Hypertensie & hypokaliëmie. Frank Bauwens

Transcriptie

1 Frank Bauwens

2 Casus Vrouw, 59j, komt naar spoed met onwel zijn en hoge bloeddruk Al jaren hoge bloeddruk R/ Emcoretic 10/25, 1/d Labo: Na 146mmol/l, kalium 2,9mmol/l

3 HypoK/ hyperna HypoK/Na

4 Casus Vrouw, 59j, komt naar spoed met onwel zijn en hoge bloeddruk Al jaren hoge bloeddruk R/ Emcoretic 10/25, 1/d Labo: Na 146mmol/l, kalium 2,9mmol/l ARR na herstel kalium en stop diuretica Renine (RC): 1,4 Aldosteron: 213ng/l ARR: 21,3/1,4=15,2 ++, tot 2x toe Aldosteron niet onderdrukbaar door natrium en DXM CT- abd: nodule re bijnier

5

6 Adrenal vein sampling (of AVS) niet gelukt Cortisolwaarden gelijk aan die van een perifere vene, zou 3X hoger moeten zijn R/ spironolactone met zeer matig effect op de bloeddruk (lang bestaande hypertensie), maar goed effect op kaliumspiegel

7 Meest frequent het gevolg van diuretica (thiaziden, lis) Maar let op het natrium!

8 Onderscheid hypokaliëmie met Laag normaal natrium Sec hyperaldosteronisme primaire hypertensie behandeld met diuretica maligne hypertensie (door nierhypoperfusie) hypertensie door pilgebruik hypertensie door Cyclosporine nierarteriestenose pheochromocytoom (functionele nierstenose) renine secreterende niertumoren nierparenchymlijden zonder hypertensie igv oedemateuse aandoeningen (hartfalen, nefrotisch syndroom, laag albumine), als reactie op hypovolemie (na diarree, laag hartdebiet), zwangerschap Hoog normaal natrium Prim hyperaldosteronisme

9 Hoofdstuk 5 gaat over secundaire hypertensie. Secundaire oorzaak Parenchymateus nierlijden Renovasculair lijden Primair hyperaldosteronisme Feochromocytoom Ziekte/syndroom van Cushing Coarctatio aortae Pilgebruik 1,1-11% 1,0-5,6% 0,1-4,0% 0,1-0,5% 0,1-0,2% 0,1-0,2% 0,1-1,0% 0,1-4,0% Academia Press 2000

10 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000

11 Studie bij 305 ptn met vermoedelijk prim. hypertensie, normokaliëmisch Bepalen van SA, PRA en de ratio SA/PRA SA > 16ng/dl, PRA < 0,5ng/ml/u, ratio > 50 = definitieve diagnose PA = 1 e criterium Ratio > 25 bij nl SA of hoog SA bij ratio < 50 > 25 = mogelijk PA en hier diende de diagnose bevestigd dmv fludrocortisonetest = 2 e criterium

12 29 op 305 pt bleken PA te hebben (9,5%) 13 volgens 1 e criterium 16 volgens 2 e criterium Alle ptn hadden normokaliëmie DXM onderdrukte SA bij 10, maar slechts 2 hadden hoge spiegels van het hybride gen en 18- hydroxycortisol

13 Prevalentie JACC 2006

14 Op 1125 ptn 54 ptn met APA 72 ptn met IHA = 11,2%

15

16 Risico JACC 2005

17

18 JAMA 2008

19 Bij het begin!

20 De opvolging!

21 Belang van prim hyperaldosteronisme Prevalentie onderschat: 10% van alle hypertensiegevallen, 20% van de therapieresistente hypertensiegevallen Normokaliëmie is frequent, hypokaliëmie is vooral bij APA Hypertensie met 2,5 5x meer complicaties Specifieke therapie mogelijk of meer gerichte therapie mogelijk

