Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22 e jrg 2004, no. 2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): A. Lagerberg Titel: De lumbale lordose in ruglig Jaargang: 22 Jaartal: 2004 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 The oretisch bezien DE LUMBALE LORDOSE IN RUGLIG Aad Lagerberg A. Lagerberg, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging & Analyse opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Inleiding AZowel de slaaphouding als datgene waar men op slaapt kunnen bepalende factoren zijn bij rugklachten of bij het verhelpen ervan. Wanneer men slaapt op een ongeschikt bed heeft men zowel bij acute als chronische rugklachten meer kans om te hervallen in het (Citaat uit het boek Rug en Bed van P. Mannekens (3) ). D e opvatting die uit het bovenstaande citaat spreekt, vindt bijval in vrijwel de hele (para-)medische wereld. Het advies om eens een nieuw matras of bed aan te schaffen wordt regelmatig uitgesproken en niet alleen door de verkopers van deze meubelstukken. Uiteraard is het slapen op een >ongeschikt= bed niet aan te bevelen. En wellicht is het zelfs wel mogelijk om rugklachten te reduceren met een >goed= bed, maar deze stellingen blijven inhoudsloos zolang de begrippen ongeschikt en goed niet worden geoperationaliseerd. Wat wordt er verstaan onder een goed bed? Goed voor wat? Heeft een patiënt met een hernia behoefte aan een ander bed dan iemand zonder dergelijke functieproblemen? Op welke wijze beïnvloedt een houding in bed de rugklachten? De lijst met dergelijke onbeantwoorde vragen kan gemakkelijk nog veel langer worden gemaakt. Ondanks het gebrek aan antwoorden op deze vragen bestaat er een enorme markt voor bedden en matrassen waarin de fabrikanten elkaar de loef proberen af te steken met de heilzame effecten die van hun producten te verwachten zijn. Wetenschappelijke bewijzen voor deze gunstige effecten zijn echter schaars zo niet afwezig. Bedonderzoek: een voorbeeld In een recente studie van Kovacs et al (2), werd het effect van de hardheid van het matras onderzocht door middel van een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek onder 313 patiënten met aspecifieke lage rugpijn. De proefpersonen werden random verdeeld over de harde en zachtere matrassen. Na een periode van 90 nachten bleken de slapers op de minder harde matrassen beter te scoren op een vragenlijst die informeerde naar pijn in bed, pijn bij het opstaan en pijnklachten gedurende de dag. Op basis van dit onderzoek, waarin de onder (para-)medici populaire opvatting dat een hard bed beter is dan een zacht bed wordt weerlegd, lijkt een goed onderbouwd advies aan patiënten mogelijk. Dergelijke effectonderzoeken hebben echter twee belangrijke nadelen: $ Er is sprake van een enorm gevarieerde patiëntengroep die slechts met elkaar gemeen heeft dat er geen structurele oorzaken voor hun klachten zijn aangetoond. $ De onderzoeksopzet laat geen enkele uitspraak toe over de wijze waarop de hardheid van een matras effect heeft op de klachten. Het eerste bezwaar maakt dat de uitkomst van het onderzoek weinig voorspellende waarde zal hebben voor een individueel geval. Naarmate de diversiteit van de aandoeningen in een onderzoeksgroep groter is, zijn de uitkomsten van het onderzoek immers minder goed toepasbaar op een individueel geval. Indien de gehele onderzoeksgroep zou bestaan uit mensen met precies hetzelfde functieprobleem zal de uitkomst van het onderzoek ook het individuele resultaat beter benaderen.het tweede bezwaar maakt dat het op basis van dit onderzoek slechts mogelijk is om een eventueel verschil tussen interventies (hard en minder hard matras) aan te tonen. Het begrip van de problemen waar we mee te maken hebben wordt echter niet

