Bijnierlesies. Banafsche Mearadji, radioloog Gabor Linthorst, internist

Transcriptie

1 Bijnierlesies Banafsche Mearadji, radioloog Gabor Linthorst, internist Oncologiedagen verpleegkundigen November 2014

2 Leerdoelen Kennis over de oorzaken van bijnierlaesies. De differentiaal diagnostische overwegingen van bijnierlaesies kennen. Weten welke vervolgstappen te nemen.

3 Normale anatomie bijnier Omgekeerde V,Y of T

4 Toevalsbevinding Incidentaloom 4-7% bijnierlaesies in algemene populatie Toenemend met de leeftijd Ca 75% is een adenoom De kans dat een bijnier incidentaloom een maligniteit betreft (primair danwel metastase) is < 5%! Terzolo M et al Eur. J Endocrinol 2011, Song TH et al AJR 2008

5 Vraag U heeft een patiënt met een maligniteit. Er is een bijnierlaesie De kans dat deze laesie een metastase is, Is > 50% (handen omhoog) Is < 50 % (handen omlaag)

6 Maligniteit met bijnierlaesie 25% bijnierlaesies: metastase Long (35%), melanoom, nier, mamma en GI 75% bijnierlaesies: benigne!

7 Grootte bijnierlaesies Adenomen: meestal <2 cm Maligne lesies: meestal groot 92% van bijnierschorscarinomen > 6 cm

8 Casus 1 U ziet een 47 jarige man die een bekken# heeft opgelopen na een verkeersongeval.

9 Casus 1: Laesie in bijnier links CT bij trauma opvang: 2 dec 2013 Laesie linker bijnier: ca 2 cm

10 Casus 1: Wat zou u doen? A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot). B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek? C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding. D. Punctie. E. CT bijnier op korte termijn F. Controle CT bijnier over 6 maanden

11 Belangrijkste gegeven blijft anamnese / LO U besluit eerst aanvullende informatie op te vragen en lichamelijk onderzoek te verrichten. Welk onderzoek heeft uw specifieke aandacht? A. Gewichts-toename B. Ontwikkelen van centrale adipositas C. Aanvalsgewijze klachten D. Bloeddruk E. Hypokaliemie

12 Casus 1: VG 2008 Myocardinfarct waarvoor dotter 2013: HET (auto vs paal) met multipele fracturen MEDICATIE Ascal 100mg, Metoprolol ret 50mg, Perindopril 2mg, Simvastatine 40mg, (Movicolon, Oxycodon 5 mg 2dd (afbouw).)

13 Casus 1: Controle CT na 6 maanden CT bij trauma opvang: 2 dec 2013 Blanco CT bovenbuik: 30 juni HU

14 Vetrijk bijnieradenoom Densiteit <10 HU op blanco CT Lage HU waarde door intracellulair vet in adenoom Korobkin et al AJR 1996;166:

15 Bijnierlaesie > 10 HU op blanco CT Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast 30 HU 108 HU 49 HU Washout: 76%

16 Washout Washout: > 60% adenoom Washout: < 60% non-adenoom Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:

17 Combinatie van HU<10 op blanco CT en washout >60 In 96% kan het juiste onderscheid gemaakt worden tussen adenoom en non-adenoom met behulp van CT bijnier. Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:

18 Ander voorbeeld Longtumor met lesie in de bijnieralaise, afvallen, et verleden HU 20 Densiteit op CT na iv contrast: 20 HU NSCLC stadium T2NxMx

19 Blanco CT Densiteit van 9 HU, dus vetrijk bijnieradenoom

20 Conclusie aan de hand van casus 1 Anamnese en LO belangrijk bij evaluatie van bijnieradenoom. CT karakteristieken helpen bij de differentiatie: Initiële grootte HU waarde (<10) op blanco CT bijnieren Washout na contrast.

21 Casus 2 50 jarige vrouw Bekend met diverticulose Toenemende buikpijn in episodes, waarvoor echo

22 Echografie Laesie in rechter bijnier Verder geen bijzonderheden

23 Wat zou u doen? A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding). B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek? C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding. D. Punctie. E. Blanco CT bijnier met washout F. Controle echo bijnier over 6 maanden

24 Casus 2 - vervolg Anamnese: Patiënte heeft sinds 2 jaar last van hypertensie, hartkloppingen, tremoren en zweten. Daarbij heeft zij regelmatig hoofdpijnaanvallen geduid als migraine. Anamnestisch is haar gewicht 6 kg toegenomen in 3 maanden met een toegenomen buikomvang. Er is geen sprake van koorts of nachtzweten. Lichamelijk onderzoek: Niet zieke vrouw. Bloeddruk 120/80 mmhg (liggend en staand). Pols 64/min. Hart/longen/mammae: geen afwijkingen. Abdomen: normale peristaltiek, wisselende tympanie. Geen drukpijn. Geen abnormale weerstanden. Lever en milt niet vergroot. Rectaal en vaginaal toucher: niet afwijkend. In hals, oksels en liezen geen lymfklieren.

25 Wat zou u doen? A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding). B. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding. C. Punctie. D. Blanco CT bijnier met washout E. Controle echo bijnier over 6 maanden

26 CT bijnier (casus 2) Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast 30 HU 108 HU 49 HU Absolute wash-out: 76%

27 Hormonaal actief adenoom (casus 2)? Excretie van catecholamines: Adrenaline / noradrenaline (tegenwoordig metanefrinen en normetanefrines) Overproduktie van cortisol: Meten van waarde op dag 1, inname van dexamethason op avond dag 1 Meten van waarde op ochtend dag 2 (moet laag zijn). Overproduktie van aldosteron: Verhouding tussen aldosteron en plasma renine activiteit.

