I. Abstract I.1 Inleiding + Doelstelling. I.2 Onderzoeksmethodiek I.3 Resultaten I.4 Discussie + Conclusie

Transcriptie

1 Inhoudsopgave I. Abstract... 2 II. Inleiding III. Doelstelling + onderzoeksvraag... 4 III.1 Correcte diagnose... 4 III.2 Correcte behandeling... 4 III.3 Screening COPD... 4 III.4 Haalbaarheid en kwaliteit... 4 III.5 Invloed van spirometrie op rookstopmotivatie... 4 IV. Literatuuronderzoek... 6 IV.1 Rookstop... 6 IV.1.1 Inleiding... 6 IV.1.2 De rol van spirometrie bij rookstopprogramma's... 6 IV.1.3 Gebruik van de Q-MAT schaal als maat voor de rookstopmotivatie IV.2 Spirometrie IV.2.1 Kwaliteit van spirometrie in de huisartspraktijk IV.2.2 Verschil in toestellen V. Onderzoeksmethodiek V.1 Studie-ontwerp en aanwerving deelnemers V.2 Gebruikte spirometrie-toestellen V.3 Afname spirometrie V.4 Analyse van de resultaten VI. Resultaten VI.1 Beschrijving populatie VI.2 Vergelijking van de rookstopmotivaties tussen groep A 0 en groep B 0 enerzijds en groep A 6m en B 6m anderzijds VI.2.1 Zijn de 4 groepen normaal verdeeld? VI.2.2 De Mann-Whitney U Test VI.3 Vergelijking van het verschil in rookstopmotivaties in paar A en paar B VI.3.1 Zijn de verschillen in rookstopmotivatie van paar A(A 0 -A 6m ) normaal verdeeld? VI.3.2 Zijn de verschillen in rookstopmotivatie van paar B(B 0 -B 6m ) normaal verdeeld? VI.3.3 De Wilcoxon Signed Rank Test voor gepaarde groepen VII. Discussie VII.1 Bespreking resultaten VII.1.1 Verklaring resultaten VII.1.2 Interpretatie resultaten VII.2 Beperkingen van de studie VIII. Conclusie en implementatie in de praktijk IX. Referenties X. Bijlagen X.1 Informed consent X.2 NHG-Patiëntenbrief rookstop X.3 Draaiboek X.3.1 Registratie door PO of Hibo X.3.2 Consultatie X.3.3 Opbellen na 6 maand

2 I. Abstract I.1 Inleiding + Doelstelling. Rookstop is de enige aangetoonde therapeutische interventie bij COPD patiënten die de ziekte vertraagt én symptomen verlicht. Verhogen van de rookstopmotivatie is dus de hoeksteen van de behandeling. Of spirometrie hierbij een rol kan spelen blijft onduidelijk en is het onderwerp van heel wat controverse in de medische literatuur. Meer bepaald handelt deze masterproef over de vraag of de confrontatie met een afwijkend spirometrieresultaat, in combinatie met standaard rookstopadvies, de rookstopmotivatie kan beïnvloeden. I.2 Onderzoeksmethodiek Gedurende vier weken, gespreid over vier maand, wordt in de vijf verschillende huisartspraktijken tijdens de consulten gescreend naar rokers tussen 40 en 70 jaar, of naar patiënten tussen 40 en 70 jaar die om een herhaalvoorschrift voor puffers komen. Bij elke roker wordt er, voorafgaand aan het spirometrie-onderzoek gepeild naar de rookstopmotivatie door middel van de Q-MAT vragenlijst. Na 6 maand wordt deze Q-MAT score opnieuw bepaald en kan men vervolgens de rookstopmotivaties, na 6 maand, in de groep met afwijkende spirometrie (paar B, 26 rokers) vergelijken met de motivaties in de groep met normale spirometrie (paar A, 42 rokers). Hiervoor werd het statistische sofware packet SPSS 16.0 gebruikt. I.3 Resultaten In de groep met normale spirometrie (A 0 ) vond men een gemiddelde rookstopmotivatie van 5,5952 ; na 6 maand steeg die naar 8,1667 (A 6m ). De groep die geconfronteerd werd met een abnormale spirometrie had een gemiddelde initiële rookstopmotivatie van 8,2692 (B 0 ); na 6 maand steeg deze naar 8,4615 (B 6m ). I.4 Discussie + Conclusie Uit deze studie blijkt er na 6 maand geen verschil in rookstopmotivatie tussen personen met een afwijkend spirometrieresultaat en degenen met normaal resultaat; initieel was de rookstopmotivatie bij personen met een normale spirometrie wel lager. 2

3 II. Inleiding Na hypertensie vormt roken de grootste belasting voor de volksgezondheid. Een raming, uitgevoerd door de wereldgezondheidsorganisatie, leert ons dat in Europa rookgedrag verantwoordelijk is voor een jaarlijks verlies van 18,6 miljoen years of life lost (YLL) 1. Ongeveer 20 % van alle sterfgevallen ten gevolge van kanker wordt veroorzaakt door roken 2. Het veroorzaakt ongeveer 80 tot 90 % van alle longkankers, is verantwoordelijk voor de meeste kankers van bovenste luchtwegen (tong, mond, keel, strottenhoofd en lippen) en speelt, voor een kleiner percentage, ook een rol in het ontstaan van slokdarm-, pancreas-, nier- en blaaskanker 3. Verder kan ongeveer 20 % van alle sterfgevallen ten gevolge van cardiovasculaire ziekten (zoals AMI, beroerte, cardiomyopathie,..) aan roken worden toegeschreven. Bovendien hebben rokers een gevoelig grotere kans om tal van andere pathologieën te ontwikkelen, waaronder aandoeningen aan het perifere vaatstelsel, cataract, maculadegeneratie, de ziekte van Crohn, maagzweren en heupfracturen. Ook de negatieve effecten op voortplanting en ontwikkeling zijn uitvoerig besproken in de literatuur 4-6. Eén van de vele aandoeningen die sterk geassocieerd wordt met roken is chronic obstructive pulmonary disease (COPD): meer dan 80 % van de chronische obstructieve longziekten kan aan roken worden toegeschreven 3. Het risico op het ontwikkelen van COPD vertoont in het algemeen een goede correlatie met de intensiteit en de duur van het rookgedrag 7,8. COPD veroorzaakt op den duur onherstelbare schade aan de longen waardoor soms al op relatief jonge leeftijd beperkingen in het dagelijks functioneren ontstaan door kortademigheid. Stoppen met roken vertraagt deze versnelde achteruitgang van de longfunctie en is daarom de hoeksteen van de behandeling. Heel wat patiënten in een vroegtijdig stadium van COPD zijn echter nog klachtenvrij en daarom moeilijk te motiveren tot rookstop. Longfunctie-onderzoek in de vorm van spirometrie geeft bij (vermoeden op) COPD de beste informatie over de aard en de mate van de luchtwegobstructie. Bovendien wordt dit onderzoek meer en meer haalbaar in de huisartspraktijk door de komst van kleine, draagbare spirometrietoestellen en doordat recent een nomenclatuur nummer beschikbaar gesteld is aan huisartsen voor het uitvoeren ervan. Men stelt zich dan ook de vraag of dergelijk longfunctie-onderzoek geen hulpmiddel kan zijn in de eerstelijnsgeneeskunde bij het verhogen van de rookstopmotivatie door patiënten te confronteren met hun verminderde longfunctie. De resultaten in de medische literatuur omtrent deze vraag blijven echter erg controversieel en spreken elkaar tegen... 3

