PANCREASCYSTEN DIAGNOSTIEK / MANAGEMENT / ONTWIKKELINGEN

Transcriptie

1 PANCREASCYSTEN DIAGNOSTIEK / MANAGEMENT / ONTWIKKELINGEN NADINE VAN HUIJGEVOORT, ARTS ONDERZOEKER Afdeling Maag-, Darm-, en Leverziekten Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

2 Introductie Door de frequente toepassing van echografie, CT en MRI, wordt de clinicus in toenemende mate geconfronteerd met per toeval gevonden pancreascysten.

3 Prevalentie 2.4% 1) De Jong et al. Gastroenterol Res Pract 2012

4 Type pancreascysten Niet-neoplastische pancreascysten Inflammatoire cysten Acuut peripancreatische vochtcollecties Pseudocysten Acuut necrotiserende vochtcollecties Walled- off necrosis WON Neoplastische pancreascysten (PCNs) Niet-mucineus Mucineus

5 Neoplastische pancreascysten Niet-mucineus Sereuze cysteadenomen (SCN) Mucineus Mucineuze cysteadenomen (MCN) Intraductale papillaire mucineuze neoplasie (IPMN) Main duct, Side-branch, Mixed type Solide pseudopapillaire neoplasie (SPEN)

6 Neoplastische pancreascysten Differentiatie tussen de niet-mucineuze cysten en mucineuze cysten op basis van het cystevocht: Niet-mucineuze cysten: helder, dun vocht (sereus) Mucineuze cysten: dik, slijmerig vocht (mucus)

7 Neoplastische pancreascysten Differentiatie tussen de niet-mucineuze cysten en mucineuze cysten is van groot belang: Niet-mucineuze cysten: volledig goedaardige cysten Mucineuze cysten: kans op maligne ontaarding

8 Maligne ontaarding Kans op maligne ontaarding mucineuze cysten Mucineuze cysteadenomen (MCN): 10 15% Intraductale papillaire mucineuze neoplasie (IPMN) Side - Branch IPMN: 2 3% Main duct IPMN: 30 60% Mixed type IPMN: 30 60% Solide pseudopapillaire neoplasie (SPEN): 10 15%

9 PANCREASCYSTEN DIAGNOSTIEK / MANAGEMENT / ONTWIKKELINGEN

11 Differentiatie tussen pancreascysten Epidemiologische factoren Beeldvorming Cystevocht analyse

13 Epidemiologische factoren Sereuze cysteadenomen (SCNs) Leeftijdsverdeling: Piekincidentie tussen 50 en 70 Geslachtsverdeling Vrouwen > mannen

14 Epidemiologische factoren Mucineuze cysteadenomen (MCNs) Leeftijdsverdeling: Piekincidentie tussen 40 en 60 Geslachtsverdeling Vrouwen >> mannen

15 Epidemiologische factoren Intraductale papillaire mucineuze neoplasie (IPMNs) Leeftijdsverdeling: Piekincidentie rond 60 Geslachtsverdeling Vrouwen = mannen

16 Epidemiologische factoren Solide pseudopapillaire neoplasie (SPEN) Leeftijdsverdeling: Piekincidentie tussen 20 en 30 Geslachtsverdeling Vrouwen >> mannen

18 Beeldvorming Work-up van nieuw gediagnostiseerde pancreascysten bestaat uit een CT of MRI/MRCP en op indicatie een endo-echoscopie met eventueel een punctie (FNA) Differentiatie tussen verschillende typen cysten is suboptimaal CT 40 81% MRI/MRCP 40 95% Endo-echoscopie 48 94%

19 Karakteristieken beeldvorming Sereuze cysteadenomen (SCN) Microcysteus, honinggraat structuur Macrocysteus Geen relatie tussen cyste en PD ± 40% ± 60%

20 Karakteristieken beeldvorming Mucineuze cysteadenomen (MCN) Uniloculair Macrocysteus Geen relatie tussen cyste en PD ± 5% ± 95%

21 Karakteristieken beeldvorming IPMN Gedilateerde PD (MD-IPMN) Gedilateerde zijtakken (SB-IPMN) ± 70% ± 30% Gedilateerde PD + zijtakken (MT-IPMN)

22 Karakteristieken beeldvorming Solide pseudopapillaire neoplasie (SPEN) Solide + cysteuze compartimenten +/- Calcificaties Geen relatie tussen cyste en PD ± 40% ± 60%

24 Cystevocht analyse Consistentie Mucineus vocht versus sereus vocht CEA Tumormarker Amylase Spijsverteringsenzym (exocrien) Cytologie

25 Cystevocht analyse Type Consistentie CEA Amylase Cytologie SCN Dun MCN Dik / Mucineus IPMN Dik Mucineus CEA > 192 IPMN/MCN CEA < 5 SCN Amylase > 250 IPMN/MCN

26 CASUS 1 DIAGNOSTIEK / MANAGEMENT / ONTWIKKELINGEN

27 Casus 1 47 jarige patiënte Voorgeschiedenis: blanco Medicatie: geen Presentatie SEH: Pijnklachten bovenbuik, geen uitstraling. Geen uitlokkende factoren Niet misselijk, niet gebraakt à Echo abdomen verricht ter uitsluiting van galstenen à Echo abdomen: cysteuze leasie pancreas corpus

28 Casus 1 Poliklinisch MRI verricht:

29 Casus 1 Meest waarschijnlijke diagnose? Mucineuze cysteadenoom (MCN) Sereuze cysteadenoom (SCN)

30 Casus 1 Endo-echografie met punctie verricht:

31 Casus 1 Cystevocht analyse Consistentie Helder, waterig CEA 0.6 Amylase Cytologie Niet verricht

32 Casus 1 Diagnose? Mucineuze cysteadenoom (MCN) Sereuze cysteadenoom (SCN)

33 Worrisome features Klinische/radiologische kenmerken geassocieerd met een verhoogd risico op hooggradige dysplasie of een invasief carcinoom Klinisch Pancreatitis Beeldvorming Omvang cyste 3cm Verdikte en/of aankleurende cystewand Gedilateerde PD 5 9mm Niet-aankleurende nodus 1) Tanaka et al Pancreatology

