Bijwerkingen van antiepileptica Is er iemand die er op let? Hans Carpay, neuroloog Tergooiziekenhuizen Blaricum

Transcriptie

1 Bijwerkingen van antiepileptica Is er iemand die er op let? Hans Carpay, neuroloog Tergooiziekenhuizen Blaricum

2 Inleiding Richtlijnen toe aan revisie Nieuwe inzichten mbt bijwerkingen AEDs Veel ter discussie: stellingen

3 Algemeen Voorschrijven=verantwoordelijkheid nemen voor bijwerkingen 2.4% opnames door bijwerkingen 50% vermijdbaar= opnames in NL vgl LAREB Epilepsie: 80% aanvalsvrij 80% bijwerkingen

4 Clin Pharmacol Ther. 2009;85:283-8.

5 Bijwerkingen: epilepsie toleranter dan migraine Figuur=Topiramaat 50 mg Migraine drop out NNH 6 (17%) Epilepsie drop out NNH 15 (7%)

6 Hoe weet ik dat het een bijwerking is? Bekende bijwerking? Logische tijdrelatie? Mechanisme bekend? Weg na staken? Overige aanwijzingen (interacties)? Algoritme van Naranjo Schaal score~waarschijnlijkheid bijwerking

7 Waarschuwen is veilig Informing patients of potential side effects prior to starting a new medication does not lead to an increased incidence of those side effects. Lamb GC et al; Arch Int Med 1994

8 Bijwerkingen AEDs Type A: Initiële reacties=versterkte werking Type B: Idiosyncratische en allergische reacties Paradoxale reacties Type C: Chronische reacties (Type D: Teratogene/carcinogene effecten) (Type E: Interacties) Objectief medisch vs Subjectief Reversibel vs Irreversibel Acceptabel vs Inacceptabel

9 Type A-Initiële reacties Versterkte vorm van normale werking Hangen samen met dosering en snelheid van insluipen Varieert per type AED, veel subjectieve klachten Goede voorspelbaarheid = kans optimale voorlichting Vaak tolerantie op termijn goed Geen nut van spiegels

10 Stelling mbt starten 1e AED De Richtlijnen moeten adviseren AEDs in 4 weken naar een lage richtdosis op te bouwen Tenzij spoed Opladen is onzin bij de 1e keus AEDs Meestal blijkt lage richtdosis effectief Reactief ipv pro-actief Bij gewone epilepsie: geen push to toxicity

11 Wie herkent deze bijwerking?

12 Type B-Idiosyncratische reacties Meestal binnen 6 weken, zeldzaam Niet te voorkomen (routine lab zinloos) Niet te verklaren uit werking AED, individuele kwetsbaarheid of allergie Voorbeelden Rash Gezichtsveld beperking: VGB Taalprobleem: TPM AV blokkade: PHT, CBZ Instructies: meestal stoppen Geen nut van spiegels

13 Skin rash (mostly allergic) Lamotrigine & Carbamazepine (up to 5%)

14 Gezichtveldsbeperking ~ VGB Percentage loss (%) amount of vigabatrin used (gr) male female Linear (male) Linear (female) Hardus P, Verduin WM, Engelsman M, Edelbroek PM, Segers JP, Berendschot TT, Stilma JS. Visual field loss associated with vigabatrin: quantification and relation to dosage. Epilepsia. 2001;42:262-7.

15 Paradoxale reacties Mn bij IGE kunnen fenytoine, CBZ etc averechts werken Verder veel discussie, weinig evidence Cave natuurlijke fluctuaties AF

16 Stelling Patienten moeten expliciet gewaarschuwd worden voor de milder zeldzame type B reacties Rash bij LTG, CBZ, PHT Taalproblemen bij TPM

17 Type C-Chronische bijwerkingen Vaak sluipend en subjectief Gewichtstoename / afname Cosmetische effecten, haaruitval Cognitieve stoornissen, traag, moe Stemmingsstoornissen Polyneuropathie, cerebellaire atrofie Metabole effecten, hyponatriemie, osteoporose Hormonale effecten