4 III. Doelstelling + onderzoeksvraag Dit onderzoeksproject is een samenwerkingsverband tussen 5 studenten huisartsgeneeskunde met als gemeenschappelijk thema spirometrie. Doel van dit project is informatie te verwerven over het gebruik van spirometrie in de huisartsgeneeskunde. Volgende onderwerpen worden behandeld: III.1 Correcte diagnose Zijn de patiënten die behandeld worden met inhalatiemedicatie of bij wie de diagnose astma of COPD vermeld staat wel correct gediagnosticeerd? Welke diagnose zit achter het gebruik van puffers en is deze diagnose spirometrisch bevestigd? Volgens de richtlijnen is een spirometrie-onderzoek steeds noodzakelijk om tot de juiste behandeling te komen en correct te behandelen. (Ilse Decraemer) III.2 Correcte behandeling Alle richtlijnen voor astma en COPD baseren hun therapeutisch beleid op longfunctiemetingen. Toch wordt niet bij elke puffer een longfunctiemeting uitgevoerd. Men kan zich dus terecht afvragen of er, volgens de richtlijnen, niet over- of onderbehandeld wordt. (Bart De Bondt) III.3 Screening COPD Een vroegtijdige opsporing van COPD is van groot belang om de progressie van de aandoening te vertragen. Vaak echter wordt de diagnose van COPD pas in een laat stadium gesteld. Een spirometrie onderzoek is de gouden standaard in de diagnose van COPD maar een algemene screening naar COPD in de huisartspraktijk is praktisch niet haalbaar en veel te tijdsintensief. Zou er een deelpopulatie kunnen gedefinieerd worden waarbij screening wel degelijk effectief is? En kan het gebruik van spirometrie op die manier leiden tot een vroegtijdige opsporing van COPD. (Stephanie Van Den Braembussche) III.4 Haalbaarheid en kwaliteit Is het uitvoeren van een longfunctie-onderzoek in een huisartsenpraktijk niet té tijdsintensief? En hoe zit het met de kwaliteit van dergelijk onderzoek indien uitgevoerd door de huisarts? (Pauline Boeckxstaens) III.5 Invloed van spirometrie op rookstopmotivatie Rookstop is de enige aangetoonde therapeutische interventie bij COPD patiënten die de 4

5 ziekte vertraagt én symptomen verlicht 7,9-11. Verhogen van de rookstopmotivatie is dus de hoeksteen van de behandeling. Of spirometrie hierbij een rol kan spelen blijft onduidelijk en is het onderwerp van heel wat controverse in de medische literatuur. Meer bepaald handelt deze masterproef over de vraag of de confrontatie met een afwijkend spirometrieresultaat, in combinatie met standaard rookstopadvies, de rookstopmotivatie kan beïnvloeden. (Wouter Maes) 5

6 IV. Literatuuronderzoek IV.1 Rookstop IV.1.1 Inleiding Roken leidt tot belangrijke lichamelijke en psychische afhankelijkheid. De meeste rookstopprogramma's hebben dan ook een lage succesuitkomst. De literatuur maakt weliswaar vermelding van studies met ongelooflijk hoge rookstoppercentages, zoals de Lung Health Study met een 5-jaars rookstoppercentage van 22 % 7, maar deze studies dienen gerelativeerd te worden. De middelen en begeleidingsgraad die men in dergelijke studies voorhanden had, zijn immers onmogelijk uit te voeren op grote schaal. Uit de Grote Gezondheidsenquête van 2001 blijkt dat 81% van de Belgische bevolking het afgelopen jaar zijn huisarts heeft geraadpleegd 12. De huisarts bereikt dus de meerderheid van de rokers en is door zijn laagdrempeligheid de ideale spilfiguur om in te staan voorrookstopbegeleiding 3. Eén van de meest aangehaalde problemen door huisartsen is het gebrek aan tijd 13,14. Nochtans staat vast dat ook een eenmalig advies een positief effect heeft (OR: 1,27 (95%-BI: 1,11-1,45), overeenkomend met een absoluut verschil tussen interventie- en controlegroepen van 2,1%) 15. Dergelijk advies neemt slechts een 2-tal minuten in beslag en bestaat uit het nagaan van de rookstatus en een advies op maat. Een haalbare, iets uitgebreidere en effectieve methode speciaal ontwikkeld voor de huisarts is de Minimale Interventie Strategie (MIS). Deze methode omvat minimaal 2 consulten van ongeveer 10 minuten en is gebaseerd op de motivatiegraad van de patiënt. Door middel van twee vragen (ask en assess) krijgt men een goed inzicht in de rookstopmotivatie en kan men het rookstopconsult toespitsen op de gemotiveerde patiënt 3,16. Volgens een studie van Pieterse et al, zou het percentage patiënten die gestopt zijn na 6 maand 5 % hoger liggen dan in de controlegroep (8,2 vs 3,1) 17. Uit een kosten-baten analyse blijkt dat de aangehaalde rookstopinterventies zeer efficiënt zijn. Het is tot nu toe de beste handeling die een (huis)arts kan uitvoeren om de algemene gezondheid van de roker te verbeteren 18,19. IV.1.2 De rol van spirometrie bij rookstopprogramma's De graad van rookstopmotivatie bij de patiënt heeft een duidelijke effect op de succesratio van de rookstopinterventie. Men zoekt dan ook naar hulpmiddelen die de motivatie zouden kunnen verhogen. Eén van de mogelijke hulpmiddelen zou de spirometer kunnen zijn. De confrontatie met een afwijkende spirometrie zou bijvoorbeeld een bijkomend hulpmiddel kunnen zijn om de patiënt te motiveren tot rookstop. De toegevoegde waarde van 6

