Aanbevelingen. Behandeling van Epitheliale Borderline Tumoren van het Ovarium. Amin Philip MAKAR, MD, Ph.D.

Transcriptie

1 Aanbevelingen bij de Behandeling van Epitheliale Borderline Tumoren van het Ovarium Amin Philip MAKAR, MD, Ph.D. & Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie: Amant F, Berteloot P, de Jonge E, De Rop C, De Sutter Ph, Makar A, Van Ginderachter J. (Voorzitter) Deze VVOG-consensus beschrijft een niveau van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Een gynaecoloog kan hiervan geargumenteerd afwijken wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog moet tegemoet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënte. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing volgens de beschrijving in deze aanbeveling niet mogelijk is

2 Synoniemen voor een borderline tumor: : "tumor of low malignant potential", "atypically proliferating tumor". Definitie Historiek: In 1929 werden de epitheliale ovariële tumoren met pathologische kenmerken en een biologisch gedrag die intermediair zijn tussen benigne en maligne erkend als een aparte entiteit. Taylor noemde deze tumoren semimaligne (1). In de loop van de jaren werden verschillende synoniemen gebruikt ter beschrijving van deze tumoren en in 1971 werden zij door de FIGO carcinoma of low malignant potential genoemd. In 1973 werd door de WHO de terminologie: borderline tumoren van het ovarium aanvaard (2). De studies van Hart en Norris (3)en Scully (4) hebben de hoeksteen voor de pathologische definitie van deze tumoren gelegd. Het betreft een epitheliale cellulaire proliferatie met stratificatie, multi-layering, mitotitische activiteit en cytonucleaire atypieën maar zonder stromale invasie. In de Amerikaanse literatuur spreekt men bij sereuse tumoren soms over micro-invasieve tumoren. Dit zijn tumoren met een of meerdere invasieve haardjes die een maximale oppervlakte van 10mm2 hebben. Deze tumoren zouden zich gedragen als borderline tumoren (5).

3 Verschillen met invasieve tumoren: Er zijn wezenlijke verschillen tussen borderline en tussen invasieve epitheliale tumoren oa in de volgende aspecten: etiologie, epidemiologie, correlatie met CA 125 serum waarde, pathologische presentatie en respons op chemotherapie. In tegenstelling tot invasieve tumoren worden borderline tumoren bijna in 90% van de gevallen gediagnosticeerd in stadium I. De prognose van borderline tumoren is uitstekend en de vijf jaars overleving bedraagt meer dan 90%. (6-9) In tegenstelling met invasieve epitheliale carcinomen is er geen duidelijk nut voor postoperatieve chemo- of radiotherapie bij borderline tumoren (7). De misvatting van deze wezenlijke verschillen tussen borderline en invasieve tumoren leidt vaak tot een overbehandeling van patiënten met borderline tumoren zowel op chirurgisch als op farmacologisch vlak (7-9). Incidentie: De incidentie van ovariumcarcinoom in West-Europa varieert tussen 14-19/ vrouwen per jaar. De incidentie van borderline tumoren bedraagt ongeveer 15% van alle epitheliale ovariumcarcinoma s (5,6). De gemiddelde leeftijd voor een patiënte met een borderline tumor is 45 jaar. Dit is 10 jaar jonger dan voor invasieve tumoren. Ongeveer 27% van de gevallen vinden plaats bij vrouwen in de reproductieve leeftijd (<40 jaar). Bij >80% van de gevallen blijft het tumoraal proces beperkt tot een of beide ovaria (stadium I). Regionale of intraabdominale metastasering vindt plaats bij slechts 10%. Dit is in tegenstelling met invasieve tumoren waar intra-abdominale spreiding zich voordoet bij>75% van patiënten (6,9).

