THEMA: PATIËNTVEILIGHEID. "Een patiënt is geen vliegtuig"

Transcriptie

1 THEMA: PATIËNTVEILIGHEID "Een patiënt is geen vliegtuig"

2 Zie productinformatie elders in dit tijdschrift 13.FRG Voorkom de behandeling van een acute DVT ACTUELE RICHTLIJNEN VERLENGDE PROFYLAXE? BEZOEK ONZE STAND TIJDENS DE CHIRURGENDAGEN Met Fragmin Verlengde profylaxe na chirurgische interventie Hoog risico ingrepen: FRAGMIN 5000IE gedurende (minimaal) 28 dagen 1 ESMO Graad 1A aanbeveling 3 ACCP/CBO Graad 1B aanbeveling 1,2 Breed, betrouwbaar, gemakkelijk Postbus AA Capelle aan den IJssel

3 In dit nummer: [04] Van de bestuurstafel [06] Visie op de huidige chirugische arbeidsmarkt [07] Nieuws "WAAR ANGST REGEERT, WORDT NIET GELEERD" THEMA: Patiëntveiligheid [10] De Commissie Patiëntveiligheid aan het woord: "Gij zult..." - interview met Hein Stockmann en Marja Boermeester [13] De piloot: een vliegende checklist - een NTvH werkbezoek [15] "Een patiënt is geen vliegtuig" - interview met Marck Haerckens [17] "Als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie" - interview met René Wijnen [17] Cartoon [18] "Waar angst regeert, wordt niet geleerd" - interview met IGZ inspecteur-generaal Ronnie van Diemen [20] "Verzin vandaag wat je morgen beter kunt doen" - interview met Jaap Hamming [22] Noodzakelijke cultuuromslag vereist medisch leiderschap - congresverslag [24] Week van de patiëntveiligheid - drie vragen aan Mark van Heijl [25] Cartoon [26] Proefschrift - Chirurg moet aantoonbaar competent worden met OK-apparatuur [28] Hoe is het met...? - "Als je wat wilt bereiken, moet je je omringen met mensen die beter zijn dan jezelf" [30] Van de VAGH - Jonge Klaren Enquete 2013: nog steeds een ellendige arbeidsmarkt [32] Nieuws - Maatschap Oldenhove op rand van afgrond [33] Ingezonden - Pleidooi voor een nieuw type algemeen chirurg [34] Keur de cursus - One day course on Minimally Invasive Gastrectomy "HET GEBRUIK VAN EEN CHECKLIST IS EEN TWEEDE NATUUR GEWORDEN" [35] Opleiding - Implementatie differentiatie vaatchirurgie volgens SCHERP [37] Onderzoek - Uitkomsten van zorg en casemixcorrectie bij patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden, op basis van DOTdeclaraties [40] Foto - Een vrouw met maandelijks bloedverlies per anum [41] Casus - Chyleuze ascites: een zeldzaam voorkomend, groot probleem [43] Klinische les - Cholelithiasis: een zeldzame oorzaak van een mechanische ileus [45] Casus - Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom van VORM OF VENT? zich presenteert als een hernia inguinalis [47] Casus - Het hungry-bonesyndroom na resectie van een bijschildkliertumor [49] How I do it - De miniappendectomie: een minimaalinvasieve, open mogelijkheid om de appendix te verwijderen [50] Nieuws - Canon Heelkunde wordt op Najaarsdag gepresenteerd [51] Historie Volt! [52] Personalia [53] Column [54] Overleden en Colofon 14 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

4 Van de bestuurstafel Patiëntveiligheid: open deur al op een kier open Johan Lange, bestuurslid kwaliteit/ secretaris Patiëntveiligheid NVvH In 2007 besloot de NVvH tot de installatie van de Commissie Patiëntveiligheid. Als eerste van alle wetenschappelijke verenigingen binnen de KNMG, by far. Voordien bestond patiëntveiligheid in zekere zin al impliciet in ons chirurgische werk, zonder het apart te benoemen: als je maar adequaat opgeleid was, compassie en inzet naar je patiënten toonde, konden alleen technologische innovatie en nieuwe geneesmiddelen voor verbetering van de resultaten zorgen. Out of our hands dus. Zo was het altijd gegaan en het had ons vak in een paar eeuwen tijd tot grote hoogte doen stijgen. In 1999 kwam het keerpunt of werd liever gezegd, het taboe doorbroken met: To err is human, het inmiddels historische rapport over de Amerikaanse ziekenhuiszorg van het Institute of Medicine. Het falen van de individuele zorgverlener als grootste oorzaak van medische fouten was bewezen. Dat was nu niet meer een taboe, maar een feit, een voor alle zorgverleners generiek probleem, die human factors. In het rapport werd geadviseerd om vooral de blik te richten op de technisch-complexe, hoogrisico industrie zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie. Gelukkig hebben we dat advies ter harte genomen. Chirurgen, piloten, captains of industry, alle zijn begonnen hun expertise zeer betrokken met elkaar te delen. De bottom line is het veiligheidsmanagementsysteem waarin op structurele (cyclische) basis fouten en - last but not least - bijna-incidenten worden gesignaleerd, geregistreerd, geanalyseerd en voorkomen. In deze simpele sequens is de essentie van patiëntveiligheid als nieuw, expliciet concept gevat. Dat is alles. Open deur. Hoewel, er was immers toch nog iets? Iets, waarzonder patiëntveiligheid gebakken lucht zou zijn. Iets, dat Rein Willems, ex-ceo van Shell, ons in 2004 nadrukkelijk heeft voorgehouden: een blame free cultuur als conditio sine qua non. Dát is de veiligheidscultuur, waar we allereerst mee moesten beginnen, waarbij alles staat of valt. Als we fouten wel signaleren, maar ze niet van onszelf en elkaar durven te rapporten, valt er weinig te analyseren, erger nog: dan valt er niets te voorkomen. Dit nummer van ons blad laat goed zien hoe de NVvH in nog maar een paar jaar tijd al vanuit allerlei verschillende OP WEG NAAR EEN BLAME FREE CULTUUR ALS CONDITIO SINE QUA NON invalshoeken enthousiast aan de slag is gegaan, om op de allereerste plaats die cultuur te ontwikkelen. We weten nu al van de Amerikanen hoe moeilijk de klus nog zal zijn. Hoe moeilijk het is feilbaarheid, zeker van medisch specialisten, op een spanningsloze manier dagelijks bespreekbaar te maken. Hoe moeilijk het is hiervoor traditionele structuren en dus ook machtsverhoudingen met de gevaarlijke, impliciete onderlinge afhankelijkheid te moeten doorbreken, en gestructureerde en getrainde teamzorg (CRM) te ontwikkelen. Zowel van onderop als vanuit leiderschap, maar wel met leiders, die volgers kunnen zijn en ruimte geven aan vice versa. Met de perioperatieve checklist en de Time Out-procedure, de complicatiebespreking en de audits hebben wij chirurgen en AIOS samen de deur van patiëntveiligheid al definitief geopend. Op een kier nog weliswaar, maar met de dag onmiskenbaar ruimer. Laten wij ons door de volgende artikelen inspireren en van patiëntveiligheid in de (naaste) toekomst een echte, vanzelfsprekende, open deur maken! 4 nederlands tijdschrift voor heelkunde - - jaargang nummer oktober maart 2013

5 Endomagnetics SentiMag & Sienna+ Targeted localisation of sentinel nodes without nuclear radiation Endomagnetics SentiMag and Sienna+ zorgen, zowel pre-en post-incisie, voor een precieze detectie en lokalisatie van de schilwacht lymfeklier bij borstkanker. De superparamagnetische Sienna+ deeltjes worden na subareolaire injectie door de schildwacht lymfeklier uitgefilterd. Het magnetisch signaal van de schildwachtklier wordt daarna door de magnetische sonde van het SentiMag toestel opgevangen.

