UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE. door. Iris BOGAERTS

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE door Iris BOGAERTS Stageverslag in het kader van de Masterproef

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE door Iris BOGAERTS Stageverslag in het kader van de Masterproef

4 De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

5 Inhoudsopgave 1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN CASUISTIEK GEZELSCHAPSDIEREN ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN Evolutie van de praktijk Huidige structuur en management van de praktijk Toekomstige plannen STAGE GROTE HUISDIEREN CASUISTIEK GROTE HUISDIEREN ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN Evolutie van de praktijk Huidige structuur en management van de praktijk ALGEMENE REFLECTIE... 15

6 1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN 1.1. LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN Datum Uur Aard consultatie / huis- / bedrijfsbezoek Opmerkingen 9/09/10 8u30 Vaccinatie dwergkonijn : RHD 9/09/10 10u15 Totale mondextractie kat 9/09/10 13u Nagelverzorging hond 9/09/10 15u30 Huisbezoek hond Vermoeden van hartsinsufficiëntie 9/09/10 16u30 Echografie hond Schrompelnieren + sludge t.h.v. galblaas 9/09/10 17u15-19u Vaccinatie + ontworming kat 10/09/10 9u Ovariohysterectomie hond 10/09/10 12u35 Ovariohysterectomie + kijkoperatie hond Zeer grote gevulde urineblaas + infectie t.h.v. urineblaas 10/09/10 16u30 Kat binnen voor hospitalisatie Bloedafname niet mogelijk afwachten tot 18u40 10/09/10 17 u Hechtingen uithalen + vaccinatie hond 10/09/10 17u30 Klinisch onderzoek + bloedafname voor controle hond 10/09/10 18u10 Euthanasie kat Grote tumor op poot 10/09/10 18u40-19u30 Bloedafname kat (hospi) + infuus leggen 13/09/10 8u30 Praktijk in orde zetten + controle kat

7 13/09/10 9u30-13u Ovariëctomie hond Kleine tumor op flank verwijderd 13/09/10 16u30 Eigenaars kat inlichten over hygiëne bij parvo 13/09/10 16u40 Dood puppy diagnose? Naar pathologie gestuurd 13/09/10 17u Vaccinatie (rabiës) + ontworming hond 13/09/10 17u30 Hond (tumor verwijderd + hartpatiënt) medicatie toedienen + kat met diabetes Duidelijk bijgeruis te horen bij auscultatie van het hart bij hond 13/09/10 18u30-19u45 Praktijk kuisen + ontsmetten 14/09/10 8u30 Praktijk in orde zetten 14/09/10 9u30-11u Mankheidsonderzoek hond RX foto Gedeeltelijke voorste kruisbandruptuur LiA 20/09/10 16u30 Opvolging diabetes kat 20/09/10 18u- 18u45 Kat met chronische stomatitis medicatie toedienen 21/09/10 8u30 Opvolging diabetes kat 21/09/10 9u30 Kat met herpes in oog Verdund lysomucil in oog + terramycine 21/09/10 9u50 Ovariohysterectomie hond 21/09/10 11u45-12u45 Huisbezoek : huidpatiënt kat 22/09/10 8u30 Vaccinatie + ontworming + ontvlooiing hond 22/09/10 9u30-11u30 Ovariohysterectomie + melkkliertumor verwijderd hond 2

8 1.2. CASUISTIEK GEZELSCHAPSDIEREN Casus parvovirus bij de kat Signalement Diersoort : kat Ras : Maine Coon Leeftijd : 4 maand Geslacht : mannelijk, intact Anamnese Julian werd een week geleden gekocht door zijn baasjes om ingezet te worden in de fok. Op donderdagavond werd de dierenarts opgebeld omwille van het niet eten van Julian, zijn apathisch gedrag en het koud aanvoelen van de kat. Er werd dan gevraagd of Julian niesde, maar dit werd ontkend door de eigenaars. De dierenarts stuurde Julian door naar een collega. Deze collega stelde vast dat het katje graatmager was en een etterige neusvloei vertoonde. Het neusje werd gespoeld, maar bij het willen afnemen van bloed is Julian opstandig geworden waardoor het onmogelijk was om verder onderzoek uit te voeren. Julian ging die dag naar huis en werd gedwongen om te eten, hij nam een flinke portie op. De volgende dag werd Julian bij de dierenarts aangeboden om een uitgebreider klinisch onderzoek uit te voeren. Na het klinisch onderzoek werd besloten om Julian op hospitalisatie te houden, aan een infuus te leggen en hem warm te houden. Op zaterdag begon Julian weer zelfstandig te eten, een beetje hoop was in zicht, maar tijdens de nacht van zondag op maandag ontwikkelde hij erge hemorrhagische diarree. Maandagochtend werd Julian geëuthanaseerd na overleg met de eigenaars door het snel achteruitgaan. Hij begon zelfs te stinken. Probleemlijst - Anorexie - Cachexie - Apathisch - Koude extremiteiten Klinisch onderzoek De dierenarts bevestigde dat Julian cachectisch was en vond ook veel vlooien op het dier. Hij bevond zich tevens in hypothermie (<38 C, no : 38,5 C-39 C), zijn oortoppen voelden heel koud aan, hij vertoonde duidelijke tekenen van shock (zwakke pols, verlengde capillaire vullingstijd, koude extremiteiten). Bij het uitvoeren van de abdominale palpatie spande hij zijn buikje op. 3

