Auteur(s): A. Lagerberg Titel: Zitten en beenkruisen Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): A. Lagerberg Titel: Zitten en beenkruisen Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 ZITTEN EN BEENKRUISEN Aad Lagerberg A.Lagerberg, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging & Analyse opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool; Drechtsteden Ziekenhuis Dordrecht. Inleiding Steeds minder mensen verrichten in het kader van hun beroep zware lichamelijke arbeid. Zitten is een werkhouding geworden. Alhoewel het zitten op het eerste gezicht een tamelijk eenvoudige bezigheid lijkt te zijn, blijven er rondom deze lichaamshouding toch nog veel vragen onopgelost. In deze aflevering van theoretisch bezien gaan wij in op de functie van het zeer alledaagse, maar toch nog in nevelen gehulde, fenomeen van het zitten met gekruiste benen. Bewegingen in het heupgewricht Figuur 1a t/m c. Uitgangshouding en twee verschillende uitvoeringen van het kruisen van de benen.

3 Figuur 1 toont naast een neutrale uitgangshouding (figuur 1a) twee varianten van het zitten met gekruiste benen. In figuur 1b liggen de bovenbenen over elkaar geslagen terwijl in figuur 1c het linker onderbeen rust op de knie van het rechter been. Beide uitvoeringswijzen van het zitten met gekruiste benen komen veel voor (de variant van figuur 1c is minder populair bij het vrouwelijke deel van de wereldbevolking). Alhoewel de functie van het beenkruisen naar ons idee vooral gezocht moet worden in de standsveranderingen van de wervelkolom die optreden bij het innemen van deze houding, zullen we eerst uitgebreid ingaan op de bewegingen in het heupgewricht. Beide uitvoeringswijzen hebben met elkaar gemeen dat er ten opzichte van de referentiepositie een toename is van de flexiepositie van het linker been. De positie van het linkerbeen in figuur 1b wordt vaak omschreven als adductie vanuit een flexiepositie (horizontale adductie) en die van figuur 1c als exorotatie vanuit een flexiepositie. Deze benaming is gebaseerd op een in de fysiotherapie en in de anatomie gangbare afspraak om, onafhankelijk van de positie waarin het been zich bevindt, een rotatie van het been om een as in het verlengde van het bovenbeen steeds exo- of endorotatie te noemen. Deze bewegingsdefinitie is echter weinig consequent en in een aantal opzichten belemmerend voor het begrip, zoals hieronder uiteen zal worden gezet. Figuur 2a en b. a. Descriptief anatomisch assenstelsel met de oorsprong in de linker heup bij een gestrekte positie van het been in het heupgewricht. b. Idem bij een gebogen positie van het been. L = Longitudinale as S = Sagittale as F = Frontale as Figuur 2a toont het zogenaamde descriptief anatomische assenstelsel met een oorsprong in het linker heupgewricht. De benamingen in het heupgewricht rondom deze assen geven weinig stof tot discussie. Exo- en endorotatie van het been vinden plaats rond een longitudinale as, ab- en adductie vinden plaats rondom een sagittale as en flexie en extensie voltrekken zich rondom een frontale as. Figuur 2b toont deze drie descriptief anatomische assen in een situatie waarin de heup 90 gebogen is. Indien we de in de fysiotherapie gebruikelijke benamingen van de bewegingen nu bekijken, blijkt dat de flexie en extensie onverminderd wordt gedefinieerd als plaatsvindend rondom een frontale as. De bewegingsdefinities rondom de twee andere assen zijn echter plotseling veranderd. Het bewegen om een sagittale as werd bij het gestrekte been benoemd als ab- en adductie terwijl in het geval van een 90 gebogen heup deze bewegingen plotsklaps met exo- en endorotatie worden aangeduid. Vanuit de afspraak dat de rotatie van het been om zijn lengteas steeds exo- of endorotatie wordt genoemd is dit ook logisch. De vraag is echter waar nu de termen ab- en adduktie gebleven zijn. Deze blijken nu in een iets gemodificeerde vorm opeens gebruikt te worden voor bewegingen om de longitudinale as (horizontale ab- en adductie). De term exo- of endorotatie is