6 Van de bestuurstafel Visie op de huidige chirurgische arbeidsmarkt Het bestuur van de NVvH neemt de huidige, problematische arbeidspositie van de Jonge Klare Chirurgen zeer serieus en wil graag meewerken aan het oplossen ervan. In dit artikel komen de mogelijkheden die de NVvH daarvoor heeft en niet heeft, aan de orde. E.G.J.M. Pierik, vice-voorzitter Algemeen Bestuur NVvH; T.M. van Ginhoven, bestuurslid Algemeen Bestuur NVVH, afgevaardigd vanuit VAGH; M. Hogervorst*, bestuurslid Algemeen Bestuur NVVH, tevens voorzitter Beroepsbelangenvergadering; S.C. Roskam, senior beleidsadviseur NVvH, Beroepsbelangen. De huidige situatie De opleiding tot medisch specialist begint met een zesjarige geneeskundeopleiding. Hierna volgt veelal een tussenperiode, waarin men onderzoek verricht of werkt als arts-assistentniet-in-opleiding van één tot vier jaar. Vervolgens begint de medisch specialistische vervolgopleiding die voor de chirurgie zes jaar bedraagt. Vroeger werd dit vaak gevolgd door een tweejarige vervolgopleiding (de CHIVO-schappen, Chirurg in vervolgopleiding). Sinds 2012 is dit, met de komst van het nieuwe Opleidingsplan SCHERP, verlaten en geïncorporeerd in de zesjarige opleiding. In totaal besteedt men gemiddeld 13 tot 16 jaar aan de opleiding tot chirurg. In september 2012 waren er 371 jonge klaren op de arbeidsmarkt, gedefinieerd als chirurgen in de eerste periode van vijf jaar na behalen van hun C-formulier. De werkloosheid bedroeg in deze groep 4% (n=16) en 40% (n=148) had op dat moment geen vaste aanstelling. 30% zat langer dan 1 jaar in een tijdelijk arbeidscontract. Momenteel (juni 2013) zijn er 362 jonge klare chirurgen waarvan 42% (n=152) een tijdelijke aanstelling heeft en het percentage jonge klaren langer dan 1 jaar in tijdelijk werk is 31% (n=114). De werkloosheid is gelijk gebleven met 14 chirurgen (4%). Momenteel werkt 7% van de jonge klaren in het buitenland ten opzichte van 3% in In principe is elke werkloze chirurg er een teveel. Men dient zich te realiseren dat de opleiding tot medisch specialist ongeveer euro s per jaar kost. In het huidige tijdperk waarin bezuinigd dient te worden op de medisch specialistische vervolgopleidingen is dit onaanvaardbaar. Echter, tegen een achtergrond van de huidige 5% werkloosheid onder de Nederlandse hoogopgeleide beroepsbevolking (CBS 1 ), blijft een werkloosheidspercentage van 3-4% onder jonge klaren ongewenst, maar niet uitzonderlijk. Naast de absolute werkloosheid is het aantal jonge klaren dat onder tijdelijke, wisselende, contracten werkt een belangrijk aandachtspunt. Binnen deze groep krijgt een deel de verdieping in het vak die gezocht wordt, maar dit geldt niet voor iedereen. Deze laatste groep loopt hiermee zelfs het risico om verworven vaardigheden te verliezen. Daarnaast is de continue onzekerheid een remmende factor op het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek en managementtaken. Ook privé wordt er veel flexibiliteit verwacht. Het grote verschil met enkele jaren geleden, toen werkte men ook de eerste paar jaar onder een tijdelijk contract, is dat het nu geen gevisiteerde vervolgopleiding betreft en dat men daarna geen uitzicht heeft op een vaste baan. Dit was vroeger vaker wel zo. Invloeden op de arbeidsmarkt Er zijn verschillende factoren van invloed op de chirurgische arbeidsmarkt. Voor de huidige arbeidsmarkt is het positief als er meer vraag komt naar chirurgen. Binnen het kwaliteitsbeleid van de NVVH zijn er ontwikkelingen gaande die hier een positieve invloed op kunnen hebben. Zo kan de introductie van de normen 24/7 gedifferentieerde zorg en compensatie na nachtdienst leiden tot een toename in de vraag naar chirurgen. Anderzijds is de verdergaande taakherschikking, zoals de toegenomen participatie van physician assistants in het zorgproces, een ontwikkeling die er toe kan leiden dat er minder chirurgen nodig zijn. De recente ontwikkelingen op de SEH en IC in Nederland lijken ook geleid te hebben tot minder vraag naar chirurgische mankracht. Hiernaast speelt de grote maatschappelijke onzekerheid op de financiële/ economische markten een grote rol. De op stapel staande beperking van de groei tot 1%, overheveling van zorg van de 2 e naar de 1 e lijn en de dalende vraag leiden tot meer onzekerheid over de toekomst. Dit maakt dat maatschappen huiverig zijn om uit te breiden en uittredende maten worden niet 1-op-1 vervangen door een nieuw staflid, eerder een chef-de-clinique. (On)mogelijkheden van de NVVH Als bestuur van de NVvH nemen wij de huidige arbeidspositie van de Jonge Klaren zeer serieus en we zullen daar waar mogelijk streven dit probleem te verminderen. Een eerste stap die van invloed is op de langere termijn is het verminderen van de instroom van AIOS. Momenteel zijn wij in *Deze visie wordt gedeeld door het voltallige Algemeen Bestuur van de NVvH 6 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

7 onderhandeling met het capaciteitsorgaan om de instroom voor de Heelkunde te verlagen. Binnen de huidige opleidersgroep in Nederland is er geen steun om los van het advies van het capaciteitsorgaan minder AIOS op te leiden. Dit omdat men manpowerproblemen verwacht en risico s voor de huidige onderwijsstructuur. Naast de instroomvermindering speelt de breedte van het chirurgische vakgebied een belangrijke rol. In de laatste jaren is er veel verschuiving opgetreden van chirurgische zorg naar andere vakgebieden zoals bv. endoscopieën. Onnodig omdat er zeer capabele chirurgen zijn in deze deelgebieden. De NVvH heeft haar subverenigingen de opdracht gegeven om deze randgebieden te benoemen en actief te zorgen voor behoud en verbreding hiervan. Ook deze strategie zal niet op de korte termijn tot een toename van banen gaan leiden, maar is juist belangrijk voor de toekomst. Voor de middellange termijn is het belangrijk de belastbaarheid van de chirurg te verbeteren. Tegenover een chirurg die de pensioenleeftijd nadert en veel kennis bezit, maar minder fit is voor de diensten staat een jonge klare chirurg die minder kennis bezit, maar wel de fitheid voor de diensten heeft. Dit bied een goede basis voor het Dakpanmodel. Dit houdt in dat een jonge klare chirurg gedurende enkele jaren het vak leert onder de hoede van een oudere chirurg en diens diensten doet. De NVvH onderzoekt momenteel de financiële kaders waarbinnen een dergelijke constructie realistisch en misschien wel voordelig kan zijn. De NVvH moedigt haar leden aan een jonge klare in dienst te nemen van de vakgroep of toe te laten treden tot de maatschap. Echter, dit is een lokaal besluit gebaseerd op de verwachte groei, het zorgprofiel van het ziekenhuis en de financiële middelen. Tevens hebben het ziekenhuis, de medische staf en het vrijgevestigd collectief steeds vaker een belangrijke stem in deze beslissing en niet alleen de maatschap/vakgroep chirurgie. Geen kant-en-klare oplossingen Kortom, op de korte termijn zien wij geen kant-en-klare oplossingen. Wij zijn wel van mening dat elke jonge klare de mogelijkheid moet krijgen om zijn vaardigheden te ontwikkelen c.q. te behouden. Daarnaast dient een passend salaris geboden te worden, geen artsassistentensalaris. Een stage of fellowship in het buitenland is momenteel een veel gezette stap, wellicht uit noodzaak, waar de toekomstige maatschap, vakgroep en het heelkundig vak op de langere termijn bij gebaat zijn. De NVvH zal zijn internationale contacten aanwenden voor diegenen die graag naar het buitenland willen gaan om de mogelijkheden daartoe te bevorderen. Literatuur 1 M=SLNL&PA=71738NED&D1=22,26&D2=0&D 3=0&D4=a&D5=31,36,41,46,51,60,l&HD= &HDR=T,G4&STB=G2,G1,G3 Nieuws Najaarsdag 2013: 29 november, 1931 Congrescentrum, Den Bosch De Congrescommissie heeft ervoor gekozen de gebruikelijke locatie te verlaten en met de Najaarsdag On Tour te gaan. Dit jaar in s Hertogenbosch, volgend jaar waarschijnlijk in de bossen van Arnhem. Laat ons na afloop van de Najaarsdag weten hoe de nieuwe locaties u zijn bevallen. De afgelopen Chirurgendagen zijn buitengewoon goed bezocht en hebben mogen rekenen op vele enthousiaste reacties. Voor de Najaarsdag spelen we weer in op de actualiteit. Deze keer een programma waarin u niet alleen wordt bijgepraat en we met elkaar in debat gaan, maar u krijgt ook concrete handvatten aangereikt. Als beroepsgroep stellen we kwaliteitseisen en presenteren we vanuit kwaliteitsregistraties goede resultaten. Maar patiënten en verzekeraars willen meer. De politiek vraagt kwaliteits- en efficiencyverbetering in de zorg. Om dat te bereiken moeten medisch specialisten van verschillende ziekenhuizen samenwerken. Helderheid over wat wel en niet mag ontbreekt waardoor samenwerking blokkeert. En de patiënt? Die is uiteindelijk de dupe. We hebben het al vaker geroepen: Het zijn turbulente tijden en het wordt alleen maar heftiger. Het aftellen naar de integrale bekostiging 2015 is begonnen. Welk effect heeft de samenleving op onze praktijkvoering? Waarop moet en hoe kan de chirurg omwille van onze eigen toekomst en die van de patiënt hierop inspelen? Waar liggen de kansen? Op de volgende pagina staan enkele highlights uit het programma. We hopen u in groten getale te mogen ontmoeten. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