9 Diagnostisch plan Vooraleer de resultaten van het bloedonderzoek bekend waren, werd eerst aan Feliene Infectieuze Peritonitis (FIP) gedacht door de anorexie, het gewichtsverlies en de lethargie. Wetende dat een bloedonderzoek geen zekerheid kon geven voor het aantonen van FIP en dat FIP enkel postmortaal met zekerheid gediagnosticeerd kan worden, werd toch zeker een bloedonderzoek gedaan omwille van het erg algemeen ziek zijn van de kat. Aangezien de aanvraag voor bloedonderzoek juist voor het weekend werd gemaakt, zijn de resultaten pas maandag bekendgemaakt. Diarree kwam er pas zondag aan te pas, waarbij het een erge hemorrhagische diarree was, wat meer in de richting wees van een parvovirus infectie. Het bloedonderzoek toonde een duidelijke leukopenie aan, de kat wordt nu zeker sterk verdacht van parvovirus die ook wel eens het panleukopenie virus wordt genoemd. Er was eveneens sprake van hypoalbuminemie. Terwijl de test voor FIP zwak positief scoorde op een verdunning van 1/80, wat waarschijnlijk te wijten is aan een coronavirus daar de test geen onderscheid maakt tussen FIP virus en felien corona virus (FIP virus ontstaat door het muteren van felien corona virus). De kat werd gevaccineerd op exact 6, 9 en 12 weken, daarom werd er niet meteen aan parvo gedacht voordat de bloeduitslagen bekend waren en ook omdat er geen sprake was van noch acuut braken, noch acute diarree (het moest nog komen). Natuurlijk kan men parvo nooit uitsluiten omdat er voldoende gevaccineerd werd, maar toch was de kans minder groot dat het parvo zou zijn. Anderzijds heeft men gevaccineerd op 6 weken, was dit omdat er problemen waren op de cattery of was dit enkel uit voorzorg? Op 6 weken vaccineren wordt enkel aangeraden indien er zich problemen voordoen. Men vermoedde echter dat de infectiedruk zeer hoog zou zijn daar de eigenaars naast het bezitten van een Maine Coon kattin zich ook ontfermen over buitenkatten. Zowel de directe als de indirecte transmissie zijn van belang bij parvo, daar het virus zeer resistent is in de buitenwereld. De afwezigheid van koorts (die tot 41 C kan oplopen) kan gemakkelijk verklaard worden doordat de kat in shocktoestand bij de dierenarts aangeboden werd. Voor de volledigheid werd er gevraagd naar eventuele intoxicatie, maar daar was er geen sprake van. Bloedanalyse resultaten Leukocyten : 0, /l (5,5-15, /l) typisch beeld van panleukopenie, zo n sterke daling geeft een sterk gereserveerd prognose. Totaal eiwit : 40 g/l (55-85 g/l) Waarvan albumine: 16,8 g/l (29-41 g/l) FIP : zwak positief (verdunning 1/80) als negatief voor FIP te beschouwen Rest van het bloedonderzoek was normaal. 4

10 Vaccinaties Nobivac Tricat Trio 25/5/2010 : op 6 weken (parvovirus, rhinotracheïtis en calicivirus) Purevax RCPCh FeLV 15/6/2010 : op 9 weken (parvovirus, rhinotracheïtis en calicivirus, leukemievirus en Chlamydophila felis) Purevax RCPCh FeLV 6/7/2010 : op 12 weken (parvovirus, rhinotracheïtis en calicivirus, leukemievirus en Chlamydophila felis) Diagnose SNAP-test op feces : positief voor parvovirus Behandeling Julian kreeg vocht via een infuus en werd warm gehouden. Op zaterdag at hij zelfstandig zacht en goed verteerbaar voedsel, maar zondag wou hij niet meer eten en kreeg hij eten via sondevoeding. Het glucosegehalte werd meermaals per dag gecontroleerd, door middel van een glucosemeter. Daar de kat in een dermate slechte toestand verkeerde en omdat er weinig kans was op overleven gezien de waarde van 0, /L (!) voor de leukocyten werd de kat geëuthanaseerd. Preventie Er werd aan de eigenaars geadviseerd om het huis grondig te reinigen en te desinfecteren door de persistentie van het virus in het milieu. Voor de desinfectie wordt er best gebruik gemaakt van formaldehyde of hypochlorieten. Ook de praktijk van de dierenarts werd grondig gereinigd en gedesinfecteerd. Tevens moeten er maatregelen getroffen worden om de ziekte niet binnen te brengen via de buitenkatten (deze hebben geen toegang tot het huis maar de indirecte overdracht via kledij moet zeker vermeden worden). 5

11 1.3. ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN Evolutie van de praktijk De dierenarts waar ik mijn stage voor de gezelschapsdieren heb gevolgd is afgestudeerd optie paard met keuzevak kleine huisdieren. Al vlug besloot zij zich te focussen op kleine huisdieren door in te springen als vervanger bij een goed draaiende eenmanspraktijk voor kleine huisdieren. Daarna startte ze haar eigen praktijk op. Oorspronkelijk huurde ze een gebouw voor het uitoefenen van haar activiteiten maar sinds enkele jaren heeft ze haar eigen gebouw waar ze haar consultaties houdt Huidige structuur en management van de praktijk De praktijk is een eenmanspraktijk De dierenarts werkt regelmatig samen met een collega, waarbij er vooral bij deze collega samengewerkt wordt bij het uitvoeren van de operaties en soms op de praktijk van de dierenarts. Meestal beschikt de dierenarts over hulp van een assistente voor het bijwonen van de operaties op haar praktijk. De praktijk bestaat uit een wachtzaal, een consultatieruimte, een operatiezaal, een opslagplaats voor het commerciële voeder en de wellness. De wellness is het verwarmde lokaal waar de patiënten terechtkomen voor hospitalisatie alsook voor en na een operatie. De dierenarts werkt in de week van maandag tot vrijdag, de woensdag worden er geen consultaties gehouden omdat er dan de lessen van vakdierenarts kleine huisdieren worden gehouden op de faculteit die de dierenarts elke week bijwoont. Tijdens het weekend werkt de dierenarts meestal niet, tenzij er een patiënt gehospitaliseerd is. Soms gebeurt het dat de dierenarts wordt opgeroepen voor een ezel of een paard, maar dit gebeurt zelden. Ook kunnen er consultaties aan huis gehouden worden, meestal betreft het dan oudere dieren waarbij de eigenaar het dier dan niet echt durft te transporteren. Naast het volgen van de opleiding als vakdierenarts kleine huisdieren, neemt de dierenarts ook regelmatig deel aan binnenlandse en buitenlandse bijscholingen. Zelf geeft de dierenarts E.H.B.O. cursussen voor paard en hond bij Syntra. De boekhouding wordt vereenvoudigd door middel van speciale software, namelijk Recipet, die tevens instaat voor de verwerking van patiëntengegevens en ook voor het voorraadbeheer van de geneesmiddelen. De facturen en dergelijke worden dan overhandigd aan een boekhouder. Wegens het voorkomen van slechte betalers stuurt de dierenarts maar één rappel op en als er dan geen reactie uit voortkomt wordt de zaak overhandigd aan een advocaat Toekomstige plannen Door de toenemende vraag naar hospitalisatie wordt er overwogen om bij de dierenarts thuis een gebouw te laten inrichten waar de honden en katten opgevangen kunnen worden en tevens met de 6

12 nodige zorgen omringd kunnen worden. Dit houdt ook in dat het gebouw verwarmd wordt zoals de wellness in de praktijk. Momenteel beschikt de dierenarts over een lokaal bij haar thuis met vloerverwarming zodat de patiënten in het weekend en s avonds bij haar terecht kunnen. Overdag blijven de patiënten op de praktijk zelf. 7