immers niet langer toepasbaar op deze as aangezien de as niet langer samenvalt met de lengterichting van het been. Een soortgelijk probleem doet zich voor op het moment dat de frontale as gaat samenvallen met de lengterichting van het bovenbeen. Nu worden de termen flexie en extensie ingeruild voor exo- en endorotatie. De beweging om de sagittale as wordt nu plotseling flexie of extensie, terwijl de bewegingen om de longitudinale as met horizontale ab- en adductie wordt aangeduid. Zoals eerder gezegd, is deze benaming niet erg consequent. Er is echter een belangrijker nadeel. Door het steeds wisselen van de benaming van bewegingen welke zich om eenzelfde as afspelen, vervalt het zicht op de overeenkomsten tussen deze bewegingen. De richting van de as waaromheen de beweging plaatsvindt, bepaalt immers de richting waarin de gerichtsprofielen langs elkaar verplaatsen. Het traject van het contactpunt in het gewricht ligt altijd in een vlak loodrecht op de momentane rotatie-as (voor een uitgebreide bespreking van dit onderwerp verwijzen wij hier naar een eerdere publicatie in dit blad (1) ). Zo zal bij een exorotatie beweging (om een longitudinale as) de femurkop een

4 traject over het acetabulum maken dat verloopt van lateraal naar mediaal. Het doet er hierbij niet toe hoe het been ten opzichte van de longitudinale as staat, de richting van het traject van het contactpunt in het heupgewricht is steeds gelijk. Natuurlijk is het wel zo dat er bij een andere positie van het been andere delen van kop en kom met elkaar in contact komen. Toegepast op figuur 2 betekent dit dat de richting van het traject dat wordt afgelegd bij beweging om de longitudinale as in figuur 2a en 2b gelijk is. Dit traject kan worden gevonden door in gedachte in het momentane contactpunt tussen femur en acetabulum een vlak loodrecht op de longitudinale as aan te brengen. Ondanks het feit dat de ruimtelijke beweging van het been onder deze twee omstandigheden geheel anders is, zijn de bewegingen arthrokinematisch (in het gewricht) zeer verwant. De algemene regel welke hieruit kan worden opgemaakt is dat bewegingen welke zich voltrekken om een gelijk georiënteerde as tot vergelijkbare trajecten in het gewricht aanleiding geven. Op basis hiervan is het niet alleen consequenter maar ook inzichtelijker om bewegingen te benoemen op basis van de richting van de as waaromheen zij zich voltrekken. Gezien de arthrokinematische verwantschap van de bewegingen is het niet verwonderlijk dat bewegingsbeperkingen welke worden gediagnosticeerd in een bepaalde bewegingsrichting ook kunnen worden aangetroffen indien bij een andere uitgangspositie van het been om een zelfde as wordt bewogen. Stel bijvoorbeeld dat u bij een patiënt een exorotatie beperking aantreft bij het testen van de rotatie van het gestrekte been. Op basis van de arthrokinematische overeenkomsten is deze beperking dan ook vaak in de geflecteerde uitgangssituatie te constateren bij een beweging om een longitudinale as (traditioneel aangeduid als horizontale abduktie). De traditioneel als exorotatie aangeduide beweging in deze uitgangshouding (om de lengteas van het bovenbeen) is hierbij niet beperkt. De lezer wordt hierbij van harte uitgenodigd om zelf na te gaan dat deze laatste beweging gelijk is aan adductie en niet aan exorotatie. Op basis van het voorgaande doen wij hierbij de aanbeveling om bewegingen voortaan te benoemen op basis van de richting van de as waaromheen zij zich voltrekken. Een voorbeeld van de verbeterde inzichten die op basis van deze methode ontstaan, wordt hieronder uitgewerkt met behulp van de beweging welke het onderwerp van dit artikel is: het beenkruisen. Osteokinematische flexie in het heupgewricht In vrijwel elk kinesiologie boek is de opmerking te vinden dat het acetabulum "schuin" in het bekken staat. Het vlak waarin het acetabulum ligt wijst in de anatomische houding naar ventraal, caudaal en lateraal (figuur 3). Figuur 3. Schematische weergave van de positie van het acetabulum (verdere verklaring in