4 Etiologie en screening: In tegenstelling tot invasieve epitheliale tumoren behoren de borderline tumoren niet tot de erfelijke tumoren. Er bestaat dus geen indicatie voor screening (5). Zoals bij invasieve ovariële tumoren vermindert de inname van orale contraceptie (OC) het relatief risiko op borderline tumoren. (RR: CI: ). Dit beschermend effekt is blijvend na het stoppen van OC. De duur van bescherming is in directe correlatie met de duur van de inname van OC(7). Subfertiliteit of de behandeling ervan is op dit ogenblik geen bewezen risicofactor. Symptomen: Er zijn geen specifieke klachten. De diagnose wordt vaak toevallig gesteld tijdens een gynaecologisch of echografisch onderzoek. Intermittente pijn tgv torsie van een ovariële massa is minder frequent en kan ook gebeuren tijdens de zwangerschap. Borderline tumoren kunnen een behoorlijke grootte bereiken. Dit kan aanleiding geven tot een drukgevoel op de blaas met bijkomende mictie- of vage abdominale klachten (5) Presentatie: klinisch, radiologisch en serum CA 125 waarde: Transvaginale/abdominale echografie toont vaak een uniloculaire, soms een multiloculaire ovariële cystische massa met of zonder wandvegetaties. Ascites is vaak afwezig. Mucineuse tumoren kunnen een behoorlijke grootte halen met een diameter van >20-30 cm die zelfs kan vastgesteld worden bij abdominale palpatie. De kans op bilateraliteit is groter bij sereuse tumoren (tot 40%; < 10% voor de mucineuze)

5 Serum CA 125 kan pre-operatief verhoogd zijn (80%) (10). Toch blijft de absolute CA 125 waarde echter veel lager dan bij invasieve tumoren (10). CA 19.9 is ook vaak verhoogd bij mucineuse borderline tumoren (57%) (11).

6 Histopathologie I. Sereuse borderline tumoren (SBT): Sereuse borderline tumoren komen het meest voor en vertegenwoordigen ongeveer 55% van de borderline tumoren (12). Deze tumoren hebben een cystisch uitzicht met aanwezigheid van intra- en extra-cystische papillaire vormingen. In tegenstelling met invasieve tumoren betekenen deze extracystische vormingen (vegetaties) geen verhoogd risico op microscopische extraovariële spreiding of een minder gunstige prognose. Microscopisch zijn er vertakte papillen met vorming van primaire, secundaire en tertiaire papillen, bekleed door sereus epitheel met geringe tot matige atypie; een enkele keer wordt ook focaal mucineus epitheel gezien. In tegenstelling met invasieve sereuse tumoren worden psammoma lichamen minder frequent aangetroffen en er zijn geen zones van necrose of bloedingen. Er is geen stromale invasie en de invaginatie van het epitheel dient onderscheiden te worden van een echte invasieve groei (13,14). De kans op bilateraliteit is hoog en bedraagt 30-40%. Ongeveer 67% van de gevallen zijn in stadium I. De prognose van deze patiënten is zeer gunstig en de 10 jaar overleving is >97%. Bij 20-35% van de gevallen worden extra-ovariële implanten vastgesteld thv de buikholte, omentum en zelfs thv de retroperitoneale lymfeklieren. Het is belangrijk te weten dat het onderscheid tussen een sereuse borderline tumor en een invasief sereus carcinoom berust op het aantonen van invasieve groei in de primaire tumor en niet in de serosale implanten. De extra-ovariële implanten vormen vaak een diagnostische dilemma. Microscopisch dient een onderscheid gemaakt te worden tussen niet-invasieve versus invasieve implanten. De prognose is gunstig bij niet-invasieve implanten en spontane regressie van dergelijke implanten na het verwijderen van de primaire tumor is beschreven. De prognose is minder gunstig bij aanwezigheid van invasieve extra-ovariële implanten. Afhankelijk van het invasief karakter van deze extra-ovariële