13 2. STAGE GROTE HUISDIEREN 2.1. LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN Datum Uur Aard consultatie / huis- / bedrijfsbezoek Opmerkingen 26/07/10 7u45 Helpen op de praktijk 26/07/10 10u Paarden vaccineren en ontwormen Één paard had keelontsteking 26/07/10 13u45 Koe met pneumonie Had 6 dagen geleden gekalfd, mocht zelf eens rectaal voelen 26/07/10 14u30 Drachtdiagnose d.m.v. echo Merrie was niet drachtig 26/07/10 15u15 Paard met hoefbevangenheid 26/07/10 15u40 Paard met hoefbevangenheid 26/07/10 16u Merrie insemineren 26/07/10 16u30 Wondverzorging (2x) + drachtdiagnose (2x) paard De 2 merries waren niet drachtig 26/07/10 17u30 Inseminatie merrie 26/07/10 18u Bloed afnemen voor bloedonderzoek bij paarden 26/07/10 18u45 Keizersnede rund 26/07/10 20u- Koliek paard 20u30 27/07/10 7u45 Keizersnede rund Obstipatiekoliek, paard werd geïntubeerd 27/07/10 9u Lebmaagdilatatie rund Koe werd geopereerd 27/07/10 10u-14u Klauwen bekappen + rectaal onderzoek (koe geraakte niet tochtig) Eén koe had een scheve klauw veel weggekapt + blokje op andere klauw Koe was drachtig 28/07/10 7u35 Helpen op de praktijk 28/07/10 11u30 Echografie paard 28/07/10 12u15 Paard met hoefbevangenheid 8

14 28/07/10 14u30 Wondverzorging paard 28/07/10 15u15 Drachtdiagnose runderen Zelf rectaal voelen 28/07/10 19u Echografie merrie + wondverzorging rund Follikel was niet gesprongen inseminatie Wonddehiscentie na keizersnede 28/07/10 19u45-20u30 16/03/11 8u Helpen op de praktijk Paarden ontwormen + paard met tendinitis en papilloma s 16/03/11 9u Prestatieklachten draver Endoscopie uitgevoerd 16/03/11 10u Tandonderzoeken uitvoeren + tanden bijvijlen 16/03/11 14u Endoscopie uitvoeren PEH 16/03/11 16u- 16u50 Tanden bijvijlen 9

15 2.2. CASUISTIEK GROTE HUISDIEREN Casus prestatieklachten bij het paard Signalement Diersoort: paard, draver Leeftijd: 4 jaar Geslacht: merrie Anamnese Het paard werd een maand geleden aangeboden wegens prestatieklachten. Er werd toen een endoscopie uitgevoerd en Pharyngeale Lymphoïde Hyperplasie (PLH) vastgesteld. Wegens de voorbijgaande aard van de aandoening werd er geen behandeling ingesteld, maar werd er gesuggereerd om het trainingsniveau wat lager te stellen. Vandaag wordt het terug aangeboden en zijn de prestatieklachten niet verminderd, het paard heeft één koers meegelopen en presteerde niet goed. Het paard heeft een tijdje naast een ander paard in de weide gestaan. Klinisch onderzoek Geen neusvloei, weinig klinisch te merken, geen koorts. Positieve hoestreflex Hartauscultatie: geen afwijkingen Longauscultatie: geen afwijkingen Mankheidsonderzoek: geen afwijkingen Differentiaal diagnose prestatieklachten IAD of Inflammatory Airway Disease is de meest waarschijnlijke diagnose. Enerzijds het signalement geeft een indicatie, het betreft namelijk een paard van 4 jaar oud, een jong paard dus. Anderzijds heeft het geen typische klinische symptomen, namelijk weinig neusvloei, geen longafwijkingen, wat ook een aanwijzing is voor IAD. Ook heeft het paard contact met andere jonge paarden. Pharyngeale Lymphoïde Hyperplasie op zich geeft zelden klachten van prestatievermindering, het zijn de eventuele secundaire complicaties die verantwoordelijk zijn voor de prestatievermindering. Secundaire complicaties kunnen zijn: o Intermitterende dorsale verplaatsing van het zachte gehemelte (IDDSP). Dit is minder waarschijnlijk, doordat het dier niet doodvalt tijdens de koers, maar eerder vlugger moe is. Endoscopie in rust is weinig gevoelig om de diagnose te stellen. o Longpathologieën. Hierbij denken we vooral aan IAD, maar ook longbloedingen kunnen in aanmerking komen, daar er maar een beperkt aantal paarden tekenen van epistaxis vertonen na de koers. Entrapment van de epiglottis: een continue entrapment van de epiglottis was in dit geval niet waarneembaar, er waren ook geen afwijkingen waar te nemen zoals hypoplasie van of een 10

16 cyste aan de epiglottis. Om een intermitterende entrapment te kunnen evalueren moet het paard aan een endoscopie op de loopband onderworpen worden. Cornage geeft bij renpaarden ook prestatievermindering. Bij warmbloedpaarden die op een submaximaal niveau presteren geeft het eerder een grollend inspiratoir geluid dan prestatievermindering. Op endoscopie tijdens rust kan er cornage waargenomen worden, maar de meest gevoelige techniek is endoscopie tijdens arbeid. Hier werd bij endoscopie tijdens rust geen cornage waargenomen. De symptomen van cornage sluiten meer aan bij de anamnese dan deze van IDDSP, de symptomen zijn meer geleidelijk opkomend dan het plots stilvallen die bij IDDSP voorkomen. Recurrent Airway Obstruction (RAO) zou meer symptomen geven. Er wordt hier geen neusvloei vastgesteld en op endoscopie is er een weinig mucus in de trachea te vinden, bij RAO zou men eerder veel mucus verwachten in de trachea. Het paard zou eventueel in een subacuut stadium kunnen zijn, maar het is toch nog vrij jong om nu al symptomen te geven. Mitralis regurgitatie geeft een holo-/pansystolisch bijgeruis bij auscultatie. Dit was hier niet te horen zodat mitralis regurgitatie uitgesloten kan worden. Orthopedische problemen: er waren geen afwijkingen te zien bij inspectie en palpatie. Ook de buigproeven waren negatief. Een orthopedisch probleem is hier minder waarschijnlijk. Polysaccharide storage myopathy of PSSM type 2 kan voorkomen bij dravers, maar treedt meestal op de leeftijd van 8 jaar. Het kan ook bij jongere dieren voorkomen. Recurrent exertional rhabdomyolisis (RER).komt typisch voor bij nerveuze jonge merries na een periode waar er minder arbeid geleverd werd of tijdens het trainen aan submaximaal niveau. Diagnose Op endoscopie werden volgende waarnemingen opgemerkt: lymfoïde hyperplasie, vocht craniaal in de trachea, geen cornage, geen dorsale verplaatsing van het zachte gehemelte, geen entrapment van de epiglottis. De bevindingen die op endoscopie werden vastgesteld, de anamnese, het signalement en de positieve hoestreflex leiden tot de conclusie dat de meest waarschijnlijke diagnose een Inflammatory Airway Disease is. Wat kon er nog gedaan worden: Endoscopie tijdens arbeid, was praktisch niet uit te voeren op de praktijk, maar endoscopie na arbeid zou wel gekund hebben. Endoscopie tijdens arbeid of na arbeid zijn gevoeligere technieken dan endoscopie tijdens rust om IDDSP, cornage of entrapment van de epiglottis vast te stellen. Tracheaal aspiraat of broncho-alveolaire lavage zou een goede methode geweest zijn om met meer zekerheid de diagnose vast te stellen. Een gestegen aantal neutrofielen, een kwantitatieve telling en de bepaling van de eventueel aanwezige kiemen zijn een indicatie voor IAD. De aanwezigheid van haemosiderocyten is een aanwijzing voor longbloeden. Een verhoogde mucusproductie en een neutrofielen stijging zijn vast te stellen bij RAO. Een spierbiopt: voor de diagnose van PSSM type 2 of RER. Om de diagnose te stellen van RER moet het spierbiopt zorgvuldig door een specialist genomen worden, een andere 11

