De wervelkolom in al haar facetten. De Syllabus

Transcriptie

1 De wervelkolom in al haar facetten Hét Nieuwjaarssymposium op 10 januari 2014 De Syllabus UMCG Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie in samenwerking met UMCG Wervelkolom Centrum

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Organisatorische weetjes 4 Programma 5 Abstracts: De wervelkolom & de basale facetten 6 Abstracts: De wervelkolom & de behandelfacetten 9 Abstracts: De wervelkolom & de participatie-facetten 13 Tot slot 16 2

3 Inleiding Het UMCG Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie en het UCMG Wervelkolom Centrum willen 2014 krachtig inluiden met het Nieuwjaarssymposium De wervelkolom in al haar facetten. Na een succesvolle nieuwjaarsbijeenkomst in 2013 heeft de organisatie besloten er een traditie van te maken en het nieuwe jaar te starten met een uniek event! Dit jaar wordt het onderwerp De wervelkolom in al haar facetten breed en deskundig belicht. Alle facetten van de wervelkolom komen aan de orde, van de basisanatomie naar participatie en alles wat er tussen zit. Onze hartelijke dank gaat uit naar de sprekers, die vanuit diverse werkvelden en diverse hoeken van het (buiten)land, op enthousiaste en inspirerende wijze bereid zijn om dit symposium vorm te geven! We hopen naast het delen van kennis en wetenschap, ook zeker op een aantal gezellige momenten tijdens de pauze en heb buffet. Wie weet wat voor samenwerkingsverbanden daar uit voort kunnen vloeien. Voor 2014 wensen we u een bijzonder nieuw jaar toe, met vele mooie en leerzame momenten en dat we daar met dit symposium - een klein beetje - aan bij mogen dragen. Met een hartelijke groet, Namens de organisatie, Lucienne van der Meer Onderwijscoördinator UMCG - OPR 3

4 Organisatorische weetjes Accreditatie Er is accreditatie aangevraagd voor: Anesthesiologen (NVA) Bedrijfsfysiotherapeuten (NVBF) Fysiotherapeuten (KNGR reg AF & KNGF reg MT) Physician Assistants (NAPA) Revalidatieartsen (VRA) Verpleegkundig Specialisten (V&VN) Verzekeringsartsen (AbSG) Locatie Het symposium wordt georganiseerd in het UMCG, Hanzeplein 1 te Groningen. Ontvangst en inschrijving De ontvangst en inschrijving is op de Fonteinpatio. Het programma wordt gepresenteerd in de Rode Zaal. Beide locaties zijn te vinden middels bewegwijzering vanaf de Parkeergarage Noord en de hoofdingang van het UMCG. Parkeergelegenheid U kunt de auto parkeren in Parkeergarage Noord, bereikbaar via de Vrijdemalaan. Van daaruit volgt u de bewegwijzering naar het symposium. Maakt u gebruik van het openbaar vervoer, raadpleeg dan Voor meer informatie over de sprekers en de laatste stand van zaken verwijzen we u graag naar Research en Onderwijs op de website: 4

