Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie

Transcriptie

1 j1 Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie E.H. Muste en A.M.T.S. Claassen j 1.1 Geschiedenis van de klinische psychotherapie In de meeste literatuur over de ontstaansgeschiedenis van klinische psychotherapie wordt de Franse psychiater Pinel ( ) genoemd als de grondlegger (zie o.a. Janzing, Van den Berg & Kruisdijk, 2000 en Janzing & Kerstens, 1984, 2004) voor een compleet historisch overzicht). In die tijd werden psychiatrische patiënten vastgeketend, mishandeld en opgesloten. Pinel maakte een einde aan deze praktijk en introduceerde de zogenaamde morele behandeling. Hij beschouwde de patiënten niet als misdadigers, maar als zieke mensen die zorg nodig hadden. Pinel ontwikkelde behandelmilieus waar de patiënt zinnig werk te doen kreeg, waar ontspanning was en waar de patiënt respectvol werd benaderd. Zoals elke stroming was ook deze onderhevig aan maatschappelijke invloeden zoals oorlog, schaarste en wetenschappelijke ontwikkeling. De industriële revolutie, het sociaal Darwinisme en de toenemende invloed van de neuropathologie keerden het tij en er kwam meer nadruk op het zoeken naar een wetenschappelijke verklaring van de geestesziektes. In plaats van actief met de patiënten bezig te zijn, ontstond er meer een houding van wachten op wetenschappelijke antwoorden. In de ziekenhuizen werden veel patiënten opgenomen, maar nauwelijks meer ontslagen. Patiënten werden tewerkgesteld of aan het bed geketend, omdat de psychiatrische ziekenhuizen door de toestroom van patiënten geen andere mogelijkheden leken te hebben en gebrek hadden aan goed geschoold personeel. Deze trend was zowel in Amerika als in Europa te zien. Twee stromingen zijn van invloed geweest op de hernieuwde interesse in de mens en de pathologie, namelijk de Duitser Simon met zijn insteek dat een psychiatrische patiënt aangesproken moet worden op zijn gezonde kanten en natuurlijk Freud met zijn conflictmodel (in: Janzing & Kerstens, 2004). Na de Tweede Wereldoorlog ontstonden er in Groot-Brittannië vormen van therapeutische gemeenschappen die aandacht hadden voor groepsdynamiek en het analytische gedachtegoed daarbinnen integreerden.

2 8 Handboek klinische schematherapie In Nederland waren het Carp en zijn leerling Jongerius die de Franse milieutherapie Sociothérapie naar Nederland haalden en spraken van actieve aanpassingstherapie (in: Janzing & Kerstens, 2004). Hiermee werd bedoeld dat de patiënt niet onderworpen moest worden aan regels en normen van buitenaf, maar dat het individu op actieve wijze zijn eigen weg zal moeten vinden. In 1963 implementeerde Jongerius deze visie in de kliniek van De Viersprong, waarbij hij specifiek formuleerde dat de patiënt aan zichzelf kan werken binnen de samenhang in de setting, inclusief de organisatie en de gebouwen. Dit geheel werd milieu genoemd, het milieu als sociaal laboratorium waar de patiënt het beste tot groei kan komen. In de jaren zeventig van de vorige eeuw ontstaan er meerdere therapeutische gemeenschappen. Deze gemeenschappen behandelden patiënten naar eigen inzicht en ideologie, waarbij er vaak weinig distantie was tussen therapeut en patiënt. Deze gemeenschappen kwamen in de jaren tachtig door de professionalisering van de zorg onder druk te staan. De professionalisering bestond eruit dat er meerdere visies op pathologie werden ontwikkeld, met als gevolg verschillende daaruit voortvloeiende therapiestromingen. Met name de invloed van de objectrelatietheorie (Kernberg, 1976), met als visie dat kinderen zich ontwikkelen binnen het contact met de omgeving en belangrijke anderen (Stern, 1985), maakte dat het gebruik van de setting vanuit ideologie verschoof naar een meer theoretische onderbouwing van het gebruik van de setting. De therapeutische gemeenschappen zonder duidelijke behandelvisie verdwijnen dan langzaam van het toneel en maken plaats voor klinieken waar men een meer psychotherapeutische insteek neemt. Hiermee is de start van de klinische psychotherapie gemaakt. In de jaren negentig start de Stichting Klinische Psychotherapie (SKP) het Standaard Evaluatie Project (STEP) naar de werkzaamheid van klinische psychotherapie en de invloed van de behandelduur op het resultaat (Van Bragt & Hesselink, 1993). Uit deze evaluaties bleek dat klinische psychotherapie een effectieve behandelmethode is (zie het Standaard Evaluatie Project, onder meer samengevat in SWOPG, 1997, 1999, 2002). In de jaren negentig wordt er onder maatschappelijke, politieke en wetenschappelijke invloed veel druk uitgeoefend op de verkorting van de behandelduur. Mede onder druk van de AWBZ-financiering worden de klinieken gedwongen na te denken over hoe het behandeldoel met een kortere behandelduur te behalen. De oplossing lag in de samensmelting van klinische psychotherapie en andere (individuele) therapiestromingen. Daar waar de Transactionele Analyse al sinds 1978 in een klinische setting werd geïntegreerd (Janzing & Kerstens, 1984), zien we pas vanaf midden jaren negentig een doorstart van andere therapiestromingen, onder andere de implementatie van Davanloo s Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP: Cornelissen, 2007). In 1998 werd schematherapie voor het eerst geïmplementeerd binnen een klinisch-psychotherapeutische setting. Met het verschijnen van het artikel van Muste en Thunnissen (2003) in het Handboek voor Milieutherapie is de start gemaakt van het beschrijven van deze implementatie. Dit handboek is het resultaat van ruim tien jaar ervaring met de toepassing van schematherapie in klinische psychotherapie.