17 methode is een bloedonderzoek uitvoeren vier uur na arbeid. Bij een stijging van creatinine kinase waarden van meer dan 250% kan men RER vermoeden. Behandeling De behandeling ingesteld door de dierenarts bestaat uit DMSO (dimethylsulfoxide) en Ventipulmin (clenbuterol). Het advies gegeven aan de eigenaar is om enkel de conditie te onderhouden en geen koersen te lopen momenteel. Vooral de optimalisatie van de omgeving is van belang. Een stofvrije omgeving kan bekomen worden door bijvoorbeeld gebruik te maken van vlaslemen in plaats van stro, het plaatsen van hooi op de grond en niet in hooiruiven, eventueel voordroog of nat hooi geven. 12

18 2.3. ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN Evolutie van de praktijk De praktijk waar ik mijn stage voor de grote huisdieren gevolgd heb bestaat uit een afdeling kleine huisdieren en een afdeling grote huisdieren. Man en vrouw hebben samen deze praktijk opgericht. Aanvankelijk hadden ze beide een éénmanspraktijk, waarbij de man zich over de grote huisdieren, voornamelijk rund en paard, ontfermde en de vrouw over de kleine huisdieren. Vier jaar geleden hebben ze dan een groepspraktijk opgestart en een extra dierenarts aangenomen die zich vooral toespitst op de runderen, maar toch ook een klein deel van het paardencliënteel overneemt Huidige structuur en management van de praktijk Naast deze drie dierenartsen zijn er ook nog twee dierenartsassistenten en één stalverantwoordelijke actief in de praktijk. De dierenartsassistenten zorgen voor het onthaal, het opnemen van oproepen aan de telefoon, de administratie, alsook het onderhouden van het materiaal en de verzorging van de dieren. De stalverantwoordelijke zorgt uiteraard voor de stallen, maar zet eveneens de paarden in de weide bij mooi weer. Er zijn regelmatig stagiairs op de praktijk, zowel degene die de studie dierenzorg volgen als degene die voor diergeneeskunde studeren, zelfs buitenlandse studenten. De afdeling kleine huisdieren bestaat uit het onthaal, twee consultatieruimtes, een laboratorium, een hospitalisatieruimte, een sterilisatieruimte, een vergaderzaal, een ruimte waar de RX-foto s worden genomen, een operatiezaal en de apotheek die zowel voor de kleine huisdieren als voor de grote huisdieren dienst doet. In de afdeling grote huisdieren zijn er stallen voorzien, deze zijn meestal gebruikt voor de opvolging van merries bij het veulenen. Naast deze stallen is er een handige onderzoeksbox met veulenbox, zodat de merrie vergezeld door haar veulen kalmer blijft. Ook beschikt de praktijk over een operatieruimte met recoverybox voor de grote huisdieren, voornamelijk om ingrepen zoals castraties uit te voeren. Buiten zijn er weides en een piste aanwezig, zodat de paarden eventueel naar buiten kunnen. De dierenarts gaat zowel op de baan als ontvangt klanten op de praktijk die hun dier ter consultatie brengen. Het is namelijk veiliger om een merrie op te voelen of een endoscopie uit te voeren als het paard in een onderzoeksbox terecht kan, niet iedere klant beschikt over een onderzoeksbox thuis. Naast het werk met de paarden doet de dierenarts ook veel keizersnedes bij runderen, dit betekent dus ook veel nachtwerk, hoewel het werk nu verdeeld wordt met de andere dierenarts. Ook voert hij veel bedrijfsbegeleidingen voor rundvee uit. Doordat het werk verdeeld wordt heeft de dierenarts meer vrije tijd waardoor het mogelijk is om s middags weer warm te eten, wat vroeger niet het geval was, maar ook om eens een vrij weekend te hebben. 13

19 De praktijk beschikt over een goed uitgewerkte website die veel informatie bevat over de voornaamste aandoeningen bij gezelschapsdieren, paarden, schapen, geiten, runderen en varkens. Ook kan men er lezen dat de consultaties op afspraak worden gehouden en dit van 7 u s morgens tot 20u30 s avonds. De voornaamste diagnostische middelen zijn beschikbaar op de praktijk, namelijk digitale RX, thermografie, endoscopie, labo en een echografietoestel zowel één voor rund als één voor paard. De dierenarts was nu aan het overwegen om een nieuwe endoscoop te kopen, één die aan een televisiescherm gekoppeld kan worden, zodat de eigenaar zelf ook de beelden kan zien. Ook beschikt de praktijk over transport om dieren te kunnen vervoeren in het geval dat de eigenaar niet zelf over een transportmiddel beschikt. 14