5 Programma uur Ontvangst en registratie uur Opening door de dagvoorzitter, Prof. Dr. M.F. Reneman uur De wervelkolom & de basale facetten; back to the roots?! De wortels in beeld, Prof. Dr. G.J. Groen De rug in het grotere geheel, Prof. Dr. E. Otten en mevr. M.M. Wiedemeijer Pijn in het brein of in de rug; sensitisatie in al haar facetten, Prof. Dr. J. Nijs uur Pauze uur De wervelkolom & de behandelfacetten; een mindmap Wortelblokkades en andere zaken, Dr. S. Schiere Revalidatie, Arbeid en Sport, back to the future, Dr. H.R. Schiphorst Preuper Facetten van de wervelkolomchirurgie, Dr. M.H. Coppes Inflammation of the Spine and Modic Changes, Dr. H.B. Albert Discussie uur Nieuwjaarsbuffet uur De wervelkolom & de participatie-facetten; wat is de X-factor? Pijn heb je niet alleen: Over sociaal-psychologische processen bij pijn, Prof. Dr. A. Dijkstra Een rooie rug of een dooie rug? Rugklachten en werk: van beroepsziekte naar uitdaging, Prof. Dr. C.T.J. Hulshof X-treme afsluiting uur: Borrel met hapjes Sprekers Dr. H.B. Albert (Hanne): PhD University of Southern Danmark Dr. M.H. Coppes (Maarten): neurochirurg UMCG Prof. Dr. A. Dijkstra (Arie): hoogleraar Gedrags- & Maatschappijwetenschappen RUG Prof. Dr. G.J. Groen (Gerbrand): hoogleraar Anesthesiologie UMCG Prof. Dr. C.T.J. Hulshof (Carel): hoogleraar Arbeids en Bedrijfskunde UvA en AMC Prof. Dr. J. Nijs (Jo): hoofddocent VU Brussel en Universitair Ziekenhuis Brussel Prof. Dr. E. Otten (Bert): hoogleraar NeuroMechanica RUG Prof. Dr. M.F. Reneman (Michiel): hoogleraar Revalidatiegeneeskunde UMCG Dr. S. Schiere (Sjouke): Anesthesioloog UMCG 5

6 Abstracts De wervelkolom & de basale facetten De wortels in beeld Professor Dr. G.J. Groen, hoogleraar Anesthesiologie UMCG Waar komt rugpijn vandaan, wat is de betekenis van de uitstralende pijn naar het been en wat is de rol van de discushernia hierin? Dit soort vragen leven in de dagelijkse praktijk (nog even los van wat kunnen we er dan aan doen..). Kant-en-klaar oplossingen zijn niet zo gemakkelijk voorradig, maar het analyseren van de onderlinge samenhang maakt het probleem wel toegankelijker. Wanneer we ons de vraag stellen of wervelkolomgebonden pijn nociceptief is en/of neuropathisch, is de consequentie van het eerste de aanwezigheid van nociceptoren in de wervelkolomstructuren en de aanwezigheid van een nociceptieve stimulering. Aldus opgewekte pijn zal als diep somatische pijn via gelijke mechanismen als bij viscerale pijn worden gerefereerd op grond van segmentale interakties. Dit vormt de basis voor de diagnostiek van wervelkolom-gerelateerde pijn. Pijn staat dus op de voorgrond. Sensibel en/of motorisch functieverlies wordt toegeschreven aan compressie van de zenuwwortel en wordt mede beïnvloed door de (variabele) topografische relatie tussen de lumbosacrale zenuwwortels en tussenwervelschijven. Een nadere analyse hiervan geeft meer inzicht in de variabiliteit van het symptomencomplex. Een lumbosacraal radiculair syndroom is meer dan een strijd tussen wortel en discus. 6

7 De rug in het grotere geheel Professor Dr. E. Otten, hoogleraar Neuromechanica RUG Mevr. M.M. Wiedemeijer, Faculteit Medische Wetenschappen RUG De menselijke rug kan niet goed begrepen worden in isolement. Dat wil zeggen, de rug kan niet goed begrepen worden in termen van de relatie tussen vorm en functie zonder de rest van het lichaam erbij te betrekken. De krachten op de rug worden mede bepaald door de rest van het lichaam, diens neurale aansturing en de interactie met de omgeving. Ook verdient het aanbeveling om naar de voorgeschiedenis van de menselijke rug te kijken, want dan komt de relatie tussen vorm en functie van de rug beter in beeld. De functionele eisen gesteld aan de rug zijn in de evolutie veranderd. Maar in wezen zijn alle beweringen over dat de menselijke rug niet gemaakt zou zijn voor wat we er nu mee doen, discutabel. Dergelijke stellingen moeten tegen het licht gehouden worden van de plasticiteit van de hele rug en dat van het brein in samenhang. Immers, de uitslag van de wedstrijd tussen de verandering van de omgeving en de verandering van inhoud en expressie van het genoom, bepaalt of een structuur nog voldoet. De menselijke rug is zonder de spieren een buitengewoon soepele structuur. De spieren, die vaak op enige afstand van de wervelkolom hun werklijn hebben, beheersen de totale stijfheid en bewegelijkheid van de rug. Daarmee is de rug een samenhangende structuur, waarvan de mechanische eigenschappen met name door het zenuwstelsel worden bepaald. Ook komt daarbij een belangrijk gewicht te liggen op de neurale aansturing van die spieren. Het accent van de bepalende factoren voor de structurele integriteit van de rug komt te liggen bij motor leerprocessen. En in die leerprocessen kan de aandacht niet op de rug gericht zijn, want dat is kunstmatig, en leidt af van de omgeving. De rug wordt impliciet aangestuurd. De aandacht in een betekenisvolle omgeving is vaak gericht op de punten van het lichaam die in interactie zijn met omgeving, zoals de handen en soms de voeten, of de mond. De rug wordt als basis gebruikt voor de bewegingen en krachtdoorleidingen zonder dat dat bewust gedaan wordt. Daarom is het zo belangrijk dat het automatisch goed gaat. Met name in sport situaties waarbij uitersten bereikt worden van waar het menselijk lichaam toe in staat is, kunnen stuurfouten tot beschadiging leiden. Er is hier dus plaats voor een impliciet leerproces van motoriek, waarvan een aantal voorbeelden gegeven zullen worden in de voordracht. Het praktisch nut van fundamentele kennis over de neuromechanica van het menselijk lichaam wordt daarmee duidelijk gemaakt. 7

