydrallantois. De uterus ontwikkeld in die gevallen een immuunreactie tegen de placenta, waardoor de functie van de placenta wordt aangetast en deze meer allantoisvocht zal produceren (Dorn, 1995). Bij gekloonde embryo s wordt ook gezien dat er een afwijking van de placenta aanwezig is welke het ontstaan van een hydrallantois tot gevolg heeft (Chavatte-Palmer, et al., 2012). Bij dracht na in vitro fertilisatie (IVF) wordt ook vaker een hydrallantois waargenomen dan bij natuurlijke drachten, namelijk bij 1 op de 200 drachten (Halser, et al., 1995). Naast bovenstaande oorzaken heeft Flores (1977) beschreven dat een hydrallantois meer voorkomt wanneer runderen nutritionele tekorten hebben. Dit zou van invloed zijn op de ontwikkeling van de placenta. De oorzaak voor het ontstaan van een hydramnion is vaak een afwijking van de foetus. Dit kan een slechte of geen aanleg van de nieren zijn, maar ook afwijkingen die ervoor zorgen dat de foetus niet kan slikken zorgen voor een toegenomen hoeveelheid amnionvocht. Dit betekent dat de prognose voor het kalf in geval van een hydramnion slecht is (Drost, 2007). Humaan Het is belangrijk dat men bij de interpretatie van de humane informatie weet dat de allantoisblaas bij mensen slechts rudimentair wordt aangelegd. In tegenstelling tot bij paarden, waar deze de volledige foetus in de amnionblaas omgeeft. De oorsprong van het amnionvocht is bijna volledig gelijk aan die bij paarden (Yeast, 2006). Het amnionvocht wordt vanaf vroeg tijdens de dracht gevormd en heeft dan een samenstelling die vergelijkbaar is met die van plasma. Een verklaring voor deze samenstelling zou zijn dat het gaat om een transsudaat dat afkomstig is uit de bloedvaten in het amnionmembraan. Dit membraan heeft echter een eerder minimale doorbloeding, waardoor men niet verwacht dat op deze manier grote hoeveelheden vocht geproduceerd kunnen worden. Enkel in gevallen van tumorale woekeringen van bloedvaten in de placenta zou men grotere hoeveelheden amnionvocht verwachten. Later tijdens de dracht zal ook het amnionepitheel actief amnionvocht gaan secreteren (Jeffcoate en Scott, 1959). Het enige verschil met paarden is dat bij mensen het grootste deel van het amnionvocht geproduceerd wordt door het urinair stelsel van de foetus. Via de aanleg van de urethra komt het vervolgens terecht in de amnionblaas (Yeast, 2006). 6

43 Een afwijking van het spijsverteringsstelsel van de foetus die het slikken belemmert, de absorptie van vocht ter hoogte van de darmen verhindert, een atresie of obstructie zijn voorbeelden van een belemmerde afvoer. De prognose voor de baby is in gevallen van een hydramnion ten gevolge van een afwijking van het gastro-intstinaal stelsel echter goed (Jeffcoate en Scott, 1959; Volante, et al., 2004). Hiernaast kunnen ook neuromusculaire aandoeningen van de foetus ervoor zorgen dat het slikken niet mogelijk is. Deze aandoeningen kunnen van congenitale of infectieuze oorsprong zijn (Teeuw, et al., 1993). Het overdadig gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap leidt tot een inhibitie van het centraal zenuwstelsel. Hierdoor kunnen ook problemen met slikken optreden. Het kan echter ook zorgen voor hypoxie van de foetus, wat de balans tussen de productie en absorptie van amnionvocht verstoort (Volante, et al., 2004). Een oorzaak van toegenomen amnionvocht productie is foetale polyurie bij eeneiige tweelingen. Door een placentale communicatie tussen de circulatie van beide foeti is het mogelijk dat de circulatie van een foetus groter is dan die van de andere, waardoor de nieren beter bevloeid worden en meer urine kunnen produceren. Ook foetale hartinsufficiëntie en congenitale infecties zijn beschreven als mogelijke oorzaken van het ontstaan van een hydramnion (Jeffcoate en Scott, 1959; Volante, et al., 2004; Yeast, 2006). Een belangrijke maternale oorzaak voor een toegenomen productie van amnionvocht is diabetes mellitus. Er is dan in de maternale circulatie een hyperglycemie aanwezig. Het bloed dat de foetus bereikt, heeft dus een hogere osmolariteit. Wat zorgt voor een toename van de foetale urineproductie. Bij enkele