20 3. ALGEMENE REFLECTIE Dierenarts worden is altijd een kinderdroom geweest voor mij. Aanvankelijk dacht ik aan de kleine huisdieren, maar al vlug werd het mij duidelijk, zelfs voor het aanvatten van de studies, dat paarden mij meer interesseren. Ook dacht ik eerst om zelf een éénmanspraktijk te beginnen omdat men dan meer zelf kan beslissen en er geen hiërarchie boven u is. Maar deze optie vind ik niet meer aantrekkelijk door de vele nadelen die aan een éénmanspraktijk verbonden zijn. Bij het beginnen van een éénmanspraktijk moet er al een zekere startkapitaal aanwezig zijn of moet men een lening aangaan bij een bank, daarna moet men proberen om een cliënteel op te bouwen, wat in deze tijden niet al te makkelijk is, klanten kunnen van de ene dag op de andere veel gemakkelijker een collega aanspreken. Er zijn dus weinig garanties dat de praktijk goed gaat draaien en geld speelt toch een belangrijke rol in deze maatschappij. Als men de facturen niet kan betalen kan men niet verder gaan. Bij een éénmanspraktijk is er ook geen feedback mogelijk, terwijl bij een groepspraktijk of een kliniek altijd iemand u erop kan wijzen als er iets verkeerd gedaan wordt of omgekeerd als je het goed doet. Bij de stage grote huisdieren, die een groepspraktijk is, was ik aangenaam verrast van de positieve ingesteldheid en de motivatie in de groep. Uiteindelijk kan men in een éénmanspraktijk toch niet alles doen wat men wil, want de definitieve beslissing ligt bij de eigenaar. Of het nu een klant is die zegt wat je moet doen of een superieur, het maakt dus eigenlijk niet zoveel meer uit. Ook moet men zich altijd beschikbaar stellen voor de klant. Een praktijk dat zich uitsluitend richt op gezelschapsdieren heeft weliswaar meer vaste uren in dat opzicht, maar moet toch ook altijd telefonisch bereikbaar zijn en bij een noodgeval beschikbaar zijn. Een gemengde praktijk of een praktijk gespecialiseerd in de grote huisdieren heeft minder vaste uren en moet regelmatig nachtwerk leveren, ook overdag is er niet altijd veel tijd om behoorlijk te kunnen eten. Een groepspraktijk biedt het voordeel dat er meer afspraken onderling gemaakt kunnen worden en er meer vrije tijd is, hoewel een goed draaiende praktijk niet zo veel vrije tijd biedt. Ik zou mij liever tot de tweedelijnsdiergeneeskunde richten omdat eigenaars meestal gemotiveerder zijn dan bij een eerstelijnspraktijk en de wil naar een definitieve diagnose groter is. Een eerstelijnsdierenarts moet zich beperken tot de middelen die hij heeft en de middelen die de eigenaar heeft, wat uiteindelijk het meest op het laatste zal neerkomen. De eigenaar zal meestal liever de kosten zo laag mogelijk houden. Uiteraard zijn er ook klanten die naar een kliniek komen en die ook liever de kosten laag houden, maar meestal gaat het niet over de middelen die ze erin willen steken, maar eerder over de middelen die ze erin kunnen steken. Bij het volgen van de stages had ik soms het gevoel dat er meer kon gedaan worden om de diagnose te stellen, maar men werkt eerder met de meest waarschijnlijke diagnose. Uit de stages, maar ook uit eigen ervaring, heb ik geleerd dat communicatie naar de klant toe een essentieel deel uitmaakt van het beroep. Iemand die goed kan praten zal vlugger een cliënteel opbouwen dan iemand die zich minder goed kan uitdrukken. Men moet vooral goed nuances kunnen leggen en proberen inschatten wat de eigenaar het liefst zou horen als het gaat om advies, maar toch proberen op te leggen wat er volgens u het beste is, geen gemakkelijke taak dus. De ene eigenaar zal gemakkelijker zijn dan de andere, de ene zal alles toelaten wat er gesuggereerd wordt, de andere zal 15

21 nooit tevreden zijn en alles in vraag stellen. Men moet zich ook kunnen verkopen, zeggen wat men allemaal kan, waarom men beter is dan een ander, maar zonder daarin te overdrijven. Goed kunnen praten is ook geen garantie voor een goed draaiende praktijk, als men veel fouten maakt, maar vooral zware fouten begaat blijven er ook niet veel meer klanten over. Je vak goed kennen en goed kunnen communiceren zijn dus allebei belangrijk. Praktijk is verschillend van theorie omdat het niet altijd volgens de regels van de kunst kan gaan. Men moet kunnen inschatten wat in die situatie bij dat dier de beste methode is van handelen. Het kan gaan over een dier waarbij een bepaalde handeling niet mogelijk is of ook over geen eenduidig bekomen resultaten waar enkel ervaring en gezond verstand leert hoe je moet omspringen in die situatie en welk resultaat het meest van belang zal zijn. Het is daarom belangrijk, als men later in een praktijk wil werken, dat men zoveel mogelijk praktijkervaring opdoet. Een nadeel aan het volgen van stages in de zomervakantie is het feit dat we, naar mijn mening, nog niet genoeg theoretische achtergrond hadden om volop mee te kunnen zijn in het redeneren naar een diagnose. Deze theorie hebben we pas kunnen vergaren in de loop van de tweede master. De bedoeling van de stage was om een keuze te maken tussen de gezelschapsdieren en de landbouwdieren, maar had men hiervan gebruik kunnen maken om zelf onze kennis te toetsen aan de praktijk was het nog interessanter geworden. Mijn keuze was al gemaakt voor het aanvangen van de stages, maar ik heb zeker geen spijt dat ik de praktijk van beide richtingen heb leren kennen, in tegendeel zelfs. Regelmatig krijg ik de opmerking dat een praktijk gericht naar de gezelschapsdieren meer opbrengt dan bij de paarden en dat er enkel in de paardensector slechte betalers voorkomen. Uit mijn stages heb ik geleerd dat dit niet altijd het geval is, ook bij de kleine huisdieren zijn er slechte betalers en welke richting nu het meest opbrengt kan nu niet gemaakt worden aan de hand van deze twee stages. Het volgen van deze stages heeft alleen maar mijn keuze bevestigd. Hoewel kleine huisdieren interessant zijn, zijn paarden nog interessanter. Tijdens de loop van de studies werd het mij duidelijk dat de opleiding diergeneeskunde meer biedt dan een praktijk openen of in een kliniek starten. Er zijn veel mogelijke uitwegen als dierenarts die niet altijd voor de hand liggend zijn. Naast het werken bij een openbare instantie zoals de federale politie bijvoorbeeld kan men namelijk ook voor de voedselveiligheid zorgen of in de onderzoekssector gaan. De mogelijke beroepen in de voedselveiligheid zijn verscheiden, het kan over keuren in een slachthuis gaan als dierenarts met opdracht, die het voordeel biedt om te kunnen combineren met een praktijk, alsook over controleur bij het FAVV of ook nog als ambtenaar. In het onderzoek kan men aan dierproeven werken, in een labo werken, in een farmaceutisch bedrijf werken, enz De combinaties zijn heel divers. Onderzoek heeft me altijd maar matig aangesproken, waarom kan ik zelf moeilijk verklaren. Vertegenwoordiger is ook nog een optie, maar dan werkt men enkel voor de belangen van het bedrijf, wat minder aantrekkelijk is. Naast de meer traditionele dieren zoals paard, hond, kat, rund, varken, en dergelijke, kan men ook voor zoodieren of mariene zoogdieren zorgen, wat weer een vak apart is. 16

