Auteur(s): E. Koes Titel: De scheve wervel Jaargang: 13 Jaartal: 1995 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes Titel: De scheve wervel Jaargang: 13 Jaartal: 1995 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 DE SCHEVE WERVEL E. Koes E. Koes, Fysiotherapeut, Partikuliere Praktijk, Den Haag Docent kursus Drie-dimensionale Arthrokinematische Mobilisatie extremiteiten en wervelkolom. Figuur 1. Inleiding e bovenstaande afbeelding toont een 'mal-alignment' van het onderbeen van een patiënt (figuur D 1). Intuïtief voelt u als lezer aan dat de persoon in kwestie niet in staat zal zijn met slechts een pijnlijke grimas op het gezicht de fysiotherapie-praktijk zelfstandig binnen te wandelen. Gezien de "normale" posities van voet en bovenbeen, moet de scheefstand van de tibia gepaard gaan met een luxatie van zowel het enkel als het kniegewricht. De oorzaak voor deze onverkwikkelijke situatie is dat de tibia, tegelijkertijd zowel ten opzichte van de voet als ten opzichte van het bovenbeen heeft bewogen om één en dezelfde as, ergens door het midden van de tibia. In werkelijkheid voltrekken de bewegingen van de tibia zich of ten opzichte van de talus om assen ergens in de buurt van de enkel, of ten opzichte van het bovenbeen om assen ergens in de buurt van de knie. (De normale varus-valgus bewegingen in de knie zijn in werkelijkheid natuurlijk zeer gering. Het gaat hier echter slechts om de verduidelijking van een principe). Mal-alignment We zien dat het begrip "mal-alignment" of "scheefstand" bij de tibia leidt tot een absurde situatie. Niemand zal deze diagnose dan ook stellen. Ook bij bijvoorbeeld de vingers zult U de diagnose "scheefstand van de middelste falanx" niet vaak zijn tegengekomen. Toch is het interessant deze hypothetische aandoening wat nader te beschouwen (figuur 2). Figuur 2. a. Gestrekte uitgangspositie van een vinger. b. Scheefstand ('mal-alignment') van de middelste falanx. Dit is alleen mogelijk door extreem uitwendig geweld. De falanx heeft tegelijkertijd ten opzichte van de proximale en distale falanx bewogen om dezelfde as (A1). c. De scheefstand van de middelste falanx is in dit geval het gevolg van een buiging ten opzichte van de proximale falanx om as A2 met een gelijktijdige even grote extensie van de distale falanx ten opzichte van de middelste om as A3. In figuur 2a wordt een vinger in de ruststand voorgesteld. Figuur 2b laat een "scheefstand" zien van de

3 middelste falanx. Belangrijk hierbij is in te zien dat beide aanliggende falangen ten opzichte van de "rechte" uitgangspositie - zoals in figuur 2a - niet van positie zijn veranderd: de middelste falanx heeft "tussen de beide aanliggende falangen in" bewogen. De standsverandering zoals hier voorgesteld zou slechts door groot geweld kunnen plaatsvinden, waarbij verscheuring van kapsel en banden moet zijn opgetreden. De beweging ten opzichte van beide falangen tegelijkertijd heeft hierbij, analoog aan figuur 1, plaatsgevonden om één en dezelfde as (A1). In figuur 2c wordt de positie van de vinger voorgesteld zoals deze wordt ingenomen bij bijvoorbeeld het stevig duwen op een drukknop. Hier is sprake van een totaal andere situatie. De middelste falanx staat weliswaar ook "scheef", doch de laatste falanx bevindt zich niet meer in de uitgangspositie van figuur 2a. Er is geen sprake van een "tussen de aanliggende botten in" bewegen. De middelste falanx heeft ten opzichte van de proximale een beweging gemaakt om A2, terwijl tegelijkertijd de distale falanx een beweging heeft gemaakt ten opzichte van de middelste om A3. Hetzelfde gebeurt bij de volgende beweging: U buigt vanuit de anatomische houding de (gesupineerde) onderarm in de elleboog en voert tegelijkertijd een dorsaalflexie uit van de hand. Het voorgaande kan gemakkelijk aanleiding geven tot een misverstand. Omdat bewegen relatief is, maakt het (kinematisch bezien) niet uit of we de beweging van botstuk A beschrijven ten opzichte van botstuk B of omgekeerd de beweging van botstuk B ten opzichte van botstuk A. De voorstelling van zaken zoals gegeven in figuur 2c kan dus ook als volgt verwoord worden. De middelste falanx heeft ten opzichte van de proximale bewogen om as A2 en tegelijkertijd heeft de middelste falanx ten opzichte van de distale bewogen om A3. Hoe kan dat? Heeft het middelste bot dan om twee assen tegelijk bewogen? Dat is natuurlijk onmogelijk, zoals weergegeven in figuur 3. Figuur 3. a. Indien