3 1 Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie 9 j 1.2 Opkomst en ontwikkeling van therapiestromingen Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft de cognitieve therapie zich ontwikkeld tot een zeer invloedrijke therapeutische stroming. De psychoanalytische therapieën schoten vaak tekort in het reduceren van klachten en het puur behavioristische model was ontoereikend ten aanzien van complexe problematiek. Dat maakte dat er meer aandacht kwam voor de manier waarop informatie verwerkt wordt en de invloed van bewuste en onbewuste cognities. Bekende namen in de ontwikkeling van de cognitieve therapie zijn natuurlijk Ellis en Beck. Ellis is bekend door zijn rationeelemotieve therapie (RET: Ellis & Grieger, 1977), waarin de nadruk ligt op irrationele gedachten die hun oorsprong vinden in opvoeding, sociale en maatschappelijke beïnvloeding. Beck (1976) zag psychopathologie als het gevolg van vertekeningen in het verwerken van informatie ten gevolge van onderliggende, in het geheugen opgeslagen, schema s. In de jaren tachtig zette deze ontwikkeling zich voort. Onderzoek richtte zich steeds vaker op de ontwikkeling van stoornisspecifieke cognitief-gedragstherapeutische modellen en behandelingen. Dit onderzoek betrof vrijwel altijd kortdurende behandeling bij duidelijk omschreven (angst- en stemmings)klachten (Beck et al., 1979) en leidde tot de ontwikkeling van geprotocolleerde behandelingen. De cognitieve therapieën en de gedragstherapieën blekeneffectiefvoordezeklachtenenproblemenenzijnnugemeengoed geworden (Keijsers et al., 2004). Ondanks hoge succespercentages, blijft er een aanzienlijk aantal patiënten waarbij succes van behandeling uitblijft of waarbij sprake is van terugval. Daarnaast is er een groep patiënten waarbij sprake is van vermindering van de stoornisspecifieke klachten na een cognitief-gedragstherapeutische behandeling, maar waarbij er tijdens de behandeling andere problemen centraal komen te staan die vaak dieper geworteld zijn en verwijzen naar persoonlijkheidspathologie. Ten slotte is er een groep patiënten die zich melden met vage en diffuse klachten waarbij er geen duidelijke as I-stoornis kan worden vastgesteld. Zij zoeken vaak behandeling voor chronische problemen in relaties of werk (Young, 2003). Voor deze diverse, maar grote groep patiënten werd gezocht naar uitbreiding en integratie van therapiemodellen. Vooral de groep mensen met lang bestaande problemen die star en moeilijk veranderbaar waren, die maatschappelijk uit de pas liepen en zo nogal wat problemen veroorzaakten, noopten hulpverleners ertoe andere methoden te ontwikkelen. In eerste instantie werden binnen de gedragtherapie meer geavanceerde cognitieve technieken geïntegreerd. De volgende stap bestond eruit dat de ontstaansgeschiedenis van cognitieve schema s en de therapeutische relatie aandacht kreeg bij de behandeling van complexe problematiek. Deze integratie van therapiemodellen kwam vanaf de jaren negentig goed op gang. Marsha Linehan (1993) ontwikkelde bijvoorbeeld de dialectische gedragstherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij integreert hierin niet alleen de cognitieve therapie met de gedragstherapie, maar gebruikt ook meditatietechnieken en hecht een zeer groot belang aan de therapeutische relatie. Ryle (1990, 1995) ontwikkelde de Cognitive Analytic Therapy waarin hij

