Auteur(s): R. Driessen Titel: Objektief onderzoek: Utopie? Jaargang: 5 Jaartal: 1987 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): R. Driessen Titel: Objektief onderzoek: Utopie? Jaargang: 5 Jaartal: 1987 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Objektief onderzoek: Utopie? Richard Driessen Inleiding De laatste jaren horen we steeds meer over het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie. Opvallend is dat we allerlei aanzetten zien om dit te realiseren door middel van vergelijkend onderzoek van verschillende behandelingsvormen. Het belang van deze onderzoeken wil ik zeker niet tegenspreken, wel wil ik opmerken het jammer te vinden dat er nauwelijks iets gepubliceerd wordt over datgene wat dan tot die therapie-keuze zou moeten leiden. Ik wil hierbij een aanzet geven, voornamelijk gericht op het lichamelijk onderzoek. Zoals veelvuldig binnen de fysiotherapie wordt gesteld, wordt het (lichamelijk) funktioneren van de patiënt behalve door de anamnese bepaald door het fysiotherapeutisch onderzoek en wel door middel van: observatie, aktief-passief bewegingsonderzoek, objektieve metingen, specifieke testen en palpatie. Het probleem van het onderzoek is mijns inziens: waar wordt de norm voor wat "normaal" c.q. "abnormaal" is gelegd? De nu geldende kriteria en de hierbij (mogelijk) optredende subjektiviteit wil ik hierna bespreken: A. De gemiddelde waarde als uitgangspunt; B. Links-rechts vergelijkingen; C. Objektieve metingen; D. Waarneming en interpretatie. ad A. De gemiddelde waarde als uitgangspunt Veel van deze waarden vinden hun oorsprong in de statistiek, veelal grafisch weergegeven in de zogenaamde "Gausse kromme". De standaarddeviatie die hierbij gebruikt wordt geeft echter alleen een symmetrische verdeling van de gevonden waarden: M +/- 2.2 T. Wanneer een patient bij de onderzoeker komt met 2.2 T als afwijking van het gemiddelde dan is de interpretatie die de onderzoeker eraan geeft vaak niet meer "uitzonderlijk" maar "abnormaal" en hij zal dan vervolgens zijn therapie instellen in de richting van het gemiddelde. Dus eerst wordt een meting gebruikt om een norm te bepalen en vervolgens wordt de meting niet meer geaccepteerd omdat de afwijking van het gemiddelde groot is. Een voorbeeld hiervan is een bewegingsvergroting c.q. bewegingsvermindering in een gewricht. Wanneer een bewegingsvergroting wordt gevonden in de lumbale wervelkolom zoals bijvoorbeeld bij een spondylolyse, wordt dit alras vertaald in instabiliteit en met zal dit met oefeningen of zonodig operatief trachten te corrigeren. Dit terwijl men de spondylolyse en de vergrootte lumbale beweeglijkheid kan zien als een aanpassing. Hier kom ik op terug bij ad. D. " Waarneming en irtterpretatie". Klachten rond een gewricht met een grotere bewegingsmogelijkheid zonder duidelijke vormveranderingen treft vaak een zelfde lot. Men spreekt hier echter dan meestal niet over een instabiele maar over een hypermobiele situatie. Ook wanneer men in plaats van het gemiddelde de mediaan of modus als normwaarde hanteert, kan men het bovenstaande aanvoeren. De mediaan is de middelste van naar grootte gerangschikte waarnemingen en de modus is de waarneming met de hoogste frekwentie. Voor beiden geldt dat men een maat hanteert voor een gehele groep, hetgeen het gevaar in zich herbergt te kort te doen aan een afzonderlijk lid of individu. ad. B. Links-rechts vergelijkingen Dit zou opgeld doen wanneer de mens uit twee identieke lichaamshelften zou bestaan. Wanneer we het inwendige deel van de mens beschouwen met de sterk asymmetrische verdeling van de organen, twijfelt niemand eraan dat dit niet opgaat. Echter voor wat betreft de mobiliteit, kracht en uitwendige vorm wordt er hier op zijn minst lichtzinnig mee omgesprongen. Men zal algemeen wel aanvaarden dat een mens voorkeurshoudingen en bewegingen heeft maar dat dit dan uiteindelijk ook tot individuele vormasymmetrie en individuele asymmetrie van bewegingen moet leiden, wordt dan vaak vergeten. De vorm bepaalt de funktie of de funktie bepaalt de vorm. De mate van kwalitatieve c.q. kwantitatieve verschillen is hier niet van belang, wel de acceptatie dat er verschillen tussen linker en rechter lichaamshelft aanwezig zijn. Het mag dan misschien de meest valide vergelijking zijn, men zou niet naar symmetric moeten streven.