7 implanten varieert de 10 jaar overleving van stadium III tussen 0-50% (12). Deze peritoneale letsels (invasieve als niet-invasieve) benadrukken nood tot formele chirurgische stadiëring. Invasieve implanten dienen op hun beurt onderscheiden te worden van goedaardige epitheliale aandoeningen zoals epitheliale mesotheelinclusies en endosalpingosis (tgv Mulleriaanse differentiatie). Endosalpingosis is een benigne fenomeen waarbij ronde kleine, soms papillaire structuren, afgelijnd door een tubair type epitheel vastgesteld wordt thv het peritoneum of thv de retroperitoneale lymfeklieren. Multiple biopsies van de extraovariële implanten zijn daarom noodzakelijk voor een correcte pathologische diagnose (13,14). II. Mucineuse borderline tumoren (MBT): Mucineuse borderline tumoren vertegenwoordigen 40% van alle borderline tumoren en 25% van alle mucineuze tumoren van het ovarium (12). Macroscopisch betreft het een cystische massa, multi of uniloculair, met vaak een glad cavum en mucineuse inhoud met eventueel aanwezigheid van papillaire groei. Een mucineuse tumor kan zeer volumineus zijn. Extra ovariële metastasen zijn zelden beschreven. De aanwezigheid van celarm slijm (pseudomyxoma peritoneii) bevindt zich bij 10-15% van deze gevallen thv het peritoneum of het omentum. Het komt enkel voor bij mucineuse borderline tumoren van het intestinale type en heeft geen verband met pre-of peroperatieve kapselruptuur. Mogelijk gaat het pseudomyxoma peritonei uit van mucocoele van het appendix. In dat geval is de appendix de primaire tumor en kunnen er metastatische letsels op de ovaria ontstaan (13,15). Microscopisch zijn de cysten bekleed met mucineus epitheel met stratificatie tot maximum 4 celrijen met geringe tot matige kernatypie en toegenomen mitotische activiteit. Er is geen invasieve groei. Mucineuse borderline tumoren worden verdeeld in 2 types volgens hun embryologische origine (intestinaal en

8 endocervicaal type). Enkel het intestinaal type kan gepaard gaan met pseudomyxoma peritoneii. Het onderscheid tussen mucineus borderline en graad 1 invasief mucineus carcinoom kan moeilijk zijn vooral tijdens de vriescoupe. Een differentiaal diagnose met een metastase van een hoog gedifferentieerd mucineus carcinoom vanuit de gastrointestinale tractus kan ook moeilijk zijn. Gezien de heterogeniciteit, die vooral bij mucineuse tumoren gezien wordt, moet per cm diameter tenminste 1 coupe onderzocht worden (13,15). ). Deze gegevens wijzen er dan ook op dat het vriescoupe onderzoek een beperkte waarde heeft bij de beoordeling van het borderline carcinoom. Meer dan 85% van de mucineuse borderline tumoren zijn in stadium I (67% bij de sereuse types) en de 10 jaar overleving is uitstekend >97% (9,12). Extra-ovariële implanten zijn zelden beschreven bij mucineuse borderline tumoren en voornamelijk bij MBT van het endocervicale type. Pseudomyxoma peritoneii doet zich voor bij 10-15% van deze tumoren. Het impact van pseudo myxoma op de overleving is onduidelijk en de behandeling is hoofdzakelijk heelkundig, ook bij recidieven. Appendectomie is aanbevolen gezien de hoge incidentie van bijkomende primaire mucineuse tumoren van de appendix. Andere pathologische criteria: DNA tumor inhoud: In verschillende studies met groot aantal patiënten met borderline tumoren werd aangetoond dat DNA -ploidie de meest significante prognostische factor is voor een lange termijnsoverleving. Aneuploide tumoren werden geassocieerd met een ongunstige prognose (12). Hormonale receptor status: In tegenstelling met invasieve tumoren zijn de oestrogen- en/of de progesteron- receptoren zeer vaak positief bij borderline tumoren. Toch is postoperatieve hormonale therapie niet vaak getest in een studieprotocol