4 10 Handboek klinische schematherapie cognitieve technieken integreert met analytische denkwijzen. Schematherapie is ook in de jaren negentig ontwikkeld (Young, 1990; Young & Klosko, 1993). Young ontwikkelde deze therapievorm voor mensen met karakterologische problemen die onvoldoende baat hadden bij een (kortdurende) klachtgerichte behandeling. In zijn theorie gaat hij ervan uit dat de problemen al vroeg in de ontwikkeling ontstaan zijn en vooral op ervaringsniveau bewerkt moet worden. Schematherapie is integratief (Young, Klosko & Weishaar, 2005), doordat elementen uit cognitieve, gedragstherapeutische, psychodynamische, hechtings- en Gestaltmodellen gecombineerd worden. De therapeutische relatie krijgt expliciet aandacht en de therapeut stelt zich zorgzaam op naar de patiënt. In de leerboeken uit het tweede millennium vormt de therapeutische relatie en de ontstaansgeschiedenis van klachten en problemen bij complexe problematiek een vast onderdeel. De brug tussen de psychoanalytische visie en de visie vanuit de cognitieve gedragstherapie lijkt hiermee geslagen (zie bijvoorbeeld over het belang van het werken met de therapeutische relatie: Korrelboom & Ten Broeke, 2004; Sprey, 2002; Crits-Christoph et al., 1991; Lambert & Barley, 2001). Het meest kenmerkende verschil tussen de therapiestromingen wordt nu wellicht gevormd door de attitude en de focus van de therapeut. Meer analytisch georiënteerde therapieën leggen meer nadruk op het hier en nu van de therapeutische relatie en onderzoeken via die weg de ontstaansgeschiedenis van klachten en problemen. Binnen schematherapie wordt de therapeutische relatie ingezet als behandelstrategie en vanuit een steunende directieve houding druk gezet op het veranderen van (reeds benoemde) destructieve patronen. j 1.3 Keuze voor schematherapie in een klinische setting De oorspronkelijke keuze voor schematherapie in een klinische setting wordt ingegeven door een theoretische en praktische winst zoals beschreven door Muste en Thunnissen (2003). Omdat schematherapie is ontworpen voor mensen met complexe problematiek dan wel persoonlijkheidsproblematiek, past het model van de klinische schematherapie goed in de Nederlandse traditie om deze patiënten te behandelen in een (dag)klinische groepssetting (Janzing, Van den Berg & Kruisdijk, 2000, 2004). Veelal hebben patiënten al een individuele en klachtgerichte behandeling achter de rug, als ze na terugval of door de hardnekkigheid van de problematiek worden doorverwezen naar een intensievere vorm van behandeling. De toegevoegde ingrediënten zijn dan de groep en de setting (klinisch of dagklinisch), waar multidisciplinair gewerkt wordt. De theoretische winst van het schemamodel ligt in de combinatie van effectieve elementen uit verschillende theoretische stromingen. De cognitieve theorie en het leermodel bieden handvatten voor het begrijpen en behandelen van zichzelf versterkende herhalende patronen. De psychoanalytische benadering, met elementen uit Gestalt en de objectrelatietheorie, biedt handvatten voor het genereren van hypothesen over de ontstaansge-