22 Toch zou ik liever in een groepspraktijk of kliniek werken, mijn voorkeur gaat eerder naar het laatste, omdat ik zelf bezig wil zijn. Hele dagen achter een bureau en papierwerk doen is mijn ding niet, hoewel papierwerk noodzakelijk is zowel voor het beroep als in het privéleven. Een specialisatie vind ik een absolute must om zich te kunnen onderscheiden van andere dierenartsen en om een goede service te kunnen garanderen aan de klant. Als het mogelijk is zou ik na de studie diergeneeskunde mij verder willen specialiseren om mijn opleiding te vervolledigen. 17

23 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar MANICA FLEXORIA EN VINCULUM TENDINIS BIJ HET PAARD door Iris BOGAERTS Promotor : Sofie Breugelmans Medepromotor : Prof. Dr. Paul Simoens Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

24

25 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar MANICA FLEXORIA EN VINCULUM TENDINIS BIJ HET PAARD door Iris BOGAERTS Promotor : Sofie Breugelmans Medepromotor : Prof. Dr. Paul Simoens Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

26 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stelen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

27 Voorwoord Hierbij bedank ik de volgende personen: Mijn promotor, Sofie Breugelmans, en mijn medepromotor, Professor Simoens, voor het begeleiden van mijn literatuurstudie. Valerie De Lange en mijn promotor voor de interessante namiddagen dissectiewerk en de daaruit voortvloeiende foto s. Caroline Bonckaert en Dorien Bollen die een reële steun voor mij waren gedurende gans het academiejaar. En last but not least mijn man en mijn dochter die altijd in mij geloofd hebben en mij ook altijd gesteund hebben.

28 Inhoudsopgave Samenvatting INLEIDING LITERATUURSTUDIE ANATOMISCHE SITUERING Macroscopische benadering Buigpezen van het voorbeen Buigpezen van het achterbeen Manica flexoria Vincula tendinum Microscopische benadering DIKTEBEPALINGEN MANICA FLEXORIA EN VINCULA MEDISCHE BEELDVORMING Echografie Tenoscopie KLINISCH BELANG DISCUSSIE LITERATUURLIJST...19

29 Samenvatting De manica flexoria is de ring gevormd door de oppervlakkige buigpees rond de diepe buigpees ter hoogte van het kogelgewricht en de vinculum tendinis is een klein bindweefselplooitje gelegen tussen de sesamschede en de diepe buigpees distaal in de sesamschede bij het paard die instaat voor de bloedvoorziening en de innervatie van de diepe buigpees. Over deze twee structuren is er weinig te vinden in de literatuur. In de literatuur van de humane geneeskunde is er meer te vinden over de vincula tendinum, dus wordt er soms ook daarnaar verwezen. De manica flexoria wordt door sommige auteurs anders omschreven dan de gewoonlijke definitie. Er wordt namelijk naast de proximale ring van de manica flexoria, of de gewoonlijk omschreven ring, een distale ring van de manica flexoria beschreven die zich wat meer distaal situeert dan de manica flexoria in enge zin. Omdat de manica flexoria en de vincula tendinum nauw gelinkt zijn met de buigpezen van de ondervoet wordt eerst kort de anatomie van de buigpezen beschreven om daarna specifiek de manica flexoria en de vincula tendinum te bespreken. Het doel van deze studie is vooral de anatomie van deze structuren te documenteren, dus wordt er zowel op macroscopisch vlak als op microscopisch vlak verder op ingegaan. Daarna volgt er een deel over de medische beeldvorming en het klinisch belang. Trefwoorden : Manica flexoria - Vinculum tendinis - Buigpezen - Anatomie - Paard

30 1. INLEIDING Vaak zijn de buigpezen betrokken bij de pathologie van de ondervoet van het paard. Het is daarom interessant om een uitgebreide anatomische kennis te hebben van de ondervoet van het paard, vooral om de echografische beelden en de tenoscopische beelden te kunnen interpreteren. De manica flexoria, de ring gevormd door de oppervlakkige buigpees die de diepe buigpees omringt ter hoogte van de kogel, en de vincula tendinum, de bindweefselplooitjes die instaan voor de bloedvoorziening en de innervatie van de oppervlakkige buigpees distaal gelegen in de sesamschede, zijn verschillende anatomische structuren gelegen in de sesamschede. De sesamschede is de gemeenschappelijke peesschede van de diepe buigpees en de oppervlakkige buigpees. De sesamschede begint 5-9 cm boven het kogelgewricht en eindigt ter hoogte van het distale derde van het kroonbeen, juist boven de palmaire blindzak van het hoefgewricht (Nickel et al., 1981). Daarbij omvat de sesamschede enkel de diepe buigpees en wordt de palmaire/plantaire wand van de sesamschede distaal hoofdzakelijk afgelijnd door de oppervlakkige buigpees. De sesamschede is dus gemeenschappelijk enkel in die zin dat de oppervlakken van de diepe buigpees en de oppervlakkige buigpees ten opzichte van elkaar gesmeerd worden (Nickel et al., 1981) (Fig.1). Figuur 1: Longitudinale doorsnede van de ondervoet van het paard(naar Nickel et al., 1986): 1.oppervlakkige buigpees; 1. proximale ring van de manica flexoria; 1. distale ring van de manica flexoria; 2. diepe buigpees; 3. m. extensor digitorum communis; 4. m. interosseus; 5. lig. palmare; 6.lig. sesamoideum rectum; 7. annulair ligament; 8. zweeftoestel; 9. zoolband; 10. lig. Impar a.kogelgewricht; b. kroongewricht; c. hoefgewricht; d.bursa onder de extensorpees; e. sesamschede; f. vinculum tendinis; g.bursa podotrochlearis Wright (2010) vermeldt uit eigen ervaring dat bij tenoscopie van de sesamschede bij 271 paarden 24% een scheur in de manica flexoria vertoonden. Deze scheuren in de manica flexoria kunnen een reden 2