18 LTG effect op stemming activation sedation % lamotrigine valproate Aldenkamp et al., Epilepsia, 2002, 43, Lamictal Volunteer Study

19 Zichtbare bijwerkingen: veranderingen gelaat When the face tells the tale. Postgrad Med. 1998;103:49-50.

20 Subjectieve bijwerkingen

21 Subjectieve bijwerkingen en AEDs Meerderheid klachten (moe, duizelig)

22

23 Bijwerkingen en AEDs Wij kijken er over heen Je ziet ze niet als je niet meet en vraagt

24

25 Subjectieve bijwerkingen Nog al wat (60%) patiënten op AED klagen over bijwerkingen als je daar naar vraagt Maar melden die niet spontaan ADVIES: vraag systematisch naar bijwerkingen, eventueel met SIDAED lijst Aandacht ervoor verbetert QoL Lastig los te zien van achtergrondruis Gilliam, Neurology Uyl/SITE-groep, Eur J Neur 2009

26

27

28 Subjectieve bijwerkingen= Slapende honden?

29 Stelling Het verdient aanbeveling om bij iedere ogenschijnlijk tevreden patient actief naar bijwerkingen te vragen, liefst mbv een gevalideerd instrument

30 Routine labwerk Hoewel bij de diverse anti-epileptica controle van bloedbeeld en / of leverfuncties wordt aanbevolen, is het nut hiervan om hepatotoxiciteit of ernstige hematologische bijwerkingen tijdig te onderkennen, niet aangetoond. De kans op een dergelijke reactie is voor de meeste middelen kleiner dan 1: De patiënten dienen wel geïnformeerd te worden over de vroege symptomen van dergelijke reacties. Richtlijnen 2006

31 Controle algemeen lab: wanneer Klinische aanwijzingen voor symptomatische stoornis Lever (valproaat) Beenmerg (alle AEDs, mn felbamaat) Natrium (bij oxcarbazepine, carbamazepine) Pancreas (Valproaat)

32 Stelling Bij het starten van een AED moeten patient en huisarts expliciet geinformeerd worden over lab veranderingen/metabole effecten Leverenzymstijging=niet van de drank Geen Na-diuretica bij CBZ en OXCB Pseudo laag TSH bij CBZ

33

34 Osteoporose Epilepsie 2-6 x hoger fractuur risico AEDs geassocieerd met osteopenie/porose Div risicofactoren Gebrek aan zon, beweging, mager, postmenopausale vrouw

35

36 Osteoporose Richtlijnen: welke patienten met AEDs dienen op osteoporose gescreend te worden Indicatie voor screening (dexascan) Alle patienten of alleen indien ook andere risicofactoren? Alle AEDs? Door wie (HA, internist, neuroloog) Met welke gevolgen (vit D, calcium, antiresorptieve medicatie)

37 Gewicht en PCOS - geen reden om bij vrouwen zonder risicofactoren voor PCOS zoals overgewichtniet met valproaat te starten. Een toename van het lichaamsgewicht is met de kans op dit syndroom geassocieerd. Bij een duidelijke toename van het lichaamsgewicht dient wisselen van de medicatie of nader gynaecologisch onderzoek te worden overwogen. Richtlijnen 2006

38 PCOS Bij vrouwen met overgewicht of andere risicofactoren op polycysteus ovariumsyndroom verdient lamotrigine als eerste keus AED de voorkeur boven valproaat tenzij er sprake is van Juveniele Myoclonische Epilepsie (Klasse III ). Nog actueel? Richtlijnen 2006

39 Stelling In het dossier dient bij iedere visite het gewicht/bmi te worden genoteerd. Mn bij PGB, GBP, VPA, (TPM) Bij gewichtstoename ander AED (geen dieet etc)

40 Stelling mbt1e keus AEDs De Richtlijnen moeten duidelijker stellen dat 1e keus AEDs dat voor bepaalde groepen niet zijn Geen VPA aan jonge vrouwen Geen enzyminducers bij co-medicatie/verhoogde kans op osteoporose Geen VPA, (PGB, GBP) aan erg dikke mensen (Geen TPM aan erg magere mensen)