5 1 Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie 11 schiedenis van conflicten en problemen. De nadruk op de therapeutische relatie sluit aan bij het (directief en transparant) werken met overdracht en tegenoverdracht. De praktische winst is dat via het schemamodel aan patiënten duidelijk gemaakt kan worden wat de samenhang is tussen de verschillende schema s waarmee zij kampen en wat de gevolgen daarvan zijn in hun dagelijks leven. Bovendien krijgen alle therapeuten van de verschillende disciplines en de patiënten een gemeenschappelijke taal, waarmee ze in het dagelijks werk van de diverse therapieën aan de slag kunnen. De behandelmethode biedt een handvat voor patiënten om hun proces te doorgronden en helpt hen de weerstand of angst tegen verandering te overwinnen. Een ander belangrijk aspect is dat schematherapie voorziet in een beschrijving van de ontstaansgeschiedenis van schema s vanuit de basisbehoeften (Young, Klosko & Weishaar, 2003). De inrichting van een (dag)klinische setting kan daarop goed aansluiten. Veiligheid en structuur zijn termen die passen bij klinische psychotherapie en het her-ouderen en hechten is mogelijk binnen het afgebakende speelterrein van de (dag)kliniek. De verschillende therapieën zijn er mede op gericht om patiënten te leren zich te uiten en de groep kan voorzien in het zich verbonden voelen en oefenen met autonomie. Met andere woorden, klinische schematherapie is bij uitstek geschikt om te voorzien in de basisbehoeften zoals Young deze omschreven heeft. Daarnaast fungeert de klinische setting ook als ontregeling en worden schema s in het intensieve contact met anderen getriggerd. Als laatste geldt dat de verschillende therapeutische interventies zoals beschreven door Young, Klosko en Weishaar (2005), ook nauw aansluiten op wat er voor handen is in de (dag)klinische setting, namelijk een veelvoud aan gedragsmatige, cognitieve, experiëntiële en interpersoonlijke interventies. j 1.4 Evidentie voor schematherapie en schematherapie in een (dag)klinische setting Klinische schematherapie is nog niet onderzocht via een gerandomiseerde en gecontroleerde studie. De gegevens die beschikbaar zijn over klinische schematherapie betreft een klein cohort binnen het Sceptre-onderzoek (Andrea, 2008). Vanuit deze eerste gegevens komt naar voren dat het behandeleffect gemeten bij ontslag zeer groot is in termen van effectsize op de Brief Symptom Inventory (in de literatuur wordt een effectsize tussen zeer groot genoemd). Dit sluit aan op het nog te publiceren onderzoek in een cluster B-populatie waarin voor klinische psychotherapie een hoge effectsize gevonden wordt (Bartak et al., submitted). Ook in het meest recente rapport van het Standaard Evaluatie Project (Timman, Verstraten & Trijsburg, 2006) wordt een klinisch significante klachtenreductie zichtbaar, zowel aan het eind van de behandeling als bij follow-up na één jaar.

6 12 Handboek klinische schematherapie Met het verschijnen van de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Werkgroep Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008) is het nu mogelijk om in één oogopslag te zien wat een evidence based-behandeling is voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Het is echter moeilijker om te ontdekken wat gewoonweg nog niet onderzocht is. Hieronder volgt een korte samenvatting van de richtlijn die relevant is voor het onderwerp van dit handboek. Chiesa et al. (2002) hebben via een RCT bewezen dat langdurende dagklinische en langdurende klinische psychotherapie niet van elkaar verschillen in effectiviteit. Deze langdurige (dag)klinische psychotherapieën zijn vooral aangewezen voor patiënten met een cluster A- of ernstige cluster B-problematiek. Deze gegevens worden ook door het STEP-onderzoek onderstreept (SWOPG, 1997, 1999, 2002). Verder vonden Chiesa et al. in 2004 dat een zes tot twaalf maanden klinische psychotherapie met psychodynamische insteek een werkzame interventie is voor zowel de symptomen als de persoonlijkheidspathologie bij patiënten met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Het heeft de voorkeur om na deze zes maanden de patiënten in een stepped down-traject verder te behandelen en van klinisch over te stappen op dagklinisch. In de richtlijn worden met name de Mentalization Based Treatment (MBT), de dialectische gedragstherapie en de meer analytisch georiënteerde therapieën genoemd als het gaat om de (dag)klinische setting. Schematherapie komt alleen naar voren in het ambulante aanbod. Daarin zijn het Giesen-Bloo en collega s (2006) die bewezen dat schematherapie prevaleert boven de transference focused-psychotherapie als het gaat om de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is van belang de effectiviteit van klinische schematherapie op gecontroleerde wijze verder te onderzoeken en daarmee de klinische ervaring te ondersteunen. Deze ervaring, samen met de gegevens tot nu toe, wijzen erop dat klinische schematherapie een effectieve behandelmethode is en dat schematherapie zich goed leent om vertaald te worden naar een multidisciplinaire werkwijze. Literatuur Andrea, H. (2008). Cohort klinische schematherapie; data uit Sceptre-onderzoek. Persoonlijke correspondentie. Bartak, A., et al. (submitted). Effectiveness of outpatient, dayhospital and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with cluster B personality disorder. Submitted. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: The Guilford Press. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: The Guilford Press. Bragt, P.J. van, & Hesselink, A.J. (1993). Just before leaving: time and change in residential psychotherapy. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 8, Chiesa, M., Bateman, A., Wilberg, T., et al. (2002). Patients characteristics, outcome and cost-benefit of hospital-based treatment for patients with personality disorder: a com-