7 spirometrie als hulpmiddel bij rookstopprogramma's is echter nog onvoldoende duidelijk. De resultaten uit de beschikbare literatuur spreken elkaar tegen. Onderstaande literatuurresultaten werden bekomen door in pubmed volgende termen in te tikken: smoking cessation en spirometry. Daarna werden de referentielijsten van de reviews (Wilt et al., 2007 en Badgett en Tanaka., 1997) nagegaan om relevante RCT's op te sporen. Segnan et al. (1991) stellen in een Randomised Clinical Trial (RCT) vast dat er een gering maar niet-significant verschil is in rookstop tussen een groep die een rookstopprogramma volgt met spirometrie én counseling en een controlegroep met counseling alleen (5,5% vs 6,5) 20. Sippel et al. (1999) en Risser en Belcher (1990) onderzochten via een RCT een gecombineerde multifacet strategie waarin naast gedragsinterventies zowel spirometrie als CO-gegevens werden teruggekoppeld naar de patiënten. Uit de studie van Sippel blijkt geen effect van spirometrie 21, in de studie van Risser en Belcher lijkt de feedback enig verschil uit te maken (na één jaar 20 % stoppers vs 7%; p<0,06) 22. Badgett en Tanaka (1997) komen in een systematische review tot de conclusie dat spirometriescreening op zichzelf geen effect heeft op stoppen met roken. Verder besluiten ze dat rokers met afwijkende spirometrische resultaten in het daaropvolgende jaar minder kans hebben te stoppen dan andere rokers. Multifacet rookstopprogramma s waarvan spirometrie een onderdeel vormde, bleken wel effectief 23. Gorecka et al. (2003) tonen aan dat een jaar na een screening met feedback van spirometriegegevens gevolgd door een rookstop advies er geen significant verschil was in stopcijfers bij patiënten met of zonder longfunctiebeperking. Echter na stratificatie in ernst van de stoornis bleek de groep met matige en ernstige stoornis significant meer stoppers te bevatten dan de groep met een milde longfunctiebeperking (16.5% vs 6.4%, p < 0.001). Oudere leeftijd, een lager gebruik van sigaretten en een ernstigere longfunctiebeperking waren de predictoren die rookstop voorspelden 24. Buffels et al. (2005) komen in een RCT tot de conclusie dat spirometrie geen enkel gunstig effect heeft op rookstop na 6 maand, 1 of 2 jaar. Na training in rookstopadvies waren de huisartsen in staat om, gebruikmakend van enkel de MIS, bijna 20 % van de patiënten te motiveren tot rookstop. Met een succesratio van 19 % in het eerste jaar en 15 % in het tweede 25! Bednarek et al. (2006) tonen in een observationele, prospectieve studie aan dat rokers 7

8 met bewezen luchtwegobstructie meer geneigd zijn om te stoppen met roken dan die met normale longfunctie (16,3 % vs 12 %; p = 0,0003). Hieruit concluderen ze dat spirometrische screening naar COPD gekoppeld aan rookstopinterventie nuttig kan zijn 26. Stratelis et al. (2006) onderzochten in een prospectieve, gerandomiseerde studie de abstinentieratio van rokers met COPD en rokers met normale luchtwegobstructie. Ze concludeerden dat rokers met COPD significant meer stopten dan de rokers zonder COPD 27. Wilt et al. voeren in 2007 een systematische review uit van 7 RCT's, waarvan slechts 1 studie de invloed van spirometrie op rookstop onafhankelijk beoordeelt. In deze studie 17 is er een niet-significant verschil in rookstop tussen de interventiegroep (spirometrie en counseling) en de controlegroep (alleen counseling) na 1 jaar. Ook observationele studies worden samengevat, doch wegens gebrek aan controles is de interpretatie hiervan zeer moeilijk. Ze komen tot het besluit dat men met het beschikbare bewijsmateriaal onmogelijk kan vaststellen of confrontatie met spirometrieresultaat een meerwaarde blijkt in rookinterventie programma's 28. Parkes et al. (2008) onderzochten in een RCT of de zogenaamde longleeftijd een incentive kan zijn om met roken te stoppen. Het verschil tussen interventiegroep en controlegroep bleek statistisch significant (13,6 % vs 6,4 %; p = 0,005) 29. Het meedelen van de longleeftijd op zich, zou ervoor zorgen dat patiënten sneller stoppen met roken. En dit zowel voor personen met een normale longleeftijd als die met een oudere. Het mechanisme van dit verschijnsel is onbekend. Het blijkt heel moeilijk om uit de set van beschikbare en tegenstrijdige gegevens de juiste conclusies te trekken. Bovendien kan men niet zomaar alle resultaten uit de studies extrapoleren naar de Belgische situatie. Hieronder wordt getracht een antwoord te geven op enkele controversiële vragen. 1. Welke studies zijn speciaal ontworpen om de invloed van spirometrie alleen na te gaan op de rookstop? En wat kan men hieruit concluderen? De studies van Segnan et al. 20 en Buffels et al. 25 bestuderen beide de rol van spirometrie bij rookstopprogramma's in een eerste lijnsetting, onafhankelijk van andere interventies. Bovendien gaat het hier om RCT's waardoor de bewijskracht toch gevoelig hoger ligt in vergelijking met observationele studies waarbij de interpretatie steeds problematisch is, 8

9 gezien het gebrek aan een controlegroep. In beide studies beschrijft men een geringe maar niet-significante toename van rookstop in de interventiegroep. Verder onderzoek en grotere studies zijn dus aangewezen Zijn patiënten met ernstiger longlijden meer geneigd om te stoppen met roken of niet? De meeste studies lijken erop te wijzen dat patiënten met aangetoond longlijden vlugger geneigd zouden zijn om te stoppen met roken 24,26,27. Deze studies zijn echter allen observationeel en hebben dus een kleinere bewijswaarde. Badgett en Tanaka komen in een systematische review tot de vaststelling dat rokers met afwijkende spirometrieresultaten juist minder kans hebben om te stoppen met roken 23. Recent verscheen een zeer interessant artikel van Parkes et al. 29. Bedoeling was om na te gaan of het concept longleeftijd een invloed kan hebben bij rookstopinterventies. Er werd in beide groepen een spirometrie uitgevoerd. De interventiegroep kreeg het spirometrieresultaat te horen in functie van de longleeftijd en de controlegroep kreeg na 4 weken een uitprint van de FEV 1 zonder enige uitleg. Na 1 jaar was 13,6 % van de interventiegroep gestopt met roken (biochemisch gevalideerd) versus 6,4 % in de controlegroep. Opmerkelijk was het feit dat de rookstoppercentages dezelfde waren bij patiënten met normale als slechte longleeftijd. Er zijn aanwijzingen dat de rookstopmotivatie zwaar beïnvloed wordt door de mate waarin mensen de gegeven informatie kunnen begrijpen 30,31. Auteur + jaar Studie design Grootte Setting Conclusie Segnan et al RCT 923 Eerste lijn Gering effect van spirometrie (NS) Risser et al RCT 90 Derde lijn Gering effect van spirometrie (NS) Sippel et al RCT 250 Eerste lijn Geen effect van spirometrie Badgett et al review 3 RCT's Geen effect van spirometrie Gorecka et al observationeel 558 Derde lijn Geen effect van spirometrie Buffels et al RCT 221 Eerste lijn Gering effect van spirometrie (NS) Stratelis et al observationeel 512 Eerste lijn Effect van spirometrieresultaat Bednarek et al observationeel 4494 Derde lijn Effect van spirometrieresultaat Wilt et al review 7 RCT's Geen conclusie mogelijk Parkes et al RCT 561 Eerste lijn Effect van spirometrieresultaat Tabel 1: Relevante literatuur m.b.t. de invloed van spirometrie op rookstop 9