de tekst). Meestal blijft de informatie beperkt tot deze morfologische bijzonderheid. De scheve stand van het acetabulum heeft echter belangrijke functionele betekenis. Het gewrichtvlak van het acetabulum, de facies lunata ligt precies loodrecht op dit vlak. In figuur 3 is dit schematisch weergegeven. Zoals hierboven al uiteen werd gezet, ligt het traject van het contactpunt in een gewricht altijd in een vlak loodrecht op de momentane rotatie-as. Hieruit volgt dat een traject over de gehele lengte van de facies lunata kan worden afgelegd indien bewogen wordt om een as loodrecht op het eerder genoemde vlak waarin het acetabulum ligt. Deze beweging noemen wij een osteokinematische flexie of extensie van het heupgewricht. Deze term is geïntroduceerd om het onderscheid met de descriptief anatomische flexie (om een frontale as) aan te geven. Bij rotatie om deze as wordt het langst mogelijke traject over het gewrichtsvlak in het acetabulum afgelegd. In figuur 3 is deze rotatieas weergegeven. De rotatie-as is hier weergegeven met behulp van een rotatievector. Een dergelijke rotatievector heeft bij afspraak een dubbele pijlpunt. Bij eenzelfde oriëntatie van de as kan de dubbele pijlpunt natuurlijk in twee tegengestelde richtingen worden getekend. Ook op dit punt zijn er notatie afspraken. De richting van de dubbele pijlpunt en de rotatie zin van de vector passen bij elkaar als duim en vingers van de rechterhand. Deze rechter hand regel (figuur 4) luidt als volgt: Indien de duim van de rechter hand wijst in de richting van de dubbele pijlpunt dan geven de vingers de richting van de rotatie aan. De naar buiten wijzende dubbele pijlpunt in figuur 3 hoort dus bij een voorover

5 kantelende beweging van het been om de getoonde as (osteokinematische extensie). In figuur 5 is de tegengesteld gerichte rotatievector getekend. Deze naar mediaal, dorsaal en craniaal wijzende rotatievector behoort bij een achterover kantelende beweging om de weergegeven as (osteokinematische flexie). Zoals elke vector kunnen ook rotatievectoren worden ontbonden. In figuur 5 wordt de vector ontbonden in zijn descriptief anatomische componenten. Uit deze ontbinding blijkt dat rotatie om deze as een combinatie oplevert van flexie, adductie en exorotatie. Indien u in gedachte vanuit een gestrekte positie in het heupgewricht deze bewegingscombinatie uitvoert komt u waarschijnlijk tot de conclusie dat het been in een binnenwaarts geheven positie moet worden gebracht, waarbij tevens enige rotatie van het been om de lengte-as moet optreden. Figuur 6 toont het werkelijke resultaat van een beweging om deze as. Figuur 4. De rechterhandregel Figuur 5. Ontbinding van een osteokinematische flexie beweging in zijn descriptief anatomische componenten. In figuur 6a ziet u een skeletmodel in de uitgangshouding waarin een as in het heupgewricht is aangebracht analoog aan die van figuur 3 en 5. Figuur 6b toont de positie waarin het been uitkomt, indien om de aangebrachte as wordt geroteerd. Deze eindpositie is gelijk aan de, aan het begin van dit artikel weergegeven, zit met gekruiste benen (figuur 1c). Het onderbeen van het geheven been rust op het bovenbeen van het onderliggende been. Deze op het eerste gezicht grillige beweging blijkt geheel te beschrijven rondom een as loodrecht op het vlak van het acetabulum. Het been beweegt hierbij slechts in één vlak, namelijk een vlak loodrecht op de rotatie-as. Fig 6a en b. Osteokinematische flexie van het been brengt het been in de enkel op knie positie (vergelijk figuur 1c). Beenkruisen en buikspieren Met het bovenstaande is enig licht geworpen op de kinematica van het beenkruisen. De functionele betekenis van dit alledaagse fenomeen blijft echter nog steeds duister. In dit tweede gedeelte van het artikel doen wij een poging iets bij te dragen aan de theorievorming rondom dit probleem. Een opvallende bevinding in dit verband is afkomstig van Prof. C.J. Snijders. Met behulp van EMG onderzoek toont hij aan dat het kruisen van de benen een reductie van de activiteit van de buikspieren tot gevolg heeft (3,4). Figuur 7 toont de EMG registraties van deze experimenten. De figuur