8 Pijn in het brein of in de rug; sensitisatie in al haar facetten Jo Nijs, hoofddocent Vrije Universiteit Brussel & Universitair Ziekenhuis Brussel ( Veranderingen in centrale pijnmechanismen en in de hersenen zijn herhaaldelijk vastgesteld bij verschillende groepen van patiënten met chronische klachten, zoals whiplash en fibromyalgie. In tegenstelling tot wat men vroeger dacht zijn het centraal zenuwstelsel en de hersenen zeer plastische structuren. Recent werd een overzicht opgesteld van de studies waarbij dit bestudeerd werd bij patiënten met chronische lage rugklachten. Hoewel er tegenstrijdige studieresultaten zijn met betrekking tot de veranderingen in het centraal zenuwstelsel, tonen de meeste studies dat er duidelijke veranderingen merkbaar zijn in de hersenen van de patiënten. Enerzijds bestaan deze veranderingen uit wijzigingen in het functioneren van de hersenen (bijvoorbeeld overmatige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen), anderzijds is het ook aangetoond dat er structurele veranderingen optreden, zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregio s van deze patiënten. Verder werd ook vastgesteld dat gedachten en overtuigingen rond pijn, deze veranderde processen kunnen beïnvloeden en kunnen bijdragen tot de chronische klachten. Maar er is ook goed nieuws. Een recente studie toonde aan dat de structurele veranderingen in de hersenen kunnen normaliseren bij patiënten met rugklachten. Verder onderzoek dient uit te maken op welke manier we deze plasticiteit weer in positieve zin kunnen sturen. 8

9 Abstracts De wervelkolom & de behandelfacetten Wortelblokkades en andere zaken Dr. S. Schiere, Anesthesioloog WervelkolomCentrum UMCG De traditionele interventionele pijngeneeskunde, vaak door anesthesiologen bedreven, ligt onder het vergrootglas zowel bij wetenschappers als bij de financiers van de zorg. De huidige stand van zaken zal worden besproken. Tevens zal aandacht worden besteed aan de farmacologische behandeling van pijn. Ook zal het belang van goede ketensamenwerking aan de orde gesteld worden als het gaat om subacute/chronische wervelkolom gerelateerde pijn. 9