9 Stadiëring en fertiliteitssparende chirurgie: Stadiëring gebeurt volgens dezelfde richtlijnen voor de invasieve ovariële tumoren (9). De pathologische classificatie gebeurt conform FIGO Volgens de literatuur: bevinden > 3/4 van deze tumoren zich in stadium I en ¼ in stadium II-IV. Dit is in tegenstelling met invasieve tumoren van het ovarium (9,16,17). Bovendien vinden borderline tumoren plaats in 1/3 van de gevallen bij vrouwen <40 jaar en vaak met onvoldane kinderwens. Indien gewenst is fertiliteits-sparende chirurgie een veilige procedure mits correcte chirurgische stadiëring. Omentectomie is noodzakelijk, vooral bij sereuse tumoren gezien 50% van de recidieven plaats vindt thv het resterend omentum (9,18). Bij mucineuse tumoren is appendectomie noodzakelijk omdat bij 8-10% van de gevallen een bijkomende primaire appendix tumor aanwezig kan zijn. Bij sereuse tumoren is het risico op bilateraliteit 40%.Toch wordt het voordeel van een blinde biopsie afname thv het contralateraal macroscopisch normaal ovarium in vraag gesteld. Microscopische tumoren zijn zelden beschreven igv een macroscopisch normaal ovarium. Een blinde biopsie geeft in de meeste gevallen weinig informatie wat de kansen op recidief betreft en verhoogt het risico op peri-ovariële adhaesies bij patiënten met kinderwens (9). Fertiliteits-sparende chirurgie kan ook toegepast worden bij patiënten met bilaterale sereuse borderline tumoren wanneer cystectomie mogelijk is. Het risico op lokaal recidief ligt in dit geval echter hoger en hangt af van de resectieranden. Patiënten dienen hierover ingelicht te worden en stricte langdurige klinische en echografische follow-up is aangewezen. Een lokaal recidief betekent geen slechtere prognose bij een tijdige diagnose (9,18). De prognostische betekenis van kapselruptuur of aanwezigheid van externe vegetaties bij stadium I is niet duidelijk bij borderline tumoren.

10 zoals bij invasieve tumoren. Bij mucineuse borderline tumoren van het ovarium zijn extra-ovariële tumorale implanten of lymfeklier metastasen zelden beschreven. Extraperitoneale implanten bevinden zich slechts bij 10-15% van de sereuse borderline tumoren (16,17). Wegname van deze peritoneale implanten is noodzakelijk voor een correcte pathologische diagnose. De incidentie van kliermetastasen bij de sereuse tumoren varieert tussen 12-15%. Het risico is hoog bij de aanwezigheid van invasieve peritoneale implanten (17). Een differentiale diagnose tussen lymfeklier metastasen en endosalpingosis is ook noodzakelijk. Fertiliteitssparende heelkunde met succesvolle zwangerschap is beschreven ook bij patiënten met aanwezigheid van peritoneale implanten (stadium II-III). Er zijn geen overtuigende argumenten dat medicamenteuse fertiliteits behandeling bij patiënten met borderline tumoren ( na fertiliteitssparende chirurgie) een verslechtering van de prognose zou meebrengen of het risico op recidief zou verhogen (19) Benadering per laparotomie bij geavanceerde stadia gaat mogelijks gepaard met minder recidieven: In vergelijking met een laparotomie, gaat een laparoscopische benadering mogelijk gepaard met een hogere kans op peritoneale recidieven. Een verhoogde kans op heringreep, de verhoogde kans op spilling en de onvolledige exploratie van de bovenbuik alsook intestinaal meso pleiten eerder voor een laparotomie (20).

11 Herstadiëring: De diagnose van borderline tumoren gebeurt vaak postfactum voornamelijk bij jonge patiënten die heelkunde ondergingen wegens een persisterende ovariële massa. Verschillende studies benadrukten het belang van herstadiëring. Een upgrading vindt plaats bij 10-15% van de gevallen vooral bij sereuse borderline tumoren en na cystectomie (9,21). De meest verborgen plaatsen voor metastasen zijn het omentum en het bekkenperitoneum. Lymfadenectomie is nuttig bij sereuse borderline tumoren met invasieve peritoneale implanten (9,21). Bij stadium I mucineuse tumoren kan een herstadiëring met bijkomende appendectomie uitgevoerd worden (9,22).