10 IV.1.3 Gebruik van de Q-MAT schaal als maat voor de rookstopmotivatie 16 Lagrue en Dupont hebben de Q-MAT schaal ontwikkeld om de rookstopmotivatie te bepalen. Deze schaal werd in 2002 gevalideerd aan de hand van twee validatie studies 32,33. Het is de bedoeling dat de roker deze schaal invult vóór het contact met de arts. De auteurs bevelen aan deze test te laten invullen door de patiënt vóór de consultatie, als bijkomende informatie bij de Fagerströmtest. Deze test kan worden beperkt tot de enige vraag Time To First Cigarette en de HAD-test om comorbiditeit van angst en depressie op te sporen 33. De Q-MAT schaal kan ook worden gebruikt op het moment dat de patiënt stopt met roken en tijdens de follow-up om de motivatie hoog te houden. Q-MAT schaal: evaluatie van de rookstopmotivatie (Lagrue 2002, Dupont 2003) Denkt u binnen zes maanden nog te zullen roken? 0 uw sigarettenverbruik al te hebben verminderd? uw sigarettenverbruik al sterk te hebben verminderd? te zijn gestopt met roken? 8 Hebt u momenteel zin om te roken? Helemaal niet 0 Een beetje 1 Veel 2 Ongelofelijk veel 3 Denkt u binnen vier weken nog te zullen roken? 0 Komt het soms voor dat u niet tevreden bent dat u rookt? uw sigarettenverbruik al te hebben verminderd? uw sigarettenverbruik al sterk te hebben verminderd? te zijn gestopt met roken? 6 Nooit 0 Soms 1 Dikwijls 2 Zeer dikwijls 3 Tabel 2: Q-MAT schaal: 6 punten: onvoldoende motivatie; 7 tot 12 punten: gemiddelde motivatie; 12 punten: goede tot zeer goede motivatie

11 IV.2 Spirometrie Het longfunctie-onderzoek is de gouden standaard in de diagnose van heel wat longaandoeningen en speelt een centrale rol in de opvolging en monitoring van COPDpatiënten 34. Sinds de komst van handige en draagbare spirometrietoestellen, merkt men een spectaculaire stijging van spirometrieën uitgevoerd in de eerste lijn. De detectie en behandeling van de meest voorkomende longaandoeningen gebeurt inderdaad meestal bij de huisarts. Bovendien wordt in de meest recente CBO en NHG richtlijnen het gebruik van spirometrie in de huisartspraktijk aanbevolen. Ondanks het stijgend gebruik van spirometrieën in de huisartspraktijk, zijn er toch maar weinig literatuurgegevens beschikbaar over de betrouwbaarheid en kwaliteit ervan... IV.2.1 Kwaliteit van spirometrie in de huisartspraktijk De validiteit van spirometrische tests uitgevoerd in de eerste lijn werden door Schermer et al.,2003 onderzocht door longfunctieresultaten in de huisartspraktijk te vergelijken met resultaten uitgevoerd in een longfunctielabo gebruikmakend van dezelfde spirometer. Na een specifiek trainingsprogramma ( 2 x 2,5 uur) speciaal ontwikkeld voor huisartsen kwamen de auteurs tot de conclusie dat de kwaliteit en validiteit van de spirometrietesten voldoende waren 35. Zanconat et al., 2005 kwamen tot gelijkaardige conclusies bij een populatie met kinderen 36. Andere onderzoekers (Hueto et al., Eaton et al. en Ponsioen et al.) kwamen tot minder gunstige resultaten met betrekking tot de uitvoering van spirometrieën in de huisartspraktijk: minstens één derde van de resultaten konden niet tegemoetkomen aan de kwaliteitscriteria die de longfunctielaboratoria vooropstelden Bovenstaande resultaten zijn niet noodzakelijk tegenstrijdig. Er is tussen de aangehaalde studies namelijk een grote discrepantie in het trainingsniveau van de eerstelijns zorgverleners. In het onderzoek van Hueto et al. was de kwaliteit van de spirometrie metingen in de eerste lijn het laagst: de ATS-reproduceerbaarheidscriteria met betrekking tot de FVC werden in 76 % van de gevallen niet gehaald 37. Dit kan echter voor een deel te verklaren zijn door de lage trainingsgraad van de gezondheidsmedewerkers (gemiddeld 10 uur). Schermer et al. ontwikkelden daarentegen voorafgaand aan hun onderzoek een intensief spirometrietrainingsprogramma op maat gesneden voor huisartsen. Zoals reeds aangehaald, waren hun resultaten wel bemoedigend voor de eerste lijn 35. In de RCT van Eaton et al. werd specifiek het effect van spirometrietraining nagegaan door de resultaten van een getrainde groep gezondheidswerkers te vergelijken met die van een ongetrainde groep. De getrainde groep, die een extra workshop volgde van 2 uur, deed het 11

12 significant beter. Toch werden de kwaliteitsvereisten ook in die groep niet gehaald 38. Vraag blijft of men geen betere resultaten had bekomen met een intensievere training. Concluderend kan men stellen dat een aantal studies aantonen dat kwalitatief longfunctieonderzoek in de huisartspraktijk mogelijk is mits een efficiënte training van de gezondheidswerker. IV.2.2 Verschil in toestellen Bij de uitvoering van de spirometrieën wordt afhankelijk van de huisartspraktijk gebruik gemaakt van 3 verschillende types spirometrietoestellen. Namelijk de Spirobank, de Microloop en de One-Flow. Deze spirometers behoren alle drie tot de zogenaamde office spirometers, speciaal ontworpen voor het gebruik in de huisartspraktijk en dragen alle drie het ATS-certificaat. Dit betekent dat het correct functioneren van deze toestellen door een computergestuurd pompsysteem in vitro geëvalueerd werd. Dit hoeft echter niet te gebeuren in een onafhankelijk laboratorium. In een recente studie vergelijkt men de betrouwbaarheid van in vivo metingen van deze spirometers met die in een longfunctielaboratorium 40. Men besluit in dit onderzoek dat de algemene kwaliteit van deze apparaten voldoende is. Toch werden wel degelijk verschillen waargenomen. Volgens de studie zou de precisiebias voor de FVC van de One-Flow meer dan 200 ml bedragen, waardoor sommige patiënten misschien verkeerd gediagnosticeerd zouden kunnen worden. De auteurs pleiten dan ook voor een tweevoudig evaluatiesysteem waarbij de capaciteiten van de spirometrietoestellen zowel in vivo als in vitro getest worden. Tegelijk worden de kleine verschillen tussen sommige toestellen sterk gerelativeerd. Dergelijke verschillen zijn misschien wel statistisch significant, maar hebben vaak geen relevantie voor de klinische praktijk. 12