3 vergroot. Het blijft bij speculeren over de onderliggende mechanismen. Zo bleek dat op de zachtere matrassen een groter deel van de populatie langduriger in een foetushouding sliep dan op de hardere matrassen. Maar of, en op welke wijze, dat gegeven samenhangt met het resultaat van het onderzoek is natuurlijk onduidelijk. Een strategie die dergelijke nadelen niet heeft, wordt gekenmerkt door een aanpak waarbij een zo concreet mogelijke falsifieerbare hypothese tot inzet van het onderzoek wordt gemaakt. De falsificatie van de hypothese wordt daarbij niet direct gezocht via een effectstudie, dat is pas het laatste stadium. Een hypothese die tot inzet van een effectstudie wordt gemaakt, dient namelijk gegrondvest te zijn op een stevig fundament van theoretische toetsing. Alleen een hypothese die bij theoretische pogingen tot falsificatie overeind blijft, is het waard om tot inzet van een effectstudie te worden gemaakt. Het is met name dit ontbreken van een voldoende theoretische toetsing waar het matras onderzoek, dat hierboven besproken werd, mank aan gaat. De hypothese die hier direct tot inzet van het effectonderzoek wordt gemaakt (een hard matras is beter dan een zacht matras bij lage rugpijn) heeft geen goed voortraject van theoretische toetsing doorlopen, omdat de hypothese zich daar ook niet voor leent. De hypothese is daar te veelomvattend voor. Welke theoretische modellen zouden immers moeten worden ingezet om alle factoren die van invloed zijn op de interactie tussen de hardheid van een bed en lage rugklachten te voorspellen. Het is dit gebrek aan voldoende theoretische modellen dat wetenschappers verleidt tot effectstudies als het voorgaande. Het creëren van de Abody of die dergelijke modellen dichterbij moeten brengen is helaas echter een tak van wetenschap geworden die weinig aanhangers meer kent. Het is een tijdrovend proces waarin vaak maar kleine stapjes voorwaarts worden gezet die niet direct antwoord geven op de grote vragen uit de wereld van de dagelijkse praktijk. Toch is het naar de overtuiging van deze auteur de enige weg die uiteindelijk zal leiden tot een verdieping van onze inzichten en daarmee tot een verbetering van onze therapeutische interventies. Ook in dit artikel proberen we weer een stukje in deze puzzel aan te brengen door ons bezig te houden met de vraag waarom de lumbale wervelkolom in ruglig een lordose blijft vertonen. Begrip van de mechanismen die dit veroorzaken, kan richting geven aan adviezen en interventies op het gebied van lig en slaaphoudingen. Staan en ruglig Staan en het liggen op de rug vragen op het eerste gezicht vergelijkbare gewrichtsposities. In figuur 1a wordt een staande proefpersoon weergegeven. De betrokkene staat hierbij zonder nadere aanwijzingen in zijn >gewoontehouding=. In figuur 1b is de proefpersoon door middel van een fotobewerking 90 achterover gekanteld en op een horizontale ondergrond geplaatst. Deze horizontale ondergrond is zodanig aangebracht dat het meest naar dorsaal uitstekende deel van het lichaam (de billen) juist in contact is met de onderlaag. De benen, de thoracale wervelkolom en het hoofd worden nu nog niet ondersteund. Uiteraard zal er in ruglig sprake zijn van enige deformatie van de weke delen van de bil waardoor de benen en de thoracale wervelkolom eveneens zonder noemenswaardige standsveranderingen in contact zullen komen met de onderlaag (figuur 1c). Vooral in de cervicale wervelkolom zou een flinke extensie noodzakelijk zijn om het hoofd in contact met de onderlaag te brengen. Een hoofdkussen vormt hiervoor een logische oplossing. Figuur 1a t/m c. a. Proefpersoon in stand. b. Door een fotografische bewerking is de proefpersoon in een horizontale positie afgebeeld.uitsluitend de billen komen in contact met de onderlaag. c. Indien rekening wordt gehouden met deformatie van weke delen komen ook de benen en de thoracale wervelkolom in contact met de onderlaag. Positie van het bekken in stand en in ruglig Onderzoek van Edinne et al