31 zijn van niet-infectieuze tenosynovitis van de sesamschede en komen in 85% van de gevallen in het achterbeen voor. Dit in tegenstelling tot de longitudinale scheuren die voorkomen in de diepe buigpees, die ook een reden kunnen zijn voor niet-infectieuze tenosynovitis, waarbij de meeste gevallen in het voorbeen voorkomen. De distale ring van de manica flexoria, ter hoogte van de eindschenkels van de oppervlakkige buigpees gelegen, wordt door sommige auteurs beschreven omdat deze ring, zoals de (proximale ring van de) manica flexoria, op een echobeeld te zien is en deel uitmaakt van de normale anatomie van het paard. Uit de distale ring van de manica flexoria ontstaat soms een vincula, maar de oorsprong van vincula is verschillend van paard tot paard en zelfs in het individuele paard bestaan er verschillen tussen de vier benen. De vincula kunnen eveneens uit het ligamentum sesamoideum rectum of tussen de oppervlakkige buigpees en het ligamentum sesamoideum rectum ontstaan. Ook de insertie van vincula vertoont individuele variatie. Hoewel alle vincula op de dorsale wand van de diepe buigpees insereren kunnen vincula axiaal, abaxiaal of breed insereren. Omdat echografie een belangrijk deel uitmaakt in de diagnostiek van pathologieën aan de buigpezen is het interessant om ook normale afmetingen van de manica flexoria en de vincula tendinum te kennen. Normale afmetingen zijn nodig om te kunnen besluiten dat een structuur verdikt is en dus ook als pathologisch te beschouwen is. De dikte van de buigpezen in de ondervoet zijn relatief goed gekend, hoewel er interindividuele variatie is, en zijn essentieel om trauma te kunnen diagnosticeren. Bij de opvolging van de heling van buigpezen is de meest sensitieve indicator de diktebepalingen bekomen met echografie. 3

32 2. LITERATUURSTUDIE 2.1. ANATOMISCHE SITUERING Bij de macroscopische benadering worden eerst kort de oorsprong en insertie van de oppervlakkige buigpees en diepe buigpees aangehaald, waarna specifiek wordt ingegaan op de manica flexoria en de vincula tendinum Macroscopische benadering Buigpezen van het voorbeen De oppervlakkige buiger of musculus flexor digitorum superficialis van het voorste lidmaat begint aan de mediale epicondyl van de humerus (Denoix, 1994) en splitst ter hoogte van de kogel in 2 schenkels die eindigen aan het distaal abaxiaal aspect van de proximale falanx en aan het proximaal abaxiaal aspect van de middelste falanx (Redding, 1998). Het ligamentum accessorium van de oppervlakkige buiger, of ook het proximale check ligament genaamd, hecht vast aan het caudomediaal aspect van de radius. Proximaal van de proximale sesambeenderen vormt de oppervlakkige buiger een fibreuze ring rond de diepe buiger die de manica flexoria wordt genoemd (Denoix, 1994). De diepe buiger of musculus flexor digitorum profundus bestaat uit drie hoofden, namelijk het caput ulnare dat vasthecht op het mediaal aspect van het olecranon, het caput humerale dat insereert op de mediale epicondyl van de humerus en het caput radiale dat begint op het caudomediaal aspect van de radius (Nickel et al., 1986). Het distale check ligament of het ligamentum accessorium van de diepe buiger is een directe verlenging van het palmair ligament van de carpus en verenigt zich met de diepe buigpees ter hoogte van het midden van de metacarpus (Denoix, 1994). De diepe buigpees eindigt met drie takken in de voet, namelijk een kleine tak aan het distaal deel van het kroonbeen, één aan het straalbeentje, en de grootste tak aan de facies flexoria van het hoefbeen (Nickel et al., 1986; Denoix, 1994) (Fig. 2). 4

33 Figuur 2: Anatomie van het voorbeen (naar Budras, 2009). 5

34 Buigpezen van het achterbeen De m. flexor digitorum superficialis begint aan de fossa supracondylaris van de femur, hecht kapvormig vast op het tuber calcanei, en eindigt zoals bij het voorbeen in twee eindschenkels (Nickel et al., 1986). De anatomie van de buigpezen in de achtervoet is namelijk vrij gelijkaardig als die in de voorvoet (Denoix, 1994), zodat er eveneens aan het achterbeen een manica flexoria voorkomt. Aan het achterbeen bezit de oppervlakkige buigpees echter geen ligamentum accessorium (Frandson et al., 2003; St. Clair en Schaller, 2007). De m. flexor digitorum profundus bestaat uit drie spieren die fusioneren met elkaar tot de diepe buigpees. De eerste spier, de m. flexor digitorum medialis of m. flexor hallucis longus (Nickel et al., 1986), hecht vast aan de caudale oppervlakte en aan de laterale condyl van de tibia, maar ook aan de fibula (Nickel et al., 1986; Payne et al., 2005). De tweede spier, de m. flexor digitorum lateralis, begint aan het caudaal aspect van de laterale condyl van de tibia (Nickel et al., 1986; Payne et al., 2005). En de laatste spier, de m. tibialis caudalis, ligt caudaal van de m. flexor digitorum medialis en hecht vast aan de laterale condyl van de tibia (Nickel et al., 1986; Payne et al., 2005). De m. tibialis caudalis smelt samen met de m. flexor digitorum medialis tot een gemeenschappelijke pees, die dan op zijn beurt fuseert met de m. flexor digitorum lateralis ter hoogte van het midden van de metatarsus. Het ligamentum accessorium van de diepe buigpees aan het achterbeen begint aan het plantair aspect van de tarsus en proximale metatarsus (Frandson et al., 2003), is een fibreuze verderzetting van het plantair ligament (St. Clair en Schaller, 2007) en smelt samen met de diepe buigpees ter hoogte van de mid-metatarsus (Muylle et al., 2010) (Fig. 3). 6

35 Figuur 3: Anatomie van het achterbeen (naar Budras, 2009). 7

36 Manica flexoria De manica flexoria wordt gedefinieerd als de ring gevormd door elke pees van de m. flexor digitorum superficialis rondom de corresponderende pees van de m. flexor digitorum profundus ter hoogte van de articulatio metacarpophalangea aan het voorbeen of articulatio metatarsophalangea aan het achterbeen (St. Clair en Schaller, 2007). De meeste auteurs hanteren dezelfde definitie (Denoix, 1998; Wright en McMahon, 1999; Barone, 2000; Wilderjans, 2008). Sommigen voegen daaraan toe dat de manica flexoria gelegen is ter hoogte van de proximale sesambeenderen of zelfs een beetje proximaal ervan (Barone, 2000; Wilderjans, 2008). Franse dierenartsen benoemen de oppervlakkige buigpees als perforant en de diepe buigpees als perforé door deze specifieke anatomische structuur (Barone, 2000). Over het bestaan van een distale ring zijn er onduidelijkheden in de literatuur te vinden. Meestal wordt er gewoon niets vermeld, maar enkele auteurs beschrijven een tweede ring, een distale ring van de manica flexoria (Redding, 1994; Smith, 2008) (Fig. 4). Deze ring vertoont duidelijke tendineuze vezels tussen de beide eindschenkels van de oppervlakkige buigpees in een proximo-distale richting, is losjes vastgehecht aan de dorsale wand van de sesamschede en heeft centraal vasculaire vertakkingen (Redding, 1994). Denoix (1994) beschrijft deze distale ring niet als een deel van de manica flexoria, maar als een synoviale flap tussen de twee eindschenkels van de oppervlakkige buigpees. Deze synoviale flap vormt dan als het ware een tweede ring (Fig. 5). Barone (2000) stelt het nog drastischer voor door te schrijven dat er wel een fibreuze plaat is distaal van de eerst beschreven ring die de twee eindschenkels van de oppervlakkige buiger verbindt bij zoogdieren, maar niet bij paardachtigen. Figuur 4 : Manica flexoria volgens Redding (1994) (naar Dyce et al., 1996). Figuur 5 : Manica flexoria volgens Denoix (1994) (naar Denoix, 1994). 8

