PIJN SPREEKUUR. Wat is het onderscheid tussen nociceptieve, neuropathische en gemengde pijn en welke behandelmogelijkheden zijn er?

Transcriptie

1 SPREEKUUR PIJN AUTEUR Interview met prof. dr. Frank Huygen, anesthesioloog en pijnspecialist, Erasmus MC UITGAVE VRAAG Wat is het onderscheid tussen nociceptieve, neuropathische en gemengde pijn en welke behandelmogelijkheden zijn er? ANTWOORD We onderscheiden drie soorten pijn: nociceptieve, neuropathische en gemengde pijn. Nociceptieve pijn ontstaat door (dreigende) weefselschade. Bij deze pijnvorm is altijd sprake van een stimulus van buitenaf, zoals warmte, druk, een prik of een snede. Door deze stimulus wordt in de zenuwuiteinden elektriciteit gevormd; via diverse schakelstations bereiken de impulsen de hersenen en is er gewaarwording van de pijn (zie figuur 1). Bij neuropathische pijn is er geen stimulus; de impulsen ontstaan spontaan. Deze pijn wordt veroorzaakt in het zenuwstelsel wanneer in het geleidingssysteem een beschadiging is opgetreden of wanneer sprake is van een ziekte die tot beschadiging leidt. Voorbeelden zijn pijn bij diabetische polyneuropathie en chronische pijn na gordelroos. Er zijn situaties waarbij nociceptieve en neuropathische pijn gecombineerd voorkomen. Dat noemen we gemengde pijn, ofwel mixed pain. Deze pijn heeft verschillende oorzaken, maar leidt altijd tot spontane elektriciteitsvorming rond instabiele zenuwen met pijn als gevolg. Het kan zijn dat de zenuw beschadigt in de loop van de zenuwbaan, zoals bij een dwarslaesie, waardoor het ruggenmerg blijvend beschadigd raakt en het zenuwweefsel instabiel blijft. Ook pijn bij kanker kan zich ontwik- Gewaarwording Beleving en gedrag Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Mediatoren Figuur 1. Van stimulus tot gewaarwording. 1 Stimulus Receptor Impulsen

2 Figuur 2. Pijnmodulatie. 1 Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Stimulus Receptor Impulsen kelen tot gemengde pijn. Wanneer een metastase op het zenuwweefsel drukt, leidt deze stimulus tot elektriciteit en gewaarwording (nociceptieve pijn). Wanneer de metastase door de zenuw heen groeit, veranderen de membraaneigenschappen en krijgt de pijn naast de nociceptieve pijn ook een neuropathische component. Het zijn verschillende oorzaken, het mechanisme is hetzelfde: membranen worden instabiel en er ontstaat spontane elektriciteit met chronische pijn als gevolg. Het komt voor dat nociceptieve pijn zich ontwikkelt tot gemengde pijn en vervolgens naar neuropathische pijn. Een voorbeeld hiervan is hernia in de lage rug (hernia nuclei pulposi). De hernia start met een uitstulping van de tussenwervelschijf die tegen de zenuwwortel aan gaat drukken; dit is in eerste instantie een stimulus die leidt tot elektriciteitsvorming en tot gewaarwording (nociceptieve pijn). Als de druk op de zenuw lang aanhoudt, raakt de zenuw beschadigd (mixed pain). Wanneer door een operatie of in het natuurlijke verloop de stimulus wegvalt, kan een restbeschadiging achterblijven (neuropathische pijn). Fight or flight -systeem Impulsen worden pas als pijn ervaren als ze in de hersenen aankomen. Wat dat betreft - weten we nu - zit pijn letterlijk tussen de oren. Een pijnstimulus wordt via een receptor omgezet in een impuls (zie figuur 2). Impulsen verlopen via zenuwbanen naar het ruggenmerg en komen via diverse schakelstations aan op ruggenmergniveau. Hier vindt een overschakeling plaats naar lange banen die naar de hersenstam lopen. Daar vindt opnieuw een overschakeling plaats. Ten eerste naar de hersenschors: je voelt in welk lichaamsdeel je pijn hebt. Ten tweede naar het limbisch systeem, waar de pijn zijn emotionele kleur krijgt (boosheid, verdriet, angst, etc). Impulsen die in het limbisch systeem aankomen, zorgen ervoor dat in het fight or flight -systeem razendsnel wordt besloten of je bij een pijnstimulus terug moet slaan of jezelf terug moet trekken. Als je terug moet slaan, gaat er een sterk remmend signaal vanuit het limbisch systeem naar de lagere schakelstations om de impulsoverdracht te remmen. Een voorbeeld hiervan is de loopgraafsoldaat bij wie een been wordt afgeschoten. De soldaat voelt geen pijn totdat hij de veiligheid van het veldhospitaal heeft bereikt. Daar kan de pijn in alle hevigheid losbarsten. 1 Pijnimpulsen moduleren Impulsen die voortkomen uit pijnstimuli worden dus niet één op één doorgegeven. Het systeem neemt beslissingen om impulsen versterkt, verzwakt of even sterk door te geven. Het zenuwstelsel kan als het ware een poort open- en dichtzetten om impulsen in

