Pediatric Early Warning Systems

Transcriptie

1 Pediatric Early Warning Systems KAN EEN ALGORITME ONZE KLINISCHE ZORG VERBETEREN? Leuvense Dagen Kindergeneeskunde 9 mei 2019 An Jacobs Professor Marijke Proesmans

2 1. Inleiding 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems? 3. Potentiële nadelen waarom gebruiken wij het (nog) niet? 4. Zouden we het moeten implementeren?

3 Scenario 1: Wie en waar? Verpleegkundige op een kinderafdeling in een perifeer ziekenhuis met 15 opnamebedden Wanneer? Nachtshift is net begonnen Patiënt? 3-jarige patiënt met acute gastro-enteritis met dehydratatie, sinds 21h die avond opgenomen vanuit spoedgevallen. Wat? Evaluatie om 23h30: papa vertelt dat hij nog 3x heeft moeten braken. Patiënt slaapt nu maar bij afnemen van de parameters heeft hij een pols van 130 per minuut en een bloeddruk van 71/38 mmhg. Probleem? Bij opname op zaal is er enkel volgende informatie beschikbaar: pols 119/min, saturatie 99%, temperatuur 37,1 C, geen bloeddruk gemeten. De spoedarts heeft zijn opnamebrief nog niet afgemaakt. 1. Inleiding

4 Scenario 2: Wie en waar? Kinderarts in opleiding (senior ASO) in een groot universitair centrum met 120 opnamebedden in het kinderziekenhuis. Je hebt net 9 maanden op neonatologie gewerkt en stond afgelopen week op de raadpleging kindergeneeskunde. Wanneer? Je bent van toerwacht in het weekend en je komt naar de vrijdagavond wachtoverdracht. Wat? Het kinderziekenhuis ligt goed vol maar je kent geen enkele patiënt. Je krijgt de opdracht om de C te toeren. Er zijn uitgebreide wachtnota s van elke patiënt beschikbaar met wie welke behandeling krijgt en welke bloednames er op te volgen zijn. Probleem? Bij welke patiënt start je de toer? 1. Inleiding

5 Scenario 3: Wie en waar? Kinderoncoloog in een groot universitair centrum Wanneer? Donderdagavond om 21h30 Patiënt? Je wordt thuis opgebeld door de junior assistent van wacht die ongerust is over een 7- jarige patiënt met B-ALL die plots koorts maakt. Bloedname 0 neutrofielen. De patiënt is tachycard en heeft een laagnormale bloeddruk. Je adviseert de assistent om na het afnemen van de culturen met antibiotica te starten, en om ook eenmalig een bolus NaCl 0.9% aan 20 ml/kg toe te dienen. Probleem? Je wilt graag weten hoe het verder loopt en belt de assistent weer op om te vragen hoe het gaat. De juniorassistent van de nacht is ondertussen van dienst en zal de patïënt voor de eerste keer klinisch evalueren. 1. Inleiding

6 Klinische deterioratie = Een verslechtering van een klinische status van een patient, zodat deze in gevaar komt voor toegenomen morbiditeit, inclusief orgaandysfunctie, langere ziekenhuisopname of overlijden Pitfalls in het huidig systeem van zorg Informatie overload Grote hoeveelheid bijgehouden parameters: welke zijn belangrijk? Multipele hand-overs: minder opeenvolgende evaluatiemomenten over tijd door dezelfde hulpverlener Moeilijk om priotiteiten te stellen in veel hulpvragen tegelijkertijd (ook vaak telefonisch) Vooruitgang in zorg: daling mortaliteit en morbiditeit minder frequente blootstelling aan acute pathologie 1. Inleiding

7 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems? Een reproduceerbare beoordeling (= praktische en objectieve methode) van de gehospitaliseerde pediatrische patiënt, om vroege tekenen van fysiologische instabiliteit die klinische deterioratie voorafgaan te identificeren, zodat: - Ervaren artsen tijdig kunnen interveniëren - Het aantal Serious adverse events kan dalen - Outcome kan verbeteren Opname Fysiologische instabiliteit Window of opportunity Cardiopulmonaal arrest - Severe adverse event 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems?

