Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,12e jrg 1994, no. 6 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): Lagerberg A Titel: Ganganalyse: de beperkingen van de visuele waarneming Jaargang: 12 Jaartal: 1994 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander nietcommercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 GANGANALYSE: De beperkingen van de visuele waarneming A. Lagerberg A. Lagerberg, Vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool Inleiding E en visuele inspectie van het gangbeeld van een patiënt vormt een regelmatig terugkerend onderdeel van het fysiotherapeutische onderzoek. Hierbij wordt getracht "afwijkingen" in het gangbeeld op te sporen. Afwijkingen kenmerken zich vaak door een asymmetrie in het gangbeeld. Een dergelijke asymmetrie kan zich zowel in de ruimtelijke kenmerken van het gangbeeld als in de tijdsduur van de verschillende fasen van het gangbeeld voordoen. De bedoeling van dit artikel is duidelijk te maken hoe beperkt de mogelijkheden zijn om met behulp van visuele inspektie uitspraken te doen over dergelijke aspekten van het gaan. Deze konstatering leidt tot de aanbeveling de beoordeling van het gaan een andere, dan de tot nu toe gebruikelijke, plaats in het onderzoek te geven. Ruimte- en tijdparameters van het gaan Bij het beschrijven van het gaan kan een onderscheid gemaakt worden in de ruimtelijke faktoren die het gangbeeld kenmerken en de tijdsafhankelijke faktoren. De ruimtelijke (niet tijdsafhankelijke) faktoren zijn bijvoorbeeld de lengte van een stap, de lengte van een schrede, de breedte van het gangspoor of de flexiehoek van de knie op het moment van hielkontakt. Dergelijke faktoren zijn te herleiden uit een gangbeeld (al dan niet met technische hulpmiddelen) zonder dat informatie over de tijdsduur van de onderdelen van een gangcyclus noodzakelijk is. Tijdparameters zijn bijvoorbeeld de schrededuur, de unipedale standtijd, de duur van de bipedale fase etc. Uit de kombinatie van ruimte- en tijdparameters kunnen andere variabelen worden herleid, bijvoorbeeld de hoeksnelheid van het onderbeen tijdens de zwaaifase en de gangsnelheid. Funktieproblematiek van het bewegingsapparaat kan zowel tot uitdrukking komen in de tijdparameters als in de ruimtelijke parameters. Een tweetal problemen bemoeilijkt de visuele analyse van dergelijke veranderingen. Ten eerste is de tijdsduur van de diverse fasen van de gangcyclus erg kort en ten tweede zijn mensen (dus ook therapeuten) slecht in het beoordelen van hoekstanden met het blote oog. Deze twee problemen worden hieronder nader toegelicht. De schrededuur Figuur 1 toont een diagram van een linker schrede met daarin aangegeven de diverse fasen die binnen die schrede te onderscheiden zijn. Zoals uit de figuur valt op te maken is de duur van een linker schrede gedefiniëerd als het tijdsbestek tussen opvolgende hielkontakten van het linker been. Binnen een schrede is een stand- en een zwaaifase te onderscheiden. Binnen de standfase kan nog onderscheid worden gemaakt tussen de unipedale standfase en de twee bipedale momenten. Laten we, ter illustratie van de beschikbare tijd voor de visuele observatie van mogelijk aanwezige funktieproblematiek, eens kijken naar de dorsaalflexie van het enkelgewricht tijdens het gaan. We nemen dus aan dat u op basis van de anamnese vermoedt dat er een beperking zou kunnen zijn in de dorsaalflexiemogelijkheid van bijvoorbeeld het linker enkelgewricht. Hoeveel tijd heeft u beschikbaar om dit vermoeden tijdens het gaan bevestigd te zien? Ter beantwoording van die vraag moeten we eerst eens stilstaan bij het verloop van de enkelhoek tijdens het gaan. In figuur 2 worden de tendensen in de enkelhoek tijdens het gaan weergegeven. Absolute waarden van de hoekuitslagen ontbreken. Aangegeven is slechts of er plantairflexie of dorsaalflexie wordt uitgevoerd. De nulwaarde komt overeen met de enkelhoek in de rechtopstaande houding. Zoals uit de figuur blijkt, treedt tijdens de unipedale standfase en direkt aan het begin van de zwaaifase dorsaalflexie op in het enkelgewricht. Tevens blijkt dat er tijdens de standfase een extremere dorsaalflexiepositie wordt bereikt dan tijdens de zwaaifase. Tijdens de standfase staat de voet stil aan de grond terwijl het onderbeen eroverheen beweegt. In de zwaaifase