12 Adjuvante behandeling: Er is geen enkel voordeel aangetoond voor adjuvante behandeling met chemo- of radiotherapie bij borderline tumoren. Er zijn voldoende evidence-based gegevens dat chemotherapie geen voordeel geeft bij vroegtijdige stadia van borderline tumoren. Een review van 4 gerandomiseerde trials toonde dat adjuvante therapie gepaard ging met hogere morbiditeit zonder therapeutisch voordeel (5,8). Bij patiënten met extra-ovariële spreiding ontbreekt er ook het bewijs betreffende het nut van de chemotherapie (5). Bij niet invasieve implanten is spontane regressie na het verwijderen van de ovariële tumor vaak beschreven (5). Het nut van chemotherapie bij patiënten met postoperatieve residuele invasieve peritoneale implanten en recidieven ervan blijft een open vraag (5,23). Bij een snel recidief van invasieve implanten zijn er enkele retrospectieve gegevens met een mogelijke therapeutische response op een platinum gebaseerde chemotherapie (24). Follow-up na radicale of na fertiliteits-sparende chirurgie: De prognose van patiënten met stadium I is uitstekend en 10 jaar overleving is >95% zowel voor sereuse als voor mucineuse tumoren (5,6,9). Het risico op recidief is hoger bij onvoldoende stadiëring (bv geen omentectomie), na cystectomie of bij aanwezigheid van extraperitoneale implanten (6). Borderline tumoren kunnen recidiveren >10-15 jaar na de primaire diagnose (6). Daarom is een langdurige follow-up noodzakelijk. Patiënten dienen hierover duidelijk ingelicht te worden (6). Na fertiliteits-sparende chirurgie is een monitoring van het contralateraal ovarium via vaginale echografie aangewezen. Resectie van het resterend contralateraal ovarium dient overwogen te worden na een voldane kinderwens vooral bij sereuse tumoren gezien het hoog risico op bilateraliteit (9).

13 Serum CA 125 is in tegenstelling met invasieve tumoren geen betrouwbare parameter in de follow-up van deze tumoren. De CA 125 is verhoogd bij slechts 16% van de recidieven. Een normale CA 125 waarde sluit dus geen recidief van een borderline tumor uit (10). Recidief behandeling: Chirurgie blijft de hoeksteen in de behandeling van een borderline recidief (9,23). Herhaalde chirurgie blijft de enige therapie bij een pseudomyxoma peritoneii. Drainage van de cystisch omvormde lokalisatie met resectie van de pseudo-kapselvormingen, de tussenschotten en peritoneale stripping verminderen het risico op een nieuw recidief. Platinum gebaseerde chemotherapie heeft een beperkte plaats bij zeldzame recidieven van invasieve peritoneale componenten (5,24). Ondanks het feit dat deze tumoren zeer vaak hormoonreceptor positief zijn, zijn er weinig of geen gegevens betreffende de rol van hormonale therapie bij recidieven (25).

14 Literatuur: 1. Taylor HC. Malignant and semimalignant tumors of the ovary. Surg Obstet Gynecol 1929;48: Serow SF and Scully RE. Histological typing of ovarian tumors (International Histological Classification of Tumorrs nr 9). World Health Organization. Geneve (1973). 3. Hart WR, Norris HJ. Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary. Cancer 1973; 31: Scully RE. in carcinoma of the ovary (Grundman.ED) Gustaf Fischer Verlag. New York.pp (1983) 5. Burger CW, Prinssen HM, Baak JPA, Wagenaar N, Kennemans P. The management of borderline epithelial tumors of the ovary. Int J Gynecol Cancer 200:10; Kaern J, Trope CG, Abeler VM. A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 1993;71: Kumle M, Weiderpass E, Braaten T, Adami HO, Lund E; Norwegian-Swedish Women's Lifestyle and Health Cohort Study. Risk for invasive and borderline epithelial ovarian neoplasias following use of hormonal contraceptives: the Norwegian- Swedish Women's Lifestyle and Health Cohort Study. Br J Cancer Apr 5;90(7): Trope C, Kaern J, Vergote IB, et al. Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systemically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 1993;51:236-43