gevallen wordt foetale anemie door rhesusisoimmunisatie ook beschreven als oorzaak voor een hydramnion. Dit zou een verhoogde perfusie van de nieren en dus verhoogde urineproductie tot gevolg hebben (Volante, et al., 2004; Yeast, 2006). Het grootste aantal van de gevallen van hydramion is echter idiopathisch (Volante, et al., 2004). Symptomen bij de merrie Tijdens het laatste trimester van de dracht ziet men binnen 1-2 weken tijd een sterke toename van de buikomvang van de merrie optreden. In geval van een hydrallantois is deze toename zichtbaar aan beide zijden van de buik, maar in geval van een hydramnion is deze eerder unilateraal (Drost, 2007). De merrie ondervindt daar de nodige ongemakken van. Zo wordt bewegen lastiger, worden haar gangen stijver en zal ze meer gaan neerliggen. De grote met vocht gevulde uterus zorgt voor druk op de longen, waardoor ademhalingsmoeilijkheden en soms zelfs cyanose van de mucosae waargenomen kunnen worden (Vandeplassche, et al., 1971; Brinsko, et al., 2011). De opstapeling van vocht zorgt ervoor dat de uterus sterk wordt uitgerokken en dat de druk in het abdomen van de merrie toeneemt. Hierdoor kan ze kolieksymptomen vertonen en moeite krijgen met defeceren. Soms wordt op de mest mucus teruggevonden die is ontstaan door de vertraagde maag-darm passage. Bij sommige merries ziet men ook de ontwikkeling van ventraal oedeem doordat de overvulde uterus lymfevaten dicht duwt (Blanchard, et al., 1987; Frazer, et al., 2002; Bucca, 2006). Allantoisvocht heeft een goudbruine kleur en is helder tot licht troebel, terwijl amnionvocht eerder wit is gekleurd. Hoe verder de dracht vordert, hoe sterker de troebeling van het vruchtwater wordt door opstapeling van foetaal materiaal (Williams, et al., 1993). Na onderzoek hebben Schott en Mannsman, (1988) opgemerkt dat de concentratie van amnionvocht hoger is tijdens de partus dan tijdens de dracht. 7

44 Dit kan verklaard worden door een verhoogde afscheiding van foetaal celmateriaal richting en tijdens de partus en mogelijk ook meconium uitscheiding tijdens de partus. Williams, et al. (1992) hebben onderzoek gedaan naar de samenstelling van amnion- en allantoisvocht bij merries die gemiddeld 324 dagen drachtig waren. Uit de biochemische samenstelling (tabel 2) konden zij opmaken dat amnionvocht eerder de samenstelling van plasma benadert en dat allantoisvocht eerder deze van foetale urine benadert. De creatinine waarden nemen toe naarmate de dracht vordert en dus naarmate orgaansystemen, met name het urinair stelsel, van de foetus meer ontwikkelen (Williams, et al., 1992). Bij runderen ziet men dat de grote met vocht gevulde uterus er ook voor zorgt dat het rumen stil komt te liggen. Daardoor raken de dieren gedehydrateerd en geconstipeerd en verzwakken ze ernstig (Drost, 2007). Tabel 2 Samenstelling amnion- en allantoisvocht bij de merrie. Uit Williams, et al. (1992). Amnionvocht Allantoisvocht Soortelijk gewicht 1,009 1,026 Natrium mmol/l Chloor mmol/l Kalium mmol/l 8,4 21,4 Calcium mg/dl 10,9 26,1 Fosfor mg/dl 2,9 28,1 Totaal eiwit g/dl 0,31 1,30 Albumine g/dl 0,04 0,05 Globuline g/dl 0,2 1,2 Glucose mg/dl 19,7 5,0 Totaal bilirubine mg/dl 0,14 1,08 GGT IU/L 8,5 244 SDH IU/L 0,94 3,81 AST IU/L 11,5 5,2 AP IU/L 70,6 18,9 CK IU/L 5,1 5,3 Creatinine mg/dl 12,2 92,8 BUN mg/dl Diagnose Op het klinisch onderzoek van merries met een hydrops van de vruchtvliezen wordt vaak gezien dat de temperatuur normaal is, maar dat de ademhalings- en hartfrequentie wat toegenomen kunnen zijn (Frazer, et al., 2002). Daarnaast volgt uit de anamnese vaak een plots sterk toegenomen buikomvang tijdens het laatste trimester van de dracht. Om een hydrops van de vruchtvliezen te onderscheiden van andere oorzaken voor abdominale distensie gebruikt men rectale palpatie en echografie. Differentiaal diagnosen van abdominale distensie bij een drachtige merrie zijn oedeemvorming, tweelingdracht, hypoproteïnemie, ascites, hernia abdominalis en hydrops van de vruchtvliezen (Govaere, et al., 2013). 8