3 treedt een dorsaalflexie op terwijl zowel het onderbeen als de voet ruimtelijk aan het achteroverkantelen zijn. Dit laatste maakt de beoordeling nog moeizamer. Het lijkt dus raadzaam om de aandacht te richten op de unipedale standfase. Figuur 1 Diagram van een linker schrede. HC = Heel Contact TO = Toe Off Figuur 2 Verloop van de enkelhoek tijdens het gaan. De schrededuur hangt af van de gangsnelheid en de lichaamsmaten van de persoon in kwestie. Het valt echter buiten het kader van deze tekst om dieper in te gaan op de factoren die de schrededuur bepalen. Het gaat er hier slechts om een globale indruk te geven van de tijdsduur van de diverse fasen

4 binnen de schrede. Met enig voorbehoud kunnen we stellen dat de stapfrequenties die mensen gewoonlijk kiezen liggen tussen de 70 en 140 stappen per minuut (35-70 schreden/min.) (1). De lagere frequenties passen bij lage snelheden terwijl de hogere frequenties voorkomen bij toename van de gangsnelheid. Zonder de werkelijkheid geweld aan te doen en om het rekenwerk niet nodeloos te compliceren gaan we in dit voorbeeld uit van een schredefrequentie van 60/min. Een schrede duurt dan dus 1 seconde. Bij de bepaling van de duur van de unipedale fase stuiten we op een probleem. De verhouding in de duur van de verschillende fasen binnen een schrede is namelijk niet constant. In het algemeen geldt dat de standfase tijdens het gaan langer duurt dan de zwaaifase (er zijn immers bipedale momenten). Bij toename van de schrede-frequentie (afname van de schredetijd), zoals die optreedt bij toename van de gangsnelheid blijken zowel de standfase als de zwaaifase versneld te worden. Deze verkorting van zowel de duur van de standfase als van de zwaaifase verloopt min of meer lineair, maar niet met een gelijke factor. Figuur 3 Duur van de stand-, zwaai- en bipedale fase bij verschillende schredetijden. In figuur 3 wordt de verhouding in de stand-, zwaai- en bipedale fase getoond voor schredetijden van 1.3 tot 0.7 sec (2). Hierin is duidelijk te zien dat bij verkorting van de schrededuur de duur van de standfase sneller afneemt dan de duur van de zwaaifase. Bij hogere snelheden (kortere schredetijden) naderen de stand- en de zwaaitijd elkaar. Op het moment dat stand- en zwaaitijd beiden 50% van de schrede beslaan, gaat het gaan (met bipedale momenten) over in lopen (met zweef-momenten). In figuur 3 is dit te herkennen aan de afname van de bipedale faseduur (in de grafiek is de duur van één bipedale fase uit de schrede weergegeven). In ons rekenvoorbeeld gaan we uit van een standfase van 60% van de schredetijd en een zwaaifase van 40%. De absolute duur van de verschillende fasen uit de cyclus wordt weergegeven in figuur 4. De totale standfase in ons voorbeeld duurt 0.6 sec. De unipedale standtijd bedraagt 0.4 sec en de bipedale momenten duren elk 0.1 sec. De beschikbare tijd ter beoordeling van de dorsaal-flexie van het enkelgewricht bedraagt dus minder dan een halve seconde. Hierbij dient te worden aangetekend dat de onderzoeker zich gedurende deze tijd een beeld moet vormen van de optredende dorsaalflexie in het enkelgewricht en nadien (bij de volgende stap) een vergelijking moet maken met de niet aangedane zijde.