15 9. Tropé CG, Kristensen G, Makar AP. Surgery for borderline tumor of the ovary. Seminars in Surgical Oncology 2000;19: Makar AP, Kaern J, Kristensen GB, et al. Evaluation of serum CA 25 level as a tumor marker in bordrrline tumors of the ovary. Int J Gynecol Cancer 1993;3: Engelen MJ, de Bruijn HW, Hollema H, et al. Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors. Gynecol oncol 2000;78: Kaern J, Trope CG, Kristensen GB, et al. DNA ploidy: the most important prognostic factor in patients with borderline tumors of the ovary. Int J Cancer 1993;6: Seidman JD, Soslow RA, Vang R, et al. Borderline ovarian tumors: diverse contemporary viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrative images. Hum Pathol. 2004: 35(8); Bell DA, Longacre TA, Prat J, et al. Srous borderline (low malignant potential, atypical proliferative) ovarian tumors: workshop perspectives. : Hum Pathol. 2004: 35(8); ; 15. Ronnett BM, Kajdacsy-Balla A, Gilks CB, et al. Mucinous borderline ovarian tumors: points of general agreement and persistent controversies regarding nomenclature, diagnostic criteria, and behavior. Hum Pathol. 2004: 35(8); Camatte S, Morice P, Thoury A, et al. Impact of surgical staging in patients with macroscopic "stage I" ovarian borderline tumours: analysis of a continuous series of 101 cases. Eur J Cancer. 2004: 40(12); Camatte S, Morice P, Atallah D, et al. Lymph node disorders and prognostic value of nodal involvement in patients treated for a

16 borderline ovarian tumor: an analysis of a series of 42 lymphadenectomies. J Am Coll Surg 2002;195: Chan JK, Lin YG, Loizzi V, et al. Borderline ovarian tumors in reproductive-age women. Fertility-sparing surgery and outcome. J Reprod Med. 2003:48(10); Donnez J, Munschke A, Berliere M, et al. Safety of conservative management and fertility outcome in women with borderline tumors of the ovary. Fertil Steril. 2003: 79(5); Vandenput I, Amant F, Vergote I. Peritoneal recurrences might be less common in advanced stage serous borderline ovarian tumors that were treated by laparotomy. A letter to the Editor. Gynecol Oncol 2005;99: Fauvet R, Boccara J, Dufournet C, et al. Restaging surgery for women with borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study. Cancer. 2004: 100(6); Maneo A, Vignali M, Chiari S, et al Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopy? Gynecol Oncol. 2004: 94(2); Lackman F, Carey MS, Kirk ME, et al. Surgery as sole treatment for serous borderline tumors of the ovary with noninvasive implants. Gynecol Oncol. 2003:90(2); Barakat RR, benjamin I, Lewis JL, et al. Platinum based chemotherapy for advanced stage serous ovarian carcinoma of low malignant potential. Gynecol Oncol 1995;59: Hormone therapy in epithelial ovarian cancer. Makar A P. Endocrine related cancer 2000;7: WHO classification of tumors. Pathology & genetics. Tumors of the breast and female genital organs. FA. Tauassoli, P. Devilee. IRAC press 2003 pp

17 Tabel 1. Histologische classificatie van ovariële tumoren (volgens WHO 2003) (26) Sereus: Papillair cystadenoom Oppervlakte papillaire tumor Adenofibroom & cystadenofibroom Mucineus: Intestinaal type Endocervicaal type Endometrioid: Cystische tumor Adenofibroom, cystadenofibroom Heldercellig: Cystische tumor Adenofiroom, cystadenofibroom Transitionele (overgangs) tumoren: Borderline Brenner tumor Prolifererende variant Gemengd epitheliaal: Cystadenoom