3 ad. C. Objektieve metingen Metingen die in de fysiotherapie gebruikt worden zijn onder andere: het bepalen van de bewegingsuitslag in een gewricht en het bepalen van de spierkracht. Er wordt hierbij nogal vlug gesuggereerd dat deze metingen objektief zijn. De onderzoeker dient zich echter wel bewust te zijn dat dit nauwelijks haalbaar is. Er zijn namelijk nogal wat variabelen die moeilijk konstant te houden zijn, zoals: de relatie patiënt -(para)medicus en de pijnklachten op dat moment. ad. D. Waarneming en interpretatie Zoals uitstekend naar voren komt in het boekje "Zien" van prof. dr. J.H. van den Berg is de waarneming een gekleurde zaak. Ten eerste de waarneming: hij maakt hierbij onderscheid in elektieve attentie en selektieve inattentie. Selektieve attentie wil zoveel zeggen als: "men neemt datgene waar wat men weet, waarin men geinteresseerd is". Het begrip selektieve inattentie laat zich dan raden. Een voorbeeld zal dit verduidelijken. Het was Harvey die in 1628 voor het eerst gewag maakte van een kloppend hart. Dat wil zeggen, en dat is zeer nauwkeurig onderzocht, dat men voor 1628 nog nooit het hart heeft horen kloppen. Dit was mogelijk daar Harvey eerst een "pomp" heeft "zien" kloppen waardoor het hem mogelijk was het hart te horen kloppen. Terugkomend op de patient met lumbale klachten en een spondylolyse wordt alras de causale relatie gelegd tussen de spondylolyse en de klachten. De paramedicus met een funktioneelmorfologische achtergrond zal deze gegevens heel anders benaderen, de klachten "los" zien van de spondylolyse; deze zien als een aanpassing aan de gevraagde funktie. U merkt dat ik vanuit de waarneming direkt over geschakeld ben naar de interpretatie. Dit omdat beide zo nauw aan elkaar verbonden zijn. Anders geformuleerd kan men zeggen dat de interpretatie in grote mate bepaald lijkt te worden door hetgeen men weet. Dit laatste bepaalt dan weer wat men kan zien. Met het bovenstaande heb ik erop willen wijzen dat mijns inziens het verrichten van lichamelijk onderzoek niet makkelijk objektief is te benaderen. Hetgeen iets anders is dan het maar achterwege te laten. Feit blijft wel:" kennis bepaalt het onderzoek". Deze beschouwingen kunnen mischien leiden tot relativering van uw onderzoekingen en mogelijk een stimulans vormen uw kennis van de mens en zijn bewegingsapparaat te vergroten, welke uiteindelijk toch de basis vormt van het onderzoek. Vanuit dit gegeven moet men denk ik ook de "Op de Rand gedachte" van Harry Oonk lezen: "minder meten, meer weten". Konklusies: - Zowel de uitkomst als de keuze van het onderzoek zegt iets over de onderzoeker. - Bij onderzoek dient alleen het individu als uitgangspunt te dienen, waarbij asymmetrie van het individu geaccepteerd wordt. - Om adekwaat te kunnen reageren op het klachtenpatroon van de patiënt zou men de situatie direkt voor de klachten moeten kennen. - Hoe meer kennis men heeft hoe uitgebreider de informatie zal zijn uit het bewegingsonderzoek. - Naast intuïtie en geloof heeft elke gezichtshoek zijn grenzen, welke bepaald wordt door kennis en niet-kennis, kunde en niet-kunde, ervaren en niet-ervaren hebben. LITERATUUR 1. Aartsen A., Driessen R. Spondylolyse als aanpassing Utrecht, 1986, Stichting School voor Manuele Therapie 2. Berg van den J.H. Zien; verstaan en verklaren van de visuele waarneming. Nijkerk, 1979, G.F. Callenbach b.v. 3. Beroepsomschrijving fysiotherapeut. Fysiovisie, februari 1986, pp. 2-6.

4 4. Bijl van der G. Het individuele functiemodel in de manuele therapie. Lochem-Gent, 1986, De Tijdstroom b.v. 5. Oonk H. Op de rand: Over onderzoek. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 4 (1986), 6, pp

5

6 Tussenkop (vet 11 punts) Platte tekst (10 punts) platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst platte tekst Onderschriften bij figuur (vet 9 punts) Literatuur (vet onderstreept 10 punt kleine letters) 1. Naam auteurs (vet 9 punts) Titel Tijdschrift, jaar, paginanrs. Algemeen: Paginaformaat A4 Alle marges 2,5 cm (rondom dus) Geen paginanummering Lettertype Microsoft Sans Serif Niet afbreken Uitvullen Bestandsnaam: jaartal_nummer_artikelnaam.doc uitsluitend kleine letters, dus bijvoorbeeld: 1983_01_it-curve.doc

7