Mw Hamsaouidi. Wat gaat u doen?

Transcriptie

1 Casus II

2 Hamsaouidi, 33 jaar Op de HAP ziet u Mw. Hamsaouidi met haar man -spontaan opgetreden pijn in haar linker voorvoet. -kan haar voet niet meer belasten. -geen duidelijk trauma aan vooraf gegaan, -moeilijk anamnese wegens gebrekkige beheersing van de Nederlands taal Op de EHBO: dubbelfractuur van de MT II en III. Globale botdichtheid op de foto is laag. Met gips en pijnmedicatie verwijst de chirurg haar terug naar de eigen huisarts. U ziet haar 2 dagen later: wat vraagt u haar? Wat gaat u doen?

3 Mw Hamsaouidi Mw. H.: woont al 3 jaar in NL. niet vaak op het spreekuur en meestal voor haar kinderen. na haar 4 de kind aan de pil gegaan, borstvoeding tot vorige maand (jongste kind 18 mnd). Is bekend met thalassemie (Hb 6.7, dec 2009) Vaak moe en bleek, maar maakt een opgewekte indruk. Gewicht stabiel, een normale eetlust, maagklachten waarvoor langdurig antacida gebruik, geen diarree. Sinds zij is begonnen met de taalcursus komt zij ook alleen op uw spreekuur. Zij is redelijk te begrijpen. Verdere VG: polsfractuur rechts (2008), niersteen (2000) Door het gips en de diclofenac 75 mg ret. is de pijn in de voet goed onder controle. Wat gaat u doen?

4 Mw Hamsaouidi De huisarts besluit om bij Mw een bloedonderzoek te doen en verwijst haar voor een botdichtheidsmeting naar het Saltro. Tevens stuurt hij haar door naar de dietiste om haar voeding nog eens onder de loep te nemen. Advies: zoveel mogelijk met blote armen buiten in de zon te gaan zitten en kaas en andere melkprodukten te nuttigen.

5 Mw Hamsaouidi Lab waarden: Hb 6.6, L 4.6, trombo 466, kreat 49, Na 143, K 3.9, Ca 2.58, TE 25, ES: normaal, ALAT 46, ygt: 34, AF: 56, LDH 355, TSH 1.22 Gliadine AS: neg, endomysium AS: neg, Vit D 0.38 Botdichtheidsmeting: T score -3,2, Z score -2,3 Voorlopige conclusie?

6 Mw Hamsaouidi Uitslag BDM Mw Hamsaouidi: T score: -3.2 en Z score: -2.3 Achtergrond: T-score: uw botdichtheid vergeleken met de botdichtheid van een gezonde Vr rond het 35e jaar; Z-score: uw botdichtheid vergeleken met de botdichtheid van iemand van uw leeftijd. Wat betekent de uitslag Bij een uitslag van: T-score tussen de +1 en 1 is alles prima. Bij een uitslag van: T-score tussen de 1 en 2,5 is er sprake van osteopenie (verminderde botmassa). Bij een uitslag van: T-score vanaf 2,5 is er sprake van osteoporose. Een Z-score < -1 betekent dat de botdichtheidsmeting in het laagste kwartiel zit t.o.v. de leeftijdgenoten. Het nut van de Z-score is betrekkelijk. De referentiepopulatie loopt tot 85 jaar. Boven deze leeftijd is een DEXA daarom niet meer zinvol en kunnen wervelafwijkingen/inzakkingen beter middels een röntgenfoto van de wervelkolom worden vastgesteld.

7 Mw Hamsaouidi Samenvatting: Forse Premenopausale osteoporose Laag Vit D gehalte Hoog totaal Calcium gehalte Hoog-normaal Alkalische fosfatase gehalte Laag normaal gewicht Vervolg beleid?

8 Vitamine D Hoe vaak vraagt u Vitamine D spiegel aan? Hoe vaak Calcium spiegel? Bij welke patiëntengroepen?

9 Vitamine D

10 Vitamine D gemiddelde Vit D per maand aantal aanvragen SALTRO-breed jan-09 mei-09 sep-09 jan-10 mei-10 sep-10 jan-11 0 jan-09 mei-09 sep-09 jan-10 mei-10 sep-10 jan-11

11 n range 4,80-735,3 5,40-373,7 mean 47,34 43,57 median 41,50 44,50 sd 4,62 24,75 referentie interval 16,30-114,3 18,30-110,2

12

13 Aanvragen bij Saltro Saltro NWU Saltro NWU Cortisol Prolactine Progesteron FSH LH TSH Vrij T Vitamine D

14 Mw Hamsaouidi De huisarts start met suppletie van Vit D calcium geeft haar een wekelijks bifosfonaat. Tevens geeft hij een formulier mee om het Vit D, calcium en AF gehalte na 3 maanden nog eens te bepalen. Ben u het eens met deze werkwijze?

15 Mw. Hamsaouidi Na 5 weken blijkt uit de overdracht van de HAP dat Mw. H. In verwarde toestand is opgenomen in RPC Woerden. De psychiater vindt bij screenend onderzoek een forse hypercalciaemie en stelt de waarschijnlijkheidsdiagnose : organisch psychosyndroom bij hypercalciaemie van nog onbekende oorzaak en schakelt de internist in.

