Indications, surgical and functional outcomes

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Total or partial pancreatectomy Indications, surgical and functional outcomes Scholten, L. Link to publication Citation for published version (APA): Scholten, L. (2019). Total or partial pancreatectomy: Indications, surgical and functional outcomes. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 24 Jul 2019

2 Chapter 13 Samenvatting

3 286 Chapter 13 Dit proefschrift geeft inzicht in de indicaties, chirurgische en functionele uitkomsten na partiele en totale pancreatectomie voor benigne, premaligne en maligne indicaties en de impact hiervan op de kwaliteit van leven, op zowel nationaal als internationaal niveau. Door de toegenomen kennis over pancreascysten, weten we nu dat wanneer de ductus pancreaticus ( main pancreatic duct ) betrokken is, er een kans op maligne ontaarding aanwezig is. Er was tot nu toe geen Europese evidence-based richtlijn voor de conservatieve en operatieve behandeling van pancreascysten en daarom hebben we een nieuw, evidencebased, Europese richtijn ontwikkeld, zoals beschreven in Hoofdstuk 2, met als doel de diagnostiek en de chirurgische behandeling van pancreascysten te verbeteren. De huidige richtlijn is een gezamenlijk inititatief van de European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas, United European Gastroenterology, European Pancreatic Club, European- African Hepato-Pancreato- Biliary Association, European Digestive Surgery, en de European Society of Gastrointestinal Endoscopy en vervangt de Europese consensusverklaring over pancreascysten uit Europese en niet-europese experts hebben systematische literatuurstudies uitgevoerd en middels de GRADE-methodologie de relevante klinische vragen beantwoord en aanbevelingen gegeven op 9 gebieden (biomarkers, radiologie, endoscopie, intraductaal papillair mucineus neoplasma (IPMN), mucineus cysteus neoplasma (MCN), sereus cysteus neoplasma (SCN), zeldzame cysten, (neo) adjuvante behandeline en pathologie). De aanbevelingen zijn onderverdeeld in een conservatieve benadering, een relatieve of absolute indicatie voor operatie. Een conservatieve benadering wordt aanbevolen voor asymptomatische MCN en brach duct IPMN kleiner dan 40mm zonder de aanwezigheid van een murale nodus met versterkte uptake. Relatieve indicaties voor operatie in IPMN zijn een ductus pancreaticus tussen de 5-9.9mm of een cyste diameter van 40mm of groter. Absolute indicaties voor operatie bij IPMN, vanwege het hoge risico op maligne ontaarding, zijn geelzucht, een murale nodus van meer dan 5mm met een verhoogde uptake en een ductus pancreaticus van meer dan 10mm. Zolang patiënten met IPMF fit genoeg zijn om een operatie te ondergaan, wordt follow-up geadviseerd. Hierop volgend werd in Hoofdstuk 3 een enquête over de chirurgische behandelstrategieën van main duct- en mixed type IPMN naar 221 internationale experts gestuurd, waarop 97 experts uit 19 verschillende landen antwoorden. Deze enquête liet zien dat in het geval de ductus pancreaticus meer dan 5mm gedilateerd was in het gehele pancreas, 41% (n =37) elke 3-6 maanden follow-up adviseerden, terwijl 59% (n =54) een operatie adviseerden. Van de experts die een operatie adviseerden, zou 46% (n =25) een total pancreatectomie en 31% (n = 17) een pancreatoduodenectomie uitvoeren met postoperatieve follow-up. Concluderend liet deze internationale enquete onder experts zien dat er geen consensus is in de chirurgische behandelstrategieën bij deze vormen van IPMN.