8 Naast het verbeteren van de outcome van onze patiënten: Vergemakkelijkt intra- en interdisciplinaire communicatie: Iedereen gebruikt hetzelfde framework Feedback van verpleegkundigen: Zijn meer zelfverzekerd in hun bekwaamheid om bevindingen te herkennen die klinische deterioratie reflecteren: helpt om het pluis niet-pluis gevoel te kwantificeren. Zijn ook meer zelfverzekerd om te handelen bij bezorgdheid: zet kracht bij om hulp te vragen/arts te bellen/zorgintensiteit te verhogen. Artsen hebben meer vertrouwen in de bekwaamheid van de verpleegkundige om bezorgdheden efficiënt te communiceren. Wijdverspreid aanbevolen en gebruikt in de UK (85% van de ziekenhuizen gebruikt een PEWS), USA, Australia, Canada. 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems?

9 PEWS Scoring systeem Continue beschrijving van de graad van abnormaliteit Trigger systeem Binair alles of niets systeem Bedside PEWS Cardiff and Vale PEWS Children s Early Warning score Children s Early Warning Tool ITAT Modified PEWS I Modified PEWS II Modified PEWS III NHSI PEWS PEW score I PEW score II PEW system score Bristol PEW tool MET activation criteria I MET activation criteria II Modified Bristol PEWS PMET triggers THSC MET calling criteria 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems?

10 Beste voorbeeld: Bedside PEWS - Hospital for Sick Children Toronto, Canada Leeftijd-gebaseerd 0 3 maanden 3 maanden 1 jaar 1 5 jaar 5 12 jaar > 12 jaar 7 parameters: Hartritme Systolische bloeddruk Ademhalingsfrequentie O² saturatie O² nood Ademhalingsinspanning Capillary refill time Maar: PEWS dient om klinisch oordeel kracht bij te zetten, niet om het te vervangen Punten worden opgeteld om de totale Bedside PEWS score te berekenen: 0-26 Een hogere score ( 8) of een trend naar oplopende score is geassocieerd met een hoger deterioratie risico: Identificatie van patiënten tot 11 uur vóór een ongeplande PICU transfer 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems?

11 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems? 4

12 2. Wat zijn Pediatric Early Warning Systems?

13 3. Potentiële nadelen waarom gebruiken wij ze (nog) niet? Geen validatie in onze patiënten populatie / ziekenhuis setting Mogelijks verbetering van de patiënten outcome Geen specifieke nood? Vals alarm ( alarm vermoeidheid) of juist gemiste deterioraties? Investering in verandering: Tijd & geld Geen vertrouwen in verbetering Vaardigheden? Gebrek aan een duidelijk implementatie plan 3. Nadelen?

14 4. Zouden we PEWS moeten implementeren? Dean et al: PEWS Tertiair academisch kinderziekenhuis in Washington Voorspelde outcome = deterioratie, gedefinieerd als ongeplande PICU transfer of het opstarten van ICU interventie Variatie tussen verschillende pediatrische subpopulaties: AUC 1 AUC 0.9 AUC 0.88 general medical AUC 0.92 surgical AUC 0.93 hematology/oncology/bmt AUC 0.93 neurologic AUC 0.94 cardiac AUC 0.91 all patients AUC 0.7 AUC Implementatie?

15 Gawronski et al: BedsidePEWS getest op een pediatrische stamceltransplantatie afdeling: AUC 0.90 voor de predictie van klinische detererioratie events Identificatie van at-risk stamcel transplantatie patiënten tot 8 uur vóór klinische deterioratie 4. Implementatie?

16 Demmel et al: PEWS implementatie in een pediatrische oncologische afdeling: 3-voudige toename in het aantal dagen tussen dringende oproepen op de afdeling Versterkte de communicatie binnen het team Vergemakkelijkt tijdige identificatie en verwijzing van patiënten die aan het verslechteren zijn 4. Implementatie?

17 4. Implementatie?