45 Bij een hydrops van de vruchtvliezen voelt men tijdens rectale palpatie een sterk opgezette uterus die tot op het niveau van de bekkenbodem of zelfs hoger komt te liggen. Door de grote hoeveelheid vocht kan de foetus niet altijd gepalpeerd worden (Brinsko, et al., 2011). Men gaat vervolgens de foetus en placenta echografisch beoordelen. Transrectale echografie wordt uitgevoerd met behulp van een lineaire probe op een frequentie tussen de 5 en 10 MHz (Troedsson, 2007). Hiermee kan men de placenta, het vruchtwater en eventueel de caudale delen van de foetus in beeld brengen (Bucca, 2014). Het amnionvocht is vanaf zes maanden dracht meer echogeen dan het allantoisvocht. Het allantochorion wordt in het ventrale deel van de uterus dicht bij de cervix beoordeeld op zijn afmeting en aanhechting aan het endometrium. Men bepaalt op deze plaats de afmeting van de placenta en uteruswand samen, de combined thickness of uterus and placenta (CTUP) (zie afbeelding 3). Deze afstand blijft tussen 4 en 8 maanden ongeveer gelijk en neemt daarna toe tussen 10 en 12 maanden dracht (zie tabel 3) (Renaudin, et al., 1996). Wanneer de CTUP waarden hoger liggen dan deze weergegeven in tabel 3, is dit suggestief voor een slecht functionerende placenta. Dit zou veroorzaakt kunnen worden door placentitis en kan abortus als gevolg hebben (Brinsko, et al., 2011). Doppler echografie kan ook aangewend worden. Daarmee kan men de perfusie van de placenta en navelstreng controleren, zodat vastgesteld kan worden of de foetus nog aanwezig en in leven is (Ousey). Tabel 3 Gemiddelde CTUP-waarden per drachtstadium (Troedsson, et al., 1997; Brinsko, et al., 2011). Drachtduur (dagen) Gemiddelde CTUP (mm) ,5 5, ,5 5, ,0 5, ,0 5, ,5 8, ,0 10, partus 7,0 12,0 Figuur 3 Transrectale bepaling van de CTUP ter hoogte van het ventrale deel van de uterus, dicht bij de cervix. De CTUP (in de afbeelding aangeduid met UPU) wordt op twee plaatsen gemeten tussen de gele kruisjes. Uit Bucca (2014). Men kan de placenta, het vruchtwater en de foetus vanaf 90 dagen dracht ook transabdominaal echografisch beoordelen. Hiervoor maakt men gebruik van een convexe probe en wordt een scanfrequentie tussen de 2 en 8 MHz gebruikt (Bucca, 2006; Troedsson, 2007). Naast het aantal foeti, de presentatie en beweging ervan bekijkt men de placenta en wordt het uitzicht van amnion- en allantoisvocht beoordeeld. Men ziet de amnionschede als een dunne lijn door het vruchtwater lopen (zie afbeelding 4). In het allantoisvocht kan men soms hippomanes terugvinden als echogene gelaagde partikels. De hoeveelheid vruchtwater aanwezig in de uterus wordt op vier plaatsen gemeten, zijnde: links, rechts, craniaal en caudaal. De grootste diepte die men in het vruchtwater kan meten is ter hoogte 9

46 van de aanhechting van de scapula aan de thorax van het veulen. De gemiddelde diepte allantoisvocht is op die plaats 13,4 cm (+/- 4,4 cm) en de gemiddelde diepte van het amnionvocht is daar 7,9 cm ( +/- 3,5 cm) (Bucca, 2014). Figuur 4 Transabdominale echografie van een 6 maanden oude foetus van het paard. Hierop is het amnionmembraan zichtbaar en wordt tussen de gele kruisjes de diepte van het amnion- en allantoisvocht bepaald. Uit Bucca (2014) Om te bepalen of men te maken heeft met een hydramnion of een hydrallantois kunnen stalen genomen worden van het vruchtwater. Deze kunnen na katheterisatie of tijdens de partus verzameld worden. Door dit vocht macroscopisch en biochemisch (zie tabel 2) te analyseren kan men met zekerheid zeggen in welke vruchtblaas de hoeveelheid vocht is toegenomen (Williams, et al., 1992). Behandeling Hydramnion of hydrallantois zijn progressieve aandoeningen, de hoeveelheid vruchtwater zal dus steeds toe blijven nemen. De grote distensie van de uterus zorgt voor een predispositie van een ruptuur van de uterus en het ligamentum prepubicum. Daarom geeft men de merrie het best een ondersteunende buikbandage indien men besluit om de merrie ondersteunend te behandelen, bijvoorbeeld indien het om een potentieel zeer waardevol veulen gaat en de toestand van de merrie het toelaat. Door meerdere keren transcervicaal vruchtwater af te laten, neemt de kans op het ontstaan van een ruptuur van het ligamentum prepubicum of de uterus af. De