16 Mw Hamsaouidi Oorzaken hypercalciaemie/ sec osteoporose? Wat gaat de internist doen?

17 Secundaire osteoporose M. Cushing/prednison Hyperthyreoidie Hyperparathyreoidie Hypogonadisme Malabsorptie syndromen (coeliakie) Vit D deficientie Renale osteodystrofie leucaemie Familair Medicamenteus - Anti-epileptica - Anti-depressiva - Maagzuurbinders (Al(OH)3) - Corticosteroiden - Heparine Bariatrische chirurgie Immobilisatie Anorexia

18 Bijschildklieren

19 Histologie van de bijschildklier

20

21 Hyperparathyreoidie

22 Mw. Hamsaouidi, 33 jaar Vitamine D deficientie Met name aanwezig in vette vis >90% in de huid onder invloed van zonlicht aangemaakt. Lever/nier omzetting in 1,25 dihydroxyvitamine D Zorgt voor calciumhomeostase door samen met PTH calcium uit de darm te absorberen, zn extra calcium uit de botten te mobiliseren, zn verhoogde calciumterugresorptie in de nieren te stimuleren. Vitamine D deficientie leidt tot hypocalciemie en rachitis

23 Vitamine D Gezondheidsraad adviseert april-oktober rond middaguur 15 minuten per dag blootstelling armen en hoofd in de zon. Als doel is spiegel > 50nmol/l Hoeveel mensen in de zaal voldoende hoge spiegels? a. 30% b. 50% c. 70%

24 Risicogroepen voor vitamine D deficientie Ouderen Verpleeghuispatienten Chronisch zieken/binnenzitters Morbide adipositas Niet westerse allochtonen

25 Vitamine D is hot! Vitamin D, specifically vitamin D3 cholecalciferol, is quite the hot topic lately. Medical journals are overflowing with the latest research findings on vitamin D and the many ways it is beneficial to one's health. Almost daily, vitamin D appears to be dominating the headlines in the media, and people all over the globe are starting to realize that vitamin D is one health factor that should not be overlooked. To help you stay informed, we've compiled the most current vitamin D news articles here in one convenient, easy location! Continuously updated, we hope the Vitamin D Council's Vitamin D News page will come to be your preferred resource for all the latest vitamin D news.

26 Allerlei effecten aan vitamine D toegeschreven Associaties met hypertensie, metabool syndroom, depressie, HVZ, RA, MS, astma, crohn, kanker (borst, colon, prostaat), infecties, schizofrenie, DM1, allergie etc...

27 Lucas Cranach fontein van de eeuwige jeugd

28 aanbevelingen 600 ie per dag van 1 tot 70 jaar 800 ie per dag > 70 jaar Voeding ongeveer 150 ie, derhalve bij mensen met tekorten 400 ie erbij of 800 bij ouderen en lage calciumintake

29 Mw. Hamsaouidi, 33 jaar hypercalciemie en verward Samenvatting internist Bij eerste labonderzoek milde hypercalciemie 2,58 mmol/l bij een laag normaal vitamine D 38 pmol/l en een hoog normaal alkalisch fosfatase. Tevens osteoporose en na starten calcium, vitamine D en een bisfosfonaat opgenomen met hypercalciemie en verwardheid. Fosfaat is niet bepaald; kreatinine 49 Hoe nu verder?

30 hypercalciemie PTH bepalen en Calcium, albumine, fosfaat, alkalisch fosfatase herhalen Als PTH laag dan appropiate. Je verwacht een laag PTH om de calciumhomeostase op orde te houden. Differentiaal diagnostisch ga je dan denken aan botmetastasen, vitamine D intoxicatie, sarcoidose Als PTH hoog dan verdenking PHP, eventueel familiare hypocalciurische hypercalciemie. DUS FAMILIEANAMNESE

31 Primaire hyperparathyreoidie Als PTH hoog of te hoog bij het plasma calcium, Bijvoorbeeld plasma calcium 2,85 (normaal tot 2,55 mmol/l) en albumine 40 gram/l (NB altijd corrigeren voor albumine 0,2 mmol calcium voor 10 gram albumine!) En PTH is 4 (normaal tot 6,7) dan is het PTH te hoog voor deze calciumwaarde en zou dit bij een PHP kunnen passen net zoals bij een PTH van uurs calciumexcretie urine dient dan hoog te zijn om diagnose te kunnen stellen

32 PHP Bijschildklierscintigrafie om te zien welke bijschildklier vergroot is dan in principe minimaal invasieve chirurgie, daarna meestal normalisatie calciumwaarde. Bij ouderen kan ook medicamenteus behandeld worden met mimpara (Cinacalcet ), dit verlaagd de PTH spiegels en daardoor indirect de calcium spiegels, geen eerste keus bij PHP en zeker niet bij jonge patienten Zeldzame endocriene syndromen MEN2

33 Take home message Hypercalciemie kan gemaskeerd worden door een gelijktijdige vitamine D deficientie Hypercalciemie ook geringe verdient followup en osteoporose bij jonge vrouwen, maar ook altijd bij mannen verdient een uitgebreide diagnostiek naar de oorzaak!