8 Chirurgen Tour Chirurgen in dialoog met de samenleving - onder leiding van Twan Huys De klant is koning, de verzekeraar regeert, wetgeving blokkeert Wytze Patijn - architect en voormalig rijksbouwmeester. Hij was patiënt. Het verwijderen van een lipoom kostte hem bijna het leven. Door een ziekenhuisbacterie lag Wytze weken in coma en belandde op het randje van de dood. "Er zitten ook positieve kanten aan zo n ingrijpende gebeurtenis. Wytze kijkt tegenwoordig kritischer naar ziekenhuizen en hun interne organisatie. Jaap Maljers - studeerde genees- en bedrijfskunde, is zorgondernemer, oprichter adviesbureau Plexus en Alant Medical, mede-initiatiefnemer van ZorgDomein, mede eigenaar van de Bergman Clinics en legde de basis onder Vision Clinics. Voor- en tegenstanders maken van marktwerking een karikatuur die even dom is als schadelijk. Voor de toekomst stelt Jaap twee vragen centraal: heeft iedere burger het recht op keuze-informatie en wie is de motor achter de innovatie en ontwikkeling in de zorg? In zijn grootschalige Bergman focuskliniek is de zorg zo georganiseerd dat de caseload en klanttevredenheid bovengemiddeld, en de prijs 20% onder het gemiddelde zijn. Hij stelt voor dat er minder reguliere ziekenhuizen en meer gespecialiseerde ziekenhuizen komen. Loek Winter - hoogleraar Healthcare Entrepreneurship, radioloog, zorgondernemer, directeur Jan van Goyenkliniek, bestuursvoorzitter DC Groep en MC Groep. Via de MC Groep investeerde Loek enkele jaren geleden in het reddingsplan van de toen bijna failliete IJsselmeerziekenhuizen. NZa, Achmea en andere partijen participeerden in de financiering. De MC Groep snijdt enerzijds in de kosten van het streekziekenhuis, anderzijds investeert hij in klantvriendelijkheid en het wegwerken van wachttijden. Loeks doel is het efficiënter en betaalbaar maken van de Nederlandse gezondheidszorg, zowel voor de patiënt als voor de zorgverleners. Elk type zorg kent zijn eigen optimale schaalgrootte. De 8% complexe zorg gedijt bij veel verrichtingen (schaalvergroting), de 40% niet al te ingewikkelde specialismen gedijen in een kleinschalige setting (schaalverkleining), en voor ruim de helft van de zorg vindt Loek het (streek)ziekenhuis de optimale schaalgrootte. Willemien Bischot - advocaat, partner en voorzitter van de Gezondheidszorg van Van Doorne Advocaten. Ze behoort tot de top-10 gezondheidsadvocaten van Nederland. Haar specifieke expertise: financiering, structurering van de zorg en ondernemingsrechtelijke aspecten. Willemien biedt een alternatief voor toelatingsovereenkomst en maatschap. Samenwerking op regionaal niveau met een nieuw verdienmodel brengt kwaliteit en efficiency en biedt ruimte voor jonge klaren, om overbelasting van de oudere chirurg en inkomensdruk bij de maten te compenseren. De tijd is rijp voor pioniers die niet langer het beleid van overheid en ziekenhuis willen afwachten en bereid zijn een sprong in het diepe te wagen. Wie pakt de handschoen op? Diverse mini-symposia, waaronder: 2015: vrije snijder of beknotte knipper? Cees Jan de Boer - arts en advocaat bij Van Doorne Advocaten in het team Gezondheidszorg, neemt u mee in de wereld van de integrale bekostiging en contractering. In een uur wordt u bijgepraat over de actualiteit en krijgt u concrete tips voor uw praktijk. Certificering komt naar u toe op de Najaarsdag Onze adviseurs zijn te vinden direct naast de ingang. Stel uw vragen over certificering en informeer naar de eisen en voorwaarden. Ter plekke kunt u uw digitale certificeringsaanvraag via GAIA voorbereiden. Komt u ook langs in de all you need is a certificate -caravan? Wetenschappelijke voordrachten Posterpresentaties Uitreiking Schoemakersprijs Uitreiking Canon Heelkunde Ledenvergaderingen van de NVCO, NVGIC en VAGH? Ledenvergadering van de NVvH, o.a. presentatie Strategisch Plan NVvH, veiligheidsnormen, verkiezing en maiden speech nieuwe voorzitter. Namens de Congrescommissie, Ignace de Hingh, voorzitter Edward Tan, vice-voorzitter Micky Cohen de Lara, directeur 8 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

9 Nieuwsbrief NVGIC Lustrum Op juni zijn bijna 100 NVGICleden in twee volle treincoupés afgereisd naar Berlijn voor het buitenlandse lustrumcongres Crossing Borders in GI surgery dat samen werd georganiseerd met de Deutschen Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie (DGAV). Het uitdagend wetenschappelijk dagprogramma ging naadloos over in een memorabel avondvermaak. Deze succesvolle samenwerking met onze Duitse collega s bleek zondermeer voor herhaling vatbaar. Het afsluitend congres van het 5 e NVGIC lustrum met het thema Extremes in GI Surgery zal worden gehouden op 8 november a.s. in Club AIR in Amsterdam. De hele dag zal in het teken staan van extreme operaties van de gehele tractus digestivus. Om dit eindcongres een feestelijk tintje te geven, verzoeken wij de mannelijke deelnemers hun meest extreme das te dragen. Dames mogen het thema extreme naar eigen inzicht invullen. De avond zullen wij na voortzetten in extreme Amsterdamse etablissementen op loopafstand van club AIR. Inschrijven kan via: of Zie ook de gratis lustrum app: NVGIC Algemene Leden Vergadering Op de afgelopen ALV tijdens de Chirurgendagen 2013 heeft een bestuurswissel plaatsgevonden. Richard van Hillegersberg (voorzitter) en Erwin van der Harst namen onder grote dankzegging afscheid van het bestuur. Het voorzitterschap werd overgenomen door Mark van Berge Henegouwen en Tom Karsten is benoemd tot de nieuwe Secretaris. Er werden tevens drie nieuwe bestuursleden geïnstalleerd: Eric Hazenbroek, Jelle Ruurda en Peter van Duijvendijk. Op het afsluitend lustrumcongres 18 november a.s. zal ook een korte ALV worden gehouden. Hier zullen o.a. enkele ereleden van de NVGIC worden benoemd. Dirk Gouma een voordracht getiteld: NVGE: de bakermat voor multidisciplinaire zorg. Daaropvolgend werd hem de gouden Dicke-medaille uitgereikt. De prestigieuze prijs wordt eens in de 5 jaar toegekend aan NVGE-leden wiens werk van zeer grote betekenis is geweest voor de Gastro-enterologie. Onderwijs In het kader van het CASH-3 onderwijs voor 5 e jaars differentianten GastroIntestinale chirurgie en andere geïnteresseerden heeft de NVGIC in samenwerking met het Opleidings College Endoscopische Heelkunde (OCEH) op oktober de cursus over geavanceerde laparoscopische chirurgie georganiseerd in Elancourt. Begin 2014 zal de gevorderde laparoscopiecursus van de NVGIC/OCEH voor 6 e jaars differentianten plaatsvinden. Nadere informatie over deze cursus zal binnenkort volgen per . ALPS meeting Van 5-8 februari 2014 is de NVGIC wederom medeorganisator van de Alpine Liver & Pancreatic Surgery (ALPS) meeting in Madonna di Campiglio. Tijdens deze 3-daagse bijeenkomst in een fraai skigebied zal een uitgebreid wetenschappelijk programma over klinisch en experimenteel onderzoek op lever en pancreasgebied aan bod komen. Meer informatie vindt u op: Actieve NVGIC-leden gezocht Het NVGIC-bestuur is op zoek naar actieve leden die een bijdrage willen leveren aan de vele activiteiten en commissies waar de NVGIC deel aan neemt. Zo komt er bijvoorbeeld binnenkort een vacature voor de NVGIC-vertegenwoordiger in de Richtlijnencommissie van de NVvH. Heeft u interesse? Laat het ons weten via: nvgic@nvvh.knmg.nl Laatste mogelijkheid retrograde certificering Wij willen u er vriendelijk op wijzen dat de deadline voor retrograde certificering tot Gastro-intestinaal chirurg snel nadert! Uw aanvraag inclusief een verrichtingenoverzicht moet binnen zijn vóór 31 december a.s. Zie hiervoor: nl/kwaliteit/certificering Clinical Audit Zeer recent zijn de pancreas (DPCA) en lever (DHBA) audit van start gegaan. Via de DICA-website kunt uw pancreas en lever resecties invoeren. Namens het NVGIC bestuur: Hjalmar van Santvoort, assistent bestuurslid NVGIC; Tom Karsten, secretaris NVGIC Dicke-medaille voor professor Gouma Op de najaarsvergadering van de NVGE op 3 oktober hield professor Professor Gouma ontvangt de gouden Dicke-medaille voor zijn verdiensten in de Gastroenterologie en Gastro-Intestinale Chirurgie uit handen van Chris Mulder en Mark van Berge Henegouwen. Bron: fotograaf Eric Borghs nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