37 Vincula tendinum Vinculum tendinis of vincula tendinum zijn synoviale structuurtjes of speciale bindweefselplooitjes die in de nabijheid van pezen gelegen zijn in een peesschede (Van Dijk en Kort, 1998) en nemen de rol over van mesotendon op plaatsen waar er een verhoogde beweging is (Redding, 1994; Snell, 2008). Ze mogen niet als pathologisch beschouwd worden (Scharner, 1998). De rol van vincula is van tweeërlei aard. Enerzijds hebben ze een voedende functie door de bloedtoevoer naar de pezen (Van Dijk en Kort, 1998; Neumeier et al., 2004; Scott-Conner en Dawson, 2009) en de aanvoer van zenuwtakjes (Van Dijk en Kort, 1998; Neumeier et al., 2004). Anderzijds hebben ze een stabiliserende 1 Figuur 6: Opspuitingspreparaat van de sesamschede met Batson (Brunschwig chemie, Amsterdam, Nederland) (vakgroep morfologie): 1. diepe buigpees : naar distaal toe wordt de diepe buigpees gebilobeerd; 2. vinculum tendinis; 3. (blauw) opgespoten sesamschede; pijl: bloedvat. functie door vast te hechten aan bot (Scott- Conner en Dawson, 2009). Bij het rund is vooral de voedende functie van belang (Waibl et al., 2001), terwijl er bij het paard geen voldoende microscopische studies werden uitgevoerd om de belangrijkste functie te determineren (Neumeier et al., 2004). Vincula worden bij de mens in de sesamschede van vingers en tenen beschreven, maar ook in de peesscheden van de m. peroneus longus en m. peroneus brevis (Van Dijk en Kort, 1998). Bij het paard worden ze enkel in de sesamschede van het voorbeen en van het achterbeen beschreven (Neumeier et al., 2004). Vincula tendinum (Fig. 6) worden soms als mesotendon (Fig. 7) aanzien, zowel in de humane geneeskunde (Rouvière en Delmas, 2002) als in de diergeneeskunde (Edinger et al., 2005), maar zijn verschillend doordat de bloedvaatjes bij een mesotendon afkomstig zijn uit de middenlijn, terwijl de vincula tendinum hun oorsprong eerder vinden in segmentale takken aan de buitenzijde van de schede (Leffert et al., 1974). Het mesotendon bevindt zich proximaal in de sesamschede en vincula distaal in de sesamschede bij het paard (Nickel et al., 1981) (Fig. 8), daar waar er een verhoogde beweging is (Redding, 1994; Snell, 2008). Vincula zijn ook geen overblijfsels van een continue mesotendineum, maar worden structureel en functioneel als hervormde mesotendineum beschreven (Neumeier et al., 2004)

38 Figuur 7: Bovenaanzicht van een mesotendon ter hoogte van de kogel (vakgroep morfologie): 1. diepe buigpees; 2. mesotendon; 3. oppervlakkige buigpees; 4. Stuk van de sesamschede; 5. doorgesneden palmair annulair ligament. Bij de mens worden vincula (Fig. 9) ter hoogte van de vinger uitvoerig beschreven en onderscheidt men korte, vincula brevia, en lange vincula, vincula longa. In tegenstelling tot het paard verlopen deze vincula niet enkel tussen de sesamschede en de diepe buigpees (Neumeier et al., 2004), maar ook tussen de oppervlakkige buigpees en de sesamschede en tussen de oppervlakkige buigpees en de diepe buigpees (Leffert et al., 1974). Twee korte vincula worden beschreven, namelijk een proximaal kort vinculum gelegen tussen de oppervlakkige buigpees en de sesamschede en een distaal kort vinculum gelegen tussen de diepe buigpees en de sesamschede. Drie types van lange vincula kunnen voorkomen (Leffert et al., 1974) (Fig. 10): Figuur 8: Schematische voorstelling van het mesotendon proximaal in de sesamschede gelegen en de vincula tendinum distaal in de sesamschede gelegen (Nickel et al., 1986). a) Een lang vinculum dat een verlenging is van het proximaal kort vinculum tussen de oppervlakkige buigpees en de diepe buigpees. b) Een slank, lang vinculum dat tussen de oppervlakkige en de diepe buigpees verloopt ergens tussen het proximaal en het distaal kort vinculum. c) Een lang vinculum dat van de oppervlakkige buigpees, ter hoogte van de plaats waar de oppervlakkige buigpees gepenetreerd wordt door de diepe buigpees, naar het dorsaal deel van de sesamschede. 10

39 Figuur 9: dissectie van een vinger bij de mens waarop de vincula gedemonstreerd worden (uit Leffert et al., 1974) : A. digitaal arterie; B. tak naar de sesamschede; C. sesamschede; D. proximaal kort vinculum; E. oppervlakkige buigpees; F. lang vinculum; G. diepe buigpees. Figuur 10: dissectie van een vinger bij de mens waarop de drie types van lange vincula te zien zijn (uit Leffert et al., 1974): L: lang vinculum; S. kort vinculum. Naast het voorkomen van vincula in de sesamschede van vingers en tenen, worden er ook vincula in de gemeenschappelijke peesschede van de peroneus longus en de peroneus brevis beschreven, waarbij de vincula elk naar één van de peroneus pezen verlopen (Van Dijk en Kort, 1998) (Fig. 11). De topografie, het aantal en de functie van de vincula werden specifiek voor het paard onderzocht door Neumeier et al. (2004). Uit dit onderzoek blijkt dat bij alle onderzochte ledematen minstens één vinculum tendinis tussen de dorsale wand van de sesamschede en de dorsale wand van de diepe buigpees verloopt. De oorsprong en insertie, maar ook het aantal vincula tendinum vertonen individuele anatomische variaties. 11