6 Figuur 7. E.M.G afleidingen van de schuine buikspieren onder drie verschillende omstandigheden: A = Zitten zonder beenkruisen. B = Zitten met beenkruisen. C = Liggen. toont de emg signalen afkomstig van de schuine buikspieren (obliques externus (OE) en internus (IE) links en rechts) onder drie verschillende condities. Conditie A is het zitten op een harde kantoorstoel, conditie B correspondeert met het zitten met gekruiste benen en onder conditie C was er sprake van liggen. Snijders suggereert hierbij dat het kruisen van de benen compressie geeft op de SI gewrichten. Bij het ongekruist zitten zouden de schuine buikspieren deze taak voor hun rekening nemen. Wij willen echter een andere suggestie doen. Een eerste opmerking in dit verband moet zijn dat de activiteit van de buikspieren tijdens het zitten op z n minst een wonderlijke zaak is, temeer als we ons realiseren dat er door de proefpersonen tegen een rugleuning werd geleund. Figuur 8a tm c. Het evenwicht van de romp bij het zitten (verdere verklaring in de tekst). Figuur 8a toont een persoon zittend en leunend in een stoel. We analyseren in eerste instantie het krachtenspel op de romp. We nemen aan dat op de rugleuning geen wrijvingskrachten kunnen worden opgewekt en dat de romp steunt op de zitting van de stoel met het tuber ischiadicum. De benen laten we buiten beschouwing. Onder deze omstandigheden geeft figuur 8a het krachtenspel op de romp weer. Ten opzichte van het steunpunt heeft de zwaartekracht

7 (Fg) een achterover kantelend moment. Dit wordt echter in evenwicht gebracht door het vooroverkantelende moment van de kracht die de rugleuning uitoefent op de romp (Fr). Naast deze twee krachten is er een derde kracht werkzaam; de kracht van de zitting op het kontaktpunt met de romp (Fk), welke aangrijpt in het tuber en gericht is naar het snijpunt van de twee eerder genoemde krachten. In figuur 8b is de situatie van het krachtenspel op de romp verder gemodelleerd tot een achterover gekanteld blok dat afsteunt op de zitting en de rugleuning. Een dergelijke analyse geeft echter nooit helderheid over de noodzaak tot inschakeling van buikspieren aangezien buikspieren niet betrokken zijn bij het evenwicht van de romp ten opzichte van de stoel maar een rol spelen in het interne evenwicht van de romp. De romp zelf bestaat immers uit en groot aantal geledingen die elk op hun beurt in evenwicht moeten zijn. Figuur 8c komt al iets tegemoet aan dit bezwaar. De romp bestaat nu uit een bekken en een craniaal deel die scharnierend verbonden zijn. Het bekken wordt gefixeerd verondersteld. We kijken uitsluitend naar het evenwicht in de verbinding tussen bekken en romp. Opnieuw blijkt de zwaartekracht een extenderend moment te leveren over deze verbinding. Opnieuw echter is de kracht van de rugleuning op de romp hier in staat het evenwicht te maken. De buikspieren hoeven dus niet te worden ingeschakeld. Op basis van dergelijke modellen is buikspieractiviteit tijdens het zitten met behulp van een rugleuning niet te verwachten. Toch is ook dit model wat te eenvoudig. In werkelijkheid zijn er meerdere geledingen (wervelgewrichten) in de romp die elk in evenwicht moeten zijn tijdens het zitten. Voor een analyse van het evenwicht rondom de gewrichten van de wervelkolom moet steeds gekeken worden naar de projectie van de zwaartelijn vanuit het deelzwaartepunt van alle massa craniaal van het draaipunt. Figuur 9a tm f. Modelmatige voorstelling van de projectie van de zwaartelijn op verschillende nivo's in de wervelkolom. Ter verduidelijking brengen we het evenwicht van de romp in figuur 9 opnieuw terug tot een probleem van een blok op een stoel. Het blok bestaat nu echter uit een zestal elementen die allemaal scharnierend met elkaar zijn verbonden. Deze verbindingen stellen de gewrichten van de wervelkolom voor. Net als bij de romp het geval is ligt het zwaartepunt van elk van de 6 deelmassa=s