10 THEMA: patiëntveiligheid De Commissie Patiëntveiligheid aan het woord: Gij zult Hein Stockmann en professor Marja Boermeester zìjn vanuit de NVvH-commissie Patiëntveiligheid hard bezig om de chirurgische zorg veiliger te maken. Uw interviewer sprak met hen, waarbij naast de bekende zaken ook een aantal nieuwe onderwerpen de revue passeerden. Door: Gijs Patijn Patiëntveiligheid werd in 1999 op de agenda gezet door het rapport To err is human van het U.S. Institute of Medicine 1. Hieruit volgde een grote nationale campagne om de vermijdbare fouten te voorkomen. De helft van alle fouten bleek rondom operaties te gebeuren. Chirurg auteur Atul Gawande schreef over dit onderwerp de bestsellers Complications en het Checklist Manifesto, en hij publiceerde uit naam van de WHO de Surgical Safety Checklist 2. In Nederland pakte de IGZ het op met jaarlijkse inspecties van Hein Stockmann het peri-operatief proces (TOP) onder het motto je werkt hier veilig of je werkt hier niet. Na vijf rapporten en een reeks ziekenhuisbezoeken is veel verbeterd, maar desondanks komen bijvoorbeeld linksrechts-verwisselingen nog steeds voor. Onze vereniging heeft veel werk verzet, onder andere door het mede tot stand brengen van de richtlijnen Het pre-, per-, en post-operatieve traject. In de bestaande NVvH-kwaliteitsnormen 3.0 zijn ook aspecten van patiëntveiligheid opgenomen, zoals deelname aan complicatiebespreking, participatie in audits, en minimaal twee chirurgen per aandoening. Op de ALV tijdens komende najaarsvergadering zullen nieuwe conceptnormen worden voorgelegd, die al werden toegelicht op de chirurgendagen. Hein, wat houden de nieuwe geboden in en waarom kiezen we juist deze? Veilig patiënten behandelen hangt allereerst samen met een veilig klimaat op de werkvloer, waarin iedereen elkaar kan aanspreken op elkaars handelen. Hier gaan de normen over: hoe introduceren we een nieuwe techniek, beoordeel je elkaar op het verrichte werk, kun je problemen veilig aan de kaak stellen, spreek je elkaar aan op (on) professioneel gedrag of onvoldoende fit zijn (bijvoorbeeld na een drukke dienst) en ben je nog bevoegd om 24 uur non-stop alle chirurgische handelingen te verrichten? Eigenlijk is het gek dat deze menselijke normen niet al veel langer vast onderdeel zijn van ons chirurgisch arsenaal. Op deze concrete zaken mag de buitenwereld en de vereniging ons aanspreken. Zo laten we zien dat het de chirurg in Nederland ernst is patiëntveilig te werken. (Zie de conceptnormen in het kader op pagina 12) Marja, jij ontving in 2011 de ZorgVeiligPrijs van de IGZ voor de SURPASS peri-operatieve checklist. De studie werd gepubliceerd in de NEJM. Wat is er, na de landelijke implementatie van de richtlijnen, wat jou betreft nog te verbeteren op dit gebied in het gemiddelde Nederlandse ziekenhuis? De landelijke richtlijnen stellen het kader en de norm voor de peri-operatieve zorg, maar een richtlijn is op zichzelf geen tool 10 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

11 waardoor uitvoering of succes is gegarandeerd. Een peri-operatieve checklist is een effectieve manier om de richtlijnen ten uitvoer te brengen 3. De SURPASS-checklist is de enige peri-operatieve checklist van (pre)opname tot ontslag, die een bewezen effect heeft op morbiditeit en mortaliteit. De intranet-applicatie SURPASS Digitaal maakt het mogelijk om via een willekeurig ziekenhuiscomputer, in de eigen workflow en geïntegreerd in het eigen informatiesysteem, een volledig overzicht te krijgen van de veiligheidsstatus van een patiënt; welke checks zijn verricht, wanneer, en door wie? De implementatie van de richtlijnen door middel van een bewezen effectieve checklist is nog lang niet in alle ziekenhuizen voor elkaar. Een goede compliantie halen is nog moeilijker. Hein, een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van patiëntveiligheid wordt geleverd door het blame free kunnen melden van incidenten en fouten. Juridische bescherming van de melder is in de luchtvaart wettelijk verankerd, maar in de gezondheidszorg nog niet. Is dit wat jou betreft een prioriteit? Uitsluitend met blame free melden kunnen eventuele fouten of misstanden aan de kaak worden gesteld. Dat kan leiden tot adequate analyse, hernieuwd beleid en controle op het effect van het beleid. Het melden gebeurt in de Nederlandse ziekenhuizen via het VIM-systeem (het Veilig Incident Melden). Daarin is het nu tijd voor de volgende stap: de VIM-commissie moet de klachten analyseren en vertalen in beleid. Juridische bescherming is nu geregeld via dit systeem, maar is niet wettelijk verankerd. Mijns inziens geldt dat de regeling binnen de ziekenhuizen hiervoor voldoende zou moeten zijn, mits er gecontroleerd wordt op het doorlopen van de PDCA-cyclus (red: Plan Do Check Act). Marja, deelname aan interne en externe audits is heel belangrijk voor de patiëntveiligheid. Het geeft inzicht en stimuleert verandering. Een betrouwbare dataregistratie is hiervoor vereist, maar dat levert in veel ziekenhuizen nog problemen op. Een sluitende regeling voor de bekostiging ontbreekt vooralsnog. Hoe is de stand van zaken? Het blijkt dat veel ziekenhuizen in een langlopend traject van een (nieuw) EPD Marja Boermeester zitten, en dat eigenlijk alle andere ictbenodigheden hieraan ondergeschikt of van afhankelijk zijn gemaakt. Idealiter levert een goed EPD automatisch de input voor alle indicatoren, maar dat duurt allemaal te lang, voor het zover is. Ook een betrouwbare, prospectieve morbiditeit- en mortaliteitsregistratie en -database voor alle snijdende specialismen is absoluut high priority. Hierin loopt de heelkunde gelukkig voorop. Ziekenhuizen hebben dit niet hoog genoeg op hun prioriteitenlijst staan. Marja, wat vind je van de maatregel van de IGZ om iedere links-rechts-verwisseling voortaan automatisch te melden bij het tuchtcollege? Als men op alle juiste momenten, namelijk op de polikliniek bij de indicatiestelling en aanmelding operatie, bij de voorbereiding van de operatie (op de afdeling), bij de gaat mijns inziens erg ver; daar hoort nog een hoor-en-wederhoor-stap van de IGZ met het ziekenhuis tussen te zitten. Hein, er is soms onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en hoofdbehandelaarsschap vooral in de direct post-operatieve fase, met potentiele risico s voor de patiëntveiligheid? In de nieuwe richtlijn over het post-operatieve traject wordt gesteld dat over veel aspecten lokale afspraken gemaakt dienen te worden. Wat vind je hiervan, en gaat de NVvH hierin nog richtinggevend optreden? Hoewel het hoofdbehandelaarsschap onmiskenbaar onderdeel uitmaakt van de juridische vraag, doet het ook tekort aan de werkelijkheid van patiëntveilig werken. Binnen de groep van betrokken medewerkers, bijvoorbeeld op een operatiekamer, is iedereen medeverantwoordelijk voor HEIN STOCKMANN: EERLIJKE EN DUIDELIJKE INFORMATIE AAN DE PATIËNT VORMT DE BASIS VAN HET VERTROUWEN voorbereiding van de inleiding, en bij de time-out (voor narcose) een check uitvoert van de juiste zijde en plaats (side and site, zie Joint Commission International en SURPASS), dan is verwisseling eigenlijk niet meer mogelijk. Alleen door onvolledige of onoplettende uitvoering van de stopmomenten kan wisseling optreden. Automatisch melden aan het tuchtcollege de veilige behandeling van de patiënt. Voor dit proces moet een leider worden aangesteld die te midden van de overige groepsleden het proces en de uitvoering daarvan bewaakt. Deze wordt dan de hoofdbehandelaar genoemd. Het is misschien juist beter deze rol niet bij de chirurg te leggen, maar bij een van de andere leden van het team om recht nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