22 Prim hyperaldosteronisme = PA Unilaterale aandoening: 40% Bijnieradenoom (APA) = M Conn = hypokaliëmie Ad is een kleine massa (< 2cm) Primaire unilaterale adrenale hyperplasie (= 15-45% van alle unilaterale gevallen van PA) Gedraagt zich als APA Adrenocorticaal carcinoma = 1% Ca is grote massa (> 4 cm) Idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA) = 60% = normokaliëmie Bilaterale aandoening Familiaal = 1% = 3 types, type 1 is GRA (hoog risico op cerebrale aneurysmata) Ectopische aldosteronproductie in ad of ca = 1% (nieren, ovaria)

23 Laag renine, hoog aldosteron, ARR Eerst hypokaliëmie corrigeren Geen zoutrestrictie opleggen Stop alle diuretica en zoethout minstens 4 weken voor de bloedafname Bij vrouwen die de pil nemen niet PRC, wel PRA laten bepalen Bij geslachtsrijpe vrouwen, bloedafname na menses Sluit GRA uit (hybrid gen in bloedstaal)

24 The J of Clin Endocr & Metab 2008

25

26 Te onderscheiden van PA Gebruik van zoethout (kouwtabak, snoep, thee): inhibeert de omvorming van cortisol in cortisone, cortisol werkt dan op de MCR met zoutretentie, hypokaliemie, laag renine en laag aldosteron Syndroom van Liddle: tubulopathie met zoutretentie en kaliurie, zeer laag aldosteron Cong adrenale hyperplasie: laag renine, laag aldosteron, hoge conc van steroidintermediaren, geslachtelijke ontwikkelingsstoornissen

27 Beeldvorming al dan niet aangevuld met AVS

28 Beeldvorming Thin slice CT, te beginnen zonder contrast, in 2 e fase met contrast CT eerder dan MR Incidentaloma 8-9% bij autopsie/beeldvorming 80%+ is niet functioneel en niet evolutief, 5% is Cushing, 5% is feochromocytoom, 1% is aldosteronoma, <5% is carcinoma, 2,5% is meta, de rest zijn rariteiten > 4cm = resectie richtlijnen

29

30 And no enhancement with contrast! Zie volgend schema Endocrine Practice, 2009

31 Biochemisch PA + Endocrine Practice, 2009

32 Unilateraal of bilateraal, that s the question CT scoort slecht! Slechts in 50% correcte classificatie Bij 25% suggestie van unilateraal lijden (APA) ondanks bilateraal lijden (IHA) Bij 20% suggestie van bilateraal lijden ondanks unilateraal lijden Bij 5% suggestie van APA in verkeerde bijnier

33 Unilateraal of bilateraal, that s the question Doet AVS beter? Hoe: selectieve cannulatie van beide adrenale venen men bepaalt naast aldo ook cortisol, cortisol moet 3x hoger zijn dan in perifere vene, aldo/cortisol- ratio van dominante kant is 4x hoger dan de aldo/cortisol- ratio van de niet dominante kant Moeilijk: zowel li als re kunnen andere venen voor dilutie zorgen cannulatie re vene faalt in > 25% (tertiaire centra) In de literatuur > 10 variaties op uitvoering en interpretatie Ondanks ervaring in 20% geen juiste classificatie mogelijk Met of zonder stimulatie met ACTH?

34 Veneus!

35 Veneus!

36 CT: solitair macroadenoom (> 1cm), normale contralaterale bijnier, patiënt < 40j, aldosteron > 30 ng/dl à bijnierresectie zonder AVS Endocrine Practice, 2009

37

38 (J Clin Endocrinol Metab 97: , 2012)

39 Behandeling Effecten van aldosteron exces Exp onderzoek: schadelijk voor hart, hersenen en nieren, onasangkelijk van de bloeddruk mineralocorticoïdantagonisten of adrenalectomie verminderen cardiale schade en voorkomen cerebrale bloedingen en renale schade Klin onderzoek: LVMI is hoger bij PA dan bij ess HT, feochromocytoom en Cushing verhoogd risico op cardiale fibrose gaat gepaard met meer ritmestoornissen, AF gaat gepaard met meer albuminurie gaat vaker gepaard met metabool syndroom in vgl met ess HT hypertensie met 2,5 5x meer complicaties