34 High risk stigmata Klinische/radiologische kenmerken voorspellend voor hooggradige dysplasie of een invasief carcinoom Klinisch Icterus Beeldvorming Aankleurende nodus/solide component Gedilateerde PD 10mm 1) Tanaka et al Pancreatology

36 Casus 2 58 jarige patiënt Voorgeschiedenis: recent DM, 2x acute pancreatitis Medicatie: antidiabetica Presentatie SEH: Pancreatitis, 27kg (bewust) gewichtsverlies (6maanden) à CT abdomen met contrast verricht à CT abdomen: cysteuze leasie pancreasstaart

37 Casus 2 CT abdomen met contrast:

38 Casus 2 Diagnose? Main duct IPMN (MD-IPMN) Mixed type IPMN (MT-IPMN)

39 Casus 2 MT-IPMN (1x high risk stigmata, 2x worrisome features) Pancreasstaart resectie verricht PA Hooggradige dysplasie Resectievlak, laaggradige dysplasie

42 Management Management afhankelijk van kans op maligne ontaarding, aanwezigheid van symptomen en de comorbiditeit van de patiënt: Ontslag Surveillance Chirurgische resectie Het doel van de behandeling van pancreascysten is tweeledig, enerzijds willen we maligniteit voorkomen, anderzijds willen we de patiënten geen onnodige resectie aandoen.

43 Management Drie richtlijnen voor management van neoplastische pancreascysten: International Association of Pancreatology (IAP) The European Study Group on Cystic tumours of the Pancreas (EU) American Gastroenterological Association (AGA) 1) Tanaka et al Pancreatology 2) Del Chiaro et al Dig Liver Disease 3) Vege et al Gastroenterology

44 Management Richtlijn SCN MCN IPMN EU IAP AGA / / / 1) Tanaka et al Pancreatology 2) Del Chiaro et al Dig Liver Disease 3) Vege et al Gastroenterology

45 Guidelines Guidelines International association of Pancreatology Absolute indications for surgery Relative indications for surgery Jaundice Cyst size 3cm Enhancing nodule Thickened or enhancing cyst PD 10mm walls PD 5-9mm Non enhancing nodule Recurrent pancreatitis European guideline American Gastroenterological Association Jaundice, diabetes, acute pancreatitis Nodule PD > 6mm Size 4cm PD 5mm (on MRI AND EUS) AND solid component OR Cytology positive for malignancy Rapidly increasing size Elevated serum cancer antigen CA 19-9 (>34 ku/l) 1) Tanaka et al Pancreatology 2) Del Chiaro et al Dig Liver Disease 3) Vege et al Gastroenterology

46 Survey Doel: Het identificeren van de (chirurgische) behandelstrategie van Internationale pancreasexpert voor MD-IPMN & MT-IPMN. Opzet: Vragenlijst en casuïstiek 19 vragen, 6 casussen

47 Survey Resultaten: 97 experts, 44% respons ratio Kenmerken van Internationale Experts 67 Chirurgen (69%), 30 MDL-artsen (31%) 90 Academisch Ziekenhuis (93%) 44 Europa (45%), 32 Noord-Amerika (33%), 21 Azië (22%) 1) Scholten et al. Submitted. 2017

48 Survey What is your routine approach in a patient diagnosed with MT- IPMN in the entire duct (8mm) & multiple dilated side branches <3cm in both the head and the tail of the pancreas? Surveillance Resectie

49 Survey What is your routine approach in a patient diagnosed with MT- IPMN in the entire duct (8mm) & multiple dilated side branches <3cm in both the head and the tail of the pancreas? Pancreaskopresectie Pancreasstaartresectie Totale pancreatectomie

50 Survey What is your routine approach in a patient diagnosed with MT- IPMN in the entire duct (8mm) & multiple dilated side branches <3cm in both the head and the tail of the pancreas? 1) Scholten et al. Submitted. 2017

53 New Guidelines Guidelines Absolute indications for surgery Relative indications for surgery European guideline 2013 Jaundice, diabetes, acute Rapidly increasing size pancreatitis Elevated serum cancer antigen Nodule CA 19-9 (>34 ku/l) PD > 6mm Size 4cm European guideline 2018 Jaundice Positive cytology (malignancy) Enhancing nodule ( 5mm) Solid mass PD > 10mm MCN 4cm MCN < 4cm with mural nodule MCN < 4cm with symptoms Growth rate of 5mm/year Increased CA 19.9 (>37U/ml) MPD 5mm 9.9mm Size 4cm Acute pancreatitis New onset diabetes mellitus 1) Del Chiaro et al Dig Liver disease 2) Del Chiaro et al submitted

54 Acknowledgements Gastroenterology Jeanin van Hooft Paul Fockens Manon v.d. Vlugt Selma Lekkerkerker Sanne Hoogenboom Surgery Marc Besselink Oliver Busch Marco del Chiaro Lianne Scholten Radiology Marc Engelbrecht Inne Somers Yung Nio Pathology Frederike Dijk

55

57 Casus 2 73 jarige patiënte Voorgeschiedenis: status na excisiebrughoek tumor RE, hypertensie Medicatie: antihypertensiva Presentatie HA: N+V-, verminderde eetlust, 3kg gewichtsverlies à Echo abdomen verricht à Echo abdomen: cysteuze leasie pancreaskop