10 Revalidatie, Arbeid en Sport, back to the future, Dr. H.R. Schiphorst Preuper, revalidatie-arts UMCG Rugklachten komen enorm veel voor: 80% van de Nederlanders krijgt ooit in zijn leven lage rugklachten. In tien procent van de gevallen worden de klachten chronisch. Rugklachten vormen daarmee een groot medisch en maatschappelijk probleem. De kosten die er mee gemoeid gaan zijn enorm. Naast de medische kosten leiden rugklachten door arbeidsverzuim en lange termijn beperkingen in functioneren tot een jaarlijkse kostenpost van vier miljard euro. De patiënt met chronische aspecifieke lage rugklachten wordt veelal geconfronteerd met een hele reeks aan (ervarings-) deskundigen. Welke adviezen krijgen deze patiënten ten aanzien van sport en arbeid? En waarop zijn deze adviezen gebaseerd? Wordt er rekening gehouden met de bestaande richtlijnen? Hoofddoelstelling van een Pijnrevalidatiebehandeling bij een patiënt met chronische lage rugklachten is terugkeer naar normaal belast functioneren. Maar hoe zit dat dan ten aanzien van terugkeer in werk en sport? Vele vragen waarop tijdens de voordracht dieper wordt ingegaan en vervolgens een blik op de toekomst wordt geworpen. Literatuur Bakker EW, Verhagen AP, van Trijffel E, et al. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. Spine 2009;34:E Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain 2006;124(3): Middelkoop M van, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, Tulder MW van. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011;20(1): Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Review. BMJ 2006;332(7555): Rainville J, Carlson N, Polatin P, Gatchel RJ, Indahl A. Exploration of physicians recommendations for activities in chronic low back pain. Spine 2005;30(22): Werner EL, Côté P, Fullen BM, Hayden JA. Physicians' determinants for sick-listing LBP patients: a systematic review. Clin J Pain 2012;28(4): Rainville J, Pransky G, Indahl A, Mayer EK. The physician as disability advisor for patients with musculoskeletal complaints. Review. Spine 2005;30(22): Vlaeyen JW, Linton SJ. Are we "fear-avoidant"? Pain 2006;124(3): Richtlijnen Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten, 2010 Richtlijn Lage rugpijn KNGF, 2013 Multidisciplinaire richtlijn Aspecifieke lage rugklachten, 2013 Standaard aspecifieke lagerugpijn NHG,

11 Indicaties voor chirurgische behandeling van chronische aspecifieke lage rugpijn Dr. Maarten Coppes, Neurochirurg, Hoofd van het UMCG Wervelkolom Centrum Een operatieve behandeling voor een pijnlijke degeneratieve bewegingssegment zou voor sommige patiënten een oplossing kunnen zijn. Mondiaal worden steeds meer fusie- en tussenwervelschijfvervangende operaties verricht in de veronderstelling dat degeneratieve veranderingen van het bewegingssegment de oorzaak zijn van chronische lage rugpijn. 1,2 Echter de validiteit van deze veronderstelling is uiterst onzeker aangezien voor spinale chirurgen de diagnostische criteria onduidelijk zijn 3 en degeneratieve afwijkingen ook aanwezig zijn in de asymptomische populatie. 4 Een update van de huidige stand van zaken ten aanzien van de operatieve resultaten en de selectie van een goede operatiekandidaat zullen in deze voordracht worden besproken Literatuur 1 Deyo RA et al. Overtreating chronic back pain: time to back off? J Am Board Fam Med Deyo RA et al. The case for restraint in spinal surgery: does quality management have a role to play? Eur Spine J Willems PC et al. Clinical decision making in spinal fusion for chronic low back pain. Results of a nationwide survey among spine surgeons. BMJ Open Hicks GE et al. Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults: prevalence and clinical correlates. Spine