12 Patiëntveiligheidsnormen in concept werkwijze wordt een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Bij de introductie van laparoscopische chirurgie wordt de NVvH leidraad MIC gevolgd. van een regeling voor compensatie n.a.v. belasting tijdens de dienst. chirurgen uitgevoerd. Voor bovenstaande generieke normen op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid geldt dat een cyclus van actie (plan-do) en reflectie (check-act) dient plaats te vinden. Bijvoorbeeld: deelname aan landelijke registraties zoals die van de DICA, moet gepaard gaan met een tijdige analyse van de resultaten en zo nodig bijstelling van beleid. De mate waarin de kwaliteitscyclus ten aanzien van deze normen wordt gehanteerd, zal in kwaliteitsvisitaties worden getoetst. te doen aan het creëren van een echte veiligheidscultuur. Marja, een recente opmerkelijke studie in het BMJ beschrijft een significant hogere sterftekans bij electieve operaties, wanneer deze meer aan het eind van de week plaatsvinden 3. Dit suggereert een minder adequate perioperatieve zorg als deze in het weekend valt. Als dit algemeen bekend wordt, gaan patiënten wellicht vragen om niet meer op vrijdag geopereerd te worden. Hoe moeten we als beroepsgroep hierop inspelen? MARJA BOERMEESTER: TOT DUSVER KIEST MEN VOOR RENDEMENT Zolang we niet 24/7 hetzelfde aantal fte ter beschikking hebben, zal er in de weekend-, avond-, en nachtdiensten minder personeel aanwezig zijn. En het is een illusie om te denken dat we ooit 24/7 dezelfde dekking zullen hebben, omdat de kosten daarvan eenvoudigweg niet zijn op te brengen. Om 24/7 dezelfde expertise beschikbaar te hebben, zal meer specialisten en kosten vragen, en bij hetzelfde aantal specialisten veel mensen uit de dag wegtrekken, terwijl daar de meeste activiteiten (moeten) plaatsvinden. Er zijn in de weekenden nu eenmaal geen electieve activiteiten, en die maken gemiddeld 80% van onze operaties uit. Niet opereren op vrijdag lijkt me een kort-door-de-bocht-conclusie en het hangt zeker samen met je case mix. Een colonresectie kun je waarschijnlijk juist beter wel op vrijdag doen, omdat de naadlekkage vanaf dag 3 evident wordt en dan is het weekend weer voorbij. Hein, anno 2013 wil de maatschappij dat alles in de gezondheidszorg transparant is. De patiënt heeft dus ook het recht van tevoren te weten of hij door een AIOS (onder supervisie) geopereerd wordt. Vlak voor de narcose samen even een hand geven is niet meer acceptabel. Het zal dus op de polikliniek met de patiënt besproken moeten worden. Hoewel we prima kunnen uitleggen dat de operatie dan in principe net zo veilig is als door de chirurg zelf, zal dat lang niet altijd worden aanvaard. Dit zal misschien ten koste kunnen gaan van de opleiding. Wat is jouw visie hierover? Eerlijke en duidelijke informatie aan de patiënt vormt de basis van het vertrouwen waarin de patiënt zich door een specialist of een groep specialisten laat behandelen. Onderdeel daarvan is het opereren in een opleidingssituatie. Naar mijn mening en ervaring is het geen probleem de patiënten ervan te overtuigen dat de opleidingssituatie juist voordelen met zich meebrengt, doordat er gewerkt wordt in een team, dat zichzelf scherp houdt - vakinhoudelijk, wetenschappelijk en technisch. Het team is verantwoordelijk voor een veilige behandeling van de patiënt in een klimaat waarin blame free-correcties plaatsvinden, die het niveau en daarmee de uitkomst van de behandeling van de patiënt ten goede komen. Marja, in de dienst opereren we acute pathologie wanneer dat noodzakelijk is. Er zijn genoeg studies die aantonen dat de uitkomsten hiervan inferieur zijn aan de electieve zorg om begrijpelijke redenen. Maar we opereren ook veel semi-acute pathologie in de dienst, die zonder negatieve gevolgen best de volgende ochtend kan plaatsvinden. Vaak gebeurt dit om logistieke redenen in de avond en nacht, bijvoorbeeld omdat de spoedkamer bezet was door anderen of omdat er overdag geen chirurg beschikbaar was. Je kunt je afvragen of dit wel veilige zorg is. Moeten die operaties niet gewoon rustig de volgende ochtend gebeuren door een hiervoor optimaal getraind team? Deze lijn doortrekken betekent een nogal forse ingreep in de organisatie van onze chirurgische zorg. Wat vind je hiervan? Ik ben stellig van mening, en daar zijn ook valide argumenten voor, dat semiacute pathologie (dus operaties die niet binnen enkele uren moeten gebeuren) beter en veiliger de volgende dag door het optimale team kan worden geopereerd, in plaats van s avonds laat of s nachts. Dit vraagt van de organisatie dat er voldoende acute operatietijd overdag beschikbaar is, zodat de operatie niet ten koste van het electieve programma gaat (dat is vaak de incentive voor nachtelijk opereren). Probleem is meer dat de bezetting van die acute OK s teveel varieert en volle OK s nu eenmaal een beter rendement geven t.o.v. de kosten. Dus tot dusver kiest men voor rendement en niet zo zeer voor het optimale team argument. Voorts is er per aandachtsgebied een chirurg nodig die geen vaste afspraken heeft die dag. In een groter team is dit doorgaans wel te regelen. Kleine teams moeten zich afvragen of ze dit niet beter in alliantieverband kunnen opvangen of de acute zorg moeten opgeven. 12 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

13 Hein, tot slot, de patiëntveiligheid is gebaat bij een algemene cultuur van risicobewustzijn. Het inzicht en de bereidheid om gedrag te veranderen, komt meestal langzaam, maar er is de laatste jaren onmiskenbaar veel verbeterd op de werkvloer. Wat is de agenda van de commissie voor de komende tijd? Er spelen op dit moment heel veel zaken in chirurgisch patiëntveiligheidsland. De nieuwe algemene normen, de uitwerking van patiëntveiligheid in het onderwijs, waaronder het trainen van de opleidersgroep in patiëntveiligheid zoals dat wordt ingebouwd in een teach the teacher -module. Binnen het fit-to-perform-traject wordt gewerkt aan een zelftest, waarbij de fitheid van de dokter gerelateerd wordt aan de werkzaamheden, zoals bij het besturen van een auto en het aanwezige promillage alcohol. Daarnaast vormt fitheid een nieuwe norm en voeren we de discussie over compensatie na dienst. Op het niveau van de Orde is er een Veiligheidsnetwerk Medisch Specialisten opgericht en er is een Commissie Patiëntveiligheid in oprichting, waarin de Heelkunde een prominente rol speelt, doordat we ver vooroplopen. Ook is er een project samen met Sally Weaver van Johns Hopkins om een Quick scan safety climate te ontwikkelen, waarmee het mogelijk moet worden te controleren of binnen een vakgroep Heelkunde daadwerkelijk veilig gewerkt wordt. Het doel hiervan zou een keurmerk kunnen zijn, waarmee je aantoont: op de afdeling Heelkunde van dit zieken- Safety climate, Acting PDCA, Fit to Perform en Excellent 24/7 care. Hierin komen alle factoren van veilig werken bij elkaar. Daarmee vormt dit keurmerk een soort medaille van onze wetenschappelijke vereniging, die de patiëntveiligheid zo n warm hart toedraagt! De piloot: een vliegende checklist De vergelijking met de luchtvaart en de patiëntenzorg is al jaren een trending topic. Hoog tijd dus voor een echt kijkje in die andere keuken: de cockpit van vlucht KL 1439 naar Wenen: een NTvH-werkbezoek. Door: Hidde Kroon Bij een complicatie zouden we ons moeten afvragen of dit kwam door onwetendheid we hadden de kennis niet of door onbekwaamheid de kennis was er, maar we pasten hem niet toe zo schrijft Atul Gawanda. 1 Indien de kennis er is, kan deze met behulp van een checklist ook adequaat toegepast worden om op die manier complicaties te voorkomen. Dit roept echter ook weerstand op; een gevoel van inperking van vrijheid en professionele autonomie dringt zich op. 2 Toch vliegen piloten, ook niet de minste professionals, al jaren met checklists. Het werd dus tijd voor een kijkje in andere keuken, ook omdat ik te weinig van de luchtvaart en diens controlemomenten weet om een gedegen vergelijking te maken. En zo vloog ik op zondagochtend 30 juni mee in de cockpit van een Embrear 190, vlucht KL 1879, zittend naast piloot en oud-klasgenoot Van Wijk. Een op-enneertje naar Wenen. Het vertrek van de vlucht stond geboekt om 7:00 uur precies, wat betekende dat de werkdag een uur eerder begon met een briefing. Hier hoort de bemanning met welke collega s zij deze dag zullen vliegen. Een Embrear wordt gevlogen door twee piloten, een captain en een first-officer, beter bekend als de copiloot (de co). Het pilotenbestand van de KLM telt enige duizenden piloten, dus de kans dat je je collega-piloot nog niet kent, is zeer groot. Het niet kennen van elkaar maakt het gebruik van gestandaardiseerde checklists noodzakelijk, sterker nog, KLM wil juist dat er geen vaste teams van piloten ontstaan, om er zo voor te zorgen dat er geen fouten in de routine sluipen, verveling uitblijft en er strikt aan de checklists wordt gehouden. Het meeste werk van een piloot gaat misschien wel zitten in het half uur voor de start: Punt voor punt worden alle elektra, Literatuur 1. Kohn et al Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Healthcare System ss_checklist/en/ tijdschriftartikel/91686/surpasschecklijst-opgenomenin-landelijke-richtlijnen-perioperatief-traject.htm 4. richtlijnen-commentaarfase. 5. BMJ 2013;346:f2424 doi: /bmj.f2424 (Published 28 May 2013). Laurens van Wijk en zijn Embrear 190 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

