Maar waaróm vallen oudere mensen?

Transcriptie

1 Het probleem Over valrisico bij Parkinsonisme en Cognitieve stoornissen 1. The only strong predictor for a future fall is a previous history of falling.. (Ref: Glanz DA et al JAMA 297(1): Will my patient fall?) 2. De aanleiding is meestal niet zichtbaar. Dat maakt het (vele) onderzoek extra moeilijk. (Ref: Robinovitchet al. Lancet 2013; 383:47-54 (Video capture of falls in long-term care) 3. Er is geen val-ziekte en geen val-wetenschap Peter van Domburg, Neuroloog, Zuyderland MC, Sittard-Geleen Geen belangenverstrengeling te melden Een ziekte (zoals Parkinson of dementie) is zelden de enige oorzaak Het multi-factoriele karakter vereist een individuele beoordeling. (Ref: Fasanoet al 2012 Neurol Sci 33: The neurobioloy of falls.) De analyse De best voorspellende symptomen zijn: afwijkend gangspoor ( gait ) en houdings stabiliteit ( balance ) De vraag: Maar waaróm vallen oudere mensen? Een richtlijn overstijgende vraag.. Ref: Fasano et al 2012 Neurol Sci 33: The neurobioloyof falls. 3 deel-antwoorden: 1. Onze gang ( gait ): een kwetsbare aangeleerde eigenschap die voortdurend controle vereist ( procedureel geheugen ) 2. Lopen is vooral bestemd om ons lichaam opwaarts te houden en de aandacht te richten op andere doelen. Gang >> lopen Anticiperen op gewenst resultaat Bron: Youtube Onze gang is een deel van onze identiteit, en dus hoogst individueel leefstijl bepaald Bron: Youtube Als de gang problematisch wordt merken dat we hier nooit aandacht aan schonken. Standaard gang-analyse geeft maar beperkte informatie Ref: JM Shine & R Shine Delegation to automaticity: the driving force for cognitive evolution? Frontiers Neuroscience 2014;8(90):1-8 1

2 3. Een elementaire eigenschap als balans vereist ook (geautomatiseerde) corticale controle (b.v. lichaamsbeeld, omgevings beeld, plannen ) Movement Disorders 2013;28(11): Balans en cognitie Ref: JR Skoyles. Human balance, the evolution of bipedalism and dysequilibriumsyndrome Medical Hypothesis 2006;66: Gait is no longer considered merely automated motor activity but rather an activity that requires executive function and attention as well as judgement of external and internal cues De menselijke gang en balans worden medebepaald door factoren die gevoelig zijn voor veroudering en cognitie (blijkt uit epidemiologisch onderzoek) Ergo: Gang en balans zijn medebepaald door cognitie en gedrag (Ref: J. Neural Transmission 2007 Special: Gait and Mental function) Valanalyse basispatronen? Maar ook een stukje leefstijl Onze gang = onze identiteit Dat hebben we vooral van Parkinson geleerd Standaard analyse (bv: POMA-M) Fenomenologie Starten Paslengte Pas symmetrie Pas continuiteit Afwijkende gang Romp Voetstand Identiteit ( passend bij individu) Doelmatigheid (Dubbeltaak succes kans ) Corticale bijdrage balans (Lichaamsschema, ruimtelijk inzicht, plannen, e.d. ) Naast internal cueing is onze gang mede bepaald door: * geautomatiseerde * aangeleerde * onbewust ingezette patronen ( Procedureel geheugen ) Ref: Richtlijn preventie van val-incidenten bij ouderen. Het belang hiervan wordt m.n. bij Parkinson en Dementie duidelijk Dopamine speelt een grote rol bij aanleren en uitvoeren van succesvolle patronen Corticale bijdrage balans Enkele voorbeelden ter verheldering De hogere neurologie van gang en balans Gepland doel: bewust Het raadsel Identiteit = automatische piloot (facilitatie oiv succes) Go / No-Go Dopamine: ingeschattekans op succes Balans = Aanpassing controle van instellingen a.d.h.v. Interne en/of externe cues Voor de uitvoering van bewuste doelstellingenvolgens onbewuste patronen geselecteerd 2