3 pijnsignalen Figuur 3. Het werkingsmechanisme van tapentadol. cortex thalamus descenderende inhibitie periaqueductale grijze stof pijnsignalen ruggenmerg perifere sensorische zenuw Tapentadol bindt aan de µ-opioïdreceptor en vermindert de opstijgende pijnsignalen (rode lijn). Door middel van noradrenalineheropnameremming wordt de afdalende pijninhibitie (blauwe lijn) versterkt. De twee werkingsmechanismen leiden tot een synergistisch pijnstillend effect. 6 De effectiviteit voor pijnstilling is vergelijkbaar met die van oxycodon. Het grote voordeel is dat tapentadol minder gastro-intestinale bijwerkingen geeft en werkzaam is voor pijn met zowel nociceptieve als neuropathische componenten. 7,8 meer of mindere mate door te laten naar het ruggenmerg en de hersenen. 2 Pijnimpulsen zijn dus te moduleren. Vanuit het limbisch systeem kan pijn versterkt of gedempt worden, afhankelijk van onze emotie. Medicatie speelt in op het moduleren van pijnimpulsen. Met medicatie kunnen versterkers uitgezet en pijndempende systemen aangezet worden. Bij nociceptieve pijn is het advies de pijnladder van de World Health Organisation (WHO) te volgen. 3 Stap 1: paracetamol en/of NSAID. diclofenacgel 1 tot 3% of ibuprofengel 5% op de huid bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn; oraal (eventueel rectaal of intramusculair) naproxen, ibuprofen of diclofenac afhankelijk van patiëntkenmerken. Stap 2: tramadol (zwakwerkend opiaat) in combinatie met paracetamol of NSAID. Stap 3: sterkwerkende opiaten (oraal of pleister): morfine, oxycodon, hydromorfon of fentanyl in combinatie met paracetamol of NSAID. Stap 4: subcutane of intraveneuze toediening van sterkwerkende opiaten. In de oorspronkelijke richtlijn wordt het voorschrijven van een NSAID als stap 2 genoemd. In de praktijk wordt deze stap vaak overgeslagen en wordt een NSAID toegevoegd aan de andere stappen. Antidepressiva en anti-epileptica Nociceptieve pijn is meestal af te remmen wanneer deze stappen worden doorlopen. Anders is het met neuropathische pijn; die reageert niet of nauwelijks op dit soort medicijnen. 4 Hier zijn we genoodzaakt medicijnen te geven die niet in eerste instantie als pijnstiller zijn ontwikkeld, maar in hun bijwerkingenpatroon pijnstilling geven, zoals antidepressiva en anti-epileptica. Antidepressiva zijn pijnstillend omdat ze membraanstabilisatie geven. Instabiele membranen van beschadigde zenuwen worden gestabiliseerd, waardoor ze minder elektriciteit gaan afgeven en spontane ontladingen minder worden. Daarnaast kunnen ze werken op het serotoninesysteem (bijvoorbeeld amitriptyline) en op het noradrenalinesysteem (bijvoorbeeld duloxetine). Hierdoor wordt het pijndempende systeem versterkt in zijn werking. We kunnen dus kunstmatig het systeem dat de loopgravensoldaat de pijn niet doet