7 1 Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie 13 parison of three different programs. Psychology and psychotherapy: Theory, Research and Practice, 75, Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., et al. (2004). Residential versus community treatment of personality disorders : a comparative study of three treatment programs. American Journal of Psychiatry, 161, Cornelissen, K. (2007). Kortdurende dynamische psychotherapie: De klinische toepassing van ISTDP in groepen. Reeks Groepspraktijk, 7. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Crits-Christoph, P., Baranachie, K., Kurcias, J.S., Beck, A.T., Carroll, K., Perry, K., Luborsky, L., McLellan, A.T., Woody, G.E., Thompson, L., Gallagher, D., & Zitrin C. (1991). Meta analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1, Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational emotive therapy. New York: Springer. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, Ph., et al. (2006). Outpatiënt psychotherapy for bordeline personality disorder: randomized trail of schema-focused therapy vs transferenced-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, Janzing C., & Kerstens, J. (1984). Groepsgericht werken in een therapeutisch milieu. Alphen a/d Rijn: Stafleu. Janzing C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Stafleu van Loghum. Janzing, C., Berg, A. van den, & Kruisdijk, F. (red.) (2000). Handboek voor Milieutherapie; therapie en praktijk van de klinische psychotherapie, deel 1 en 2. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, & Hoogduin, C.A.L. (2004). Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (I en II). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kernberg, O. (1976). Object relational theory and clinical psycho-analyses. New York: Jason Aronson. Korrelboom, K., & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho. Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2001). Research Summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy, 38(4), Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavorial Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press. Werkgroep Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Muste, E.H., & Thunnissen, M.M. (2003). Klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen; Schematherapie in een therapeutisch milieu. In C. Janzing, A. van den Berg & F. Kruisdijk (red.), Handboek voor Milieutherapie; therapie en praktijk van de klinische psychotherapie, deel 2 (pp ). Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. Ryle, A. (1990). Cognitive Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester: Wiley. Ryle, A. (1995). Cognitive Analytic Therapy: Developments In Theory And Practice. New York: John Wiley & Sons. Sprey, A. (2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Stern, D.N. (1985). The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York: Basic Books.

8 14 Handboek klinische schematherapie SWOPG (1997). Effectiviteit klinische psychotherapie Noordwijkerhout: Drunodruk. SWOPG (1999). Effectiviteit klinische psychotherapie Noordwijkerhout: Drunodruk. SWOPG (2002). Resultaatonderzoek in de Klinische Psychotherapie Op basis van het STandaard Evaluatie Project STEP. Noordwijkerhout, Drunodruk. Timman, R., Verstraten, J., & Trijsburg, R.W. (2006). STandaard Evaluatie Project; STEP- Rapport nr , Halsteren: De Viersprong Kliniek, De Viersprong IOP. Young, J.E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders. Sarasota, FL: Professional Resources Press. Young, J.E., & Klosko, J.S. (1993). Reinventing your life: How to break free from negative life patterns. New York: Dutton. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schematherapy. A practitioner s guide. New York: The Guilford Press. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie. Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.