18 Tabel 2: Histologisch dilemma bij serosale implanten Serosale implanten Niet invasieve implanten Desmoplastisch Epitheliaal invasieve implanten invasieve implanten dienen onderscheiden te worden van volgende benigne aandoeningen: Endosalpingosis: tubair type glandulaire structuren Epith. mesotheel inclusies: kleine stam glandulaire structuren afgelijnd door eenlagig vlak tot cubis epitheel zonder atypie

19 Tabel 3: Belangrijke verschillen tussen borderline en invasieve ovariële tumoren 1. Geen verhoogd risico op erfelijkheid bij borderline tumoren. 2. Sereuse en mucineuse tumoren zijn de meest voorkomende histologische types. 3. Ongeveer 2/3 van de borderline tumoren bevinden zich in stadium I (slechts ¼ bij invasieve tumoren). Extraperitoneale implanten zijn aanwezig in slechts 10-15% van de sereuse tumoren maar zelden bij mucineuse tumoren. 4. Gemiddelde leeftijd van een patiënte met borderline tumor is 45 jaar en is dus 10 jaar jonger dan bij invasieve tumoren. Bovendien zijn 1/3 jonger dan 40 jaar en velen hebben een onvoldane kinderwens. 5. Fertiliteit-sparende chirurgie is de optie bij jongere vrouwen met een onvoldane kinderwens. Cystectomie moet overwogen worden igv bilaterale tumoren.. 6. Wegens de enorme heterogeniciteit binnen de tumor kan de definitieve diagnose van een borderline tumor moeilijk zijn op vriescoupe vooral bij mucineuse tumoren (sampling error). Een onderscheid met graad 1 invasief carcinoom is niet altijd mogelijk. Igv twijfel dient bij een patiënte met een onvoldane kinderwens de definitieve diagnose na paraffine-coupe afgewacht te worden. 7. De prognostische betekenis van kapseldoorbraak of ruptuur is niet evident zoals bij invasieve tumoren en vormt geen indicatie voor een adjuvante behandeling. 8. CA 125 is geen betrouwbare tumormarker bij borderline tumoren ongeacht het histologisch type. 9. Adjuvante chemotherapie biedt geen enkel therapeutisch voordeel. 10. Recidieven van borderline tumoren treden vaak op na jaar. Een langdurige follow-up is aangewezen. Voldoende informatie naar patiënten en huisartsen.

20 Tabel 4: Richtlijnen voor een stadiëring bij fertiliteit-sparende chirurgie zijn in het algemeen dezelfde zoals bij invasieve tumoren. Hierbij enkele belangrijke punten: 1. Laparotomie per verticale onderbuikincisie 2. Spoelvocht voor cytologisch onderzoek. 3. Vermijd kapselruptuur. 4. Unilaterale ovariectomie of eventueel cystectomie igv bilaterale tumoren. Gebruik maken van oocytcryopreservatie faciliteiten indien mogelijk waar nodig. 5. Het nut van een blinde biopsiename van een contralateraal macroscopisch normaal ovarium bij sereuse tumoren wordt in vraag gesteld. 6. Omentectomie. 7. Appendectomie igv mucineuse tumoren. 8. De aanwezigheid van een pseudomyxoma bij mucineuse tumoren of extraperitoneale implanten bij sereuse tumoren vormen geen absolute contra-indicaties voor fertiliteitsconserverende chirurgie. Resectie van zoveel mogelijk (alle) macroscopische implanten is vereist voor een correcte pathologische diagnose. 9. Er is geen indicatie voor lymfadenectomie bij mucineuse tumoren. Bij sereuse tumoren is lymfadenectomie aangewezen bij aanwezigheid van peritoneale implanten of bij klinisch verdachte afwijkingen. 10. Endometriale curettage is aangewezen bij endometrioide tumoren gezien de associatie met primair endometrium carcinoom bij 8% van de gevallen. Endometrioide tumoren van het borderline type zijn wel zeldzaam.

21 Vriescoupe Ovariele massa Borderline Of graad 1 Jong of Kinderwens Oud of Geen kinderwens Fertiliteits sparend (table 4) Staging/debulking Zoals bij invasieve tumore Stricte follow up Definitieve chirurgie na voldane kinderwens