4 (1) naar de positie van het bekken in stand en in ruglig laat zien dat het bekken in ruglig verder voorover gekanteld staat ten opzichte van een horizontale referentielijn dan in stand ten opzichte van een verticale referentielijn. Bij het onderzoek werden 24 klachtenvrije proefpersonen in ruglig en in stand met behulp van een röntgencamera gefotografeerd. De positie van het bekken werd in de onderzoek bepaald met behulp van een lijn die het centrum van de femurkop verbindt met het centrum van het sacrale plateau (Figuur 2). Figuur 2a en b. a. In stand staat het bekken gemiddeld 14,5 achterovergekanteld ten opzichte van de verticaal b. In lig staat het bekken gemiddeld 8,2 achterovergekanteld ten opzichte van de horizontaal. In stand blijkt de hoek tussen deze lijn en de verticaal gemiddeld 14,5 te bedragen. In ruglig is de hoek met de horizontaal gemiddeld slechts 8,2. Van de 24 proefpersonen werd slechts in twee gevallen een achterover kanteling van het bekken in ruglig gemeten. Dit betekent dat in veel gevallen het bekken in ruglig verder voorover gekanteld staat dan in stand. Dit betekent tevens een toegenomen lordose in de lumbale wervelkolom. Dit laatste wordt bij een oppervlakkige beschouwing gemakkelijk gemaskeerd door het feit dat het luchtfiguur ter hoogte van de lumbale lordose juist een tegengestelde indruk geeft. Ter illustratie wordt in figuur 3 een staande (a) en een liggende (b) proefpersoon weergegeven (figuur 3). Door de vervorming van de weke delen in ruglig toont de lordose minder diep, terwijl deze in dit geval vrijwel identiek is. Dit laatste blijkt bij vergelijking van de kanteling van het bekken. Figuur 3a en b. De luchtfiguur in stand is groter dan in ruglig. In werkelijkheid is (in dit geval) de lumbale lordose echter vrijwel identiek.

5 Door middel van twee markers op het bekken is het mogelijk om de hoek tussen het bekken en de verticaal (in stand) en de hoek met de horizontaal (in ruglig) te bepalen. De eerste marker is aangebracht op het bekken ter hoogte van de spina iliaca anterior superior op een zodanige wijze dat de marker bij een sagittaal aanzicht goed zichtbaar is. De tweede marker op een punt op de crista iliaca loodrecht boven de trochantor major (figuur 4a). De proefpersoon werd eerst staand en daarna liggend op een harde ondergrond gefotografeerd. De hoek tussen de lijn op het bekken en de verticaal bedraagt in stand 125 (figuur 4b). De hoek tussen de lijn op het bekken en de horizontaal in ruglig bedraagt 126 (figuur 4c). Figuur 4a t/m c. a en b. Bepaling van de positie van het bekken tov de verticaal in stand. c. Bepaling van de positie van het bekken tov de horizontaal in lig. Een en ander betekent dat het bekken ten opzichte van de wervelkolom in dit geval bij de transitie van een staande naar een horizontaal liggende positie een vrijwel identieke positie behoudt. Het bekken is in dit geval slechts één graad verder voorover gekanteld. De lordose in de lumbale wervelkolom is in dit geval in ruglig en stand dus vrijwel identiek. Deze uitkomst is dus niet in overeenstemming met het gemiddelde resultaat van het onderzoek van Edinne. Uiteraard is er ook in dit onderzoek sprake van een spreiding van de resultaten. In figuur 5 worden de uitkomsten van dit onderzoek weergegeven. In het meest extreme geval was het bekken in ruglig 20 verder voorover gekanteld. Er waren echter ook (net als bij >onze= proefpersoon) gevallen waarbij nauwelijks een verschil in de bekkenpositie tussen stand en lig was waar te nemen. In twee gevallen was het bekken zelf iets achterover gekanteld in ruglig. De vraag die in het onderzoek niet werd beantwoord, is welke oorzaken er kunnen zijn voor deze spreiding in de mate van kanteling. Antwoord op deze vraag vereist inzicht in het mechanisme dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van de lordose. Figuur 5. Grafiek waarin het verschil tussen de bekkenpositie in stand en in ruglig wordt weergegeven. Afkomstig uit Edinne (1).