kans op het loslaten van de placenta neemt daardoor echter niet af, integendeel, door transcervicaal vocht af te laten kunnen bacteriën geïntroduceerd worden en kunnen deze placentitis veroorzaken. Indien deze placentitis leidt tot premature loslating van de placenta, heeft dit sterfte van het veulen tot gevolg. Ook manipulatie van de cervix bij drachtige merries kan abortus veroorzaken. (Honnas, et al., 1988; Frazer, et al., 2002). Christensen, et al. (2006) hebben de behandeling van een merrie beschreven die ondanks een hydramnion een levend veulen heeft gekregen en dit zelf ook heeft overleefd. De ondersteunende behandeling van de merrie bestond uit een buikbandage, niet steroïdale ontstekingsremmers, breedspectrum antibiotica en altrenogest. De merrie werd nauwgezet opgevolgd, zowel uitwendig als 10

47 inwendig door middel van echografisch onderzoek. Deze behandeling wordt enkel aangeraden wanneer het veulen bijna voldragen is. Postpartum werd de merrie behandeld tegen shock, omwille van het verdwijnen van een groot volume uit de buikholte in korte tijd. Het veulen kreeg kort na geboorte intraveneus plasma, vocht, parenterale voeding, antibiotica en niet steroïdale ontstekingsremmers toegediend. Daarnaast werd via een maagsonde melk van de merrie en omeprazole ter bescherming van de maag toegediend. Ten slotte werd subcutaan thiamine en vitamine E toegediend (Frazer, et al., 2002; Christensen, et al., 2006; Brinsko, et al., 2011; Fernandes, 2012; Foote, et al., 2012). Men moet er zeker rekening mee houden dat de prognose voor het veulen minder goed is, ondanks een eventueel voldragen dracht. Het is mogelijk door een afwijkend gevormde placenta dat de foetus onvoldoende heeft kunnen ontwikkelen. Daarnaast is er nog altijd kans op de aanwezigheid van congenitale afwijkingen bij het veulen (Vandeplassche, 1987; Foote, et al., 2012; Hanson). De meest veilige behandeling voor de merrie is echter het in gang zetten van de partus en haar dus te doen aborteren (Brinsko, et al., 2011; Fernandes, 2012). Dit wordt gedaan door het allantochorion te openen en zo het vruchtwater te laten ontsnappen. Een eerste manier is door het allantochorion manueel door middel van druk te openen, maar vaak is het verdikt en kan men het op deze manier niet openen. Een andere manier is door er met een uteriene biopsietang een kleine opening in te maken. Wanneer het allantochorion geopend is, zal de merrie ondanks het uitgerekte myometrium in de meeste gevallen grote hoeveelheden allantoisvocht verliezen omwille van de hoge druk in het allantochorion. Mocht dit niet het geval zijn, dan kan men altijd het vocht afhevelen met een steriele maagsonde (Vandeplassche, 1976; Frazer, et al., 2002). Door het verdwijnen van een groot volume uit de buikholte kan het bloed zich gaan verzamelen in de bloedvaten in de buikholte. Daardoor kan de merrie in hypovolemische shock gaan (Vandeplassche, et al., 1971; Reed, et al., 2010; Brinsko, et al., 2011). Om shock zoveel mogelijk te vermijden kan men ervoor kiezen om het vocht in etappes af te laten door middel van katheterisatie (Reed, et al., 2010; Brinsko, et al., 2011). Door preventief of direct na het openen therapie met intraveneuze vloeistof en corticosteroïden te starten, verkleint men de kans op of de impact van shock (Brinsko, et al., 2011). Wanneer shock toch optreedt, kan men deze het beste behandelen door een hypertone zoutoplossing en/of plasma expanders toe te dienen (Hanson). De partus wordt vervolgens in gang gezet door het verweken van de cervix. Dit kan gebeuren door 15 tot 20 minuten manuele oprekking (Vandeplassche, 1976; Frazer, et al., 2002). Het verweken kan echter ook medicinaal in gang gezet worden. Lokale behandeling met prostaglandine E (PGE) is hiervoor beschreven. Men kan gebruik maken van PGE2 (2 mg) of PGE1 ( µg), opgelost in buscopan (10 ml) of grote hoeveelheden glijmiddel (Brinsko, et al., 2011; persoonlijke vermelding M. van de Velde, 2016). Oxytocine is het meest gebruikelijke medicament voor de inductie van uteruscontracties om de partus op gang te laten komen. Het kan op verschillende manieren toegediend worden. Men kan IU intramusculair toedienen; 2,5 20 IU intraveneus, intramusculair of subcutaan met intervallen van minuten tot het veulen zich in het bekkenkanaal bevindt; of IU toegevoegd aan 1 L fysiologisch infuus op een druppelsnelheid waarbij de merrie 1 IU per minuut binnenkrijgt tot het veulen zich in het bekkenkanaal bevindt. Wanneer meer dan 40 IU als bolus wordt toegediend, moet men 11