13 V. Onderzoeksmethodiek V.1 Studie-ontwerp en aanwerving deelnemers Gedurende vier weken, gespreid over vier maand, wordt in de vijf verschillende huisartspraktijken tijdens de consulten gescreend naar rokers tussen 40 en 70 jaar, of naar patiënten tussen 40 en 70 jaar die om een herhaalvoorschrift voor puffers komen. Inclusiecriteria: Alle mannen en vrouwen 40 jaar en 70 jaar die OF roker (huidig roker of minder dan 1 jaar gestopt) of ex-roker (meer dan 1 jaar geleden gestopt met roken en in totaal meer dan 10 pack years gerookt) zijn. OF die om herhaalvoorschriften voor puffers komen Exclusiecriteria: Bronchiëctasieën, neoplasie, actieve tuberculose, gekend interstitieel longlijden. Niet-respiratoire aandoening met invloed op de longfunctie. Bijkomende problematiek die deelname in de weg staat. Via een informed consent (zie bijlage) wordt de patiënt geïnformeerd over het verloop van de studie en schriftelijk om zijn medewerking gevraagd. Indien hij/zij toestemt, wordt er een afspraak gemaakt voor een spirometrie-onderzoek. Bij de rokers wordt, voorafgaand aan dit onderzoek, steeds gepeild naar de rookstopmotivatie met behulp van de Q-MAT schaal. Nadat de spirometrieën zijn uitgevoerd, worden de rokers geconfronteerd met hun al dan niet afwijkend resultaat. Sowieso wordt steeds een kort standaard rookstopadvies gegeven in de vorm van een NHG-patiëntenbrief (zie bijlage). Na 6 maand worden alle rokers telefonisch gecontacteerd om opnieuw de Q-MAT vragenlijst te beantwoorden. Op die manier verkrijgen we dus 4 groepen waarvan we de gemiddelde motivaties kunnen vergelijken. Groep A 0 omvat de motivatiescores op basis van de Q-MAT vragenlijst afgenomen bij de patiënten met een normaal spirometrieresultaat op tijdstip 0 (dit is juist voor de longfunctiebepaling). Groep B 0 omvat de motivatiescores op basis van de Q-MAT schaal afgenomen bij de patiënten met een afwijkend spirometrieresultaat op tijdstip 0 (dit is juist voor de longfunctiebepaling). 13

14 Groep A 6m omvat de motivatiescores op basis van de Q-MAT vragenlijst afgenomen 6 maand na het spirometrie-onderzoek bij patiënten met een normaal spirometrieresultaat. Groep B 6m omvat de motivatiescores op basis van de Q-MAT vragenlijst afgenomen 6 maand na het spirometrie-onderzoek bij patiënten met een afwijkend spirometrieresultaat. Indien een patiënt gecontacteerd wordt na 6 maand en vermeldt dat hij gestopt is met roken, krijgt hij de maximale Q-MAT score (dit is een score van 20). Het studiedesign is dus een prospectieve, vergelijkende studie. V.2 Gebruikte spirometrie-toestellen Door de 5 hibo's worden volgende spirometrietoestellen gebruikt: One-Flow Spirobank Microloop Elk van deze toestellen beschikt over het ATS-kwaliteitslabel. V.3 Afname spirometrie Het longfunctie-onderzoek wordt uitgevoerd door één van de huisartsen in opleiding of hun praktijkopleiders (in 1 praktijk door een praktijkassistente). Na opfrissing van de theoretische basis volgde men een training van ten minste één voormiddag in het Gentse universitaire longfunctielabo om de praktische uitvoering van dit onderzoek onder de knie te krijgen. Pauline Boeckxstaens, Stephanie Van den Braembussche en Bart De Bondt zijn bovendien houder van het Pricaros attest. Omdat het voor een goede bepaling van de FVC en het FEV 1 essentieel is dat de patiënt een maximale inspanning levert, zijn goede instructies vooraf en luide aanmoediging tijdens de manoeuvres een voorwaarde voor een goede meting. Niet-professioneel uitgevoerd onderzoek leidt tot te lage spirometrische indices, die vervolgens gemakkelijk tot een foute beoordeling leiden. Bij een ongeoefende patiënt wordt elk deel van het protocol in alle rust voorgedaan en worden de eerste twee manoeuvres beschouwd als oefening. Speciale aandacht gaat hierbij uit naar: De wijze waarop de patiënt de manoeuvres uitvoert. 14

15 Of er optimale inspanning wordt geleverd, dus explosief bij het begin. Of er haperingen zijn. Of er lekkage optreedt langs het mondstuk. Of het uitademingsmanoeuvre lang genoeg wordt voortgezet. De afgenomen spirometrieresultaten worden gecontroleerd op de correctheid van het uitgevoerde ademmanoeuvre (acceptatie) en op hun reproduceerbaarheid volgens de ATScriteria 41 : Controle van het uitgevoerde ademmanoeuvre: ACCEPTATIE: bij voorkeur geen aarzeling, hoest of glottisafsluiting, zeker niet in de eerste seconde van de expiratie. een expiratieduur van minder dan 6 seconden is acceptabel als al gedurende minstens 1 seconde geen volumeverandering meer optreedt Herhaling van de ademmanoeuvre: REPRODUCEERBAARHEID 3 acceptabele manoeuvres (in maximaal 8 pogingen) zijn nodig voor een reproduceerbare spirometrie. voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste FEV 1 -waarden en FVC-waarden onderling niet meer dan 150 ml verschillen. Indien de Tiffeneau-index (FEV 1 /FVC) kleiner is dan 70% dan wordt een bijkomende reversibiliteitstest uitgevoerd om het onderscheid te kunnen maken tussen astma en COPD. Met behulp van een voorzetkamer dient men 400 µg salbutamol toe, vervolgens wordt 10 minuten gewacht vooraleer opnieuw een spirometrie te verrichten. Een toename van de FEV 1 na bronchodilatatie van 12% of meer ten opzichte van de eerste FEV 1 werd beschouwd als een positieve reversibiliteitstest. Nadat de spirometrieën zijn beoordeeld op voorgenoemde criteria wordt door de hibo, indien mogelijk, een diagnose gesteld. Volgende diagnoses werden gecodeerd in de database: normale spirometrie afwijkende spirometrie: CODP (Tiffeneau-index kleiner dan 70 en reversibiliteitstest negatief) Astma (reversibiliteitstest positief en Tiffeneau-index na de reversibiliteitstest genormaliseerd ) Vermoeden restrictief (afname van alle longvolumes, Tiffeneau-index normaal) 15

16 Gemengd ( i.e. reversibiliteitstest positief en Tiffeneau-index kleiner dan 70 na reversibiliteitstest ) resultaat niet interpreteerbaar (er konden geen acceptabele spirometrieën bekomen worden) V.4 Analyse van de resultaten De gegevens werden verwerkt gebruikmakend van het statistische softwarepakket SPSS Om de twee groepen voor en na confrontatie met spirometrieresultaat te vergelijken werd gebruik gemaakt van de niet-parametrische Wilcoxon signed ranks test voor gepaarde groepen. De Mann-Whitney U test werd gebruikt om de rookstopmotivaties van groep A 0 met die van B 0 te vergelijken enerzijds en die van A 6m met die van B 6m anderzijds. Een explorerende data-analyse met normaaltests (Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk) werd uitgevoerd om te bepalen of de gegevens binnen de verschillende groepen normaal verdeeld waren. 16