6 Oorzaken van de lordose in ruglig De vraag waar we ons in eerste instantie mee bezig zullen houden is waarom de rug in ruglig een lordose vertoont en niet gewoon vlak op de tafel ligt. Dat is tenslotte de positie waarin de zwaartepunten van de bijbehorende deelmassa=s in de laagst mogelijke positie verkeren. Het zou dan toch te verwachten zijn dat de romp onder invloed van de zwaartekracht naar een vlakke positie op de tafel zou tenderen. Alvorens in te gaan op het mechanisme dat de lordose in ruglig veroorzaakt, kijken we eerst naar de benodigde standsveranderingen om in ruglig de lordose af te vlakken (figuur 6). Figuur 6a t/m d. Noodzakelijke bewegingen van het bekken en de thoracolumbale wervelkolom om in ruglig de lumbale lordose te reduceren. In figuur 6a ligt het model in ruglig met een lumbale lordose. Het afvlakken van de lordose (kyfoseren) is een beweging waarbij de lumbale wervels ten opzichte van de onderliggende wervels naar flexie bewegen. Indien deze beweging van de romp wordt uitgevoerd zonder tegenkanteling van het bekken ontstaat de positie van figuur 6b. De romp beweegt naar flexie als tijdens een situp. Het gewenste effect wordt slechts bereikt indien het flecteren in de lumbale wervelkolom begeleidt wordt door een gelijktijdige achterover kanteling van het bekken (figuur 6c). Merk op dat deze combinatie van achterover kantelen van het bekken en flecteren van de lumbale wervelkolom er toe leidt dat het hoofd zijn steunpunt op de onderlaag verliest. Door een gelijktijdige extensie in de thoracale wervelkolom onstaat uiteindelijk de gewenste positie van de romp met een afgevlakte lumbale lordose (figuur 6d). De rol van de heupextensie Zoals uit de vergelijking van de figuren 7a tm c goed zichtbaar wordt, zou het achteroverkantelen van het bekken dat noodzakelijk is om de lumbale lordose af te vlakken, zonder compensatoire bewegingen in het heupgewricht, er toe leiden dat de benen het contact met de onderlaag verliezen. Het achteroverkantelen van het bekken in ruglig, onder de voorwaarde dat de benen op de ondergrond blijven rusten, vereist dus een extensie in het heupgewricht. Figuur 7 a t/m c. Achteroverkanteling van het bekken in lig leidt tot een extensie in het heupgewricht.

7 In figuur 7a wordt de uitgangspositie getoond met een gelordoseerde wervelkolom. Hulplijnen op het bekken en het femur verduidelijken de onderlinge stand. In figuur 7b is het bekken als onderdeel van het afvlakken van de lumbale lordose achterover gekanteld. De benen volgen hierbij de bekkenkanteling. De onderlinge stand is ongewijzigd. In figuur 7c wordt een extensie in de heupgewrichten uitgevoerd die maakt dat de benen op de onderlaag terugkomen. Het achteroverkantelen van het bekken, dat onvermijdelijk verbonden is met het reduceren van de lumbale lordose, kan niet optreden omdat de eindstand naar extensie in het heupgewricht bereikt wordt. Vanaf dat moment zou het achteroverkantelen van het bekken gepaard moeten gaan met het heffen van de benen. Het moment dat daardoor ontstaat is veel groter dan het moment dat de lumbale deelmassa kan veroorzaken waardoor er uitsluitend onder invloed van de zwaartekracht geen afvlakking van de lumbale lordose zal ontstaan. Het is dit mechanisme dat over het algemeen wordt beschouwd als de oorzaak voor het ontstaan van een lordose in ruglig. Theorie en feiten Bovenstaande verklaring voor het behoud van de lumbale lordose in ruglig klinkt aannemelijk. De beschikbare trajecten naar extensie in het heupgewricht zijn ook in ongestoorde heupgewrichten vanuit de rechtopstaande stand inderdaad niet erg groot. Daarnaast is de theorie ook in overeenstemming met de waarneming dat het buigen van de benen in de kniegewrichten leidt tot een achteroverkanteling van het bekken en een afname van de lumbale lordose in ruglig (figuur 8). Figuur 8. Het optrekken van de benen in ruglig (flexie heup en knie) reduceert de lumbale lordose. optrekken van de benen maakt dat er een flexie ontstaat in het heupgewricht, waardoor het bekken, zonder daarbij hinder te ondervinden van het bereiken van de uiterste extensiestand in de heupgewrichten, achterover