48 opletten dat er door de sterke uteruscontracties geen complicaties optreden. Deze kunnen bestaan uit te vroege loslating van de placenta of een verkeerde positie van het veulen en zijn hoofd en lidmaten (Vandeplassche, 1976; Brinsko, et al., 2011). Door de extreme distensie van het myometrium zal men na het toedienen van oxytocine niet in alle gevallen uteriene contracties waarnemen (Brinsko, et al., 2011). Ook de abdominale musculatuur is natuurlijk sterk uitgerokken, waardoor het moeilijk wordt voor de merrie het veulen zonder assistentie naar buiten te persen (Frazer, et al., 2002; Hanson). Voor een goede ondersteuning van de buikwand kan, zoals eerder vermeld, een bandage rond de buik aangelegd worden (Brinsko, et al., 2011). In veel gevallen heeft men door een minder contractiel myometrium te maken met een abnormale partus. Daarom is het er erg belangrijk de merrie post partum goed in de gaten te houden om te zien of de placenta afkomt. Retentio secundinarum vormt een groot gevaar voor de ontwikkeling van metritis en laminitis. Men kan ervoor kiezen de merrie post partum nogmaals te behandelen met oxytocine in het infuus. Om op die manier uteruscontracties en het afkomen van de placenta te stimuleren. Daarnaast is een preventieve behandeling voor laminitis aangewezen (Frazer, et al., 2002; Brinsko, et al., 2011). Wanneer de placenta is afgekomen, is het belangrijk dat men door middel van rectale palpatie en echografie in de gaten houdt dat de involutie van de uterus juist verloopt (Frazer, et al., 2002). Bij runderen kan men allantoisvocht gradueel aflaten, zonder de partus te induceren. Hierbij wordt de koe ondersteunend behandeld met een intraveneuze en perorale vochttherapie. Doordat men te maken heeft met een afwijkend gevormde placenta zal hierna echter opnieuw allantoisvocht op gaan stapelen. Dat is de reden dat veel runderen met deze aandoening aangeboden worden voor de slacht. Wanneer de vrucht echter bijna voldragen is, kan men er eventueel voor kiezen om de partus te induceren. Ook dan is het belangrijk de koe ondersteunend te behandelen met een intraveneuze vochttherapie en peroraal dient men het best grote hoeveelheden elektrolyten toe (Drost, 2007). Om de kans op het ontstaan van een hydrops van de vruchtvliezen bij runderen te doen afnemen, is een goed rantsoen belangrijk. Op deze manier kan voorkomen worden dat de placenta afwijkend gaat functioneren ten gevolge van nutritionele gebreken (Flores, et al., 1977). Prognose Door extensie van het abdomen heeft de merrie bij zowel een hydramnion, als een hydrallantois kan op het ontstaan van een ruptuur van de uterus, het ligamentum prepubicum of zelfs de buikwand (Honnas, et al., 1988; Frazer, et al., 2002; Foote, et al., 2012). Daarnaast is in beide gevallen de kans groot op retentio secundinarum. Door de sterke uitrekking van de uterus is deze niet in staat voldoende te contraheren om de vruchtvliezen uit te drijven. Men moet de merrie postpartum dus goed opvolgen en eventueel behandelen wanneer de nageboorte niet afkomt (Vandeplassche, 1976; Frazer, et al., 2002). Doordat in korte tijd een groot volume uit de buikholte van de merrie verdwijnt, moet men voorbereid zijn op het ontstaan van hypovolemische shock. De prognose voor de merrie is goed wanneer men in deze gevallen snel adequaat kan behandelen (Frazer, et al., 2002). 12