17 VI. Resultaten VI.1 Beschrijving populatie In totaal werd aan 226 patiënten gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Hiervan werd bij 154 patiënten een spirometrie uitgevoerd, waarvan er 89 rokers zijn. Van deze 89 rokers waren 11 spirometrieën niet interpreteerbaar. Gezien men deze patiënten niet kon confronteren met een spirometrieresultaat, werden deze niet in de studie verwerkt. Vervolgens werd dit getal verder gereduceerd tot 68 rokers doordat 10 patiënten na 6 maand telefonisch niet meer gecontacteerd konden worden.. Hierdoor werd een vergelijking voor en na onmogelijk zodat ook deze patiënten geëxcludeerd werden. Van de 68 rokers die uiteindelijk geïncludeerd werden, weerhielden we 42 rokers met een normale spirometrie (paar A) en 26 rokers met een afwijkende spirometrie (obstructief-, restrictief- of gemengd longlijden) (paar B). Afbeelding 1: trial profile 17

18 De gemiddelde rookstopmotivatie volgens de Q-MAT schaal van groep A 0 bedroeg 5,5952. De gemiddelde rookstopmotivatie van groep B 0 bedroeg 8,2692. Zes maanden nadat men geconfronteerd werd met de spirometrie-uitslag werd elke groep opnieuw geëvalueerd door middel van de Q-MAT vragenlijst: - Groep A 6m had een gemiddelde rookstopmotivatie van 8,1667; 5 rokers waren gestopt met roken en kregen de maximale Q-MAT score van Groep B 6m had een gemiddelde rookstopmotivatie van 8,4615; 3 rokers waren gestopt met roken en kregen de maximale Q-MAT score van 20. Na 6 maanden merken we dus slechts een klein verschil in rookstopmotivatie tussen de groep met normale spirometrie en die met afwijkende spirometrie. VI.2 Vergelijking van de rookstopmotivaties tussen groep A 0 en groep B 0 enerzijds en groep A 6m en B 6m anderzijds VI.2.1 Zijn de 4 groepen normaal verdeeld? Alvorens we de rookstopmotivaties van de verschillende groepen met elkaar gaan vergelijken, moeten we weten of de data binnen de groepen normaal verdeeld is of niet. Dit gaat het snelst met behulp van een histogram. Een normaal verdeelde populatie volgt immers een typische klokvormige curve. Geen enkele van onderstaande histogrammen vertoont een typische Gausscurve. Afbeelding 2: histogram groep A O Afbeelding 3: Histogram groep B 0 Afbeelding 4: Histogram groep A 6m Afbeelding 5: Histogram groep B 6m 18

19 Met de Kolmogorov-Smirnov test en Shapiro-Wilk test werd vervolgens de normaal verdeling nagegaan. Voor kleinere groepen (N<2000) wordt de Shapiro-Wilk test aanbevolen 42. Groep A 0 Groep B 0 Groep A 6m Groep B 6m N Gemiddelde motivatie 5,5952 8,2692 8,1667 8,4615 Standaarddeviatie 4, , , ,37573 Shapiro-wilk Sig. 0,002 0,036 0,000 0,005 Kolmogorov-Smirnov Sig. 0,000 0,149 0,000 0,016 Tabel 3: Tests voor normale verdeling + beschrijving groepen In elke groep is de Shapiro-Wilk test significant. De nulhypothese die stelt dat deze data normaal verdeeld is, kan dus verworpen worden. Conclusie: de data is hoogstwaarschijnlijk niet-normaal verdeeld. VI.2.2 De Mann-Whitney U Test We merkten in vorig paragraaf op dat de gemiddelde rookstopmotivatie in groep A 0 (5,6) veel lager was ten opzichte van die in groep B 0 (8,3). Om de statistische relevantie hiervan te bepalen werd de niet-parametrische Mann-Whitney U test gebruikt. Uit deze analyse blijkt geen statistisch significant verschil (p-waarde = 0,066). Het verschil kan dus aan toeval toe te schrijven zijn. Uiteraard bleek ook het kleinere verschil tussen de rookstopmotivaties na 6 maand (8,2 vs 8,5) statistisch niet-significant. Ranks groep N Mean Rank Sum of Ranks Groep A , ,00 groep B , ,00 Totaal 68 Groep A 6m 42 32, ,00 Groep B 6m 26 37,23 968,00 totaal 68 19

20 Mann-Whitney U Test Statistics Groep A 0 en B 0 Groep A 6m en B 6m Z -1,838 -,899 Asymp. Sig. (2-tailed),066,369 Tabel 4:Mann-Whitney U test resultaten VI.3 Vergelijking van het verschil in rookstopmotivaties in paar A en paar B VI.3.1 Zijn de verschillen in rookstopmotivatie van paar A(A 0 -A 6m ) normaal verdeeld? In eerste instantie werd een explorerende data-analyse uitgevoerd van de individuele verschillen in rookstopmotivaties in paar A. Wat onmiddellijk opvalt is het grote verschil tussen gemiddelde en mediaan. Dit weerspiegelt zich in een hoge skewness (meer dan 2 x zijn standaardfout). Gemiddeld -2,5714 (,96281 = standaardfout) 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound -4,5159 Upper Bound -,6270 Mediaan -1,0000 Variantie 38,934 Std. Deviatie 6,23970 Minimum -18,00 Maximum 9,00 Range 27,00 Skewness Kurtosis -,901 (,365 = standaardfout),754 (,717 = standaardfout) Tabel 5: Beschrijving verschil in rookstopmotivatie in paar A(groep A 0 - groep A 6m ) Deze asymmetrische verdeling laat zich gemakkelijker visueel beoordelen met behulp van een histogram. We merken een ruwe klokvormige curve, asymetrisch en met hoge piek. 20

21 Afbeelding 6: Spreiding van de verschillen in rookstopmotivatie in paar A Uiteindelijk werd met de Kolmogorov-Smirnov en de Shapiro-Wilk test de probabiliteit getest dat deze data afkomstig zijn uit een normaal verdeelde populatie. Beide tests waren significant (p < 0,05). De kans dat deze data normaal verdeeld zijn, is dus zeer klein. Kolmogorov-Smirnov (Lilliefors correctie) Shapiro-Wilk Verschil in motivatie in paar A Verschil in motivatie in paar B Statistic df Sig. Statistic df Sig.,195 42,000,909 42,003,155 26,107,933 26,090 Tabel 6: Overzicht normaaltesten voor motivatieverschillen paar A en paar B VI.3.2 Zijn de verschillen in rookstopmotivatie van paar B(B 0 -B 6m ) normaal verdeeld? Opnieuw werd een explorerende data-analyse uitgevoerd van de individuele motivatieverschillen in paar B. Hier lijken de gegevens wel normaal verdeeld te zijn: Gemiddelde en mediaan verschillen onderling veel minder. Ook de skewness ligt dichter tegen nul en is kleiner dan tweemaal zijn standaardfout. Deze analyse suggereert dus een symmetrische verdeling. 21