kan kantelen, daartoe aangezet door het gewicht van de lumbale deelmassa. Bovenstaande verklaring impliceert dat er in ruglig met gestrekte benen sprake is van een maximale extensie in de heupgewrichten. Het is immers het bereiken van de eindstand in deze richting die het bekken in zijn voorover gekantelde positie houdt. In het eerder genoemde onderzoek van Edinne werd behalve de ruimtelijke kanteling van het bekken ook de hoek tussen het bekken en het femur in stand en in ruglig geregistreerd. Deze Pelvic Femoral Angle (PFA) werd daarbij gedefinieerd als weergegeven in figuur 9a. De volgende verklaring dringt zich hierbij direct op: Het Figuur 9a t/m c. a. Definitie van de Pelvic Femoral Angle (PFA). b. In stand bedraagt deze hoek gemiddeld 189,9. c. In ruglig bedraagt deze hoek gemiddeld 182. Het betreft de hoek die bestaat tussen een lijn die vanaf het centrum van het sacrale plateau verloopt naar het centrum van de femurkop met en een lijn vanuit dit centrum van de femurkop naar het centrum van het kniegewricht. Vergelijking van de resultaten in stand en in lig laat zien dat de PFA in stand groter is dan in

8 ruglig. In stand bedraagt de hoek gemiddeld 189,9 en in ruglig 182 (figuur 9b en c). Dit betekent dat de extensie in het heupgewricht in stand groter is dan in ruglig. Deze feiten zijn niet in overeenstemming met de theorie dat de maximale extensie in de heupgewrichten verantwoordelijk is voor de voorovergekantelde bekkenpositie in ruglig. Samenvattend: $ In ruglig is er sprake van een sterkere lordose dan in stand. $ In ruglig zijn de heupen minder gestrekt dan in stand. Een alternatieve verklaring In figuur 10 wordt een in ruglig verkerende proefpersoon afgebeeld met een gelordoseerde (a) en een gekyfoseerde (b) wervelkolom. In situatie b is het bekken daartoe achterover gekanteld. Het bekken rolt hierbij over de onderlaag achterover. Bij deze kanteling komt het acetabulum hoger boven de onderlaag. De benen komen door de achterover kanteling van het bekken niet alleen in een meer geextendeerde positie te liggen ten opzichte van het bekken, maar worden ook >via het acetabulum= wat van de onderlaag getild. Het deelzwaartepunt van de benen komt hierdoor in een hogere positie. Tegelijkertijd echter wordt de romp gekyfoseerd waardoor het zwaartepunt van de lumbale deelmassa juist wat naar de onderlaag toe beweegt. Het is de balans tussen deze twee tegengestelde momenten op het bekken die bepaalt in welke positie het bekken uiteindelijk komt te verkeren. Figuur 10a en b. Achteroverkanteling van het bekken leidt niet alleen tot extensie in het heupgewricht, maar brengt tevens het acetabulum (en daarmee het zwaartepunt van de benen) in een hogere positie. Modelmatige benadering In figuur 11 wordt de evenwichtssituatie van de romp, het bekken en de benen modelmatig weergegeven. In het model is het bekken voorgesteld als een cirkelvormige massa die kan rollen over de onderlaag. De benen en de romp zijn met hun respectievelijke deelzwaartepunten weergegeven. De deelmassa=s van de diverse onderdelen en de posities van de deelzwaartepunten zijn ontleend aan de tabel van Dempster (in Winter (4) ). Het model is gemaakt met behulp van het computer programma Interactive Physics. De software rekent op basis van de positie van de deelzwaartepunten van de diverse onderdelen het zwaartepunt van het hele systeem uit. Dit punt is met een zwart-wit gevulde cirkel weergegeven. In figuur 11a is het model in een arbitrair gekozen startpositie geplaatst. Indien er in deze configuratie van het model sprake zou zijn van evenwicht tussen de invloeden die de massa van de benen en de massa van de romp uitoefenen op het bekken, zou het model niet in beweging komen. In werkelijkheid komt het model echter wel in beweging. Onder invloed van de zwaartekracht, die in de gebruikte software wordt nagebootst, blijkt het model te bewegen tot de positie die wordt getoond in figuur 11b. Het bekken rolt voorover waardoor de lordose verdiept en de benen ten opzichte van het bekken meer in flexie komen te liggen. In figuur 11c wordt het