één botelement tegelijkertijd om twee verschillende assen zou bewegen ten opzichte van hetzelfde referentiekader (assenstelsel) dan... b. moet dit botstuk breken. (Vergelijk figuur 2c). Als een (bot)element tegelijk om de twee aangegeven assen zou bewegen zal het onvermijdelijk breken (figuur 3b). De oplossing schuilt in de te vaak vergeten zinsnede "bewegen ten opzichte van...". Het element in figuur 3 wordt geacht te bewegen om twee assen tegelijk, ten opzichte van hetzelfde referentie-kader. De middelste falanx in figuur 2c beweegt weliswaar ook "tegelijkertijd om twee assen" doch ten opzichte van twee geheel verschillende referentie-kaders (1 lokaal assenstelsel op de proximale falanx en 1 lokaal assenstelsel op de distale falanx). De onmogelijkheid van bewegingen van een botstuk ten opzichte van beide "stilstaand gedachte", aanliggende botstukken om slechts één as geldt uiteraard ook voor de wervelkolom. Wanneer we echter de patiënt met rugklachten in ogenschouw nemen, wordt een scheve wervel veelvuldig verantwoordelijk gesteld voor ontstane rugklachten en wordt dientengevolge een 'correctieve' ingreep gedaan, hetzij door middel van een hamertje (dat komt echt voor, deelde een patiënt mij onlangs mee), hetzij door middel van manipulaties (krak, "zo, die staat weer recht"). Hoewel meer aan het oog onttrokken vanwege de geringe bewegingsuitslagen per wervelnivo, ontstaat eenzelfde situatie als in de hiervoor beschreven voorbeelden. Als voorbeeld nemen we de lumbale wervelkolom. In figuur 4a is een achteraanzicht te zien van de lumbale wervels in neutrale stand. De vijf lumbale wervels staan hier recht op elkaar. In werkelijkheid is sprake van voor- en achterovergekantelde posities van de wervels waardoor altijd sprake is van gekoppelde nevenbewegingen van de wervels onderling tijdens een descriptief anatomische lateraalflexie. Voor het principe van dit betoog is dit echter niet relevant.

4 In figuur 4b is een lateraalflexie naar rechts opgetreden tussen L3 en L4 van 8. White en Panjabi (1) vermelden waarden voor de lateraalflexie per lumbale wervel tussen 4 en 8. Figuur 4. a. Uitgangspositie. b. Lateraal flexie 'en bloc' van L1, L2 en L3 t.o.v. L4 om rotatie-as A. c. L3 heeft t.o.v. L4 een lateraalflexie naar rechts gemaakt om as A2. L2 en L1 hebben 'en bloc' tegelijkertijd een even grote lateraalflexie als in b, doch nu naar links gemaakt om as A1. L3 lijkt hierdoor scheef te staan. d. L3 heeft tegelijkertijd ten opzichte van L2 en L4 een rechtsom-rotatie uitgevoerd om as A en staat scheef. Evenals in figuur 2c is deze positie slechts mogelijk als gevolg van extreem uitwendig geweld. Om nog enige standsverandering zichtbaar te maken is in de figuren gekozen voor wat grotere bewegingsuitslagen. Let wel: in deze situatie hebben L1, L2 en L3 ten opzichte van elkaar geen beweging gemaakt. De bovenste 3 wervels hebben dus "en bloc" bewogen ten opzichte van L4. Figuur 4c toont de situatie waarin L3 ten opzichte van L4 een lateraalflexie naar rechts heeft uitgevoerd. Tegelijkertijd hebben L2 en L1 samen ten opzichte van L3, wederom "en bloc", een even grote lateraalflexie naar links uitgevoerd. Dit (figuur 4c) is geheel analoog aan de hierboven genoemde voorbeelden van de gelijktijdige flexie in de elleboog en dorsaaflexie in de pols en de beweging van de vinger zoals in figuur 2c. De laterale zijden van de wervellichamen volgend, is een normaal 'alignment' te herkennen. Dit geheel in tegenstelling tot de situatie getoond in figuur 4d waarin de wervel L3 tegelijkertijd zowel ten opzichte van de onder-, als bovenliggende wervel heeft bewogen om één en dezelfde sagittale as. Deze situatie is analoog aan die in de figuren 1 en 2b. Figuur 5. Zeer schematische weergave van het alignment zoals in figuur 4c en 4d. Alleen L4, L3 en L2 zijn getekend. a. Uitgangspositie, overeenkomend met figuur 4a. b. Alignment overeenkomend met de situatie als in figuur 4c. L3 heeft ten opzichte van L4 een lateraalflexie naar rechts uitgevoerd om as A2. Tegelijkertijd heeft L2 ten opzichte van L3 een even grote lateraalflexie naar links uitgevoerd om as A1. c. Mal-alignment, overeenkomend met de situatie in figuur 4d. L3 heeft tegelijkertijd ten opzichte van L2 en L4 bewogen om as A. Alleen bij ernstige traumata komt een dergelijke situatie voor. Het gevolg hiervan is dat er nu werkelijk sprake is van een 'mal-alignment'. Dit wordt nog eens zeer schematisch aangegeven in figuur 5.