5 Figuur 4 Absolute duur van de fasen in de schrede. Het beoordelen van hoekuitslagen Zoals in de inleiding al werd gesteld blinken wij niet uit in het vermogen een hoekuitslag te schatten. Om dit te bewijzen zijn in figuur 5 een zestal benen getekend met steeds wisselende enkelhoeken. De vraag is bij elk plaatje de hoekstand te schatten. Bedoeld wordt de hoek van de voet met de ventrale zijde van het onderbeen. De juiste antwoorden staan aan het eind van deze bijdrage vermeld. U zult, indien u eerlijk gespeeld heeft en de geodriehoek in de la heeft gelaten, regelmatig een graad of 10 of zelfs nog meer mis zitten. Nu zult u misschien denken: "ach kom een graad of tien ernaast, dat is toch redelijk nauwkeurig". Hierbij moet u zich echter bedenken dat voor grote groepen mensen de fysiologische dorsaalflexie funktie van de enkel van uit de rechtop-staande houding ± 40 bedraagt. Indien u 10 misrekent in uw beoordeling ziet u dus beperkingen van 25% over het hoofd. Indien u bij de beoordeling van hoeken op papier, waar u rustig de tijd voor kunt nemen, al dergelijke vergissingen maakt, zullen de missers onder de omstandigheden die hierboven geschetst werden nog wel forser zijn. We scoren over het algemeen beter in het vergelijken van de hoekstanden van twee situaties. Indien we gelijktijdig twee enkelhoeken kunnen beoordelen die "slechts" 10 graden van elkaar verschillen maken we minder fouten. Figuur 5 a t/m f Schat de enkelhoek (verdere verklaring in de tekst)

6 Figuur 6 Vergelijk de enkelhoek (verdere verklaring in de tekst). Figuur 6 geeft u de gelegenheid uw zelfvertrouwen op dit punt weer wat op te poetsen. De vraag luidt: welke van de benen (a of b) staat bij de paren 1 t/m 4 het meest in dorsaalflexie (antwoorden aan het einde van dit artikel). Zoals u merken zult verloopt een dergelijke beoordeling vooral gemakkelijk indien in de te vergelijken situaties één element niet van positie verandert (situatie 1 en 2). Bij de beoordeling van een verschil kan in dergelijke gevallen namelijk worden volstaan met een vergelijking van de ruimtelijke posities van het andere element. Een dergelijke situatie waarin gelijktijdig hoeken kunnen worden beoordeeld en vergeleken doet zich tijdens het gaan echter niet voor. Discussie Alhoewel de beoordeling van het gaan een zinvol onderdeel van het onderzoek vormt moeten we ons toch afvragen wat een dergelijke analyse ons leert. Op basis van het bovenstaande kan worden gekonkludeerd dat de omstandigheden tijdens het gaan wel zeer sterk in het nadeel van de onderzoeker werken. Er is echter nog een ander probleem dat een rol speelt. Het doel van het fysiotherapeutische onderzoek ligt immers niet in het benoemen van de afwijking in het gangbeeld maar in het achterhalen van de oorzaak van de klachten van de patiënt. Men dient zich dus af te vragen op welke wijze de gekonstateerde afwijking van het gangbeeld in relatie staat tot de klachten van de patiënt. Bij deze interpretatie van de gegevens uit de inspektie van het gaan, evenals bij alle andere onderdelen van het onderzoek, spelen theoretische overwegingen en de daar achterliggende opvattingen van de therapeut een doorslaggevende rol. Over de relatie tussen een veranderd gangbeeld en klachten wordt zeer wisselend gedacht. Een voorbeeld mag dit illustreren. Indien een patiënt klaagt over pijn rond het enkelgewricht en tijdens het gaan de betreffende voet in een geëxoroteerde positie plaatst, zal vrijwel iedere onderzoeker direkt denken aan een probleem bij het dorsaalflecteren van het enkelgewricht. Het afwijkende gangbeeld wordt in dit geval geïnterpreteerd als een poging van de patiënt te kompenseren voor de beperkte dorsaalflexie. Indien echter een patiënt met soortgelijke klachten tijdens het gaan een sterke pronatie van de voet durft te vertonen loopt hij een groot risico dat dezelfde therapeut deze verandering van zijn wijze van voortbewegen als oorzaak van de klachten ziet. Met steunzolen of wighakken wordt nu het gangbeeld gekorrigeerd. De tweeslachtigheid in het denken is evident. Nog een voorbeeld:

7 Een patiënt met rugklachten, een sterk afgevlakte lordose en een flinke deviatie van de romp, zal zel- den te horen krijgen: "logisch dat u pijn in de rug heeft, u staat ook helemaal scheef". De patiënt met rugklachten die tijdens het gaan een, in de ogen van de onderzoeker, te sterke lordose vertoont loopt echter een behoorlijke kans dat de lordose (nog los van de vraag hoeveel lordose dan normaal is) wel als oorzaak van het probleem wordt gezien. Houdingskorrektie wordt op basis van een dergelijke visie een logische behandeling. De kriteria op basis waarvan men in het ene geval tot de konklusie komt dat de gekonstateerde afwijking een kompensatie is en men in het andere geval de afwijking van de houding of beweging de oorzaak van de klachten noemt, blijven volkomen duister. Uiteraard is het in elk van de hier genoemde voorbeelden zo dat mensen trachten te kompenseren voor het funktieprobleem dat zij hebben om op die wijze de klachten zoveel mogelijk te beperken. Het feit dat zij zich bij u melden met klachten geeft aan dat de grenzen van het kompensatievermogen overschreden zijn. De patiënt met klachten en een versterkte lordose heeft dus geen klachten omdat hij met zo'n sterke lordose staat, maar omdat hij niet nog verder kan lordoseren. Kon hij dit namelijk wel dan had hij nog een adekwate kompensatie ter beschikking. De toegenomen lordose kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn ter kompensatie van een beperkte strekking van de heup. Indien deze beperkte heup meer extensie van de lage rug vraagt dan de patiënt bezit, slaagt hij er niet meer in op deze wijze te kompenseren. Indien andere kompensatie-methoden ontbreken ervaart de betrokkene op dat moment pijn. Een klacht (in de zin van pijn en ongemak) aan het bewegingsapparaat ontstaat dus niet gelijktijdig met de introduktie van de funktiestoring, maar pas op het moment dat de primaire funktiestoring niet meer gekompenseerd kan worden. De veranderingen die u tijdens de inspektie van het gaan ziet zijn dus een mistige mengelmoes van primaire funktieproblemen en al dan niet succesvolle pogingen van de patiënt om te kompenseren voor die problemen. Het moge duidelijk zijn dat slechts met behulp van een grondig onderzoek van alle mogelijk betrokken bewegingsfunkties helderheid in deze materie kan worden geschapen. Men dient zich eerst een kompleet beeld te vormen van de funktiemogelijkheden en funktiebeperkingen van een patiënt alvorens het mogelijk wordt diens houdingsvoorkeuren of bewegingsuitvoeringen te begrijpen. De kans dat een afwijkend gangpatroon na een grondig onderzoek geanalyseerd en begrepen kan worden is veel groter dan voor dit onderzoek. Antwoorden bij figuur 5. Situatie a = 90 Situatie b = 105 Situatie c = 70 Situatie d = 80 Situatie e = 115 Situatie f = 90 Antwoorden bij figuur 6. Paar 1 = a Paar 3 = b Paar 2 = a Paar 4 = a LITERATUUR. 1. Inman, V.T., Ralston, H.J., Todd, F. Human Walking Williams & Wilkins (1981) 2. Scholten, P.J.M. Biomechanica (lesdiktaat akademie voor Fysiotherapie Deventer)