ventraal van de draaiingsassen. Bij de nu volgende analyse van de evenwichtssituatie rond de diverse verbindingen kijken we uitsluitend naar de invloed van de zwaartekracht. Zoals uit figuur 9a blijkt, heerst er rond de meest craniale verbinding een flecterend moment van de zwaartekracht. Alhoewel er contact bestaat met de rugleuning kan dit element niet steunen tegen de rugleuning. Een dergelijke kracht zou immers eveneens flecterend werken. Evenwicht moet worden gemaakt door een extenderend moment rond deze verbinding. Dit moment kan worden geleverd door rugspieren of kan passief ontstaan uit het bereiken van de eindstand (naar flexie) in de gewrichten. Ook in situatie b en c heerst een flecterend moment rond de tweede en derde verbinding. Pas vanaf situatie d is er sprake van een projectie van de zwaartelijn achter het draaipunt. Pas op dit nivo moet het evenwicht dus tot stand worden gebracht door een flecterend moment. De kracht die door de leuning op de romp wordt uitgeoefend levert dit moment. Zoals uit figuur 9e en f blijkt heerst echter ook over de twee laatste verbindingen een extenderend moment van de zwaartekracht. Het evenwicht rond deze verbindingen kan slechts op een complexe manier tot stand worden gebracht. In het vervolg van dit artikel komen we daar nog op terug. Naar ons idee kan uit deze problematiek de noodzaak van buikspieractiviteit en de rol van het kruisen van de benen worden verklaard.

8 De polyarticulaire buikspieren In de vorige aflevering van deze rubriek is uitgebreid ingegaan op de (on)mogelijkheid om met uitsluitend de poly-articulaire buikspieren de romp te stabiliseren (2). Aangezien de spankracht in een spier momentaan slechts één waarde kan hebben, levert een polyarticulaire spier altijd in een vaste verhouding momenten over de overspannen gewrichten. Uit het genoemde artikel bleek dat een tweetal polyarticulaire spieren wel twee gewrichten kan stabiliseren maar een serie van drie gewrichten kan onmogelijk met drie tri-articulaire spieren worden gestabiliseerd. Op basis van deze inzichten kijken we opnieuw naar het evenwicht van de romp met behulp van een eenvoudig model (figuur 10). Figuur 10a en b. Verklaring in de tekst. Het gedeelte van de romp dat door de zwaartekracht op flexie wordt belast, wordt voorgesteld als een blok. De twee geledingen onder dit nivo zijn wel weergegeven. Het bekken (b) staat vast op de zitting van de stoel. Deze wervels worden voor het gemak gewichtloos verondersteld. De momenten die hier heersen worden geanalyseerd. Het evenwicht rond de meest craniale verbinding (nr. 1) is gewaarborgd doordat het extenderende moment van de zwaartekracht (Fg) in evenwicht wordt gehouden door het flecterende moment van de kracht van de rugleuning op de romp (Fr). Een derde kracht welke hierbij op moet treden is de reaktiekracht van de onderliggende wervel op de romp (Fk). Voor een analyse van het krachtenspel op de onderliggende verbindingen is de kracht van de romp op de 1e wervel Fk= (tegengesteld aan Fk) van belang. Deze kracht heeft in de getekende configuratie van de wervels een extenderend moment over de verbindingen 2 en 3. De twee op extensie belaste verbindingen kunnen met behulp van een combinatie van activiteit in de schuine en rechte buikspieren in evenwicht worden gehouden (we gaan hierbij even voorbij aan het feit dat de buikspieren natuurlijk ook het evenwicht rond de eerste verbinding beïnvloeden). Op deze wijze wordt de noodzaak van buikspieractiviteit ondanks het steunen van de romp tegen de rugleuning duidelijk. De buikspieren kunnen de noodzakelijke flecterende momenten leveren die op deze nivo's nodig zijn. Alhoewel op deze wijze de romp in evenwicht is gebracht, zijn er voordeliger methoden om dit te bereiken. In figuur 10b is het bekken achterover gekanteld. De wervels zijn op deze wijze in een kyfotische positie gekomen. De werklijn van Fk verloopt nu ventraal van de verbindingen. Dit houdt in dat er rond alle gewrichten buigende momenten heersen. Buikspieren zijn nu niet