5 Wanneer we ons afvragen wat er in de facetgewrichten plaats moet vinden bij de bewegingen zoals voorgesteld in de figuren 4c en 4d blijkt het volgende (figuur 6). Figuur 6. Schematische weergave van de bewegingen van de facetgewrichten overeenkomend met de voorstelling in figuur 4c, 4d, 5b en 5c. a. Uitgangspositie. b. Lateraalflexie naar rechts van L3 t.o.v. L4 om as A1. Gelijktijdige even grote lateraalflexie naar links van L2 t.o.v. L3. Normale profielverplaatsingen in de vorm van rollen en schuiven. c. Beweging van L3 ten opzichte van (tegelijkertijd) L2 en L4 om as A3. Dit kan alleen bij volledige separatie van de rechter gewrichtskamers en afbreken van de facetten van de linker gewrichtskamers. Bij de bewegingen zoals in figuur 4c is er in de facetgewrichten tussen L3 en L4 sprake van een verplaatsing zoals hoort bij een "normale" lateraalflexie naar rechts en in de facetgewrichten tussen L2 en L3 van een verplaatsing zoals hoort bij een lateraalflexie naar links (figuur 6b). (Alle beschouwingen die in werkelijkheid hierbij nodig zijn aangaande de onderlinge ligging van de evoluten (kromte-middelpunten) en de centroden (verzameling momentane rotatie-assen) in relatie tot de verplaatsing van de kontaktpunten op de profielen laten we hier buiten beschouwing). De beweging zoals voorgesteld in figuur 4d blijkt gepaard te moeten gaan met een separatie in de rechter gewrichtskamers en het afbreken van de facetten van de linker gewrichtskamers (figuur 6c). Afgezien van forse traumata is het nauwelijks voor te stellen dat bovenstaande situatie zich voordoet. Nog minder denkbaar is het dat een patiënt met dit beeld uw praktijkruimte zelfstandig binnen kan lopen met "rugklachten". Beperkt versus Scheef Wanneer we de situatie zoals voorgesteld in figuur 4d, gezien het voorgaande, opvatten als een onmogelijkheid, resteert de positie zoals gegeven in figuur 4c. Indien de patiënt niet aktief deze houding kan veranderen is er sprake van een beperking, een funktiestoring van het gewricht. Het probleem van de behandelaar is dan niet het "rechtzetten" van L3 doch het opheffen van de bewegingsbeperkingen tussen L4-L3 c.q. tussen L3-L2. Daarvoor zijn geen grote krachten of hamers nodig, maar wel een grondige kennis van de morfologie en kinematica van de wervelkolom en enige handvaardigheid. Konklusie Het is volstrekt onmogelijk dat een botstuk ten opzichte van twee aanliggende botten tegelijk beweegt om één en dezelfde as. Dit kan alleen bij extreem uitwendig geweld met fracturen c.q. luxaties en rupturen van kapsel en banden. Het concept van de rugklacht op basis van een "scheve" wervel is dan ook een misvatting die uitsluitend in de dokters-rubriek van de Libelle of Margriet thuishoort, doch niet in de fysiotherapie. LITERATUUR 1. White A., Panjabi M. Clinical Biomechanics of the Spine. J.B. Lippincott Company (2nd edition).