18 1. Observationeel 2. Geen harde eindpunten : Prospectieve inclusie van gehospitaliseerde patiënten 1/1 ratio BedsidePEWS vs controle Powerberekening: Voor een 18% relatief risico reductie in mortaliteit (met 80% power en 95% zekerheid): gehospitaliseerde patiënten 1900 urgente PICU opnames 200 cardiale arresten 500 doden 20 ziekenhuizen wereldwijd Primary outcome = ziekenhuis mortaliteit Secondary outcomes = klinische deterioratie, SOI bij PICU opname, rea-oproepen, heropnames, perceptie van verpleegkundigen en artsen, gebruik van middelen (PICU dagen en PICU therapieën) 4. Implementatie?

19 4. Implementatie?

20 4. Should we use them?

21 4. Implementatie?

22 CONCLUSIE EPOCH TRIAL 1. Geen evidentie voor het gebruik van de BedsidePEWS om mortaliteit te doen dalen Maar: geobserveerde mortaliteit was lager dan de geschatte mortaliteit voor de powerberekening (1.69 vs 5.10 per 1000 ontslagen patiënten) 2. Significante daling van klinische deterioratie events na implementatie van Bedside PEWS 3. Implementatie van BedsidePEWS = complexe interventie 4. Implementatie?

23 Huidige status? Caroline Huget Marijke Proesmans Marleen Renard François Vermeulen Jo Vandersmissen Simon Dello Sofie Maebe 4. Implementatie?

24 PLAN 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks Wat met: Beslissingsboom? Onmeetbare parameter? Initiële score vs opvolgende score? Hoe opleiden? Hoe evalueren? Rapid response team? Wie (niet) scoren? 5. Evaluatie 6. Implementatie 4. Implementatie?

25 PLAN 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks Wat met: Beslissingsboom? Onmeetbare parameter? Initiële score vs opvolgende score? Hoe opleiden? Hoe evalueren? Rapid response team? Wie (niet) scoren? 5. Evaluatie 6. Implementatie 4. Implementatie?

26 1 2 Score-based care recommendations? = Beslissingsboom met aanbevelingen per score Implementatie?

27 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks 5. Evaluatie 6. Implementatie Rapid Response Team = Medisch urgentie team, bestaande uit arts en verpleegkundige met expertise in kritieke ziekte, die kunnen interveniëren vóór cardiaal of respiratoir arrest. 4. Implementatie?

28 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks 5. Evaluatie 6. Implementatie Interne validatie nodig

29 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks 5. Evaluatie 6. Implementatie Dienst Kwaliteit 1. Parameters ingeven 2. Score wordt berekend 3. Aanbeveling verschijnt Simon Dello Jo Vandersmissen

30 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks 5. Evaluatie 6. Implementatie Opleiding via E-learning module Caroline Huget

31 1. Beslissingsboom 2. KWS implementatie 3. Opleiding 4. Testfase met quality checks 5. Evaluatie 6. Implementatie Caroline Huget Marijke Proesmans Marleen Renard François Vermeulen Jo Vandersmissen Simon Dello Sofie Maebe

32 Referenties: Chapman SM et al. The score matters : wide variations in predictive performance of 18 paediatric track and trigger systems. Arch Dis Child 2017;102: Chapman SM et al. Systematic review of paediatric alert criteria for identifying hospitalised children at risk of criticial deterioration. Gawronski et al. Accuracy of bedside paediatric early warnin systems (BedsidePEWS) in a pediatric stem cell transplant unit. J Ped Onc Nurs 2016;33: Demmel KM et al. Implementation of the pediatric early warnign scoring system on a pediatric hematology/oncology unit. J Ped Onc Nurs 2010;27: Dean NP et al. Evaluation of a pediatric early warning score across different subspecialty patients. Pediatr Crit Care Med 2017;18: Parshuram CS et al. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Crit Care 2011;15:R184. Parshuram CS et al. Implementing the bedside paediatric early warning system in a community hospital: a prospective observational study. Child Health 2011;16: Parshuram CS et al. Evaluating processes of care and outcomes of children in hospital (EPOCH): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:245. Jones D et al. Defining clinical deterioration. Resuscitation 2013;84: Parshuram CS et al. Effect of a pediatric early warning system on all-cause mortality in hospitalized pediatric patients. JAMA 2018.

33 Vragen?