49 De uterus is sterk verzwakt na een dracht gecompliceerd door hydrallantois of hydramnion. Hierdoor zal de involutie van de uterus vertraagd worden. Het is dus niet aangeraden de merrie al op veulenhengstigheid of zelfs tijdens hetzelfde seizoen te dekken. Het volgende seizoen kan de merrie zonder probleem opnieuw gedekt worden en is de kans op het opnieuw optreden van een hydrops van de foetale membranen klein (Brinsko, et al., 2011; Fernandes, 2012). Men moet er echter wel rekening mee houden dat een hydrops van de foetale membranen kan zijn ontstaan als gevolg van congenitale afwijkingen van het veulen. Bij een volgende dekking kan men dus het beste een andere hengst gebruiken (Hanson). De prognose voor het veulen is minder goed. De oorzaak van een hydramnion kan het onvermogen van de foetus zijn om te slikken. Men moet dus rekening houden met afwijkingen van de foetus die slikken onmogelijk maken (Bucca, 2006; Kumar, 2009; Fernandes, 2012; Foote, et al., 2012). Echter wordt humaan gezien dat de prognose voor de baby goed is wanneer afwijkingen van het gastro-intestinaal stelsel de oorzaak van een hydramnion zijn (Volante, et al., 2004). Bij een hydrallantois heeft men eerder te maken met een afwijking ter hoogte van de placenta. De foetus ontvangt daardoor mogelijk onvoldoende voedingsstoffen, waardoor de ontwikkeling vertraagd wordt (Koterba, et al., 1983; Frazer, et al., 2002; Fernandes, 2012; Foote, et al., 2012; Hanson). Bij een hydrops van de vruchtvliezen is de kans op vroeggeboorte aanwezig, wat ook bijdraagt aan de minder goede prognose voor het veulen. Het is daarom in de meeste gevallen aangewezen het veulen direct na geboorte te euthanaseren (Vandeplassche, 1987; Foote, et al., 2012; Hanson). Er is echter in 2006 door Christensen, et al. een veulen beschreven dat een geboorte na hydramnion op 320 dagen heeft overleefd. CONCLUSIE Wanneer er tijdens het laatste trimester van de dracht bij de multipare merrie een pathologie van de placenta en/of de vrucht aanwezig is, kan de balans tussen productie en opname van vruchtwater verstoord worden. Hierdoor kan een overvulling van de amnion- of allantoisblaas optreden en spreekt men van een hydrops van de vruchtvliezen of respectievelijk van een hydramnion of hydrallantois. Deze overvulling treedt vaak binnen enkele dagen op en wordt herkend door een snelle toename van de abdominale omvang. De merrie kan daar erg ongemakkelijk van worden. De afwijking komt onder andere voor bij paarden, runderen en mensen. Oorzaken die men noemt voor het ontstaan van een hydramnion zijn gelegen bij de vrucht, zoals slikbezwaren en opname stoornissen ter hoogte van het gastro-intestinaal stelsel. Voor een hydrallantois denkt men vooral dat dit veroorzaakt wordt door een afwijking van de placenta. Men moet de algemene conditie van de merrie goed in de gaten houden wanneer een hydrops van de vruchtvliezen is ontwikkeld. Wanneer bij de veulening, abortus of therapie een hypovolemische shock ontstaat, moet dit snel en adequaat behandeld worden. De nabehandeling van de merrie is in verband met de grote kans op het ontstaan van retentio secundinarum en de mogelijke gevolgen daarvan. Wanneer men het veulen wil redden, bestaat de therapie uit een ondersteunende behandeling van de merrie. Pogingen om een gedeelte van het vruchtwater transcervicaal af te laten zijn minder succesvol 13

50 en leiden vaak tot loslating van de placenta en abortus. Het veulen moet, wanneer hij levend wordt geboren, direct onderzocht en mogelijk ondersteunend behandeld worden. HYDROPS BIJ EEN MERRIE MET TWEELINGDRACHT ANAMNESE Op de dienst Voortplanting en Verloskunde van de Grote Huisdieren werd een 13 jarige multipare warmbloed merrie aangeboden omwille van een verminderde eetlust, abdominale distensie en vroegtijdig melkverlies. De merrie was op dat moment 270 dagen drachtig na een natuurlijke dekking. Haar vaccinatie- en ontwormingsstatus waren in orde en ze komt, buiten haar dochter, niet in contact met andere paarden. Enkele weken voor het aanbieden was het de eigenaar opgevallen dat de merrie suffer was en dat ze een verminderde eetlust had. De dierenarts thuis liet ze vijf dagen lang dagelijks regumate, antibiotica en niet steroïdale ontstekingsremmers geven. De laatste week begon ze bijkomend op te uieren en te lacteren en ook haar abdomen was veel in omvang toegenomen. De dierenarts werd er daarom opnieuw bijgeroepen en voerde een transrectale echografie uit. Daarop werd enkel