22 Gemiddeld 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound -2,7264 Upper Bound 2,3418 -,1923 (1,23041= standaardfout) Mediaan -1,5000 Variantie 39,362 Std. Deviatie 6,27388 Minimum -12,00 Maximum 15,00 Range 27,00 Skewness Kurtosis,744 (,456 = standaardfout),330 (,887 = standaardfout) Tabel 7: Tabel 3: Beschrijving verschil in rookstopmotivatie in paar B (B 0 -B 6m ) De grafische analyse met histogram toont een ruwe klokvormige curve. De curve is echter niet helemaal symmetrisch. Afbeelding 7: Spreiding van de verschillen in rookstopmotivatie in paar B Met behulp van Kolmogorov-Smirnov test en de Shapiro-Wilk test werd de probabiliteit getest dat deze data normaal verdeeld zijn. Zoals blijkt uit tabel 6 zijn de p-waarden uit beide tests niet-significant. De nulhypothese die stelt dat deze data normaal verdeeld is, 22

23 kan bijgevolg niet verworpen worden. Omwille van de asymetrische curve, de lage p-waarden bij de normaaltesten (0,1 en 0,09) en het kleine aantal deelnemers in paar B (26) wordt niettemin besloten om deze verdeling als niet-normaal verdeeld te beschouwen. VI.3.3 De Wilcoxon Signed Rank Test voor gepaarde groepen Indien we de verschillen in rookstopmotivatie willen analyseren, dan moet hier een nietparametrische test gebruikt worden. De Wilcoxon Signed Rank Test voor gepaarde groepen is het meest aangewezen. De verschillen in rookstopmotivaties werden in beide paren vergeleken: - Paar A: verschil in motivatie van groep A 0 met groep A 6m - Paar B: verschil in motivatie van groep B 0 met B 6m In paar A is er na 6 maand een duidelijke stijging in motivatie meetbaar. De positieve Sum of Ranks is namelijk 520 versus een negatieve Sum of Ranks van 221. Het verschil in motivatie blijkt statistisch significant. We noteren een p-waarde van 0,029. De nulhypothese die stelt dat er geen verschil in motivatie is tussen de beide groepen, kan dus verworpen worden. In paar B vinden we slechts een marginale verandering in motivatie. De positieve Sum of Ranks is 171,5 versus een negatieve Sum of Ranks van 128,5. Na uitvoering van de Wilcoxon Test blijkt dit verschil dan ook niet statistisch significant. De p-waarde is 0,538 en dus kan het verschil in motivatie aan toeval toe te schrijven zijn. Ranks N Mean Rank Sum of Ranks Paar A: Rookstopmotivaties groep A 6m Rookstopmotivaties groep A 0 Negative Ranks 16 a 13,81 221,00 Positive Ranks 22 b 23,64 520,00 Ties 4 c Total 42 Paar B: Rookstopmotivaties groep B 6m Rookstopmotivaties groep A 0 Negative Ranks 10 d 12,85 128,50 Positive Ranks 14 e 12,25 171,50 Ties 2 f Tabel 8: Wilcoxon Sum of Rank resultaten Total 26 23

24 a. Rookstopmotivatie groep A 6m < Rookstopmotivatie groep A 0 b. Rookstopmotivatie groep A 6m > Rookstopmotivatie groep A 0 c. Rookstopmotivatie groep A 6m = Rookstopmotivatie groep A 0 d. Rookstopmotivatiesgroep B 6m < Rookstopmotivatie groep A 0 e. Rookstopmotivatie groep B 6m > Rookstopmotivatie groep A 0 f. Rookstopmotivatie groep B 6m = Rookstopmotivatie groep A 0 Wilcoxon Signed Ranks Test Statistics Rookstopmotivaties Groep A 6m Rookstopmotivaties groep A 0 Rookstopmotivaties groep B 6m Rookstopmotivaties groep A 0 Z -2,185 a -,615 a Asymp. Sig. (2-tailed),029,538 Tabel 9: Wilcoxon Z-waarde en significantie 24

25 VII. Discussie VII.1 Bespreking resultaten Intuïtief verwacht men een sterke stijging van de rookstopmotivatie in de groep die geconfronteerd wordt met een afwijkende spirometrie. Uit bovenstaande cijfers blijkt echter dat deze confrontatie met een afwijkend spirometrie-resultaat geen enkele verandering teweegbrengt op de rookstopmotivatie. In paar B stijgt de rookstopmotivatie na 6 maand met 0,2 punten op de Q-MAT schaal (i.e. Van 8,3 naar 8,5 punten). Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat deze stijging te wijten zou zijn aan het confrontatie-effect. Bovendien is deze stijging helemaal niet klinisch relevant. Verrassend is echter wel de sterke stijging van de motivatie in de controlegroep. De gemiddelde rookstopmotivatie stijgt hier van 5,6 naar 8,2 punten. Deze statistisch significante stijging lijkt ook enige klinische relevantie te hebben. Dupont 32 en Lagrue 33 delen de Q-MAT schaal immers als volgt in: - minder dan 6 punten: onvoldoende motivatie - tussen 7 en 12 punten: gemiddelde motivatie - boven 12 punten en meer: goed tot zeer goede motivatie De gemiddelde motivatie is dus in paar A één niveau gestegen. Men kan dus veronderstellen dat deze personen vatbaarder zijn geworden voor bijkomende motivatiegesprekken en sneller zullen overgaan tot een rookstoppoging. Opvallend is ook dat er na 6 maanden geen statistisch significant verschil in motivatie kon vastgesteld worden tussen de groep met normaal spirometrieresultaat en de groep met afwijkend spirometrieresultaat (8,2 vs 8,5). Hoe dienen nu bovenstaande resultaten geïnterpreteerd te worden en hoe kan de onverwachte stijging in groep A verklaard worden. Hieronder zal ik trachten een antwoord te geven op deze vragen. VII.1.1 Verklaring resultaten Wanneer we de gemiddelde rookstopmotivaties in de twee begingroepen bekijken, dan valt de lage beginmotivatie op van groep A 0 (5,6) in vergelijking met die van groep B 0 ( 8,3). De rokers met een normaal spirometrie-resultaat, (hetgeen op het moment van de Q-MAT afname nog onbekend is), zijn initieel dus veel minder gemotiveerd om te stoppen met 25