40 Behandeling Medische behandeling Voor bilaterale aandoening, voor unilaterale aandoening maar waarbij heelkunde geen optie is Na adrenalectomie blijft de bloeddruk hoog bij vele ptn probleem van PA on- top- of primary HTN Heelkunde is nooit zonder risico

41 Behandeling Medische behandeling Spironolactone Bewezen effectief bij APA met goede bloeddrukcontrole en geen escape over een tijd van 8 jaar Een minderheid is evenwel geholpen met monotherapie voor wat betreft de bloeddruk, de kaliumspiegels zijn bij allen goed. 12,5-25mg/d is klassieke dosis, kan evenwel veel hoger en daarbij wordt de dosis getitreerd op de kaliumspiegel dewelke hoog- normaal moeten zijn Pijnlijke gynecomastie bij de man, pijnlijke, vergrote borsten bij de vrouw, spierkrampen, verminderde libido, erectiestoornissen en abnl menses Theoretisch risico op borstkanker blijkt ongegrond Igv IHA blijkt Spironolactone minder efficient Amiloride en triamterene (renine stijgt niet) zijn minder efficient Kunnen worden toegevoegd calciumantagonisten en ACE- inhibitoren (vooral igv IHA)

42 Behandeling Unilaterale aandoening: (laparoscopische, volledige) adrenalectomie De dag nadien aldosteron bepalen ter bevestiging van de hypothese Kaliumsupplementen avouwen, antihypertensieva avouwen Contralaterale aldosteronproductie is onderdrukt, dus geen zoutrestrictie opleggen en soms ernstige hyperkaliëmie waarvoor Fludrocortisone Bij bijna iedereen daalt de bloeddruk en normaliseert de kalium Genezing (BD < 140/90mmHg zonder antihypertensieva) van hypertensie in 30% van de patiënten Factoren die genezing voorspellen zijn afwezigheid van familiale hypertensie, nood aan niet meer dan 2 antihypertensieva, jonge leeftijd, hypertensie <5j aanwezig, positief respons op Spironolactone*, hoge ARR, hoge aldosteronsectretie in de urine Vooravestaande primaire hypertensie is de frequenste reden van niet normaliseren van de bloeddruk * Preop reductie van de gemiddelde bloeddruk > 15mmHg na 10d Spironolactone aan 100mg/d voorspelt een grote kans op postoperatieve genezing van de bloeddruk!

43 Laag- renine primaire hypertensie Pas op! Bij 25% van de ptn met primaire hypertensie wordt een laag renine gemeten! Bij normaal aldosteron betekent dat een hoge ARR! Low renin essential hypertension (LREH) wordt dus gekenmerkt door relatief hyperaldosteronisme. De prognose van LREH is waarschijnlijk te vergelijken met die van PA! Het verschil LREH vs IHA is waarschijnlijk niet zo groot!

44 Laag- renine primaire hypertensie Hypertension, 2005, 46,

45 Laag- renine primaire hypertensie

46 Laag-renine hypertensie Laag aldosteron Normaal aldosteron Hoog aldosteron Genetisch Syndroom van Liddle Cong bijnierhyperplasie... Verworven Dieet rijk aan zout Gebruik van bètablokkers, clonidine, methyldopa, NSAIM, COX-2 inhibitoren, heparine (niet LMWH) Ectopische ACTH-productie Verminderde nefronmassa (diabetes, ouderen) Laag-renine essentiële hypertense... Laag-renine essentiële hypertensie Oudere > 70 jaar... Onderdrukbaar aldosteron Primair aldosteronisme? Idiopathisch hyperaldosteronisme Niet onderdrukbaar aldosteron Primair aldosteronisme Aldosteron producerend adenoom Glucocorticoïd onderdrukbaar aldosteronisme uitsluiten