9 bekken met het gemeenschappelijke zwaartepunt nogmaals weergegeven in de twee posities. Het gemeenschappelijke zwaartepunt blijkt bij het voorovergekantelde bekken lager te liggen dan in de startpositie. Het is deze afname van potentiële energie die de beweging van het model heeft veroorzaakt. Figuur 11a t/m c. Modelmatige weergave van een proefpersoon in ruglig. Het bekken rolt onder invloed van de zwaartekracht naar de positie getoond in figuur b. In figuur c wordt getoond dat het gemeenschappelijke zwaartepunt van het model in situatie b lager ligt dan in situatie a. Factoren die de bekkenkanteling beïnvloeden Er is een groot aantal factoren te noemen dat het gedrag van het model beïnvloedt. We volstaan hier met het noemen van enkele klinisch relevante factoren. Het zal direct duidelijk zijn dat de massaverdeling van romp en benen een belangrijke rol speelt. Bij een andere verhouding tussen deze twee deelmassa=s hoort een andere bekkenpositie. Op basis van dit model kan worden voorspeld dat mensen met relatief lichte benen een minder ver voorover gekanteld bekken in ruglig zullen vertonen. Ook de afstand van de zwaartepunten van de benen en de romp tot het bekken hebben uiteraard invloed. Hieruit valt het effect van het buigen van de knieën te begrijpen. Het buigen van de benen brengt het zwaartepunt van de benen dichterbij het bekken waardoor dit buigen van de benen er toe zal leiden dat het bekken achterover kantelt. Een derde factor is de wrijving tussen het model en de onderlaag. In het gebruikte model ontstaat er een evenwichtssituatie doordat de wrijving van de benen en de romp op de onderlaag verdere kanteling verhindert. Indien de wrijving in het model wordt uitgeschakeld blijkt het bekken nog verder voorover te kantelen. (figuur 12). Figuur 12a en b. Het effect van de wrijvingskracht. Op een gladde onderlaag (b) kantelt het bekken verder voorover.

10 Een laatste factor die we hier bespreken is de diameter van de bovenbenen. Indien in het model de diameter van het proximale deel van de benen wordt vergroot (zonder iets te veranderen aan alle overige eigenschappen van het model) komen de bovenbenen bij een voorover kanteling van het bekken sneller in contact met de onderlaag. De benen rusten dan op de onderlaag en niet langer in het acetabulum. Een vergelijkbaar effect kan worden bereikt door het aanbrengen van een kussen onder de bovenbenen (figuur 13). Figuur 13 a en b. Het effect van het ondersteunen van de bovenbenen op het voorover kantelen van het bekken. Discussie In ruglig vertonen mensen een lordose van de lumbale wervelkolom die gemakkelijk groter kan zijn dan de extensie die in dit gebied in stand optreedt. Het is om die reden ook begrijpelijk dat patiënten met rugklachten die te provoceren zijn door een extensie van de lumbale wervelkolom, niet graag in ruglig verkeren. Een zacht matras zal, vergeleken met een harde onderlaag, tot een minder extreme lordose aanleiding geven. Doordat met name het bekken wat verder in het matras weg zal zakken is het effect van een zacht matras vergelijkbaar met het kussentje onder de bovenbenen uit figuur 13. Wellicht dat de voorkeur van mensen met rugpijn voor een zacht matras op dergelijke mechanismen is gebaseerd. Een goed advies omtrent matraskeuze en slaaphoudingen is slechts mogelijk op basis van voldoende inzicht in de eisen die het slapen op verschillende soorten ondergronden stellen aan ons bewegingsapparaat. Indien deze eisen gelegd worden naast de individuele mogelijkheden en beperkingen die een patiënt bezit is een afgewogen keuze mogelijk. LITERATUUR 1. Edinne T.A., Migaud H. et al. Variantions of pelvic anteversion in the lying and standing positions: analysis of 24 control subjects and implications for CT measurement of position of a prosthetic cup. Surg Radiol Anat (2001) 23: Kovacs F.M., et al. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low back pain: randomised, double blind, controled, multicentre trail. The lancet: vol 362 november 15, Mannekens P. Rug en Bed. Slaapsystemen en de preventie van rugklachten ISBN Elsevier/ de Tijdstroom Winter D.A. Biomechanics and motor control of human movement 2 e edition, John Wiley & Sons, Toronto 1990.