3 Parkinson(isme) en dementie Parkinson Voorbeelden Doelstelling/ bijstelling Go/No-Go Fronto-basele projecties loop-apraxie /parkinsonisme Geautomatiseerde uitvoering, A.d.h.v. beschikbare patronen (procedureel geheugen) Identiteit ontbreekt Komt moeilijk automatisch op gang Voor facilitatie: externe cues Vasculair Parkinsonisme /gang apraxie Identiteit blijft aanwezig Dubbeltaak intact Motor programma wordt niet gevonden Aanleren interne cues Aanknopinsgpunten behandeling! Interne Cues Externe cues Facilitatie (Vgl ezelsbruggetjes ) (Dopamine) Motivatie Dementie Onjuiste doelstellingen/dubbeltaken Ontbreken controle Facilitatie bij verkeerde inschatting succes Aanpassen leefomgeving Kennis in ontwikkeling Parkinson Lower level Middle Level Higher level De late fase met verhoogd valrisico ziekte Gang en balans Aangeleerde patronen Stoornissen volgens standaard Procedureel geheugen Aanpassing Vooral Interne cues Vooral externe cues NTvG. 2007;151: Gait and mental function: The interplay between walking, behavior and cognition N. Giladi. Editorial. J Neural Transm 2007;114: Juist de ziekte van Parkinson heeft ons veel geleerd over het belang van geautomatiseerde bewegingspatronen bij het tot stand komen van gedrag De inventarisatie Op basis van voorgaand model: aanvullend (zie ref) Lower level Middle level Higher level Stijfheid Traagheid Gestoorde houdingsreflexen Orthostase Balans (initieel goed) Gang (stereotype) Interne cues (beperkt) Executieve stoornissen/angst Freezing of gait Ambivalente rol medicatie Freezing of Gait (FOG) Niet alleen bij Parkinson! * De intentie wordt niet vertaald in geautomatiseerd patroon * Versterkte interferentie met externe cues * Ontstaat vooral: - als aanpassing nodig is (draaien, drempels, deuren) Mictiedrang Geen eerder vallen! Hier zit het probleem niet zo! B.v. impulsieve akties - concurrende informatie moet worden verwerkt (Ref: : A. Fasano et al. Falls in Parkinson s disease:- Movement Disorders 2017;32(11): ) - bij onverwachte prikkels 3

4 Voorbeeld: Versterkte interferentie met externe cues ook te gebruiken als therapie Intern? Extern! Cognitieve stoornissen Valpreventie begint nog vóór het stadium van dementie (Ref: Allan et al. Incidence and prediction of falls in dementia PLoS one 2009; 4(5): e 5521) Dementie * 8 10 x hoger valrisico * Belangrijkste risicofactoren zijn in principe te beïnvloeden: - Orthostase/cardiovasculaire medicatie - Stemmingsstoornissen (angst, depressie, agitatie) - Inactiviteit * Vanuit hogere orde motoriek perspectief: - Inadekwate doelstellingen: (ongeschikte motore programma s opgeroepen) - Inadekwate interactie met omgeving (zie Lancet 2013;381:47-54: Video capture) Cognitief verval leidt tot inadequate interne cues Voorbeelden uit Hogere Orde Motoriek Cautious gait = Angst als inadequate interne/geconditioneerde cue - Te sterke gevoeligheid emoties of andere storende cues - Inadekwate rescue reacties (door verlies ervaring = leefstijl) Inadequate interactie met omgeving Als de wereld te klein wordt. HLMO vereist intrinsiek leren = ontwikkelen Dit verloopt eerder procesmatig dan therapeutisch. Cognitie/afstemming Doel Patroon selectie (vroeg) Leren Remming Obv risico Facilitatie Obv kans Thuis Onder begeleiding Interne (geconditioneerde) cues Motivatie/medicatie 4

5 Take Home * Valrisico is in belangrijke mate ook een leefstijl factor Valpreventie is idealiter een onderdeel van leefstijl (= impliciet leren) * Op individu afgestemde valpreventie houdt ook rekening met - Identiteit (biografie geschikte doelstellingen) - Beschikbare of gestoorde cognitieve en emotionele functies - Motivatie en impuls controle (lees dopamine bij Parkinson) * Laat cliënten bewegen (liefst interactief) ook als er valrisico is En vooral bewegingen die belonend werken op het individu 5