14 nemende zou in ons werk op de OK, de traumakamer of aan de telefoon, gestandaardiseerde communicatie een hoop fouten kunnen voorkomen. Doornemen checklist voor vertrek uit Amsterdam motoren, passagiers en brandstof nagelopen. De first-officer benoemt alles op de checklist en indien akkoord bevonden door de captain, herhaalt hij het item gevolgd door een check: Left engine operating, check. Opvallend tijdens de vlucht vond ik de rol van de piloten als groot communicators. Behalve het contact met elkaar, houden ze voortdurend contact met de stewardessen, de steeds wisselende luchtverkeersleidingen, de KLM (zij plannen de route) en de luchthaven waar geland zal gaan worden. Ook tijdens de vlucht grijpen de piloten op vaste momenten naar de checklist. De checks worden uitermate serieus genomen. Iedereen die bij de checks betrokken is, kan ingrijpen, maar de captain houdt de leiding. Van Wijk: De kans op een ongeluk veroorzaakt door een menselijke fout, wordt door de checklist verkleind. Het dwingt je op gezette tijden cruciale punten na te gaan. Ik kom hierdoor meer dan eens tegen dat iets niet naar behoren functioneert of eenvoudig weg vergeten is en zo in een vroeg stadium verholpen kan worden. Doordat we nooit langer dan drie dagen met dezelfde crew vliegen, is de checklist een houvast om op te kunnen terugvallen. Het hanteren van zo n veiligheidscheck stimuleert communicatie met de diverse teamleden. Dit leidt tot meer risicobewustzijn, een gestructureerd overleg en een aanspreekcultuur. Het gebruiken van de checklist is een tweede natuur geworden. Het niet houden aan de checklists geeft verwarring bij het cabinepersoneel en iedereen op de grond. HET GEBRUIK VAN EEN CHECKLIST IS EEN TWEEDE NATUUR GEWORDEN overigens weinig stress voor. In de cockpit heerst, met uitzondering van de start en landing, een relaxte sfeer waarin wordt gepraat, geluncht en er veel, heel veel koffie wordt gedronken. Mijn vergelijking met de anesthesie werd door de piloten dan ook meteen begrepen: start en landing zijn spannend, verder auto pilot en veel koffie. Dus wat kunnen wij chirurgen leren van de luchtvaart? De gestandaardiseerde communicatie is een pré. Onduidelijkheden komen nauwelijks voor en ruimte voor nukkigheid en onprofessioneel gedrag is er gewoonweg niet. De opdracht of vraag wordt herhaald gevolgd door check. Hierna volgt snel de actie, wat weer voor de verduidelijking herhaald wordt. check. Dit in ogenschouw Maar is een patiënt dan een vliegtuig, zoals Schelto Kruijff in de column in NTvH 5 van 2011 zich afvroeg? Na vanuit de cockpit de luchtvaartchecks first-hand te hebben geobserveerd, kan ik hier een duidelijk antwoord op geven: neen. Een piloot vliegt altijd hetzelfde type vliegtuig, loopt altijd dezelfde cruciale punten op hetzelfde gestandaardiseerde moment na en wordt geholpen doordat de start- en landingsprocedures op alle luchthavens gelijkgetrokken zijn. In ons vak is elke patiënt anders, is elke operatie anders, zijn onvoorziene omstandigheden minder goed vooraf in te schatten en wordt de communicatie bemoeilijkt door talloze medebehandelaars en ondersteunend personeel. Deze zaken lijken te variabel om de checklists van de luchtvaart 1 op 1 in ons werk in te passen. Wel kunnen we ons voordeel doen met de ervaringen in de luchtvaart met gestandaardiseerde communicatie, checklists en momenten, nu is gebleken dat het nalopen van een aantal, bij elke operatie voorkomende punten, nuttig is. 3 Literatuur 1. Gawande A. Het checklist-manifest Over de juiste manier van werken. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam Maassen H. Checklist redt levens. Medisch Contact 2011; 18: Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al. N Engl J Med. 2010;363: Bij zo n gestandaardiseerd geheel met continue communicatie en bevestiging komt er Laurens van Wijk en Hidde Kroon terug op Schiphol 14 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

15 Een patiënt is geen vliegtuig Marck Haerkens, chirurg en ex-apachehelikopterpiloot, heeft na het verlaten van de Koninklijke Luchtmacht vier jaar geleden Wings of Care opgericht. Met deze organisatie heeft hij een heel nieuwe missie: het nationaal veiliger maken van de zorg, gebruik makend van elementen uit de vliegwereld. Een gesprek op zijn thuisbasis: het kantoor-aan-huis van Wings of Care in Den Bosch. door: Sarah Woltz De vergelijking tussen de medische wereld en de vliegwereld wordt vaak gemaakt. Volgens Haerkens gaat die echter nogal eens mank: Er zijn ongelooflijk veel verschillen tussen de luchtvaart en de zorg, maar de risicoprofielen liggen heel dicht bij elkaar. Het zijn allebei kritische processen met saaie en gevaarlijke elementen. In de luchtvaart hebben we al lang geleerd dat we een proces voorspelbaar moeten maken tot een beheersbaar proces, en dat missen we in de zorg. Maar een patiënt is natuurlijk geen vliegtuig. Met Wings of Care is Haerkens vier jaar geleden een strijd begonnen om ziekenhuizen patiëntveiliger te maken, waarbij hij onder andere gebruik maakt van Crew Resource Management (CRM), in de luchtvaart al decennia een begrip. CRM Marck Haerkens omvat kort gezegd de hele set trainingen en procedures om teamwork te verbeteren en kritische processen veiliger te maken. Een onderdeel hiervan zijn vaste procedures, briefings en de-briefings, checklists en gedragscodes, maar ook het verbeteren van teamwork en situational awareness. Zo is de hele IC van het UMC St Radboud grondig aangepakt volgens de CRMtrainingsmethode, een project waarvoor Haerkens met Wings of Care de IGZ- ZorgVeiligPrijs 2013 heeft gekregen. De implementatie blijkt echter geen makkie. Haerckens: Het is niet een kwestie van één gedragsregel de IC in donderen, het is echt een cultuurinterventie. Na drie maanden voorbereiding heeft iedereen twee verplichte dagen intensieve training gehad. Zonder piepers en in kleine, multidisciplinaire groepen. Dat gold voor iedereen: van hoogleraar tot jongste bediende. Vervolgens gaat een kerngroep onder begeleiding een jaar aan de slag met specifieke actiepunten die tijdens de trainingsgroepen door henzelf geformuleerd zijn. Dat ownership is belangrijk om te voorkomen dat mensen zeggen: jullie idee, niet het mijne. Volgens Haerkens wordt onderschat hoe makkelijk de saaie onderdelen van een gevaarlijk proces mis kunnen gaan. De status die je moet invullen na het opvangen van een trauma, medicatieopdrachten invoeren, antibiotica checken: de routineklussen. Daar kunnen procedures en checklisten bij helpen. Bang dat die taken daarmee juist nog saaier worden, is Haerkens niet. Als luchtmachtvlieger heb ik geleerd dat vaste procedures helpen om de werklast behapbaarder te maken en je handelen voorspelbaarder te maken voor je collega s. Ook als het mis gaat weten zij wat ik ga doen. Bovendien word je altijd gestoord: door een radio-oproep in de cockpit, in het ziekenhuis door die eeuwige piepers. En dán gaat het mis en zijn de gevolgen mega. Dus daarom gebruikte ik bijvoorbeeld tijdens het opstarten van de apache (helikopter) altijd die checklist, tot op de laatste trip. Volgens Haerkens moet een checklist aan drie criteria voldoen. Het moet gelden voor iedereen die in het winkeltje werkt, het moet geen onwerkbaar telefoonboek zijn en iedereen moet beseffen: wij doen dit héél serieus anders wordt het niet geaccepteerd wat wij hier vandaag doen. In de vliegwereld is een checklist óf ontzettend belangrijk, óf hij is er niet. Eén van de weinige checklists waar chirurgen dagelijks mee te maken hebben, is nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