26 roken. Dit kan verklaard worden door volgende hypothese: hoogstwaarschijnlijk bevat groep A 0 veel zogenaamde happy smokers. Dit zijn tevreden rokers, zonder veel klachten die nog niet aan stoppen denken en dus een lage rookstopmotivatie hebben. In de groep met afwijkende spirometrieën zullen er mogelijks meer zware rokers zitten met klachten. Hun initiële motivatie zal bijgevolg ook veel hoger liggen, maar waarschijnlijk minder beïnvloed worden door een negatief longfunctieresultaat en meer door het verloop van hun klachten. Dit in tegenstelling tot de happy smoker die door de spirometrie mogelijks toch aan het denken gezet werd en zo naar een verhoogd motivatieniveau gebracht wordt. Het precieze mechanisme van dit verschijnsel is onbekend maar bij een normaal resultaat zouden vele rokers opgelucht zijn en het gevoel hebben dat het nog niet te laat is om te stoppen met roken 29. In het licht van bovenstaande bedenkingen kan de spectaculaire stijging van de rookstopmotivatie in paar A en het quasi status-quo in paar B verklaard worden. Laten we nu de verkregen resultaten uit deze studie toetsen aan de resultaten die in de literatuur reeds voorhanden zijn. Een recente studie met gelijkaardige resultaten is deze van Parkes et al. (2008) 29. In deze studie werden evenwaardige rookstoppercentages bekomen in de groep rokers met een normaal spirometrieresultaat ten opzichte van de groep rokers met een afwijkend spirometrieresultaat. Net zoals in deze studie waren de deelnemers dus na een normale spirometrie even zeer gemotiveerd om te stoppen met roken als na een afwijkende spirometrie. De auteurs komen tot de interessante conclusie dat het niet van belang is wàt het spirometrieresultaat is (normale of oude longleeftijd), maar wel de manier waarop het uitgelegd wordt (begrijpelijk of in medisch jargon). Ook in de studie van Badgett en Tanaka (1997) treffen we elementen aan die onze resultaten bevestigen. Hij komt namelijk tot de conclusie dat rokers met afwijkende spirometrische resultaten in het daaropvolgende jaar minder kans hebben te stoppen dan andere rokers. Dit stemt overeen met de beperkte stijging in rookstopmotivatie die we opmerkten in paar B. VII.1.2 Interpretatie resultaten Bij de interpretatie van de resultaten dient men enige voorzichtigheid aan de dag te leggen. Het betreft hier een observationele studie met een klein aantal deelnemers. De kans op bias is bijgevolg vrij groot. In deze studie konden we na 6 maand geen significant verschil vaststellen in 26

27 rookstopmotivatie tussen personen met een afwijkend spirometrieresultaat en degenen met een normaal resultaat. Wel was er een grote stijging in rookstopmotivatie in de groep met normale spirometrie. De oorzaak van deze stijging kunnen we echter niet met zekerheid toeschrijven aan een confrontatie-effect omdat een controlegroep ontbreekt. Mogelijks is een bepaalde subgroep van rokers wel gevoeliger voor dit confrontatie-effect dan andere. Verder onderzoek naar onderliggende gevoeligheden of persoonskenmerken die de rookstopmotivatie kunnen beïnvloeden is zeker aangewezen. VII.2 Beperkingen van de studie Dit onderzoeksproject is een samenwerkingsverband tussen 5 studenten huisartsgeneeskunde met als gemeenschappelijk thema spirometrie. Om iedereen toe te laten zijn specifieke onderzoeksvraag te analyseren werd bij aanvang van de studie samen een protocol opgesteld. De gegevens die hieruit resulteerden werden later verzameld in één gemeenschappelijke database. De data-cleaning van deze gegevens gebeurde echter door elke hibo afzonderlijk. Hierdoor is het mogelijk dat er, afhankelijk van de onderzoeksvraag, kleine verschillen optreden in onderzoeksresultaten tussen de masterproeven. Dit hadden we kunnen voorkomen door gezamenlijk de data te uniformiseren Andere beperkingen van de studie situeren zich op het niveau van studiedesign: een observationele studie heeft bij het gebrek aan een controlegroep een kleinere bewijskracht. Ten slotte bestudeert dit onderzoek slechts een intermediair eindpunt: de rookstopmotivatie. In welke mate correleert die met een daadwerkelijke rookstop? 27

28 VIII. Conclusie en implementatie in de praktijk Spirometrie-onderzoek is ontegensprekelijk een aanwinst in de huisartspraktijk. Het laat correcte diagnostiek toe op een eenvoudige en snelle manier, waardoor adequate behandeling in een vroeg stadium mogelijk wordt. Op basis van de gegevens uit deze studie en uit de literatuur kunnen we het gebruik van longfunctiemetingen in de huisartspraktijk dan ook aanbevelen. Dit echter op voorwaarde dat de huisarts voldoende getraind is in de afname en interpretatie van spirometrieën. Wat rookstop betreft is de Minimale Interventie Strategie zonder twijfel de meest kosten-effectieve interventie. De toegevoegde waarde van het spirometrie-onderzoek bij rookstop blijft onvoldoende duidelijk. Uit deze studie blijkt na 6 maand geen verschil in rookstopmotivatie tussen personen met een afwijkend spirometrieresultaat en degenen met normaal resultaat. Wel konden we bij rokers met een normaal spirometrieresultaat een significante stijging in rookstopmotivatie vaststellen. Mogelijks wordt deze groep van happy smokers door hun spirometrieresultaat aan het denken gezet en hierdoor toch een beetje minder happy. Ten slotte dient men aandacht te hebben voor de manier waarop men het spirometrieresultaat aan de patiënt meedeelt. Een recente studie 29 heeft immers aangetoond dat een begrijpbare uitleg van het spirometrietrieresultaat een duidelijke stimulans kan zijn om te stoppen met roken. 28

29 IX. Referenties 1. The European tobacco control report 2007 WHO Europe 2. World Health Organization. The World Health Report Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization, CBO richtlijn: behandeling van tabaksverslaving Poswillo D, Alberman E (eds). Effects of smoking on the foetus, neonate and child. Oxford: Oxford University Press, Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant death syndrome: review of the epidemiological evidence. Thorax 1997;52: Van der Velde WJ, Treffers PE. Smoking in pregnancy: the influence on percentile birth weight, mean birth weight,placental weight, menstrual age, perinatal mortality and maternal diastolic blood pressure. Gynecol Obstet Invest 1985;19: Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1. The Lung Health Study. JAMA 1994;/ 272:/ Fabbri LM, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: 2003 Eur Respir J 2003; 22: Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med 1999;/106:/ Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: New insight into gender differences. Eur Respir J 1994;/7:/ Parrot S, Godfrey C. ABC of smoking cessation. Economics of smoking cessation. BMJ 2004; 328: Institut Scientifique de la Santé Publique. Enquête de Santé par Interview ( épidémiologie. 13. McEwen A, Akotia N, West R. General practitioners views on the English national smoking cessation guidelines. Addiction 2001;96: Drossaert CHC, et al. Programmatische toepassing van de Interventie Strategie (MIS) stoppen met roken in een experimentele setting: evaluatie onder huisartsen en onder patiënten. Universiteit Twente, afdeling Communicatiewetenschappen,