langer noodzakelijk. Indien de uitgevoerde flexie zodanig is dat de wervelgewrichten hun eindstand bereiken, kan het evenwicht van dit gedeelte van de wervelkolom geheel zonder spierkracht worden gerealiseerd. Daarmee is deze houding comfortabeler dan de houding van figuur 10a. De kyfosering van de wervelkolom kan worden uitgevoerd door het kruisen van de benen. De hierbij optredende extra heffing van het been wordt voor een deel in het heupgewricht uitgevoerd. Op het moment echter dat de eindstand in dit gewricht bereikt is, wordt kanteling van het bekken opgedrongen. Met de kanteling van het bekken wordt tevens de gewenste kyfosering van de lumbale wervelkolom geïntroduceerd. Figuur 11 toont dit mechanisme. In figuur 11a zit de proefpersoon zonder gekruiste benen. De hulplijn over de broek geeft een indicatie van de positie van het bekken. In figuur 11b is het linker been gekruist op het rechterbeen gelegd. Aan de duidelijk gekantelde hulplijn is de achteroverkanteling van het bekken waar te nemen. Tevens valt op dat de proefpersoon verder naar voren op de zitting is gaan zitten. Dit is noodzakelijk omdat het kantelen van het bekken over het tuber een achterwaartse verplaatsing van de lumbale wervels tot gevolg heeft.

9 Figuur 11a en b. Het achterover kantelen van het bekken door beenkruisen (verdere verklaring in de tekst). Discussie De mogelijkheid om de lumbale wervelkolom met behulp van buikspieren te stabiliseren hangt samen met het aantal wervels dat op extensie wordt belast. Indien dit meer dan twee wervels zijn, zal evenwicht met behulp van buikspieren pas mogelijk zijn nadat in de overige verbindingen passief een eindstand wordt bereikt. Zoals uit het bovenstaande duidelijk werd is de mate van achteroverkanteling van de romp hierbij van belang. Naarmate de romp verder achterovergekanteld tegen een rugleuning steunt worden er meer verbindingen op extensie belast. Onder die omstandigheden zullen ondanks de buikspieractiviteit een aantal wervels in een achterovergekantelde eindstand raken. De noodzaak om buikspieren in te schakelen vervalt op het moment dat er geen extenderende maar flecterende momenten rond de wervels in evenwicht moeten worden gebracht. Het kruisen van de benen is de mogelijkheid bij uitstek om dit te bereiken. Alle andere methoden om het bekken in een achterovergekantelde positie te houden vereisen immers spieractiviteit. Het voordeel van de uitschakeling van de buikspieren wordt dan teniet gedaan door de noodzaak om andere spieren in te schakelen. Uit de eerder genoemde emg metingen van Snijders en Vleeming bleek dat er een aanzienlijke vermindering van de activiteit van de schuine buikspieren optreedt na het kruisen der benen. Zij vermelden echter dat dit niet het geval is bij de rectus abdominus. De activiteit in deze spier blijft ongewijzigd. Op basis van het bovenstaande zou dit als volgt kunnen worden verklaard. In figuur 10 werd een situatie geschetst waarin het beenkruisen zorgt voor een zodanige configuratie van de wervelkolom dat op alle nivo's een flecterend moment ontstaat. Het is natuurlijk ook goed voorstelbaar dat er één nivo op extensie belast blijft, ondanks het kruisen van de benen. Onder dergelijke omstandigheden volstaat één polyarticulaire buikspier voor het maken van evenwicht. Het kruisen van de benen reduceert dan wel de activiteit in de schuine buikspieren maar niet in de rectus abdominus.

10 LITERATUUR 1. Faber, H., Lagerberg, A. Het rotatievlak: een platte oplossing voor een ruimtelijk probleem Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995, no:5 pp Faber, H. De polyarticulaire buikspieren Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1998, no:3. pp Snijders, C.J., Nordin, M.N., Frankel, V.C. Biomechanica van het spier-skeletstelsel. Uitgeverij Lemma, utrecht, Vleeming, A., Snijders, C.J., Stoeckart, R., Mens, J.M.A. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms. In: Movement, Stability & Low Back Pain. The essential role of the pelvis. Churchill & Livingstone, 1997.