28 Wat zou u nu doen? A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding). B. Punctie. C. Controle echo bijnier over 6 maanden

29 CT geleide punctie (casus 2) Risico s biopsie: -pneumothorax -bloeding PA: adenoom

30 CT na 1 jaar Ongewijzigde grootte van bijnierlesie rechts

31 Eindconclusie aan de hand van casus 2 Niet endocrien actief PA bewezen bijnieradenoom. In 2013 controle CT: geen groei.

32 Casus 3 55 jarige man Doet mee aan research: MRI colonografie Geen klachten

33 Toevalsbevinding (casus 3)

34 MRI bijnier chemical shift T1 infase T1 uitfase Signaalverlies in T1 uitfase: Vetrijk adenoom

35 Ander voorbeeld T1 infase T1 uitfase

36 CT Bijnier of MRI? CT Blanco evt gevolgd door contrast MRI Chemical Shift - Contrastallergie - Stralingsbeperking - Als er toch al een MRI gedaan wordt

37 Eindconclusie nav casus 3 Blanco CT evt gevolgd door contrast is eerste keus. MRI is een alternatief.

38 Casus 4 Een 65 jarige man is recent gediagnostiseerd met een oesofaguscarcinoom. CT thorax-abdomen ivm stageringsonderzoek.

39 CT thorax-abdomen (casus 4) -Tumor in oesofagus -Laesie in linker bijnier

40 CT bijnier (casus 4) 26 HU 60 HU Absolute wash-out: 18% 53 HU

41 Wat zou u doen? A. Palliatief beleid afspreken B. Punctie! C. Anders

42 Multi disciplinair overleg: In opzet curatieve behandeling: Resectie na neo-adjuvante chemoradiotherapie

43 PET/CT na chemoradiatie (casus 4) Voor CRT Na CRT 2,5 mnd later PA: bijniermetastase

44 Leermoment casus 4 Bij een maligniteit en een verdachte afwijking op CT bijnieren, verricht een punctie.

45 Casus 5 57 jarige man In mei 2012: Adenocarcinoom linker onderkwab (pt2an0m0).

46 CT mei 2012 (casus 5) Onscherpe massa LOK: sterke verdenking maligniteit Bijnier rechts: normaal Bijnier links: licht verdikt

47 PET/CT mei 2012 (casus 5) Voor maligniteit verdacht laesie in linker onderkwab Bijnieren: geen verhoogde FDG opname, niet verdacht

48 Casus 5 twee jaar later 2 jaar later Anamnese mei 2014: Malaise, bovenbuiksklachten, gering gewichtsverlies. Controle CT thorax-bovenbuik (mei 2014)

49 CT en PET/CT 2 jaar later (casus 5) Nieuwe lesie in rechter bijnier, sterk FDG positief: Solitaire bijniermetastase. Beleid: Resectie

50 PET/CT - achtergrond FDG opname < lever: benigne FDG opname >> lever: maligne FDG opname > lever: inconclusief Acad Radiol 2007;14: ; EM Caoilli et al.

51 Eindconclusie nav casus 5 Een sterk PET positieve bijnierlaesie is waarschijnlijk maligne.

52 Beleid bijnierlesies incidentaloom op CT Bijnierlesie 4 cm Resectie overwegen Bij maligniteit in VG: -Biopsie -PET/CT Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages , October 2010

53 Beleid bijnierlesies Incidentaloom op CT 1-4 cm Geen maligniteit in VG Bij benigne aspect: (endocrinologisch onderzoek) Follow-up CT na 1 jaar Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages , October 2010

54 Beleid bijnierlesies incidentaloom op CT 1-4 cm Maligniteit in VG CT bijnier PET/CT HU 10 Washout 60% Washout <60% FDG negatief FDG positief Benigne Biopsie Benigne Biopsie / CT bijnier Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages , October 2010

55 Casus 6 48 jarige vrouw Op SEH ivm acute pijn: echo en CT abdomen. Diagnose: pyelonefitis. Op beeldvorming: afwijking rechter bijnier.

56 Echo + CT buik op SEH Laesie in rechter bijnier van maximaal 4,5 cm.

57 MRI bijnieren casus 6 T2 T2 blanco na iv contrast

58 Casus 6: Wat zou u doen? A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot). B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek? C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding. D. Punctie. E. Controle CT bijnier over 6 maanden

59 Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk Eens Oneens

60 Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk Eens, hypertensieve crise!!

61 Casus 6 Anamnese: Geen aanknopingspunten Cushing syndroom, feochromocytoom of virilisatie.

62 Conclusie Feochromocytoom, zonder klinische uitingen van catecholamine excess. Resectie: Feochromocytoom.

63 Conclusie bij casus 6 Een feochromocytoom is een in potentie dodelijke aandoening (vooral wanneer niet onderkend). Manipulatie aan afwijking (punctie, OK) kan levensbedreigende catecholamine excretie geven (hypertensieve crise). Onderzoeken middels (nor)metanefrine in plasma en urine (hoge sensitiviteit en specificiteit).

64 Samenvatting Het merendeel van bijnierlesies is benigne, ook bij patiënten met een maligniteit. De volgende zaken zijn belangrijk voor de management van bijnierlesies: Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk. De grootte van de bijnierlesie. De aanwezigheid van een maligniteit elders.