16 de Time-out, een procedure waar iedereen inmiddels aan gewend is. Maar daarna kan iedereen zijn gang gaan. Haerckens: De OK is een hiërarchische omgeving waar risicovolle dingen gebeuren, wat dat betreft vergelijkbaar met de cockpit. Op de OK is iedereen lief en aardig als het goed gaat, maar als het niet meer zo goed gaat, kan er gemakkelijk een bijzonder ruwe werksfeer ontstaan. De messen vliegen nog net niet in het rond. Dat is het kenmerk van een niet-optimaal draaiend kritisch proces en we hebben dus écht wat te winnen. Je kunt veel zeggen van de luchtvaart, maar ze hebben wel die heftige uithoeken afgevlakt. Ook met je grootste vijand kun je prima een missie vliegen, terwijl ik moeite zou hebben om met een vijand een operatie te doen. Er zijn zoveel vrijheidsgraden in gedrag op de OK; je kunt het elkaar zo moeilijk maken als je wilt. Om het elkaar wat makkelijker te maken zijn ook afgesproken gedragsregels voor bepaalde situaties onderdeel van CRM. Haerckens: In de luchtvaart hanteren we afgesproken codewoorden om onomstotelijk duidelijk te maken dat je denkt dat een proces niet goed gaat. Iedereen neemt dat heel serieus. Als iemand op de IC in het St Radboud stop deze procedure zegt, moet de procedure onmiddellijk afgebroken worden. Ook als de allerjongste verpleegkundige het zegt. Wij zijn altijd bang dat er sukkels zijn die door misbruik van dat recht dat hele proces gaan verstoren, maar in drie jaar tijd is op de IC nog maar twee keer deze noodrem gebruikt. Het werkt omdat het consequenties heeft: je hebt in de debriefing serieus iets uit te leggen als je de procedure onderbroken hebt, maar ook als iemand de codezin negeert, moet hij met een goede verklaring komen. In de luchtvaart is dit ook bloedserieus: bij drie ernstige CRM-violations die je onvoldoende kan verdedigen en die niet leiden tot beter gedrag, heb je het over het einde van je baan, ook al heb je technisch niets fout gedaan. Haerkens kan rekenen op heel wat weerstand. Medici en dan vooral de A-type machomannen in de chirurgenwereld vinden vaste procedures een aantasting van hun professionele autonomie. De gedachte is: Kom op zeg, dat kan ik heus wel zonder checklist. Maar ik pleit niet voor het inperken van vrijheden, of voor het opleggen van zinloze rituelen. Wij bieden alleen vaste bouwstenen aan voor bekend risicovolle processen. Volgens Haerkens ging dat ook in de luchtvaart niet vanzelf. De onderzoeksresultaten van enkele opeenvolgende vliegrampen, met name die op Tenerife in de hoofdoorzaak vormde, en niet bijvoorbeeld falende techniek. Dit heeft geleid tot een omslag. De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) besefte: er moét iets veranderen, wat heeft geleid tot een reeks aan maatregelen waaronder CRM. Dat is in de zorg toch anders. Haerckens: Als het verkeerd gaat in de cockpit, zich ook richten op de opleidingen. Niet alleen AIOS moeten dit in hun opleiding krijgen, maar ook verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en OK-assistenten. Dat is pas echt multidisciplinair onderwijs. De hogescholen moeten dus samen gaan werken met de universiteiten. Hiervoor is wel één echte nationale CRM-standaard noodzakelijk. Iedereen moet het CRMformat kennen en dan in een tent komen waar het al draait. Dan pas wordt en blijft dit systeem een echte standaard voor nontechnical skills. Omdat het veranderen van fundamentele werkwijzen in de medische wereld kansloos is zonder wetenschappelijk bewijs, is Haerkens bezig met het onderzoeken van het resultaat van zijn interventies, in de hoop tot een evidence-based standaard te komen waar niemand meer onderuit kan. Hierop wil hij in de komende jaren promoveren. We zijn onderzoeksmethodes aan het ontwikkelen om te meten DE MOTIVATIE OM TE VERANDEREN IS VEEL GROTER IN KLINIEKEN DIE BIJNA OMGEVALLEN ZIJN resulteert dat in een rokend gat in de grond en honderden doden. Dat valt op. In de chirurgie gebeuren calamiteiten lokaal en per patiënt. Daarom is het urgentiegevoel er niet automatisch bij andere collegae. Wat je wel ziet, is dat de motivatie om te veranderen veel groter is in klinieken die bijna omgevallen zijn. Dat vergemakkelijkt de acceptatie. CRM is vliegers en cabinepersoneel ooit opgelegd, inmiddels zijn ze er volgens Haerkens heel blij mee, omdat het naast een veilige ook voor een comfortabele werkomgeving zorgt. "De hoop is dat wij op de OK het zélf gaan doen. Daarmee laten we als professionals zien dat naar waarde te schatten. Dat hoop ik als collega. Behalve de bestaande manier van werken omgooien door interventies zoals die op de IC van het St Radboud, wil Haerkens hoe een tent draait. In de wereldliteratuur zijn er drie metingen waarvan we weten dat ze gezamenlijk een vrij goed beeld geven: harde cijfers zoals complicaties, metingen hoe veilig werknemers het zelf vinden en de veiligheidsperceptie van collega s op de afdeling. We doen voor- en nametingen en een interventie van een jaar. Succes is niet verzekerd, maar het licht staat op groen. Ik verwacht dat we onze effecten binnenkort wetenschappelijk zullen publiceren. Het tweede doel is mijn promotie. Daarna, als dit alles is afgerond, wil ik weer meer tijd besteden aan het echte werk. Ik loop nu risico: ik doe dingen die niet operatiegerelateerd zijn en die niet altijd even populair zijn. Maar ik ga mijn hart achterna; ik denk dat dit is wat ik met mijn mogelijk wat bizarre dubbelfunctie kan toevoegen aan het vak. 16 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

17 Als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie Professor René Wijnen heeft er mede voor gezorgd dat de OK s in het Sophia Kinderziekenhuis als eerste in Nederland volledig CRM-werken. Hij legt uit wat er bij die omslag kwam kijken. Door: Victor Kammeijer Waarom kozen jullie voor het CRM-systeem? In het Sophia Kinderziekenhuis hebben we in 2012 op managementniveau een herorganisatie gehad en daardoor is er één sector gekomen: Intensive Care kinderen en OK Sophia. Deze wordt bestuurd door een sectormanager voor de zorg, en voor het medisch beleid door prof. Tibboel (hoofd Kinder IC) en mijzelf (hoofd Kinderchirurgie). De Kinder IC was al CRM getraind en is zelfs met de herhalingscursussen bezig. Het is een team van de IC dat deze trainingen geeft en dat doen zij ook op aanvraag buiten het Erasmus. Bij trainingen binnen het Sophia en het Erasmus MC is wel de eis dat er direct ook van die afdeling mensen als trainer worden opgeleid. Dit is noodzakelijk om de cultuuromslag ook in de toekomst te kunnen blijven garanderen. Omdat de IC dus al CRM getraind was, lag het voor de hand ook de hele OK te doen, omdat het in de cultuuromslag op de IC een goed effect heeft gehad. Daarbij hoopten we een inhaalslag te maken op het gebied van teamwork (zoals ook beschreven in het artikel van Marc Haerkens). Als hoofd had ik het gevoel dat alle geledingen wel het beste wilden, maar dat iedereen vooral acteerde binnen op zijn eigen onderdeel en er niet een gezamenlijke commitment was met één gemeenschappelijk doel, en dat is toch alle patiënten zo optimaal, veilig en efficiënt mogelijk te behandelen. Bijkomend voordeel om in maart 2013 op CRM over te stappen, was dat de OK Sophia werd verbouwd en tien dagen dicht zou gaan voor verbouwing. Dit gaf ons de mogelijkheid om in één keer een groot deel van het hele OK-personeel, inclusief anesthesisten en chirurgen te trainen. We hebben toen acht trainingen kunnen geven, waardoor 75% van de mensen in één keer getraind was. Nu in oktober zijn er nog twee bezemklasjes. Merk je de voordelen al? De training gaf de mogelijkheid om met vijf geledingen: chirurgen, anesthesisten, OK-verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en ondersteunend personeel twee dagen met elkaar oefeningen te doen. Ook konden we zo de knelpunten bij de samenwerking en op de OK bespreken. Normaalgesproken kom je veel moeilijker in die gelegenheid. Alles wat er besproken werd, was vertrouwelijk, maar werd wel vertaald naar verbeterpunten. Uit de acht trainingen kwamen deels dezelfde knelpunten/verbeterpunten naar voren en deels verschillende. Deze zijn nu geïnventariseerd en uitgewerkt, en er zijn verantwoordelijken opgezet, zodat we een verbeterslag kunnen maken. Deze inventarisatie op zich is al een voordeel. De oplossingslag zal komend jaar duidelijk worden. Iedereen is al wel iets assertiever en durft te zeggen wanneer er iets niet goed gaat. Iemand hoeft maar te zeggen: In het kader van de CRM denk ik dat... Op dat moment zal niemand daar een ongefundeerde reactie opgeven. Dus dat zinnetje alleen al geeft meer veiligheid. Is dat ook echt aantoonbaar? Dat is natuurlijk nog maar de vraag. In de wandelgangen wordt het vaak afgedaan als: Ja de sfeer is beter geworden, maar of het nu echt verbeterd en veiliger is, is niet bewezen, en dan is het toch een dure investering. Dit is in mijn ogen een dooddoener, want als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie. Daarnaast wordt er binnen een goede en open werksfeer per definitie beter gepresteerd, ook in de gezondheidszorg. Bespeur je ook nadelen van CRM? Het is een grote investering en in het kader van bezuinigingen in de gezondheidszorg, ligt dat dus moeilijk momenteel. Dit proces moet echter wel doorgezet worden. Het betekent een verzwaring van het management om het allemaal te regelen. In de financiering van de OK moet dit ook meegenomen worden. Cartoon nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