12 Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic Type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Hanne B. Albert, Joan S. Sorensen, Institute of Regional Health Services Research, University of Southern Denmark, Denmark Background Modic type 1 changes (bone edema) in the vertebrae is present in 6 % of the general population and in 35 %- 40% of the low back pain population. It is strongly associated with low back pain. The aim was to test the efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain (>6 months) and Modic Type 1 changes (bone edema). Methods The study was a double-blind RCT with 162 patients whose only known illness was chronic LBP of greater than 6 months duration occurring after a previous disc herniation and who also had bone edema demonstrated as Modic Type 1 changes in the vertebrae adjacent to the previous herniation. Patients were randomized to either 100 days of antibiotic treatment or placebo and were blindly evaluated at baseline; end of treatment and at 1-year follow-up. As Primary outcome measures were; disease-specific disability, lumbar pain. Secondary outcome leg pain, number of hours with pain last four weeks, global perceived health, EQ-5D thermometer, days with sick-leave, bothersomeness, constant pain. Results 144 of the 162 original patients were evaluated at 1 year follow-up. The two groups were similar at baseline. The antibiotic group improved highly statistically significant on all outcome measures and improvement progressed from 100 days follow-up until 1-year follow-up. At baseline, 100 days follow-up, 1 year follow-up the Diseasespecific disability RMDQ changed; antibiotic 15, 11, 5.7, placebo 15, 14, 14. Leg pain; antibiotics 5.3, 3.0, 1.4 placebo 4.0, 4.3, 4.3. Lumbar pain antibiotics 6.7, placebo 6.3, 6.3, 6.3. For the outcome measures, where a clinically important effect size was defined, improvements exceeded the thresholds, and a trend towards a doseresponse relationship with double dose antibiotics being more efficacious. Conclusions The antibiotic protocol in this study was significantly more effective for this group of patients, (CLBP associated with Modic I), than placebo in all the primary and secondary outcomes. 12

13 Abstracts De wervelkolom & de participatiefacetten Pijn heb je niet alleen: Over sociaalpsychologische processen bij pijn Professor Dr. A. Dijkstra: Hoogleraar Gedrags- & Maatschappijwetenschappen RUG De patiënt heeft pijn en de patiënt moet zijn pillen slikken. Dat klopt, het draait allemaal om dat individu: Het individu is de eenheid van analyse. Dat is legitiem, maar doet geen recht aan de complexiteit van menselijke ervaring en menselijk gedrag. Bovendien geeft die individualiserende kijk op pijn en pijngedrag maar beperkte mogelijkheden tot behandeling of interventie. Ook als we kijken naar verantwoordelijkheid, oorzakelijkheid en schuld, bijvoorbeeld ten aanzien van lage therapietrouw, is de individualiserende benadering beperkt. Patiënten zijn onderdeel van, en geïntegreerd in partnerrelaties, in families, in verdere sociale contacten en groepen, in gezondheidzorgstructuren en in een maatschappelijk culturele context. Patiënten zijn in al die relaties te onderscheiden, maar niet los daarvan te zien. Wat betreft gedrag en ervaring worden patiënten direct beïnvloed door die sociale context, daarmee liggen oorzaken van die individuele ervaring en gedrag mede in die context. Wil men de ervaring en het gedrag van de patiënt beïnvloeden, dan zal men die sociale context mee moeten nemen. Die sociale context, inclusief de arts en de buurvrouw, kan van invloed zijn op hoe patiënten klagen, waarover ze klagen, of de pijnstillers helpen, en of patiënten hun ziekte of aandoening kunnen accepteren. Ook is die sociale omgeving, inclusief de arts en de buurvrouw, van invloed op de therapietrouw en of de patiënt op de afspraak komt. Er zijn een aantal sociaalpsychologische processen die deze sociale inbedding van het individu mediëren, zoals sociale normen en sociale realiteit, sociale vergelijking, sociale steun, en verwachte sociale uitkomsten. Kennis van deze concepten vergroot ons inzicht in het functioneren van individuele patiënten en geeft invalshoeken om de patiënt effectiever te beïnvloeden. 13