vruchtwater gezien en op palpatie voelde hij dat de baarmoeder sterk onder spanning stond. Vervolgens werd de merrie doorgestuurd naar de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent met het vermoeden van een hydrops van de vruchtvliezen. ONDERZOEK Klinisch onderzoek De merrie had bij aankomst op de kliniek een verhoogde hartfrequentie van 64 bpm, een verhoogde ademhalingsfrequentie van 36/minuut, een licht gestegen temperatuur van 38,3 o C en roze mucosae. Zowel links als rechts was in de vena jugularis een venepols zichtbaar, daarnaast was haar buikomvang sterk toegenomen, was er ventraal oedeem aanwezig en had ze wat melkverlies. Omwille van de abdominale distensie werd haar thorax- en abdomenomtrek op drie plaatsen gemeten. Het meest craniaal was deze 204 cm, in het midden 248 cm en het meest caudaal 220 cm. Bloedonderzoek Het bloed werd tijdens haar verblijf op de kliniek verschillende keren onderzocht. De uitkomst daarvan staat weergegeven in onderstaande tabel 4, waarin ook normaalwaarden zijn weergegeven. 14

51 Tabel 4 Waarden bloedgasanalyse. Afwijkende waarden zijn schuin en vet gedrukt. Datum Tijdstip BE (mmol/l) Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Ca 2+ (mmol/l) Cl - (mmol/l) Glucose (mg/dl) Hct (%) Normaalwaarden ,4 1, Dag ,5 141,0 4,09 1, Dag 2 (partus) ,7 129,7 3,8 1, ,8 4,08 1, ,8 132,3 3,93 1, Dag , ,13 1, Rectaal onderzoek Na het intraveneus toedienen van Buscopan (5 ml/ 100 kg) kon men tijdens het rectale onderzoek de baarmoeder opwaarts volgen en voelde men duidelijk dat deze gevuld was met een grote hoeveelheid vruchtwater. Delen van de foetus konden niet gepalpeerd worden. Tijdens het onderzoek was de merrie erg onrustig, wat een gedegen onderzoek in de weg stond. Echografisch onderzoek Door middel van transrectale echografie werd gezien dat de cervix gesloten was. De CTUP werd bepaald en die was 5,6 mm 6 mm, wat binnen de normaalwaarden, weergegeven in tabel 3, valt. Daarnaast werd een enorme hoeveelheid vruchtwater, maar geen vrucht, gezien. Er werd ook transabdominale echografie uitgevoerd. Aan de linkerzijde kon men meteen een foetus in beeld brengen, welke achterstevoor lag. Hiervan kon men geen hartslag terugvinden en ook Doppler echografie gaf geen kleuring. Dit alles wekte het vermoeden dat de foetus reeds gestorven was. Ter hoogte van de rechter buikwand werd enkel een grote hoeveelheid vruchtwater zonder vrucht teruggevonden. DIAGNOSE De combinatie van een plotse toename van buikomvang, het opuieren en de enorme hoeveelheid vruchtwater die men rectaal gevoeld en echografisch gezien had, bevestigden het vermoeden van een hydrops van de vruchtvliezen. BEHANDELING De merrie werd gehospitaliseerd zodat zij 24 uur per dag in de gaten gehouden kon worden. Er werd een blijfkatheter in de vena jugularis geplaatst. Omwille van haar hoge hematocriet werd langs de blijfkatheter continu ringerlactaat aan een onderhoudsdosis toegediend. Tijdens de nacht is de merrie iedere twee uur opgevolgd en werden temperatuur, pols, ademhaling en mucosa gecontroleerd. Daarnaast werd ook gecontroleerd of er vaginale uitscheiding te zien was. 15

52 De volgende morgen werd er vaginaal (na het openen van het allantochorion) een Bivonakatheter geplaatst (figuur 5), zodat het vruchtwater in etappes afgelaten kon worden. De eerste keer werd er tien liter vocht afgelaten. Gedurende vijf en een half uur werd geleidelijk meer vocht uit de allantoïs- en amnionblaas gelaten, steeds in etappes van ongeveer tien liter. Zo is er ongeveer 23,5 L allantoisvocht en 55 L amnionvocht afgelaten. Later bleek echter dat het tweede vlies dat geopend werd geen amnion was, maar het allantochorion van een tweede vrucht. Analyse vruchtwater Figuur 1 Merrie met Bivonakatheter en intraveneuze vloeistoftherapie op stal. Tijdens het aflaten van vruchtwater en de partus werd het vruchtwater opgevangen. Door deze stalen biochemisch te laten analyseren hoopte men de diagnose van hydrallantois te bevestigen. De waarden van deze analyse zijn weergegeven in tabel 5. Tabel 5 Biochemische analyse vruchtwater. Staal 1 Staal 2 Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) 