18 Waar angst regeert, wordt niet geleerd Ronnie van Diemen is sinds vorig jaar inspecteur-generaal bij de IGZ. Hoe kijkt zij tegen de nieuwste ontwikkelingen rond patiëntveiligheid aan? De zorg wordt alleen veiliger als de zorgverleners zelf, en hun leidinggevenden, collega s aanspreken als zij de time-out veronachtzamen, ook als het niet tot een wrong site surgery heeft geleid. Door: Willem Wisselink Hoe waren je first 10 months bij de inspectie? Ik ben bijna een jaar geleden begonnen aan een prachtige nieuwe baan. Na jaren zelf in de zorg te hebben gewerkt in verschillende functies, voel ik me een rijk mens dat ik nu vanaf de andere kant, vanuit het toezicht, mijn steentje kan bijdragen aan het veiliger maken van de zorg in Nederland. En ik doe dat met heel veel gedreven en kundige mensen bij de inspectie. Wat me direct opviel was het brede terrein waarop de inspectie toezicht houdt: van ziekenhuizen, tandartsen en gedwongen opnames in de GGZ tot fabrikanten van geneesmiddelen in China en de veiligheid van implantaten en medische technologie. Toen ik begon, stond de organisatie behoorlijk in de schijnwerpers. En niet bepaald positief, er was veel kritiek. Wat me ook opviel was dat de mensen zeer gepassioneerd zijn, maar dat de interne zakelijkheid onvoldoende aanwezig was. Je komt ver door hard te werken, maar je hebt binnen een organisatie wel heldere processen nodig. Om de zorg en de producten veiliger te maken, moeten incidenten zoveel mogelijk worden voorkomen. Veiligheid is in het belang van de patiënt en de beroepsbeoefenaar. Want alleen in een veilige omgeving kun je leren van fouten en het beste uit jezelf halen. Dat geldt overigens ook voor de inspectie zelf. Als er iets mis gaat in de zorg, is de inspectie de hoeder van kwaliteit. Een vergissing begaan is voor iedereen die daarbij betrokken is een nare ervaring. Het is echter niet acceptabel, als van de fout niet geleerd wordt. Veilige zorg betekent ook dat je met elkaar in gesprek blijft. Ik ben iemand die houdt van openheid en wederkerigheid. Immers, waar angst regeert, wordt niet geleerd. Dat geldt voor de zorg en ook voor de inspectie zelf. Voordat je naar de VU kwam was je kinderarts en opleider in Nieuwegein. Bijna alle dokters zeggen wel eens dat ze de directe patiëntenzorg uiteindelijk het meest waardevolle en bevredigende deel van hun werk vinden. Mis je het? Denk je wel eens dat je toen onveilig bezig was? Moet je dokter zijn om je huidige functie uit te oefenen? Mijn periode als kinderarts was een fantastische tijd. Als hoofd van de afdeling en opleider heb ik zo veel geleerd van kinderen, hun ouders, de assistenten, verpleegkundigen en collegae. Dat heeft me altijd energie gegeven. Maar ik heb mijn energie ook gehaald uit andere functies en uit de projecten die ik erbij deed, zoals de innovatie van de medisch-specialistische opleidingen en projecten rond de kwaliteit van zorg. In mijn jaren als hoogleraar heb ik de directe patiëntenzorg zeker gemist. Dat is een proces dat jaren vergt, om los te komen van het vak. Pas in de fase waarin ik 5 jaar later voorzitter werd van een raad van bestuur van een GGZ-instelling, kon ik mijn passie voor zorgverbetering op een andere wijze goed kwijt. En was de pijn van het loslaten van mijn kinderartsenvak verdwenen. Natuurlijk heb ik als kinderarts fouten gemaakt in mijn zorg voor patiënten. Dat overkomt iedereen die in de zorg werkzaam is. Ik kan wel van mezelf zeggen dat ik steeds heb willen leren van een incident. Ik heb mijn vergissingen uitgelegd aan ouders en ruimte genomen om deze te bespreken in het team. Dan kan je verder. Dan kunnen de ouders ook in vertrouwen de zorg voor hun kind aan jou overlaten. Ik ervaar dat het van groot belang is dat je als inspecteur-generaal ervaring hebt als arts. Ook mijn ervaring als opleider, hoofd van een afdeling in een ziekenhuis, mijn hoogleraarschap en mijn bestuursfunctie bij een GGZ-instelling zijn zeer welkom in mijn huidige werk als inspecteur-generaal. Ik leer bij de inspectie iedere dag: ik zie DE PATIËNT HEEFT ER RECHT OP OM TE WETEN DAT HIJ DE ZORG KRIJGT WAAR HIJ RECHT OP HEEFT! hoe belangrijk de inspectie maatschappelijk is, hoeveel werk dat wij doen onzichtbaar blijft voor de buitenwereld, terwijl het zo belangrijk is voor een veiliger zorg. Ik zie ook welke dilemma s de inspectie kent in haar dagelijkse werk. De kwaliteits- en veiligheidseisen komen nu van alle kanten op ons af: de eigen beroepsvereniging, de patiëntenverenigingen, de inspectie en in sterk toenemende mate de zorgverzekeraars. Deze ontwikkeling leidt tot een storm van rapporten, invullijsten en vooral tot dubbel werk voor 18 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

19 Ronnie van Diemen dokters die tijd aan hun patiënten hadden kunnen besteden. Waar ligt volgens jou de primaire verantwoording voor de veiligheid van de patiënt en hoe zouden we dit in Nederland efficiënter kunnen coördineren? De primaire verantwoordelijkheid voor het verlenen van verantwoorde zorg en het borgen van de veiligheid van de patient ligt écht bij de zorgaanbieder en de behandelaar. De behandelaar maakt samen met de patiënt een afweging tussen het risico van de behandeling en het verwachte positieve effect. Gaan we dit risico aan? De arts moet daarbij inzichtelijk maken dat hij handelt volgens de geldende normen van de beroepsgroep. De patiënt heeft er recht op om te weten dat hij de zorg krijgt waar hij recht op heeft! Overigens spreek ik als IG liever over veilige zorg. Want veiligheid in de zorg is niet alleen van belang voor de patiënt, maar ook voor degene die de zorg levert. De inspectie houdt haar toezicht risicogestuurd. En daar is informatie voor nodig. Waar wordt risico gelopen? Waar blijft men achter op de landelijke ontwikkelingen? De inspectie streeft altijd naar een zo laag mogelijke registratielast. Daarom proberen we bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren zoveel mogelijk aan te sluiten bij al bestaande kwaliteitsregistraties. Een van de belangrijke innovaties in heelkundig veiligheidsland is de zogenaamde TIME-OUT-procedure: een laatste checklist die ingevuld wordt vlak voordat aan de operatie begonnen wordt. Het is verbazend dat chirurgen zo lang nog de operatiekamer konden binnenrennen om vervolgens meteen vrolijk aan de slag te gaan. Om de importantie van deze procedure te onderstrepen, heeft IGZ recent besloten dat zij bij calamiteiten ten gevolge van een onjuist uitgevoerde time-outprocedure routinematig een tuchtklacht zal indienen tegen de operateur. Ik denk volledig terecht, als wij veiligheid tenminste net ACHTER IEDERE CALAMITEIT GAAN 10 INCIDENTEN SCHUIL, 100 BIJNA-INCIDENTEN EN 1000 RISICOVOLLE MOMENTEN. zo serieus willen nemen als de luchtvaartdiensten dat doen. Maar, zie je hier vooral de rol van de inspectie? Controle en handhaving? Blaming and shaming? Eigenlijk wil ik je vragen: waar ga je met IGZ naar toe in de komende jaren, met name op het gebied van patiëntveiligheid? Als er een wrong site surgery heeft plaatsgevonden, doet de inspectie direct zelf onderzoek om te achterhalen wat de oorzaak van de verwisseling is. Als uit dat onderzoek blijkt dat de time-outprocedure niet of niet juist is uitgevoerd, zal de inspectie een tuchtzaak starten tegen de operateur. Deze is immers eindverantwoordelijk. Het is vervolgens aan de tuchtrechter om het handelen van de operateur te beoordelen. Ik vind het veelzeggend dat de NVvH, net als de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, dit beleid van de inspectie openlijk steunen. Complimenten hiervoor. De inspectie grijpt hier in, omdat wij niet kunnen toestaan dat richtlijnen en protocollen die hun meerwaarde voor de veiligheid hebben bewezen, niet worden gevolgd. Maar.slechts een zeer beperkt aantal van de operaties waar de time-outprocedure niet adequaat wordt uitgevoerd, leidt tot een verwisseling. Achter iedere calamiteit gaan 10 incidenten schuil, 100 bijna-incidenten en 1000 risicovolle momenten. De zorg wordt alleen veiliger als de zorgverleners zelf, en hun leidinggevenden, collega s aanspreken als zij de time-out veronachtzamen, ook als het niet tot een wrong site surgery heeft geleid. Het lerend vermogen van een organisatie. Dat is onontbeerlijk wil je de zorg écht veiliger maken. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober

20 Verzin vandaag wat je morgen beter kunt doen Professor Jaap Hamming maakt zich sterk voor patiëntveiligheid onderdeel te laten zijn van de opleiding. Laat ervaren chirurgen ook voor de klas vertellen wat ze niet goed hebben gedaan, om aan jonge mensen te laten zien wat ze daarvan geleerd hebben. Door: Victor Kammeijer Wat behelst het project 'Patiëntveiligheid in de opleiding' precies? Binnen het KNMG Can-better-project van de medische vervolgopleiding is bepaald dat er meer aandacht moet komen voor algemene competenties, wat opgehangen is aan aantal thema's, waaronder doelmatigheid, leiderschap, ouderenzorg en patiëntveiligheid. Ik ben voorzitter van de projectgroep die patiëntveiligheid behandelt, en dan met specifieke aandacht voor die algemene competenties in de opleiding. Wat wij gedaan hebben, is kijken wat er werkelijk nodig is om een goed veiligheidsklimaat te creëren, waarin de AIOS maar ook de stafleden al die competenties goed kunnen uitoefenen en kunnen werken Jaap Hamming (rechts) 20 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013