4 Samenvatting 287 De huidige richtlijnen adviseren pancreatectomie van main duct en mixed type IPMN, vanwege de 62% kans op geavanceerde neoplasie (hooggradige dysplasia of invasieve kanker). Dit percentage bleek uit onderzoek op resectiepreparaten. Er is zoals wij al eerder hebben laten zien geen consensus over wanneer er een partiele danwel totale pancreatectomie uitgevoerd moet worden. Partiele pancreatectomie behoudt de pancreasfunctie gedeeltelijk, maar grote multicenter series, inclusief gegevens over postoperatieve uitkomsten, recidiefkans en overleving zijn echter niet beschikbaar. Daarom hebben we in Hoofdstuk 4 een multicentrisch onderzoek uitgevoerd om de resultaten na partiele en totale pancreatectomie in patienten met intraductaal papillair mucineus neoplasma met ductus pancreaticus betrokkenheid te beoordelen. In deze multicentrische studie met 114 patiënten na een operatie vonden we in 46% geavanceerde neoplasie. Chirurgische morbiditeit, mortaliteit en recidief kansen verschilden niet tussen partiele en totale pancreatectomie. Deze gegevens geven geen aanleiding om het huidige restrictieve gebruik van totale pancreatectomie bij deze indicatie te wijzigen. In Hoofdstuk 5 bestudeerden we patiënten die tussen 2006 en 2016 in Nederland een totale pancreatectomie hadden ondergaan voor een premaligne, maligne en benigne indicatie (zonder chronische pancreatitis). Het jaarlijkse volume van totale pancreatectomieën steeg van 5 in 2006 tot 32 in 2015 (P < 0.05). De 30-dagen mortaliteit was 5% en ernstige morbiditeit trad op bij 32% van de patiënten. Patiënten met een beoordeling van de kwaliteit van leven hadden een mediane follow-up van 36 maanden en rapporteerden een iets lagere globale (QLQ-C30; 73 versus 78, P = 0,03) en dagelijkse gezondheidstoestand (EQ-5D-5L; 0,83 versus 0,87, P). <0,01) vergeleken met de algemene populatie. Kwaliteit van leven verslechterde niet tijdens de follow-up (<3, 3-5 of >5 jaar). Patiënten waren tevreden met hun diabetesbehandeling en ondervonden vergelijkbare diabetes gerelateerde problemen als patiënten met type 1-diabetes. Deze gegevens verrijken de informatie die aan patiënten en hun familieleden kan worden verstrekt om gedeelde besluitvorming te vergemakkelijken wanneer zij worden geconfronteerd met de beslissing om een totale pancreatectomie te ondergaan. Het alternatief voor een totale pancreatectomie is een minder uitgebreide resectie, door het uitvoeren van een pancreatoduodenectomie of distale pancreatectomie. Hoofdstuk 6 presenteert de resultaten van een systematische review en meta-analyse van de bestaande literatuur om het risico op nieuw ontstane diabetes na pancreatoduodenectomie te bepalen. Na screening van studies kwamen 22 onderzoeken, waaronder patiënten, in aanmerking. Het gemiddelde gewogen optreden van nieuw ontstane diabetes mellitus (NODM) na een pancreatoduodenectomie was 16% (95% CI, 12-20). We vonden geen significant verschil in het risico op NODM bij pancreatoduodenectomie bij niet-kwaadaardige aandoeningen (19% risico, 95% CI, 7-43; 6 studies) of bij kwaadaardige aandoeningen 13