4 voelen na een afgeschoten been versterken met antidepressiva. Ook anti-epileptica kunnen membraanstabilisatie geven. Bovendien kunnen ze de versterkers uitzetten die aan staan in de schakelstations (bijvoorbeeld pregabaline en gabapentine). Voor de keuze bij het voorschrijven van antidepressiva en anti-epileptica zijn geen algoritmes. Belangrijk is met trial & error het meest veilige middel te geven voor de desbetreffende patiënt. Nociceptieve en neuropathische componenten Wat betreft gemengde pijn zijn er medicijnen die zowel op de nociceptieve als op de neuropathische componenten werken, zoals tramadol en tapentadol. Tramadol is een pijnstiller die behoort tot de groep van opiaten die effect hebben op het centraal zenuwstelsel. Tramadol verlicht pijn doordat het inwerkt op zenuwcellen in het ruggenmerg en de hersenen. Het remt de heropname van noradrenaline (NRI) en serotonine (SRI). Dit middel wordt gebruikt bij de behandeling van matige tot ernstige pijn, zoals veroorzaakt door operaties, ernstig letsel of kwaadaardige aandoeningen. Dit middel kan zowel worden gebruikt bij plotseling optredende pijn, als bij pijn die langdurig bestaat. 5 Tapentadol behoort tot een nieuwe klasse van pijnstillers en heeft een uniek farmacologisch profiel. Het is één molecuul met een duaal werkingsmechanisme (zie figuur 3). Tapentadol is een sterk opiaat dat op twee verschillende manieren op het centraal zenuwstelsel werkt. 8 Het activeert de µ-opioïdreceptor (MOR) en remt de heropname van noradrenaline (NRI). Deze MOR-NRIcombinatie leidt tot een synergistisch pijnstillend effect, voor zowel nociceptieve als neuropathische pijn, zo blijkt uit diverse studies. 5,6 Prof. Huygen vindt het voordeel ten opzichte van tramadol dat tapentadol minder bijwerkingen geeft als gastro-intestinale bijwerkingen en verwardheid. Daarentegen is tramadol beter te titreren. De laagste dosering tapentadol 50 mg kan voor ouderen > 70 jaar al vrij veel zijn, omdat tapentadol behoort tot de groep sterke analgetica. Voorzichtigheid is geboden met het gecombineerd voorschrijven van antidepressiva en anti-epileptica met tramadol en tapentadol, vanwege het risico op het serotoninesyndroom, hoewel dit zowel in de praktijk als in studies niet tot nauwelijks is voorgekomen. 8 Maatwerk Voor het vaststellen van nociceptieve en neuropathische pijn zijn vragenlijsten beschikbaar die richting geven en kunnen worden afgenomen door de praktijkondersteuner. Desondanks wordt in 75% van de gevallen een NSAID voorgeschreven bij neuropathische pijn, terwijl deze middelen niet werken bij deze vorm van pijn. 3 Het vraagt om gericht luisteren en gericht onderzoek om de bron van pijn te achterhalen en de juiste medicatie in te zetten. De pijnverwerking in kaart brengen is niet eenvoudig; daar is in de meeste gevallen laboratoriumonderzoek voor nodig. Het advies is aandacht te geven aan het totaal: de bron van de pijn, het gedrag en de beleving. Een voorbeeld: wanneer je in een punaise bent gestapt, word je steeds harder gewaarschuwd als je er mee door blijft lopen. Het hele systeem wordt wat gevoeliger. Dit principe noemen we centrale sensitisatie. Bij continuerende stimuli kunnen er ook anatomische veranderingen plaatsvinden in de schakelstations. Dit fenomeen noemen we neuroplasticiteit. Zo zie je dat een normale aanraking pijn gaat doen, wat allodynie heet, en een pijnprikkel meer pijn doet dan je normaal verwacht. Dit noemen we hyperalgesie. Patiënten melden bijvoorbeeld dat kleding of lakens op de huid onaangenaam aanvoelen of zelfs pijn doen. Beleving en gedrag zijn een gevolg van een onderliggende bron van pijn. Wat is de bron? Is er sprake van allodynie of hyperalgesie? Is bijvoorbeeld bij diabetische polyneuropathie de diabetes goed gereguleerd? Kan een chirurgische ingreep pijn bij kanker verminderen? De totale benadering van de patiënt is van groot belang. 9 Conclusie We onderscheiden drie soorten pijn: nociceptieve, neuropathische en gemengde pijn. Nociceptieve pijn is meestal af te remmen wanneer de stappen conform de WHOpijnladder worden doorlopen. Anders is het met neuropathische pijn; die reageert niet of nauwelijks op dit soort medicijnen. 4 Hier zijn we genoodzaakt medicijnen te geven die niet in eerste instantie als pijnstiller ontwikkeld zijn, maar in hun bijwerkingenpatroon pijn-