14 Een rooie rug of een dooie rug? Rugklachten en werk: van beroepsziekte naar uitdaging Professor C.T.J. Hulshof, Hoogleraar Arbeids en Bedrijfskunde UvA en AMC Rugklachten komen bij werkenden veel voor, vooral in lichamelijk belastende beroepen. In meer dan 90% van de gevallen gaat het hierbij om aspecifieke lage rugklachten. Wereldwijd wordt geschat dat bij 37% van de volwassenen met rugklachten het werk een belangrijke rol speelt. In Nederland zijn rugklachten de tweede belangrijkste reden na griep of verkoudheid om te verzuimen en ze zijn verantwoordelijk voor 15% van alle verzuimdagen. 21% van de werknemers die verzuimen met rugklachten vindt dat het werk de hoofdoorzaak is van deze klachten en nog eens 32% vindt dat het werk mede de oorzaak is. Zware fysieke belasting in het werk, handmatig tillen en dragen, blootstelling aan lichaamstrillingen en veel buigen en draaien van de romp worden gezien als belangrijke risicofactoren. Hoewel we steeds meer te weten komen over de oorzaken en preventie van rugklachten, daalt in de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden het percentage door werknemers gerapporteerde rugklachten vooralsnog niet. In de praktijk is het bij een individuele werknemer vaak lastig te bepalen of en in hoeverre werkgebonden factoren een rol spelen bij het optreden van zijn of haar klachten. Soms kan er sprake zijn van een beroepsziekte. In ons land zijn bedrijfsartsen verplicht beroepsziekten te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten zijn volgens de definitie in de Arbowet ziekten die het gevolg zijn van een belasting die in overwegende mate in arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden. Sinds 2005 bestaat er voor het melden van aspecifieke lage rugklachten als beroepsziekte een registratierichtlijn. Op basis van gegevens over de blootstelling aan tillen en/of dragen, herhaald buigen en/of draaien van de romp en blootstelling aan lichaamstrillingen kan hiermee bepaald worden of er een melding moet worden gedaan. Op een werkende bevolking van 7,5 miljoen mensen werden er in de afgelopen jaren gemiddeld 550 gevallen per jaar gemeld. Dat lijkt niet veel. Hierbij moet opgemerkt worden dat de blootstellingseisen in die richtlijn zeer hoog liggen. 14

15 Een rooie rug of een dooie rug? Rugklachten en werk: van beroepsziekte naar uitdaging Vervolg pagina 14 Aan de ene kant weten we dus dat het werk kan bijdragen aan het ontstaan of onderhouden van rugklachten maar aan de andere kant weten we ook dat werken, mits in een veilige en gezonde omgeving, juist een bijdrage kan leveren aan het herstel bij rugklachten. Bij de behandeling en begeleiding van werkenden met rugklachten ligt de nadruk steeds meer op een activerende aanpak. Als er geen sprake is van ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting (zoals ernstige beperkingen, irreële cognities over werk en rugklachten, ongunstige werkomstandigheden of hoge distress) wordt het advies gegeven om te blijven functioneren in het werk, ondanks klachten, of het werk zo snel mogelijk te hervatten. Dit beleid wordt zowel in de richtlijn voor bedrijfsartsen als in de multidisciplinaire ketenzorgrichtlijn aanbevolen. In sommige gevallen stelt overigens het uitbrengen van een dergelijk advies hoge eisen aan de communicatieve vaardigheden van de (bedrijfs-)arts of zorgverlener. Allerwegen wordt gepleit voor de verbetering van de duurzame inzetbaarheid van de beroepsbevolking. Gezien de prevalentie en incidentie van rugklachten en ook de persoonlijke en sociaal-economische gevolgen ervan ligt hier nog een belangrijke uitdaging voor het veld. 15

16 Tot slot. Dit symposium wordt georganiseerd door het UMCG Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie in samenwerking met het UMCG Wervelkolom Centrum. Het UMCG Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie (OPR) is onderdeel van het Centrum voor Revalidatie - UMCG en richt zich op behandeling, wetenschappelijk onderzoek en scholing van chronische pijn van het bewegingsapparaat. Het UMCG Wervelkolomcentrum (WKC) heeft zich tot doel gesteld om de diagnostisering en behandeling van patiënten met rug en nekklachten te optimaliseren. In het Wervelkolom Centrum UMCG werken verschillende specialisten samen zodat patiënten op één adres terecht kunnen waar alle deskundigheid rond rug- en nekklachten gebundeld is. De organisatiecommissie bestaat uit: Mevr. L.N. van der Meer, onderwijscoördinator OPR Prof. Dr. M.F. Reneman, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde UMCG Dr. H.R. Schiphorst Preuper, revalidatiearts UMCG Dr. R. Soer, onderzoekscoördinator WKC Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: L.N. van der Meer Postbus RA Haren opr@cvr.umcg.nl 16