5 288 Chapter 13 (22% risico, 95% CI, ; 11 studies), P =.71. Van alle patiënten ontwikkelde 6% (95% CI, 4-10) insuline afhankelijke NODM. Deze studie toont een klinisch relevant risico op NODM, en patiënten moeten hierover preoperatief geïnformeerd worden. Er zijn verschillende kleine onderzoeken die de resultaten na totale pancreatectomie beoordelen en sommige van deze onderzoeken omvatten ook de kwaliteit van het leven, maar een systematisch literatuur overzicht ontbrak. In Hoofdstuk 7 hebben we een systematisch alle beschikbare literatuur over de uitkomsten na totale pancreatectomie, betreffende functionele uitkomsten en kwaliteit van leven systematisch beoordeeld. Deze studie toonde dat er behoefte is aan een verdere verbetering van de behandeling van diabetes na totale pancreatectomie, vooral wat betreft preventie van hypoglykemie gerelateerde morbiditeit en zelfs mortaliteit. Hoewel de algehele kwaliteit van leven slechts matig wordt beïnvloed door totale pancreatectomie, is de follow-up relatief kort in deze studie. Minimaal invasieve totale pancreatectomie (MITP) is het minimaal invasieve alternatief voor open totale pancreatectomie (OTP). MITP is technisch gezien veeleisender dan OTP. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat MITP haalbaar en veilig is bij goed geselecteerde patiënten. In Hoofdstuk 8 hebben we een pan-europese, op propensity score afgestemde studie uitgevoerd, inclusief patiënten die tussen 2008 en 2017 MITP of OTP ondergingen. Van 361 patiënten, 70/99 minimaal invasieve totale pancreatectomieën (50 laparoscopische, 15 robot-geassisteerde, 5 hybride) waren gematched tot 70/262 open totale pancreatectomieën. Deze grootste cohortstudie met multicentrische propensiteits gemiddelde scores op MITP toonde aan dat MITP geassocieerd is met een 16% lagere ernstige morbiditeit, vergelijkbare lengtes van ziekenhuisopname, functionele uitkomsten en totale overleving in vergelijking met OTP. De gemiddelde operatieduur was echter na MITP 100 minuten langer. De reden om een totale pancreatectomie uit te voeren bij pijnlijke chronische pancreatitis, niet meer gevoelig voor behandeling is pijnbeheersing. Gelijktijdige cel-autotransplantatie van eilandcellen kan verlies van de eilandjescelfunctie voorkomen. Tijdens de totale pancreatectomie met eilandceltransplantatie (TP-IAT) worden de eilandjescellen van de pancreas geïsoleerd en via de poortader in de lever geïnfundeerd. Na de procedure zullen de eilandjescellen in het leverparenchym worden ingebed. In Hoofdstuk 9 wilden we de impact van TPIAT op pijn en kwaliteit van leven systematisch onderzoeken. Deze systematische review en meta-analyse toonden dat 63% morfine vrij was, 30% insuline vrij en een verbeterde kwaliteit van leven 1 jaar na TP-IAT. De 30-dagen en 1 jaar mortaliteit was respectievelijk 2% en 4%. Deze bevindingen suggereren dat TP-IAT een waardevolle behandeling kan zijn bij geselecteerde patiënten met pijnlijke chronische pancreatitis, niet meer gevoelig voor behandeling. Na IAT blijft het risico op nieuw ontstane diabetes hoog,

6 Samenvatting 289 namelijk 70%. Deze diabetes lijkt echter te worden gecontroleerd met een relatief lage dosis insuline. In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift, Hoofdstuk 10, bespreken we een gedeeld besluitvormingsprogramma (PROPAN-programma) met behulp van Decision Tables, voor patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van pancreaskanker, met main duct of mixed type IPMN of erfelijke pancreatitis, die het profylactisch verwijderen van het gehele pancreas willen bespreken. De Nederlandse en andere richtlijnen beschouwen momenteel het profylactisch verwijderen van het pancreas geen optie, vanwege waargenomen morbiditeit geassocieerd met deze procedure en verminderde kwaliteit van leven als gevolg van de brittle diabetes. In de afgelopen jaren zijn de chirurgische uitkomsten en de behandeling van diabetes echter verbeterd. Bovendien dragen sommige individuen een hoog (15-62%) levenslang risico om pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC; alvleesklierkanker) te ontwikkelen. Er zijn screeningsprogramma s beschikbaar, maar die voorkomen het ontstaan van kanker niet volledig. Sommige patiënten kunnen in een bepaald stadium een profylactische totale pancreatectomie prefereren boven vroege detectie aangezien de 5-jaars overleving na resectie van PDAC vrij slecht is. 13