5 stilling geven, zoals antidepressiva en antiepileptica. Wat betreft gemengde pijn zijn er medicijnen die zowel op de nociceptieve als op de neuropathische componenten werken, zoals tramadol en tapentadol. Voor het vaststellen van nociceptieve en neuropathische pijn zijn vragenlijsten beschikbaar die richting geven en kunnen worden afgenomen door de praktijkondersteuner. Desondanks wordt in 75% van de gevallen een NSAID voorgeschreven bij neuropathische pijn, terwijl deze middelen niet werken bij deze vorm van pijn. 3 Het vraagt om gericht luisteren en gericht onderzoek om de bron van pijn te achterhalen en de juiste medicatie in te zetten. Wat is de bron van pijn? Hoe beleeft de patiënt de pijn en hoe reageert hij of zij erop? En, zijn er andere mogelijkheden om de pijn te verminderen, zoals een verbetering van de glucoseregulatie bij diabetische polyneuropathie of een chirurgische ingreep bij pijn bij kanker? De totale benadering van de patiënt is van groot belang. Referenties 1. Huygen FJ. Pijn is van iedereen en van niemand. Inaugural Lectures Erasmus MC. 2011, February Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150(699): Overgenomen uit de NHG Standaard Pijn, te raadplegen via 4. Dieleman JP, Kerklaan J, Huygen FJ, et al. Incidence rates and treatment of neuropathic pain conditions in the general population. Pain 2008;137(3): Bijsluiter tramadol, te raadplegen via 6. Tzschentke TM, Jahnel U, Kogel B, et al. Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today 2009;45(7): Baron R, Eberhart L, Kern KU, et al. Tapentadol prolonged release for chronic pain: a review of clinical trials and 5 years of routine clinical practice data. Pain Pract 2017;17(5): SmPC Palexia Retard d.d. december Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152:S2-15. Colofon Spreekuur Pijn Dit Spreekuur wordt verzonden naar huisartsen. Dit artikel is geschreven door Nathalie Ekelmans-Kriek naar aanleiding van een interview. Retouren Bij onjuiste adressering of verhuizing s.v.p. retour zenden, zo mogelijk met de verbeterde gegevens, aan Springer Healthcare, Postbus 511, 3990 GH Houten. Hoewel de inhoud van deze uitgave zorgvuldig en naar beste weten waarheidsgetrouw is samengesteld, aanvaarden auteur(s), redacteur(en), noch uitgever enige a ansprakelijkheid voor onjuistheden of omissies. De bijdragen in deze publicatie en elke advertentie vallen onder de verantwoordelijkheid van de samensteller(s), respectievelijk de adverteerder(s). Het vermelden van een product, dienst of therapie in een bijdrage mag niet worden opgevat als een aanbeveling. Gelieve de meest actuele productinformatie van de fabrikant te raadplegen alvorens enig product vermeld in deze publicatie voor te schrijven Alle rechten voorbehouden. M-NA-NL

6 Opioïden in de huisartsenpraktijk & pijn bij ouderen Pijn in de eerste lijn kan lastig zijn. Hoe behandel je als huisarts patiënten met chronische pijn? Wanneer gebruik je sterke analgetica, waaronder opioïden? Maak je andere keuzes bij een kwetsbare oudere patiënt? Wanneer spreek je van doelmatig voorschrijven? En wanneer verwijs je door naar de 2e lijn? De nascholing Opioïden in de huisartsenpraktijk & pijn bij ouderen gaat in op deze belangrijke vraagstukken. Een panel van experts geeft hun visie en aanbevelingen. Sprekers Voor wie? Accreditatie Dr. Kees Vos, huisarts Ruben van Coevorden, hospice-arts Dr. Karin Vos, anesthesioloog en pijnbestrijder Deze nascholing is voor huisartsen en apothekers (i.o.) Deze nascholing is voor 2 punten geaccrediteerd voor openbaar apothekers en huisartsen Deze nascholing is mogelijk gemaakt door Grünenthal B.V. M-NA-NL Nascholing pijn begrijpen, behandelen & doorverwijzen: Ga naar de web-tv >