10,1 10,0 Chloriden (mmmol/l) Calcium (mg/dl) 26,4 6,6 Ureum (mg/dl) Creatinine (mg/dl) 16,3 8,7 Alkalische fosfatase (U/L) < 5 < 5 Totaal eiwit (g/dl) < 0,2 < 0,2 Nadat het vruchtwater was afgelaten, werd rapidexon (0.06 mg/ kg) toegediend en werd het infuus op volle snelheid gezet om het ontstaan van hypovolemische shock tijdens het induceren van de abortus te voorkomen. Op het moment dat de cervix voldoende gerelaxeerd was door de manipulaties en manuele oprekking, werd de abortus geïnduceerd en konden de veulens geëxtraheerd worden. Het eerste veulen dat geëxtraheerd werd, lag zoals verwacht in achterste voorstelling en was reeds gestorven. De achterbenen werden gestrekt om het veulen zonder al teveel moeilijkheden te kunnen extraheren. Tijdens deze extractie bleek de hydrops afkomstig te zijn van de allantoisblaas van dit veulen. Bij vaginale palpatie na de extractie bleek echter nog een tweede veulen aanwezig te zijn. Deze lag in voorste voorstelling, maar er zat een achterbeen mee in het geboortekanaal. Dit veulen werd 30 minuten later na repositie en extractie levend geboren. Omdat het veulen te prematuur was voor enige kans op overleving werd hij meteen geëuthanaseerd met T61 (4-6 ml/ 50 kg IV). Later werden de veulens gewogen en opgemeten. Het eerste veulen was een hengst van 14 kg, met een thoraxomtrek van 51 cm, schofthoogte van 63 cm en de afstand van kruin tot staartbasis was 72 cm. Het tweede veulen had een gewicht van 22 kg, een thoraxomtrek van 53 cm, een schofthoogte van 76 cm en de afstand van kruin tot staartbasis was 80 cm. 16

53 De placenta kwam, na intraveneuze toediening van oxytocine (2 ml bolus en 3 ml toegevoegd aan het infuus), 30 minuten na de partus gedeeltelijk af. Bij onderzoek van de placenta van de eerste en kleinste vrucht was te zien dat de cervixster niet meer intact was. Deze was manueel geopend om het vruchtwater af te kunnen laten. Het gewicht was 3,45 kg, waarvan 1,55 kg van het amniondeel dat een oppervlak van cm 2 had en 1,90 kg van het allantochorion met een oppervlak van cm 2 en een volume van 2L. Normaalwaarden hiervoor zijn weergeven in tabel 6. Zowel de allantoiszijde als de chorionzijde waren necrotisch ter hoogte van de baarmoederhoorn (figuur 6). Aan de basis van de baarmoederhoorn vond men de aanhechting van de navelstreng terug. De navelstreng van dit veulen was 95 cm lang (110 cm na ontrollen), waarvan het amniondeel 60 cm lang was (70 cm na ontrollen) en het allantochorion deel 35 cm (40 cm na ontrollen). In het amniondeel vond men twee torsies in wijzerzin, enkele dilataties en oedeem terug (figuur 7). Het allantochorion deel bevatte 4 ongelijke torsies (figuur 7). De placenta van de tweede en grootste vrucht had een gewicht van 4,85 kg, waarbij het amniondeel 1,3 kg woog en een oppervlak van cm 2 had. Het allantochorion woog 3,55 kg, had een oppervlak van cm 2 en een volume van 3,5L. Ook hier zag men een ruptuur van de cervixster. De navelstreng was 75 cm lang (82 cm na ontrollen), met een amniondeel van 45 cm en een allantochoriondeel van 30 cm (37 cm na ontrollen). In het amniondeel vond men een torsie terug in wijzerzin en in het allantochoriondeel 1,5 torsie in wijzerzin (figuur 8). De aanhechting van deze navelstreng bevond zich aan de basis van de baarmoederhoorn. Wanneer op de navelstreng geen symptomen van afsnoering (verkleuring en dilatatie) worden gezien, mag men er vijf tot zeven torsies terugvinden (Govaere, et al., 2013). De lengte van de navelstreng mag bij het gedomesticeerde paard variëren tussen de 30,5 en 137,2 cm, bij volbloeden mag de navelstreng niet langer dan 84 cm zijn (Sebastian, 2005). Figuur 6 Allantochorion met necrose van de chorion- en allantoiszijde ter hoogte van de baarmoederhoorn. Figuur 7 Oedemateuze navelstreng met enkele dilataties van het eerste kleine veulen. Figuur 8 Navelstreng met het amnionmembraan van het tweede grote veulen. Het gewicht van de merrie voor de partus was 729 kg, na de partus was dit nog maar 598 kg. Wat betekent dat de merrie 131 kg is verloren tijdens de partus. De twee veulens samen wogen 36 kg, dus 17